小儿脑瘫

在西安医学院第二附属医院神经外科收治的众多脑瘫孩子中，我们发现许多脑瘫患儿的病情发展、治疗效果和家长的选择、认知有非常大的关系。有的孩子因为家长积极、明智的选择，治疗效果非常好，基本上和正常孩子的差别不大；但有的孩子，因为家长陷入一些误区，没有给孩子及时、正确的治疗选择，等到病情严重时治疗效果也大打折扣。脑瘫的治疗是一个长期的过程，并非一朝一夕，在这条治疗的漫漫长路上，一不小心就可能“踩坑”。今天我们就来讲讲脑瘫治疗过程中，家长应该避免的一些误区。了解误区前，家长们应该大致了解脑瘫是什么疾病！大家平时说的脑瘫是脑性瘫痪的简称，它是由于孩子在出生前后出现脑部非进行性损伤，导致孩子出现中枢性运动和姿势障碍、活动受限等症候群。一般来说，造成孩子脑瘫的常见原因有缺氧窒息、早产、胆红素脑病、产伤等。所以，脑瘫可以简单理解为病因在“脑”，而“瘫”在四肢。许多人认为脑瘫患儿就是智力低下，但事实上脑瘫孩子不一定会出现智力问题，反而有不少孩子学习名列前茅，步入社会后也能成为各行业的佼佼者。但脑瘫患儿会出现上肢和下肢的姿势、运动异常，比如脑瘫中最常见的痉挛型脑瘫患儿常见的症状就是肌张力高、走路姿势异常，出现剪刀步、尖足等情况。关于脑瘫的正规治疗，许多家长并不了解！在门诊时，我们非常惊讶地发现，许多患儿家长会尝试一些所谓的偏方、神药，还有一些家长会求神拜佛，甚至一些偏远地区的家长一直没有意识到孩子得病。这些错误的做法和认知都会耽误孩子的治疗时机。关于脑瘫的治疗，家长们首先要知道的是：目前脑瘫不能被治愈，但是可以治疗的，进行正规治疗可以改善孩子异常的运动姿势，让轻度的孩子无限接近正常孩子，让中、重度的孩子可以提升运动功能，获得自理能力，回归社会和正常生活。所以，家长莫要轻言放弃。目前，脑瘫的正规治疗主要为“康复训练+手术+康复训练”的综合治疗方法。早期进行及时的康复训练可以帮助患儿改善运动功能，但是光靠康复训练也不行，如果孩子因为肌张力高问题，康复训练效果不佳，就要考虑手术干预。通过手术解除肌张力问题后，再继续进行康复训练，不仅可以巩固治疗效果，还能让康复训练事半功倍。在治疗过程中，家长们容易踩的“坑”有哪些？1、舍不得孩子受苦，康复训练做得不彻底不少脑瘫孩子在很小的时候就要进行康复训练，枯燥的训练让孩子不免哭闹，这就让许多家长心中不忍，不自觉地会过度帮助孩子完成动作训练。而有一些家长觉察到孩子这段时间通过康复训练效果较好，就会停止康复训练，过一阵情况加重了再继续进行训练。这些情况都会影响患儿的康复训练效果，康复训练做得不彻底，孩子行走、活动等姿势就得不到很好的改善。2、盲目坚持单一疗法，抗拒进行康复和手术相结合的治疗许多家长认为孩子只要进行单一的康复训练就可以了，不管孩子的治疗效果如何，都一直坚持。事实上，许多脑瘫患儿可能早期进行康复训练效果很好，但是等到后期由于肌张力高等影响，康复训练效果会越来越差。这个时候就需要调整治疗方案，考虑进行手术干预。手术目前常用的是FSPR手术，可以降低孩子过高的肌张力，而且还能保留肢体运动、感觉功能，效果非常好。但是家长也别以为光靠手术就行了，术后还需要继续进行康复训练。手术后，孩子的肌张力问题得到解决，再进行康复训练就会容易许多。术后康复训练可以巩固手术效果，避免反弹，帮助孩子纠正异常动作。所以，脑瘫的治疗并不建议进行单一模式，目前仍需要坚持“康复训练+手术+康复训练”的综合治疗方法。3、寻求打针、吃药方法治疗脑瘫孩子得了脑瘫，不少家长第一反应是咨询“医生，给娃吃些什么药？