小儿脑瘫

脑瘫功能性手术可以将异常增高的肌张力减低到正常状态，最大程度上提高孩子运动功能。一般在6岁前接受功能性手术的孩子，术后在功能提高的同时，骨关节肌肉外观大多数会恢复到正常外观，手术越早越好。6岁以后接受功能手术的孩子，因为大多数孩子骨关节肌肉已经出现不同程度的不可逆的挛缩改变，因此功能手术后，尽管功能提高，外观明显恢复，但是外观不能完全恢复到正常外观。我们会在术后系统训练3个月左右开始矫形手术，把外观问题修正到最佳状态，进一步提高功能，提高训练效果。本例患者，接受功能手术时已经14岁，术后功能和外观都明显恢复。我们会在训练3-6个月后给予锦上添花的矫形手术去进一步改善外观和功能。

CPS手术(即颈总外膜剥脱术)可以改善脑瘫患儿大脑血液供应，促进大脑发育，减少脑内兴奋性神经递质释放，调节神经的兴奋性。临床上可以全面改善大脑的功能，增强智力、记忆力和语言能力，降低肢体的肌张力(尤其是上肢)，能缓解脑瘫儿口词不清、手足不灵活、行走不稳、流口水等症状。适用于：手足徐动型脑瘫、继发性扭转痉挛、继发性肌张力障碍、痉挛型斜颈等疾病治疗，手术通过对双侧颈动脉外膜剥脱，来改善大脑供血、供氧，从而改善患儿扭动、流涎、语言、多动等一系列现象，同时结合家属的配合，进行良好的康复训练，是患儿实现生活自理、回归社会的治疗目的。治疗效果：CPS术后有2/3的患儿有效果，如有效果能改善50%-70%，但是完全好不太现实，在目前临床手术中，有1/3的患儿术后没有一点效果，这是家长需要清楚的一点。因此，术前无法准确把握术后到底效果如何，只有术后才能知道效果。

门诊中，当家长听到要给患儿做CPS手术，就会比较关心，CPS手术治疗有哪些作用？能改善哪些症状？术后效果如何？因此，常崇旺教授将进行详细解答：常崇旺教授介绍：实际上，这类脑瘫患儿不是不会说话，是由于他们说话超过3个以后声带就会痉挛，出现连音，导致听不清他们说什么。临床中，可通过CPS手术（颈总动脉外膜剥脱术）把患儿这种紧张反应的神经降下来，如能起到作用，能让患儿连续发音，说话清楚；手的精细动作能改善一半左右。治疗效果：CPS术后有2/3的患儿有效果，如有效果能改善50%-70%，但是完全好不太现实，在目前临床手术中，有1/3的患儿术后没有一点效果，这是家长需要清楚的一点。因此，术前无法准确把握术后到底效果如何，只有术后才能知道效果。CPS手术适应于手足徐动型和部分扭转痉挛性（继发性肌张力障碍、继发性扭转痉挛、痉挛性斜颈等）的患儿。适合1周岁以上患儿。

