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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）2023年6月2日，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》于《中华内科杂志》重磅发布。《二甲双胍临床应用专家共识》于2014年首次发布，经历了2016年、2018年两次更新，已成为我国临床医生合理应用二甲双胍的重要学术参考。时隔5年，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》有哪些推荐意见更新？本文整理汇总，以飨读者。注：推荐级别：I为推荐使用，IIa为应当考虑，IIb为可以考虑，III为不推荐使用；证据水平：A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见。《共识》推荐：有关二甲双胍的「临床地位与使用时机」1.二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中。（推荐级别I，证据水平A）2.因改善心肾临床结局需要优先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物。（推荐级别I，证据水平B）3.二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关。（推荐级别I，证据水平A）《共识》推荐：有关二甲双胍的「剂量与疗效」1.二甲双胍起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量。（推荐级别I，证据水平A）2.二甲双胍单药治疗可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制。（推荐级别I，证据水平A）3.在二甲双胍最大耐受剂量基础上早期联合二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）治疗，可更有效地改善长期血糖控制。（推荐级别I，证据水平A）4.二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。（推荐级别IIa，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍的「特殊人群用药」1.二甲双胍可用于10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病患者。（推荐级别IIa，证据水平B）2.老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍的剂量。（推荐级别IIa，证据水平B）3.二甲双胍在eGFR＜45ml‧min-1‧1.73m-2的患者中慎用或减量使用，在eGFR＜30ml‧min-1‧1.73m-2的患者中禁用。（推荐级别IIb，证据水平B）4.二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用。（推荐级别III，证据水平B）5.二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用。（推荐级别III，证据水平B）6.我国尚未批准二甲双胍用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用。（推荐级别IIb，证据水平B）7.患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。（推荐级别III，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍的「安全性」1.二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应。（推荐级别IIa，证据水平B）2.