要打针吗？”有些家长还会四处打听特效药。其实，目前脑瘫并没有什么特效药。药物治疗在治疗脑瘫方面的效果并不突出，1岁前孩子的血脑屏障还发育不完善，这时进行一些药物治疗可能会有一定效果，而1岁后由于血脑屏障的作用，药物已经不能到达脑组织，这时药物治疗效果不佳，所以有一些广告宣称偏方、神药可以治疗脑瘫，一定要警惕受骗。而打针的话，给孩子打肉毒素的方法比较落后，而且孩子打完后可能觉得肌张力立刻下降，但是这种方法让肌肉张力不平衡，影响动作协调性。而且打肉毒素的作用具有时效性，并不推荐给孩子使用。4、认为干细胞疗法可以治愈脑瘫这种方法仍处于研究阶段，还没有在临床上正式运用在脑瘫的治疗。就目前来说，脑瘫是不能被治愈的，孩子的脑神经损伤不可修复，但是通过正规治疗可以让孩子无限接近正常孩子。所以不建议家长追求这种治疗，过于期待这种疗法的效果，还是应该选择正规医院进行脑瘫的科学治疗。上面都是患儿家长们常见的一些错误认知，希望大家可以引起重视，在治疗中少走弯路，让患儿及时得到正规的治疗。

康复训练对脑瘫患儿的康复至关重要，不论是手术前还是手术后的治疗，都必须配合康复训练以达到理想的效果。由于很多脑瘫患儿可能会出现肩关节活动受限。那么，针对这种情况，应该通过哪些康复训练来帮助改善功能?关节活动受限可做的康复训练：训练一：被动牵拉运动1、患儿取仰卧位2、一手握住患儿的上臂，另一只手握住前臂3、沿着身体的中线慢慢地向上举4、同时用语言诱导：“胳膊用力上抬”。直到接近同侧耳缘为止5、一次可持续6～10秒钟。训练二：手法导引训练1、患儿取坐位2、患儿受限的上肢放在家长肩上3、手臂不能抬高时，家长要蹲下来适应患儿手臂所能抬高的位置4、一手握住患儿的肘关节，拇指揉按曲池穴5、另一手握住肩部，用语言暗示放松6、家长慢慢地直起身体，使患儿的肩部随肩部肌肉的放松，不知不觉地被抬高7、直至肩关节不能再抬高时，可停止上抬动作8、反复做这个动作并用节律性的语言诱导出患儿的自发性活动。脑瘫康复训练一定要在开始训练之前咨询专科医生，在医生的指导下循序渐进、坚持不懈的训练，帮助患儿尽可能的恢复功能。

对于痉挛型脑瘫患儿来说，其肌张力比正常孩子要高，所谓肌张力就是是肌肉静止松弛状态下的紧张度，它是维持身体各种姿势以及正常运动的基础。肌张力高的人在运动和静止时均可能表现出异常姿势，比如站立时，正常孩子最初都是脚尖着地，但之后都会慢慢将脚放平;但肌张力高的脑瘫患儿一直会那样踮着，就算你用手往下按也不一定能将他的脚放平。这些脑瘫患儿出现在下肢(包括足部)畸形的比例非常之高，今天我们就介绍一下痉挛型脑瘫患儿常见的足部内翻及外翻的康复治疗。1、足内翻患儿步行时足触地部位主要是足向前外侧缘，第5跖骨基底承重部位疼痛，导致距小腿关节不稳，进而影响全身平衡支撑相早期和中期由于踝背屈障碍，导致胫骨前向移动受限，从而导致促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足，由于膝关节过伸，足蹬离力降低。髋关节代偿屈曲，患肢摆动相地面廓清楚能力降低。康复治疗：(1)被动运动：患儿取仰卧位，治疗者将患儿的下肢外展、外旋后，托住患儿足底部向前、向外牵拉距小腿关节周围肌肉，并反复活动距小腿关节，扩大距小腿关节活动范围，最大阻力的方向即为牵拉的方向。牵拉过程中不可过度用力，防止肌腱的拉伤。