北京儿童医院方铁   作为一名神经外科医生，我从2009年开始专门从事脑瘫的诊疗工作，目前已经接近15年了。找我就诊的脑瘫患儿不下数万名，其中3000多名患者接受了手术治疗。对于脑瘫这种疾病，很多家属，甚至基层的医务人员存在大量的理解误区，在这里，我简单的给予这种常见的儿童神经系统慢性疾病进行揭秘。   脑瘫是后天获得性疾病，不是先天产生的。在围产期，也就是怀孕到出生的这一过程中，胎儿特别容易出现神经系统损伤，特别是早产的孩子。目前，怀孕25-35周出生的孩子被认定为早产。在这个阶段出生的孩子，非常容易出现脑白质损伤，继而未来成为脑瘫患儿。   出生后到一岁以内的孩子，在出现病理性黄疸，也就是胆红素脑病时，非常容易损伤神经系统的基底节区域，未来出现脑瘫表现；此外，脑出血，脑梗塞，脑炎，脑积水等不同程度的脑损伤，也会影响孩子运动功能，未来出现脑瘫的表现。    从围产期到一岁以内，各种非进展性脑损伤造成的运动功能障碍，是脑瘫的根本病因。    脑瘫在一岁左右可以给予临床诊断。在此之前，从出生3个月左右时，就可以明确是否是脑瘫的高危患儿。对于那些明确有脑损伤的孩子，特别是出生3个月以后的核磁能够看到明确脑损伤时，我们可以在临床最终诊断脑瘫前，认定孩子为脑瘫的高危患儿，进而给予孩子进行早期干预。   脑瘫孩子主要问题在于运动障碍，大多数脑瘫孩子智力是正常或者接近正常水平。脑损伤的程度以及涉及的部位决定了孩子临床症状表现。绝大多数脑瘫孩子脑损伤在脑白质位置，因此仅仅出现运动问题，并不影响智力。换句话说，如果孩子智力有明显问题，那么要认真去寻找原因，在很大程度上不是脑瘫，更有可能是先天发育性疾病。   脑瘫孩子的早期干预主要从生后3个月开始，更早阶段的干预意义不大。干预主要体现在运动能力的提高，肢体的牵拉，更好的促进运动能力发育。过度的干预完全没有必要，甚至是有害的。    一岁以后，脑瘫开始临床诊断。是否是脑瘫，在一岁以后就可以明确诊断。临床明确出现运动障碍，特别是肌张力高的改变，也就是交叉或者剪刀步态，足下垂，行走踮脚尖，下蹲困难，走路容易摔倒等，结合核磁脑损伤的表现，就可以明确诊断。特别要强调的是，核磁的脑损伤改变要和临床表现能对应上，也就是可以解释症状，这样就可以明确诊断。   确诊脑瘫后，家属一定要给予积极治疗。脑瘫，特别是痉挛型脑瘫，是儿童期治疗效果最好的疾病，如果治疗及时和正规，甚至可以恢复到接近或者完全成为健康儿童。   脑瘫患儿在2岁前，主要的治疗方式就是康复训练。通过运动康复和肢体的牵拉训练，力图阻止病情进展，减少异常的过高肌张力带来的对骨关节肌肉等的损害。需要强调的是，对于绝大多数甚至是全部的脑瘫患儿，单纯康复不可能治好疾病的，仅仅是阻止或者减缓病情的进展。这个道理需要家长尽早明确！很遗憾的是，很多家属甚至基层医务人员不明白这个道理。   脑瘫特别是痉挛型脑瘫，核心的病理生理学改变是人体的牵张反射过高引起肌张力过高。人体的可以自主使用的肌肉力量叫肌力，也就是我们日常活动肢体，可以自由使用和锻炼提高的力量。肌张力和肌肉力量不同。肌张力是维持身体姿势的肌肉紧张程度，这种紧张程度不是我们能够自主控制的，是一种人体本能的反射，叫牵张反射。这种反射在脊髓水平形成，受大脑皮层的调控。   我举例来说，人体站立时，维持人体站立姿势的肌肉紧张程度就是肌张力。当被别人推一下身体时，肌张力会瞬间提高，避免摔倒，维持身体姿态。在身体姿态从新平衡后，肌张力回到正常水平。这个调节的过程需要大脑皮层的参与。   当脑白质受损伤时，大脑皮层对脊髓节段的牵张反射失去控制，造成牵张反射异常增高，带来持续的过高肌张力，产生相应的临床症状。   