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管玉青主治医师 南方医科大学南方医院 神经内科 1.目前肌营养不良与基因学的研究成果肌营养不良是一组遗传性疾病,基因诊断是非常重要的确诊依据。目前,针对最常见的肌营养不良类型如DMD、BMD、强直性肌营养不良等、肢带型肌营养不良的基因检测已经商品化,常用的基因检查方法包括多重连接探针扩增技术 (MLPA)、变性高效液相色谱(DHPLC)、片段分析(FA)、Sanger测序及新一代高通量测序技术等。不同的技术适用于检测不同类型的基因突变,根据患者的临床表现、血生化改变、骨骼肌病理改变等信心判断可能的肌营养不良类型、选用适当的检测方法,可以提高检测效率、节省人力物力,也为患者家属节省检测费用。MLPA和DHPLC适合检测大片段重复/缺失突变,临床用于DMD和BMD的基因检测,在60%-70%的DMD/BMD患者,致病突变为1个或多个外显子的缺失或重复突变,所以当临床诊断为DMD/BMD时,MLPA或DHPLC是首选的基因检测方法;如果经过检测未发现缺失或重复突变,可考虑通过测序方法进行点突变检测,或进行病理、免疫组织化学染色帮助确定下一步基因检测的方向。片段分析方法用于检测三核苷酸重复序列动态突变,适用于强直性肌营养不良1型和2型的基因诊断。肢带型肌营养不良的情况比较复杂,目前基于致病基因的分型已经分到1A-1H、2A-2S共20余个亚型,其中最常见的是Calpain3(CAPN3)基因突变导致的2A型和Dysferlin(DYSF)基因突变导致的2B型,每个亚型的致病基因都包含很多个外显子,而突变类型主要为点突变,适合采用新一代高通量测序方法筛选致病突变。应用高通量测序方法进行突变筛查时常可得到很多个基因突变,这时需要密切结合临床表现,并进行家系分析,慎重判断突变为致病突变还是正常多态性,切勿把人群中的基因多态性误判为致病突变。面肩肱型肌营养不良(FSHD)的基因突变最为特殊,为4号染色体上的多态性大卫星重复序列异常,正常人两条4号染色体上3.3kb的重复单位(D4Z4)的拷贝数为11-100,而绝大多数FSHD患者一条染色体拷贝数减少至1-10,呈常染色体显性遗传,致病机制尚不明确;FSHD的基因检测就是测量这段D4Z4重复序列的长度,需采用脉冲场凝胶电泳(PFGE)基础上的多位点Southern杂交方法,目前国内仅极少数研究单位可以进行检测。2.基因定位对于临床诊治肌营养不良的作用临床工作中,当我们通过临床表现、病史询问及体格检查、化验检查(有时包括肌肉活检)考虑肌营养不良的诊断,就会建议患者做基因检查确定诊断,这时患者最常问道的问题就是:“做了基因检查之后我的病就可以治好吗?”基因检查首先是一种诊断方法而不是治疗方法,而目前国内的现状是绝大多数肌营养不良的患者及时明确了致病基因突变也无法根治。但是,基因诊断对于肌营养不良的临床诊治还是具有无可取代的重要意义。仍以DMD为例,患者如果有明确的X连锁隐性遗传家族史,家族中既往有20岁前死亡的患者,又有典型的临床症状、体征和生物化学、电生理改变,高度提示DMD诊断,通常我们不做有创的肌肉活检,而直接建议行基因检查。通过基因检查明确患者的基因突变部位,首先是当针对性的基因治疗方法进入临床应用时,致病基因明确的患者可以最先获益;其次是可以诊断出家族中的携带者,DMD患者的女性一级亲属及母亲家族中的女性成员都可能是携带者,包括其母亲、姐妹、姨妈、姨表姐妹等,如果这些可能是携带者的家庭成员正处于生育年龄,携带者身份的判断就更为重要,按照X连锁隐性遗传的规律,DMD女性携带者与正常男性结合,可能生出正常男性、正常女性、女性携带者或男性患者,几率各占25%,携带者怀孕后若确定胎儿为男性,必须行产前诊断,而明确患者基因突变是进行携带者产前诊断的基础;BMD患者的女儿一定是携带者,明确患者基因突变类型后,就可以指导以后的产前诊断。在某些常染色体显性遗传的肌营养不良亚型,如强直性肌营养不良、常染色体显性肢带型肌营养不良,患者子女的患病几率高达50%,明确基因诊断从而进行产前诊断也非常重要。即使是在常染色体隐性遗传的亚型,明确基因诊断也是必要的,在分子生物学水平明确诊断,避免患者再盲目四处求医,尝试那些没有科学依据的“治疗方法”;某些类型可以在基因诊断基础上进行相应的干预治疗,使患者提高生活质量,延长寿命,为将来接受基因治疗打下基础、争取时间;通过明确患者的基因突变,可以进行产前诊断,防止家族中再有患者出生,避免悲剧重演。在对肌营养不良进行诊疗处理时,医生面对的不仅仅是一个个患者,而是一个个的家庭,从这个角度去看,就不难理解基因诊断对于临床诊治肌营养不良的重要意义。南方医科大学南方医院神经内科 管玉青文章发表于《基层医生》2015年12月06日 9052 5 2