(2)主动运动：若患儿具有步行能力，治疗者可让其在呈凹面的两条三角形长木板行走，可使患儿的足内翻得到纠正;治疗者控制患儿呈蹲位，玩玩具，治疗者将其双足固定于外展、外旋位，患儿的体重会抑制足内翻。2、足外翻患儿步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地，足跖屈畸形。可以导致足内侧疼痛，明显影响支撑相负重。步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背屈受限，影响胫骨前骨前后移动，增加外翻。距小腿关节疼痛、稳定性差。早期支撑相可有膝关节过伸，足蹬离缺乏力量，摆动相肢体廓清障碍。康复治疗：(1)被动运动：患儿取仰卧位，治疗者控制患儿的足外侧缘，向内、外侧进行反复牵拉，以刺激胫前肌、胫后肌的兴奋性;对胫骨前肌和胫骨后肌做快速的叩击，以诱发肌肉收缩。(2)主动运动：可以让患儿在横截面为三角形(俗称为八字板)的长木板上行走，促通其足外侧缘持重，若患儿的距小腿关节有部分活动度，治疗者可以协助患儿完成全关节范围的活动，若患儿能够完成步行，则应在患儿的鞋子里面、足弓下方放置一块小布团或垫，可以撑高足弓，使足外侧缘承担部分体重。提醒一点，脑瘫的康复治疗应综合多种手段互相配合方能见效，包括康复训练、外科手术及矫形治疗等。所以，在这些康复训练的基础上，我们还应配合外科手术，包括FSPR术及矫形手术等。在FSPR术的基础上，可以根据患儿下肢具体情况选择针对性的矫形手术(跟腱延长术、腓肠肌筋膜倒V形延长术、腓肠肌起始端松解术、胫神经肌支切断术、胫后肌腱延长术、胫后肌腱切断术、胫后肌腱前移术、胫前肌腱部分外移术、胫后肌腱部分外移术、三关节融合术等多种术式)，可以达到改善肢体运动功能，恢复站立姿势及改善步态的治疗效果。另外，也可以配置专业的踝足矫形器进行治疗。总之，应由专业医生根据每个患儿具体的病情制定个性化的综合康复方案。

脑瘫自发运动减少，对于脑瘫患儿来说，随着年龄的增长，那么这种疾病对于患儿的影响也是越来越明显。为了能够让患儿能够正常生活，那么需要对于患儿进行康复训练，假若脑瘫自发运动减少，那么我们应该主动的进行相应的指导。平衡训练选择无障碍物的场地或房间，在大人的保护下让患儿闭目直行、走脚印、走直线、荡秋千、骑小三轮车、拍球、接球、在地上翻滚，这些都是练习平衡协调动作的好方法。精细动作训练主要是训练手与大脑的协调能力，提高患儿的动手能力和手的灵活性。训练方法主要有抓、捏、握物品或玩具，要选择适合患儿玩的物品，由方形、长方形逐步过渡到圆形。患儿五六岁时，可以教他学习旋拧瓶盖、给玩具上弦、搭积木、握笔写字画图等，为日后上学读书、提高生活能力打基础。支撑站起大人可拉着患儿的一只手，诱使他从坐位过度到双腿为跪姿，然后再让他站起来。也可以在患儿抓住小床栏杆时，家长把双手放在他的腋下支撑站立，再逐渐减少帮助，让患儿自己保持平衡。学会走路关键要让患儿学会移动身体重心，开始拉着双手向前走，渐渐过度为拉一只手，最后达到自己能独立行走，也可用学步吊带帮助练习。上下楼梯逐渐让患儿脱离大人的支持，用自己的手臂和腿的力量上下楼梯。对大一点儿的患儿，要需鼓励他一步一个台阶、两脚交替上下楼梯，可配合音乐进行练习。训练跳跃是锻炼下肢肌肉的一个重要项目，练习蹲起动作，为跳跃做准备。家长可以经常拉着患儿的双手从台阶上跳下，作为自行跳跃爆发力的准备，也可在室内挂上一些鲜艳的纱布和小玩具，让患儿跳跃着去触摸、拍打。对于脑瘫的康复训练需要到正规的康复医疗机构进行，家庭康复训练也可以咨询相关的康复师的指导下进行。

