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张世林主任医师 佛山市妇幼保健院 泌尿外科 一、什么是胎儿、小儿肾积水 1、尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压升高，肾盂、肾盏扩张，甚至肾实质萎缩。 2、狭义的小儿先天性肾积水，是由先天性肾盂输尿管连接梗阻（UPJO）引起的。 3、广义的小儿先天性肾积水，是由各种先天肾输尿管或膀胱异常引起的肾积水， 这需要引入国际上更通用的概念：Congenitalabnormalitiesofthekidneyandurinarytract (CAKUT)。 二、肾积水有什么危害？ 根据肾积水严重程度，引起的后果不一样，轻微的肾积水对小孩影响不大，但严重 的肾积水可能引起 1、腰部疼痛：由于肾脏扩大，包膜被牵拉，往往为钝痛，位置不固定。 2、尿路感染：表现为脓尿和膀胱激惹征(尿频、尿痛、尿急)，严重时可出现全身 症状，高热、寒战、败血症等。 3、血尿：由于肾盂压力升高，肾盏扩张、髓质血管拉长断裂所致。局部损伤或并 发结石也可产生血尿。 4、胃、肠道功能紊乱：由于肾盂、肾盏扩张所引起的反射作用或内脏神经受压所 致。主要表现为食欲不振、发作性恶心、呕吐等。 5、高血压：肾积水影响肾血流量、肾素分泌增加使，而产生高血压。 6、最严重的的可能导致尿毒症：双侧肾积水或孤立肾积水晚期，若不及时治疗， 肾功能严重破坏，甚至出现急性或慢性尿毒症，产生肾性佝偻病、发育生长缓慢。 三、爸爸、妈妈怎么能早期发现小儿肾积水？ 1、无意中发现腰腹部包括：小儿洗澡时可能无意中发现腹部肿块可时大时小，甚 至完全消失，需要高度警惕。 2、不明原因泌尿系感染、发烧、腰痛等也需要高度警惕。 3、医院体检：因为很多肾积水并没有症状，很难发现，而发现是肾脏积水很重， 肾功能也受到了很大的损害，因此需要不定时的做一些体检，如泌尿系的彩超检查。 四、胎儿时期发现肾积水怎么办？需要终止妊娠吗？ 除了检查中发现双侧多囊肾、肾发育不良伴羊水减少等严重畸形的，经产前专家会 诊后终止妊娠。 一般肾积水出生后手术治疗效果比较肯定，也不影响以后孩子的生长发育，所以在小儿泌尿外科医生的密切随访下不需要终止妊娠。举一个极端的例子，曾经收治一个非 常重度肾积水的小儿，约2月大小，当时从下面医院转入，病情非常重，整个腹腔都被 肾积水充满了，呼吸都非常困难了，手术治疗后肾脏都能很好的恢复，随访5年了，没 有什么肾积水了，肾功能也很好，因此除了上面说的两种特殊情况，其他都不需要终止 妊娠。 五、胎儿肾积水原因是什么？小儿先天性肾积水的病因是什么？ 胎儿肾积水60%是生理性的，可于出生后或1年左右恢复。（文献报道一过性肾积水 占41-88%），因为胎儿尿量是新生儿的4-6倍，可导致生理性宫内尿路扩张；30%的胎儿 肾积水有较严重的泌尿系疾病。 (1)UPJO:10~30% (2)膀胱输尿管返流：10~20% (3)膀胱输尿管连接处狭窄：5~10% (4)多囊肾4~6% (5)后尿道瓣膜1~2% (6)输尿管开口囊肿/异位输尿管/重复输尿管：5~7% (7)其他（如先天性巨输尿管、重复肾）。 小儿肾积水主要原因有： （1）输尿管无功能由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如、 发育不全或解剖结构紊乱及神经节细胞、神经纤维发育不良，影响了此段输尿管的正常 蠕动，造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处，则形成先天性巨输尿 管，后果为肾、输尿管扩张与积水 （2）输尿管狭窄大多发生在肾盂输尿管交界处（UPJO），狭窄段通常为1～2mm， 也可长达1～3cm，产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌 细胞周围及细胞中间有过多的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的 无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。 （3）输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜结构及异位血管压迫可发生在肾盂输尿管 交界处、输尿管腰段，儿童与婴儿多见（约60%）。 （4）腔静脉后输尿管、马蹄肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。 （5）输尿管高位开口可以是先天性的，也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回 流等引起无症状肾盂扩张，导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移，在术中不能发现狭窄。 （6）其他先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管、膀胱输尿管返流等。 六、胎儿肾积水需要治疗吗？方法是什么 大部分胎儿肾积水是不需要马上治疗的，多数情况下，诊断是在怀孕18周后B超 检查即可发现，之后应定期(一般一个月一次)随访检查，并在足月之前再次行超声检查。 仅一小部分肾积水需要进行产前治疗干预，并且应由有的医疗机构进行。如长期胎儿膀 胱引流，特别是妊娠4到6个月的男性胎儿，出现了严重双侧输尿管肾积水，尿液指标 符合标准，进行性羊水减少（怀疑后尿道瓣膜）或重度肾积水并进行性加重。但是这里 要非常引起重视的是30周以前有无羊水减少，如果有可能存在肺发育不良。 如果真正到了胎儿时间需要治疗，我们有两种方法即：胎儿肾穿刺造瘘引流（胎儿 肾---羊膜腔），胎儿膀胱穿刺造瘘引流（胎儿膀胱---羊膜腔），也就是把一根小管子一 头放在胎儿的肾或膀胱里，一头放在妈妈的羊膜腔里，使胎儿的尿内引出来，同时使减 少的羊水量增加。 七、小儿肾积水的治疗方法有哪些？ 手术方法：离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes)是较理想的术式,被誉为治疗UPJO 的“金标准”。（其他:FoleyY-V成形，肾盂瓣肾盂成形术）。手术方式可采用开放性手 术，也可采用腹腔镜手术。 我们的主要选择： 我们主要应用腹腔镜进行手术，这样的好处是显示清楚，吻合更精细，能够看到肾 盂的最低位，对小孩损伤也更小，皮肤外观也更漂亮。“婴幼儿后腹腔镜离断式肾盂输 尿管成形术治疗UPJO”为科室特色，多次在全国及广东省小儿外科年会做专题讲座，推 广我们的手术方法，也在国外SCI杂志上发表文章介绍此方法。 八、手术是否有年龄要求 手术没有年龄要求，无论是一个月还是更大的小孩，都可以做腹腔镜手术，只是根 据病情需要，评估如果肾积水功能受损需要手术。 九、随访与预后 随诊分2个方面，一是不需要手术的患者，二是手术后的患者 1、没做手术的患者随诊：定期超声检查。 2、肾积水术后经定期B超及影像学检查显示肾体积较术前变小、积水量减少，无 腰腹部疼痛，无尿路感染等症状即达到治疗目的。 3、大部分病例术后B超检查仍提示有积水存在，不应视为手术失败。 4、术后6月才有稳定的变化(造影；压力-流率实验)。 5、最新的手术指南要求术后随访5-10年。2021年12月27日
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