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管玉青主治医师 南方医科大学南方医院 神经内科 目前对肌营养不良的临床诊断病史和体格检查是肌营养不良诊断的重要依据。肌营养不良患者多隐袭起病,病史询问除包括肌无力、萎缩症状的发生发展过程,还应包括患者的运动发展里程碑是否延迟、运动耐力、体育成绩等,此外还需要询问家族史,笔者诊治过不止一例DMD患儿,其母亲有兄弟与有类似症状,于20岁前死亡,但是患儿的父亲并不知情,这时家族史的询问要掌握技巧,既要得到所需的真实信息,有要注意隐私保护,避免制造患儿家庭的矛盾。肌营养不良患者的体格检查要细致、全面,同时重点观察对特定亚型有诊断意义的典型体征。运动系统的体格检查包括肌容积、肌力、肌张力、共济运动、不自主运动和步态这6个方面,可以为肌营养不良的临床诊断提供重要依据。检查时需充分暴露肢体观察躯干、四肢肌容积,注意肌萎缩的分布特点,有无舌肌、腓肠肌的肥大,有无翼状肩胛、有无脊柱侧弯、脊旁肌萎缩等等,肌力检查要涵盖眼外肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、颈屈、颈伸肌、肢带肌、四肢近端、远端各肌群,要触摸肌肉硬度,叩击肌腹观察有无“肌球”,观察步态、蹲位站立及能否足跟、足尖行走,还需要注意有无关节挛缩及关节过伸展,当然也要进行常规的感觉检查及腱反射、病理征检查以作为鉴别诊断依据。对于某些有特征性临床表现的肌营养不良类型,有经验的医生可以通过体格检查快速确诊,有的甚至可以达到“秒诊”,例如面肩肱型肌营养不良、强直性肌营养不良1型等具有特征性外观,典型患者很容易做出临床诊断。针对性的辅助检查也是肌营养不良临床诊断的重要依据。肌酸磷酸激酶(CK)是反映骨骼肌破坏的敏感、特异的指标,绝大多数肌营养不良患者CK增高,不同类型、疾病不同阶段增高幅度不同,需注意的一点是CK增高的程度与病情并不一致,例如3岁DMD患儿尚无明显肌无力症状时CK可升高至正常的数十倍,伴有ALT、AST、LDH的升高,而肌萎缩严重、功能明显障碍的面肩肱型肌营养不良患者CK可以仅轻度升高甚至正常。肌电图/神经传导检查主要用于病变定位,对肌营养不良与其他肌肉病变的鉴别价值有限;有些特征性电生理改变可支持诊断,如肌强直放电对强直性肌营养不良有诊断价值,但要注意肌强直放电并非仅见于DM,还可见于某些离子通道病、代谢性肌病和炎性肌病;对于肌营养不良患者,肌电图可以客观地反映肌源性损害的分布范围,以及不同肌群病变的严重程度,针极肌电图看到纤颤电位、正锐波等失神经电位,是病变活动的标志。基因检查是诊断肌营养不良的重要方法,目前高通量测序技术的日益普及,很多公司推出了针对肌营养不良的基因检测“套餐”,有些临床医生对初步诊断肌营养不良的患者直接做基因筛查,其实不同的检测方法适用于不同类型的突变,如一个涵盖上百种肌营养不良突变基因的套餐,只是适合检测致病基因的外显子内的点突变及小片段插入、缺失突变,对于导致DM1、FSHD的突变检测并不适用。所以基因检查具体方案的选择需要以临床、病理资料为依据,对结果的解释更应慎重。肌营养不良的鉴别诊断肌营养不良的鉴别诊断包括肌营养不良与其他导致肌无力、肌萎缩症状的疾病的鉴别以及肌营养不良各具体类型之间的鉴别。篇幅所限,这里重点介绍前者。我们知道肌无力、肌萎缩的症状是由于运动传导通路的一个或多个环节的病变导致的,上运动神经元病变多表现为腱反射亢进、病理征阳性,与肌营养不良不易混淆,肌营养不良主要需要与下运动神经元、运动神经、神经肌肉接头病变及其他肌病相鉴别。累及下运动神经元的疾病包括脊髓性肌萎缩症、肯尼迪病、进行性肌萎缩(ALS的亚型)、脊髓灰质炎后综合征等;可以主要累及运动功能的周围神经病有多灶性运动神经病(MMN)、慢性炎性脱髓鞘性神经根神经病(CIDP)、腓骨肌萎缩症(CMT)等;神经肌肉接头疾病包括重症肌无力、Lambert-Eaton综合征等;需要与肌营养不良鉴别的肌病包括代谢性肌病、内分泌性肌病、慢性炎性肌病等。蛋白表达对诊断的影响对于已经明确致病基因和相关蛋白的肌营养不良亚型,蛋白表达对诊断有重要价值。以DMD为例,致病基因编码的抗肌萎缩蛋白(Dystrophin)不同区域(N、R、C)的抗体已经商品化,使得DMD的诊断和鉴别诊断得到质的飞跃。DMD患者肌活检免疫组织化学染色示Dystrophin-C缺失,而BMD患者肌膜下可有斑片样表达。肌肉组织的蛋白印迹检查(Western blot)也可显示DMD患者Dystrophin的缺失。表达于肌纤维膜、核膜的多种蛋白如Dysferlin、Sarcoglycan、Emerin等目前都可以进行免疫组织化学染色,而有些蛋白(如钙蛋白酶3)则只能通过Western blot检测。南方医科大学南方医院神经内科 管玉青文章发表于《基层医生》2015年12月06日 6553 0 2
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