“手术后，我发现自己的双腿软下来了，没有以前那么僵硬，现在可以自己勾脚，抬腿了，....”江西赣州15岁脑瘫少年小鑫（化名）亲诉着自己手术后的变化。病情回顾：家住江西赣州15岁脑瘫少年小鑫（化名），有缺氧病史，10个月还不会翻身，可以追声追物，家长在发现孩子的异常后及时到西安某医院检查后，医生就建议放弃治疗，但家长坚持不放弃寻找治疗方法，在当地医院医生的建议下给孩子做一年的康复训练。在听到深圳某医院有治疗方法，就带着孩子去就诊，通过评估后，给孩子高压氧、针灸治疗2年，康复训练2年，又再次回到当地医院康复，等到了孩子上学的年龄，还是坚持在家给孩子做康复训练，以按摩、牵拉、蹲起等康复动作训练了3年，等孩子上小学后，随着课业加重渐渐没有多余的时间进行康复训了，也就没能坚持下来。为了孩子能够恢复运动功能，还到广州某医院去就诊，建议进行干细胞移植治疗，家长经过慎重考虑，担心受骗就放弃了干细胞移植的治疗方法。视频内容：干细胞移植可以治疗脑瘫吗？他现在右手抓握能力差，右脚尖足、内旋，内收肌紧及双脚内翻的症状越来越严重，走路无路不知道还能到哪里去问时，经过在网上查找，发现脑瘫专家常崇旺治疗后患者的评价很高，由于疫情原因，通过网络特诊初步评估可以手术治疗，但是还需要门诊评估、制定治疗方案。门诊中，常崇旺教授经过详细、系统的评估，目前患者左下肢肌张力4级，右下肢肌张力5级，内收肌夹角50°，左侧跟腱挛缩1cm，右侧跟腱挛缩2.5cm，双脚马蹄内翻，根据患者的现状，建议先通过腰部FSPR手术（功能性选择性脊神经后根离断术），解除下肢痉挛，降低肌张力，让患者的双下肢放松下来，坚持半年下肢力量训练。半年后评估二期跟腱延长+马蹄内翻矫形术。4月29日，脑瘫专家常崇旺教授成功为他进行FSPR手术，术后家长也在常崇旺教授的个人工作站表达了感谢！网上诊室发表感谢信哪些脑瘫患者适合做FSPR手术？1、痉挛型脑瘫或部分以痉挛为主的混合型脑瘫，肌张力三级或者以上，痉挛严重，已严重影响到患者日常生活和康复训练。(适合FSPR手术)2、无明显肌无力、固定关节挛缩和不可逆性骨关节畸形。3、痉挛状态处于趋于稳定(脑瘫患者2.5周岁以后，外伤、出血患者在1年以后)4、智力正常或接近正常，便于术后康复恢复。FSPR手术为痉挛型或以痉挛为主的混合型脑瘫患者带来了极佳的治疗效果，该手术利用术中诱发电位和肌电记录技术对手术进行全程监测，使手术更具客观性，最大限度地克服了完全依赖经验的主观性，也使的手术治疗更具有科学性，使痉挛型脑瘫的治疗进入了一个崭新的时代。FSPR手术是在脊髓神经刺激仪、肌电图仪监测下，高度选择性切断la纤维，消除肌肉的传入冲动，减轻肌肉痉挛，已成为解除脑瘫肌肉痉挛、改善运动功能障碍最为有效的方法。其优点是解除痉挛彻底，降低肌张力效果好，同时保留感觉功能，可以明显改善步态，显著改善肌肉痉挛引起的关节畸形。提醒：如果选择这种手术的话，一定要做好全面的检查，看看自身的状况是否能够进行这种手术治疗，切勿因为FSPR手术的优势而忽略自身的的状况。