二甲双胍本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险。（推荐级别IIa，证据水平B）3.二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。（推荐级别IIa，证据水平B）4.长期使用二甲双胍与维生素B12水平的下降有关。维生素B12摄入或吸收不足的患者每年监测1次血清维生素B12水平是有益的。（推荐级别IIa，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍「对心血管系统的影响」1.二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险。（推荐级别IIa，证据水平B）2.2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险。（推荐级别IIa，证据水平C）《共识》推荐：有关二甲双胍「对糖尿病的预防作用」1.二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险。（推荐级别IIb，证据水平A）来源医脉通内分泌科2023年06月04日
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2022年11月16日16
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 在现阶段医疗水平下，1型糖尿病仍无法完全治愈。所以，现在的治疗重点应放在如何达到最佳的血糖控制水平，尽可能防止、延缓和减轻并发症发生。很多家长在经历了崩溃、自责、气愤后，终于可以坐下来和医生讨论孩子的病情，这也就开始了糖尿病教育的第一步，也是综合治疗中最重要的一环。1型糖尿病治疗是个系统工程，称为“五架马车”，包括注射胰岛素、监测血糖、积极运动、控制饮食和糖尿病教育，其中教育是核心，只有科学全面的认识这个病，才能坚定战胜疾病的信心，而且这个教育自始至终都要贯穿在疾病治疗过程中，因为儿童和成人存在生理和心理的巨大差异，孩子有生长发育的需要，随着孩子慢慢长大，他（她）的自主意识逐渐萌生，这就需要家长和孩子共同学习糖尿病知识，学会接纳这个不怎么友好的老朋友，和平共处，最终目的是保护好孩子的脏器功能，提高生活质量。对于2型糖尿病的治疗，饮食管理（即医学营养治疗）是最重要的部分，医学营养治疗指在必须保证营养素的前提下严格限制热卡。在营养治疗的同时，孩子必须注意改变生活方式。规律运动可以改善血糖控制，减少心血管危险因素，减轻体重，改善健康状态。药物治疗是饮食和运动基础之上的晋级治疗，与成人不同的是，治疗儿童2型糖尿病目前被认可的药物只有胰岛素和二甲双胍。2022年07月10日171
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杜丽坤主任医师 黑龙江中医药大学附属第一医院 内分泌科 目前被批准用于儿童糖尿病患者的药物有二甲双胍和胰岛素，其他类型口服降糖药一般不用于儿童糖尿病患者。 二甲双胍用于2型糖尿病患儿可降低血糖和体重，改善异常血脂及胰岛素抵抗，主要副作用为胃肠道反应，目前尚无文献报道致患儿乳酸酸中毒等严重后果，一般认为是比较安全的。 胰岛素是治疗儿童糖尿病的主要药物，短效胰岛素类似物门冬胰岛素、赖脯胰岛素及长效胰岛素类似物地特胰岛素与人胰岛素一样安全有效。采用胰岛素泵注射胰岛素可更稳定地控制血糖，并减少不良反应的发生。关于甘精胰岛素的潜在致肿瘤危险性尚无实验证明，但有部分研究者认为儿童患者应慎用甘精胰岛素。 1型糖尿病患儿须采用胰岛素强化治疗，即三餐前速效或短效加睡前中效或长效胰岛素注射。2型糖尿病患儿可在足量口服降糖药的基础上加用睡前中效或长效胰岛素注射，若不理想，可采用常规胰岛素治疗，即早晚餐前注射预混胰岛素，必要时则需要使用类似于1型糖尿病的强化治疗方案。部分2型糖尿病患儿行短期胰岛素强化治疗可明显改善B细胞功能和对口服降糖药的反应。2020年11月22日2021