康复训练通过反复牵拉，可以短暂的缓解肌张力，但是因为不是彻底的改变病理性的牵张反射问题，一旦停止康复，肌张力马上恢复到异常状态，甚至睡一晚上后，肌张力就又高了。康复训练本质上不能彻底的治疗疾病，解决根本问题，在很大程度上是缓解症状，阻止病情进展。但是，随着患者年龄的提高，康复训练的效果会变得越来越差，出现高肌张力状态下的并发症，也就是骨关节肌肉变形，孩子肌肉发育差，力量不足，运动姿势异常等。   脑瘫，特别是痉挛型的脑瘫，功能性手术是解决问题的根本方式。通过功能性手术，也就是选择性脊神经后跟切断术，降低过度兴奋的脊神经后跟兴奋性，彻底的修复异常的牵张反射状态，恢复正常的肌张力，给孩子恢复正常运动状态创造必须的条件。   从2岁开始，脑瘫，特别是痉挛型脑瘫，可以得到确诊。一旦确诊，患者应该尽早手术解决根本问题。越早解决问题，那么孩子就越有可能完全恢复运动功能，接近正常孩子。越晚解决问题，治疗越困难，效果越差。      大多数6岁以前接受功能性手术，也就是选择性脊神经后跟切断手术的患者，骨关节肌肉并没有出现不可逆到变形。手术后康复3-6个月后，不良姿势和异常外形会得到完全改变。但是，在6岁前没有经过积极有效治疗的孩子，往往出现了不可逆的骨关节肌肉变形，在功能手术后，很难完全恢复外观正常。在这种情况下，往往需要在功能手术后，训练3-6个月后，根据具体不可逆变形的情况，二期进行矫形手术。   对于一些重度脑瘫的患者，特别是不能独立行走，或者上下肢都有问题的患者，以及合并癫痫或者癫痫风险很大的孩子，经常可以通过联合手术治疗获得最好的效果。   脑瘫功能性手术常常需要和颈动脉外膜剥脱术，以及迷走神经刺激治疗相结合，这样会给病情复杂或者严重的患者，带来最好的治疗效果。一些脑瘫孩子，时需要联合治疗，这样才能彻底解决问题，达到最好的功能恢复。   脑瘫术后的孩子，需要系统康复一年左右。通过术后康复，提高孩子肌肉力量，纠正异常运动姿势，提高运动能力。大多数孩子经过术后一年多系统训练，运动功能会提高到最佳状态。对于特别严重的孩子，术后康复可以延长到2年左右，尽量坚持到底。   脑瘫患者家属应该了解一些基本的康复知识和道理，甚至可以在家里给予孩子一定的家庭康复，弥补机构康复的时间不足。我们常常说，“家长是第一康复师，家庭康复和机构康复结合是最佳康复模式”。    脑瘫治疗的目标是恢复孩子的最佳运动能力，把孩子恢复到接近正常孩子。如果家属能够早期积极配合我们治疗，这一目标完全可以达到。我们常说，“脑瘫治疗不怕孩子严重，最怕孩子耽误到太晚治疗”。   我们希望每一个脑瘫孩子都能得到早期有效治疗，尽早恢复健康。

1.每位患者肌力、肌张力现状评估（关注是否打过肉毒素、康复训练情况；及动态评估与教科书般评估的本质，对手术效果的影响）。2.运动功能、语言、智力现状（偏瘫智力无影响）。3.了解病史、诊疗过程，至关重要（看上去简单的判断和手术，最大的挑战是对每位患者病史的综合分析，和制定治疗方案）。4.综合因素分析清楚，制定个性的治疗方案。

重度脑瘫儿童（不能独立行走），严重肌张力高，不能独立行走。经过小切口SPR手术后三个月，可以独立行走，迈出人生最重要一步。后续需要一年左右的系统康复，提高肌肉力量，纠正异常运动姿势。孩子加油！

偏侧型痉挛性脑瘫经过小切口（2-3厘米左右）选择性脊神经后跟切断治疗后3个月，症状得到有效治疗。这种孩子应该更早的治疗，否者肢体不等长，患病肢体变细变短，后期甚至脊柱都是偏斜的。越早期治疗患儿越容易接近正常孩子，避免出现骨关节肌肉变形，以及出现异常姿势的长期肌肉记忆，难以改变。