孩子的成长最安全有力的守护第一关就是父母，从孩子成长意义上说家长是孩子第一监护人。所以从孩子开始成长，到最终长大成人家长和孩子之间的关系是最密切的。所以关注孩子的成长环境，关注孩子成长道路就是重点的问题。健康就是其中的一方面，从宝宝出生到一直长大，健康守护就不可缺少。当孩子一岁多，两岁多开始学习走路的时候。家长一定要注意孩子的走路姿势，孩子走路出现歪脚或走路肢体不正常之时一定要注意。因为这个时候宝宝的“尖足症，马蹄足，外翻足，剪刀脚”这些异常症状是最容易出现的。虽然医学上判断宝宝是否“剪刀脚”最合适年龄是在3周岁左右。但是那个时候如果才开始做预防就已经晚了。（图一）尖足症状（图二）马蹄足症状（图三）外翻足症状（图四）剪刀脚症状上边我们所说的这些都是痉挛型脑瘫症状中肢体表现。也是最常见，最多见的脑瘫症状，所以我们通常告诫家长在这个年龄段注意观察宝宝身体情况。一经发现宝宝这些异常肢体表现出现。尽量到医院就诊治疗。或许有的家长会说，没有你说的这样严重吧?实际上这些情况并不是最严重的。根据我们所知道，了解的脑瘫尤其是痉挛型脑瘫。痉挛型脑瘫通常是由于患儿椎体系受到损伤。从而引起患儿神经传递功能异常引发的脑瘫症状。脑损伤之后的患儿会表现肌张力增高，肌张力的增高引发肌肉痉挛，从而会导致肢体畸形，步态畸形，甚至是躯体畸形的出现。更严重者甚至会导致发生偏瘫，单侧肢体瘫痪或者全瘫情况的发生。所以脑瘫很可怕，尤其是错过最佳治疗时间的脑瘫。可能因为脑瘫甚至导致患儿终生残疾。“梯度疗法”为脑瘫患儿的诊疗带来新的希望常崇旺教授创立脑瘫外科康复一体化全程治疗法——梯度疗法，结合神经电生理技术最大程度改善脑瘫治疗效果。成立多学科脑瘫诊疗模式，将骨科、康复科、儿科以及麻醉科多学科优势整合，为小儿脑瘫，痉挛性偏瘫，脑外伤，脑卒中，脑炎等后遗症痉挛瘫，手足徐动型脑瘫，继发性肌张力障碍（继发性扭转痉挛）等患儿提供个体化治疗方案，让患儿达到最大程度的康复。第一步，以患儿为中心，根据患儿患病程度，年龄，症状，多学科专家会诊制定个体化治疗方案，从而让每位就诊患儿得到最大的康复机会。第二步，对可手术患儿。外科医生与康复科医生全程合作，制定合理的手术方案及康复训练，有效缩短康复时间，使轻度脑瘫患儿恢复正常生活，学习。第三步，根据患儿情况，每次分段治疗后再次评估修正下次治疗计划，经过梯次治疗将每段治疗中的残留问题进行弥补，尽可能减少各种治疗缺陷，系统的提升疗效。第四步，在此症状评估的基础上，综合评估患儿的精神心理，生活自理能力及生活质量等指标以评估治疗结果。确保了每位患儿最大限度的修复，最大可能的降低了单一治疗手段的各种缺点，并通过不同疗法间的相互配合提高疗效，缩短治疗周期，最终实现患儿能够独立自主生活的治疗目标。需要提醒的是：脑瘫患儿一般最佳治疗时间是2.5周岁到6周岁之间。这个时间通常是手术介入治疗最好时间段，6周岁之前是最佳的手术和康复训练时间。脑瘫治疗通常是综合性系统治疗过程，任何一种单一的治疗方式都不可能让患儿达到全面的治疗效果。

脑瘫手术的主要目的是恢复和改善肌力平衡，矫正关节的挛缩畸形，最大限度地恢复机体运动功能。一般一期的FSPR手术后，需要通过3-6个月的术后康复治疗以恢复腿部肌肉的力量，为后期的强化康复训练做准备。通过术后力量恢复训练必须有一次复诊，通过复诊的结果再决定脑瘫患者是否需要进行二期手术，在这儿，需再次强调脑瘫二期手术的重要性。那么该怎样选择二期手术的术式呢？1、当脑瘫患者的两腿主动分开达不到75°就应该选择做内收肌离断术来降低内收肌的肌张力，使原本有剪刀步态的异常姿势就可以得到改善，术后再进行3个月的康复训练。2、当脑瘫患者的踝关节被动达不到90°，但足部没有内旋、内翻时可选择做跟腱延长术。3、当脑瘫患者的踝关节被动达不到90°，同时足部还有内旋、内翻时可选择做跟腱延长术和肌腱移位术。4、当脑瘫患者的上肢肌张力高时，可选择颈段FSPR手术，降低上肢的肌张力。根据每位患儿的具体症状进行评估，选择适合的术式。