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陈重副主任医师 广东省人民医院 内分泌科 小孩子也会得糖尿病？ 小宁是广州某小学5年级学生，平时跟很多同龄小朋友也一样，爱笑爱玩，身材瘦小的他却是学校里出了名的“小淘气”，今年上课的某一天，小宁突然晕倒在教室里，吓到老师和同学，送到医院一检查，发现小宁得了糖尿病，父母赶到医院都不敢相信年纪还这么小的小宁会得糖尿病，老师们也是摸不着头脑，后来了解，小宁得的是“青少年型糖尿病”，也就是我们平常听到1型糖尿病，那具体什么是1型糖尿病？它的病因是什么？目前治疗的方法有哪些？我们今天就来聊聊关于1型糖尿病的相关知识。 1、什么是1型糖尿病？1型糖尿病是由于身体内产生胰岛素的胰岛β细胞被破坏、无法产生胰岛素而引起血糖升高，导致的一种糖尿病，一般青少年期起病，发病时多食、多饮、多尿和消瘦的“三多一少”症状明显。 2、1型糖尿病的病因1型糖尿病的病因尚未完全确定，多种因素包括遗传、病毒感染、生活环境等都可能导致胰岛β细胞被破坏，诱发1型糖尿病。 3、1型糖尿病的治疗饮食治疗 ①1型糖尿病患者的饮食不可太咸，应少吃胆固醇含量高的食物，如内脏(脑、肝、腰子等)、蟹黄、虾卵、鱼卵等。 ②当血糖尚未控制好时暂时不要吃水果，当血糖控制达到医生要求后，再试着在两顿饭之间吃水果，吃什么水果，吃多少量，以血糖不超医生要求为准。 ③平衡膳食。实际上，糖尿病患者什么都可以吃，关键是吃什么，吃多少量。单一食品不能满足人体的多种营养素的需要，所以必须通过多样的饮食，达到饮食均衡。遵循的原则：粗粮细粮搭配，荤素搭配，不挑食、不偏食。 ④多选用富含纤维质的食物，如谷类等，未加工的豆类、蔬菜及水果，可改善血糖的升高，是1型糖尿病患者饮食不可缺少的食物。含淀粉质高的食物，如甘薯、马铃薯、芋头、玉米、菱角、栗米、毛豆、干豆类(黄豆、红豆、蚕豆等)，及咸的中西式点心(如蟹壳黄、烧卖、寿司、萝卜糕、咖喱饺、鸡卷等)，1型糖尿病患者不可任意食用。 运动治疗运动治疗适用于病情稳定的1型糖尿病患者，可参加多种形式的有氧运动，如：快走、慢跑、健身操、游泳等。运动时以轻微出汗为宜，不宜大汗。血糖控制不稳定、频发低血糖、严重慢性并发症的患者不宜剧烈运动。最好在餐后1个半小时后开始运动，每天至少一次，每次30-60分钟。运动时随身携带含有糖的食物或水，以防发生低血糖。 药物治疗所有1型糖尿病患者都应该尽早使用胰岛素治疗，且需终身使用以维持正常生命。胰岛素治疗是所有1型糖尿病患者的推荐治疗方案。同时要做日常血糖的自我监测，每天收集各时间段的血糖情况，有问题及时就医，同时还要关注胰岛素副作用，如低血糖、水肿等，按照医护人员指导进行胰岛素治疗。 手术治疗全胰腺或胰腺节段移植若成功，可以使糖尿病获得“治愈”，但胰腺供体稀少，移植成功率较低，患者术后需要长期服用药物抑制排异反应，目前技术尚未成熟。 4、1型糖尿病并发症的预防1型糖尿病目前的医学手段还无法治愈，但只要规律治疗，控制良好，患者的生长发育、生育、寿命都可以不受影响；若控制不佳，随时间推移会发生一系列慢性并发症如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等；前面我们也讲过相关相关糖尿病并发症的预防和治疗，大家可以翻看往期内容，另外，乐观积极向上的心态，也有助我们的疾病控制； 综上所述，1型糖尿病患者的治疗和自我管理显得尤为重要，严格遵从医嘱，养成良好的生活管理可以有效地预防或延缓并发症的出现，提高生活质量，我们也希望小宁经过治疗加上父母、自己的管理，能够重新回归正常的学习生活，快乐的成长。 今天内容就到这里，希望今天的内容能给广大糖尿病患者带来帮助，谢谢大家！2020年10月29日2190
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陈登念主治医师 重庆大学附属三峡医院江南分院 小儿内科 儿童1型糖尿病较常见，晨起空腹血糖升高了，到底怎么回事啊？怎么鉴别黎明现象和苏木杰现象？ 糖尿病患者发生黎明现象或者是苏木杰现象，它有其共同的特点，也就是晚餐后血糖或者是睡前血糖基本正常，但空腹血糖偏高。虽然这两种现象它的表现是一样，但是它发生的本质是不一样，黎明现象患者晚餐后或睡前血糖正常，但夜间没有低血糖的发生，其空腹血糖升高主要是因为凌晨升糖激素分泌过多导致。而苏木杰现象是因为夜间出现了低血糖，然后反跳性的导致空腹血糖升高。 这两种现象处理的措施也是不同，对于黎明现象患者来说，我们通常情况下，如果没有其他药物，这时候可以加用长效胰岛素来治疗。而对于苏木杰现象，我们在应用胰岛素或者是降糖药物的情况下，我们需要减少晚餐前的胰岛素剂量，或者是降糖药物的剂量来调整血糖。2020年08月29日2039