FSPR手术（功能性选择性脊神经后根离断术）只是有效解除脑瘫患者的肢体痉挛，术后康复训练是提高手术疗效，恢复潜在功能的重要保证。因此，术后脑瘫患者的康复也不能放松，近期有不少家长都在咨询FSPR术后的康复训练该怎么做？需要注意些哪些问题？等疑问，通过康复视频，为大家讲解术后康复训练的方法及注意事项。蹲立训练方法：患者双脚与肩同宽站立，进行半蹲（深蹲）动作。目的：促进髋关节、膝关节、踝关节的屈伸运动。侧腿抬高训练方法：让患者取侧卧，尽量膝关节伸直，一腿侧举向上抬高，另一腿不离地（交替进行）。目的：训练髋部周围肌群力量。腘绳肌抗阻力训练方法：让患者取俯卧位，家长一手固定住髋关节，给患侧小腿处绑沙袋，进行屈伸训练，力量较好的患者，家长手放至小腿处（沙袋上）给阻力进行屈伸训练。目的：训练患者大腿后侧的肌群、半腱肌、半膜肌及股二头肌，收缩的主要功能就是屈膝和后伸髋关节，维持膝关节稳定性。两点支撑训练方法：让患者取跪位姿势，对侧的上肢、下肢进行伸展动作（交替进行），训练过程中需缓慢进行。目的：练习核心控制。桥式（双桥）训练方法：让患者取仰卧位屈膝，使小腿与地面垂直。目的：训练髋关节后伸肌群和竖脊肌的力量。直跪位姿势训练方法：患者跪立时尽量使躯体与地面垂直。目的：训练股四头肌、股二头肌力量。足背屈负重训练方法：让患者患侧站立凳子上，沙袋固定于脚背。目的：增加径前肌的肌力，提高踝关节灵活度和稳定性。平衡板站立重心训练方法：让患者站立平衡板上（纵向、横向）。目的：训练患者重心转移能力，提高躯体平衡协调能力。单脚跳立训练方法：患者扶东西或家长搀扶，单腿悬空屈膝，另一侧腿练习反复跳，会感觉到大腿酸胀感（交替进行），控制身体平衡，跳跃动作之间可以慢一些。目的：丰富肌肉群，增加双腿腿部肌肉力量，腰部力量也有提高，训练小腿三头肌、腓肠肌、比目鱼力量。步态训练方法：地上贴小脚丫或直线条对着镜子，需在正常小腿处绑沙袋，对患侧进行步态训练，在训练过程中做到抬头挺胸，注意：脚尖站起来，从脚后跟—脚心—脚尖的走路动作。目的：纠正异常走路姿势。

FSPR手术（功能性选择性脊神经后根离断术），适应于痉挛型脑瘫、偏瘫、痉挛性截瘫，以部分痉挛为主的患者，肌张力在3级以上，痉挛严重影响到患者的正常生活。手术治疗最佳时机：2.5周以上，通过手术可以有效的降低肌张力，并且使异常的肌张力趋向于正常，使得患者可以有效地、全面地、彻底地解除肢体痉挛的痛苦，为运动功能恢复提供前提条件。手术并不能达到一种彻底治疗治疗脑瘫的目的，它只是一种脑瘫治疗的手段，脑瘫治疗最佳的治疗就是采用多学科的诊疗模式，手术的作用就是为术后的脑瘫康复训练创造一个有利的条件，并且使原先被动的康复训练变为主动的康复训练，通过多学科的诊疗模式，让脑瘫患者的症状明显得到缓解，也可以在不断的康复训练过程中，不断地接近正常。FSPR术前、术后康复训练的区别：术前训练：被动的训练模式，原因是肢体上存在一定的痉挛，活动也不是很方便，此时被动的康复训练目的在于防止关节挛缩及肌肉萎缩，改善患者的各项运动功能，提高生活自理能力。术后康复：主动的训练模式，训练要点以提升下肢力量、纠正异常姿势为主，达到改善局部和全身机能的作用，相对缩短康复时间。提醒：脑瘫患者术后的康复训练是提高手术疗效、恢复潜在功能的重要保障，多年的临床经验证明了三分手术、七分训练这一客观总结。