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2020年06月28日1507
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2020年06月20日2722
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王旭艳副主任医师 咸阳彩虹医院 小儿内分泌遗传代谢科 在糖尿病护理和综合教育中，营养饮食管理非常重要，这是糖尿病管理的基石之一，不同的国家和地域，以及不同的文化和社会经济地位，都影响和支配着人们的饮食习惯。对于年轻糖尿病患者进行营养饮食管理很有必要，个体化的营养干预和膳食计划很重要。今天小编把ISPAD关于儿童青少年营养管理的临床实践共识指南的内容分享给大家，这里面的证据来源于成年糖尿病相关数据，对于儿童糖尿病领域的营养干预以及管理和教育需要进一步的研究。针对儿童糖尿病的饮食建议适合所有儿童以及成人，因此患儿全家都可以遵照这个建议去安排日常饮食。营养建议必须考虑到文化、种族和传统以及每一个孩子的心理需求。同样，他们的胰岛素治疗方案也需要考虑到饮食习惯和患儿的生活方式。营养管理的目标（1）鼓励恰当的饮食行为和健康的饮食习惯，这样有助于保持良好的社会、文化和心理状态。（2）每日三餐饮食均衡，保证不同种类的食物摄入，必要情况下提供适量健康零食，保证必需营养素的摄入，维持健康体重，防止暴饮暴食，监测血糖将其控制在适宜范围，必要时监测胰岛素使用剂量。（3）提供充足和适当的能量和营养摄入，以维持患儿适宜的生长、发育和健康。不要限制饮食，否则可能导致生长发育不良，营养素缺乏，从而增加患儿的社会心理负担。（4）保持适宜的体重和腰围，尤其强调儿童和青少年进行一定量的体育锻炼。（5）实现食物摄入、代谢需要、能量消耗和胰岛素使用之间的平衡，从而达到最佳的血糖控制。（6）降低患者微血管和大血管并发症的风险，尤其是心血管疾病。（7）帮助患者以促进其行为改变和积极的饮食调整。（8）制订个性化的目标值，包括减重和较高的运动目标。（9）运用糖尿病技术，比如持续血糖监测来帮助饮食调整期间的胰岛素调整，同时进行饮食教育。能量摄入1.能量平衡在患者刚被诊断时，食欲旺盛，能量摄入通常很高，以此来恢复之前因为分解代谢造成的体重减轻。因此当体重恢复时减少能量摄入非常重要。糖尿病发病后的第一年是确保体重不过多增加，维持健康体重的关键时期。由于年龄、生长速度、身体活动和重要的环境因素（可获得的食物种类）等因素影响，不同个人每天的能量摄入差异很大。能量摄入应足以实现最佳生长并保持理想体重。有必要灵活地提供食物数量，来满足不同的能源需求。应定期修订膳食建议/膳食计划，以满足食欲和胰岛素治疗方案的变化并确保最佳增长。胰岛素（种类和用量）应尽可能适应孩子的食欲和饮食习惯。尽量不要为了控制血糖而过分阻止孩子进食，因为这样可能影响其生长发育。在青春期，能量摄入和营养需求会增加，随之胰岛素的用量也明显增加，这个阶段需要重点关注饮食紊乱和/或体重过度增加。2. 保持健康的体重能量摄入可能受食欲调节，但如果吃得太多，过多的能量摄入会导致肥胖。全世界儿童肥胖的患病率正在上升。在美国、澳大利亚、德国和奥地利等进行的多国大型多中心研究评估得出1型糖尿病儿童和青少年超重的患病率已经和一般人群一样高。预防和管理超重/肥胖非常关键。指导家庭食物的选择、食物份量、能量密度、餐次安排和身体活动都是必不可少的。多学科团队需要定期审查调整胰岛素用量，因为体重减轻以及身体活动量改变都需要及时调整药物，这是预防低血糖所必需的。预防超重管理的重要方面为：1）绘制生长曲线，计算BMI，每三个月测量一次腰围（但是目前还没有16岁及以下儿童腰围的国际参考范围）。本指南给出的年龄在16岁及以上人群腰围范围为，女性＜80厘米、男性＜94厘米。2）由营养师定期评估膳食营养。3）保证每天至少60分钟的适度体力活动。4）调整胰岛素用量，而不是摄入额外的碳水化合物，一方面控制体重，同时也防止在体力活动中出现低血糖。5）团队成员应该就预防和适当治疗低血糖（防止过度治疗）提出一致的建议。6）审查胰岛素治疗方案，以尽量减少低血糖的发生，并避免摄入大量零食。宏量营养素摄入根据每日总能量摄入量分配常量营养素的构成比，这个针对健康儿童的推荐同样适用于儿童糖尿病患者，限制某一种常量营养素的摄入可能导致营养不良并影响其生长发育。其中碳水化合物摄入占总能量的45%-50%（蔗糖的摄入量要适当，不应超过总能量的10%），脂肪摄入占总能量的30%-35%，其中饱和脂肪酸和反式脂肪酸总量小于总能量的10%，蛋白质摄入占总能量的15%-20%。碳水化合物：如果按照45%供能比计算，10岁的患儿大约需要摄入170克碳水化合物，14岁患儿大约需要213克碳水化合物。除了关注其摄入量之外，还需要关注碳水化合物的质量。有益的碳水化合物来源有全谷面包和谷物、豆类、水果、蔬菜和低脂乳类（2岁以下儿童给予全脂乳）。国际上一致认为1型糖尿病儿童和青少年不应过度限制碳水化合物，也就是不推荐低碳水化合物饮食，因为这种饮食可能对生长发育有害，同时增加心血管疾病风险。碳水化合物摄入受限，还可能增加发生低血糖的风险。因碳水化合物引起的餐后长期效应，可以采取下列措施应对：餐前15-20分钟进行胰岛素注射，当餐适当增加蛋白质的摄入量来缓解碳水化合物对血糖的影响，同时采用低GI食物替代高GI食物，或者增加富含膳食纤维的食物摄入。另外，控制零食的摄入有助于改善餐后高血糖持续时间。蔗糖：天然食物以及水果等自身含的蔗糖属于健康饮食的范畴（不超过总能量的10%），相比同等数量的淀粉，蔗糖对血糖的升高作用是相当的。但是应该避免添加了蔗糖的高能量密度的食物，这样会降低膳食质量。饮用含糖饮料和体重超标关系密切，另外，摄入大量含糖饮料会让餐后血糖明显升高，不利于血糖控制。在特殊场合，应该用饮食或清淡饮料（低糖的）来替代含糖饮料，对于每一个人来说，水是替代含糖饮食最好的选择。当然，蔗糖在处理低血糖时有用武之地。膳食纤维：1岁以内的婴儿不建议给予膳食纤维，1岁以上的孩子每1000千卡能量可给予14克膳食纤维，另外一个公式如下：2岁以上的孩子每日所需膳食纤维量相当于（年龄+5）克。脂肪：具体的供能比前文已经提到了。总脂肪摄入量已经被证明和超重与肥胖的风险相关，饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量也与心血管疾病风险增加相关。推荐地中海饮食模式，选择全麦食物，减少红肉和加工肉制品的摄入，这将有助于健康，并降低心血管疾病风险。饱和脂肪酸存在于全脂乳制品、肥肉以及富含脂肪的零食中，反式脂肪酸是植物油经过加氢固化形成的，存在于人造黄油、有些油炸食品以及饼干、蛋糕等加工食品中，应尽量避免这些食物。选择瘦肉类、鱼肉和低脂乳制品，用富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的烹调油替代人造黄油等。橄榄油、芝麻油和菜籽油中富含单不饱和脂肪酸，有益于控制血脂，并预防心血管疾病。玉米油、葵花籽油、红花油和大豆油等富含多不饱和脂肪酸，有助于取代饱和脂肪酸，降低血脂。适当选择富含n-3系列脂肪酸的深海鱼，推荐儿童每周摄入1-2次富含油脂的鱼类，总量大约为80-120克，当甘油三酯水平增加时，考虑给予n-3补充剂或者增加上述鱼类摄入量。蛋白质：儿童每天蛋白质摄入量应该从婴儿早期的约2g / kg体重降至10岁的1g / kg体重，然后青春期后期降至0.8-0.9g/kg体重。蛋白质摄入与生长发育密切相关，所以要保证儿童和青少年的蛋白摄入量，但他们通常不需要高蛋白饮料和食品补充剂。可以增加植物蛋白质（如豆类）的摄入量，动物蛋白的来源推荐瘦肉、鱼类和低脂乳制品。如果患儿存在持续微量白蛋白尿或确诊为肾病时，需要限制蛋白质的摄入量（不超过总能量的25%），摄入量维持在该年龄推荐范围的低限比较明智，但不应该限制蛋白质摄入。2019年08月07日2227
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