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钟文伟副主任医师 上海新华医院 小儿呼吸内科 如果家里有个哮喘宝宝，你一定会被反复的呼吸道症状所困扰，每当幼儿园、学校流行感冒他会一次不拉的赶上。那么哮喘儿童和反复呼吸道感染有没有内在联系呢？答案是肯定的。首先需要了解的是哮喘儿童出现呼吸道症状不一定都与呼吸道感染相关，如果不伴有发热往往与哮喘本身有关。但是哮喘儿童的确易患呼吸道感染。 哮喘儿童易患呼吸道感染原因 哮喘儿童的确易患呼吸道感染，原因有多方面。主要原因在于呼吸道黏膜屏障功能异常和机体免疫功能紊乱。正常呼吸道黏膜具有强大防御功能，通过黏膜上皮细胞间的紧密连接防止病原体入侵；通过分泌粘液吸附进入气道的病原体，通过上皮细胞上的纤毛规则摆动将病原体以痰液形式排出体外。而哮喘儿童存在慢性气道炎症，上皮细胞变性、脱落，上皮细胞间的紧密连接丢失，同时上皮细胞上的粘液-纤毛转转系统功能异常，使得病原体可以轻易进入呼吸道而不易清除。正如正常皮肤不容易感染，而破损皮肤易于化脓一样。 另一主要原因在于免疫功能异常。哮喘是一种免疫紊乱所致疾病，典型表现为T细胞功能失衡。T细胞分为辅助性T细胞（Th）和杀伤性T细胞（Tc），前者又可分为Th1，Th2，Th17及调节性T细胞（Treg）。其中Th1主要参与抗感染免疫，而Th2则参与变态反应性炎症（过敏性炎症）及寄生虫免疫；这两类细胞往往相互抑制。而Treg则对Th1、Th2均有抑制作用，起着调节免疫的作用。研究发现哮喘患者主要表现为过度Th2免疫优势，同时存在一定程度Treg功能障碍。因而不难理解哮喘儿童由于过度Th2免疫优势，Th1抗感染免疫受损，加之免疫调节功能减弱，从而容易出现呼吸道感染。 那么如何解决这个问题？从上面分析我们知道呼吸道黏膜屏障受损是主要原因，因而修复受损呼吸道黏膜是防止呼吸道感染最重要的措施，最有效的方法是长期规则在医师指导下抗哮喘治疗（比如吸入糖皮质激素控制气道过敏性炎症）。气道免疫屏障修复了，病原体也就不容易进来了。很多家长可能深有体会，抗哮喘治疗后呼吸道感染频率会显著减少。针对免疫功能紊乱这一问题，我们可以适当试用一些免疫调节剂如胸腺肽、匹多莫德、脾氨肽等，通过刺激机体免疫系统成熟，纠正免疫紊乱状态。有些家长希望通过使用免疫球蛋白来提高免疫力，这种方法是不可取的。因为哮喘是T细胞功能紊乱所致，哮喘患者体内并不缺乏免疫球蛋白，单纯补充免疫球蛋白无济于事，而且免疫球蛋白为生物制剂，存在一定风险，如感染HIV、肝炎病毒，过敏反应等。另外，需要强调的是使用免疫调节制剂疗效不是立竿见影，往往需要连续使用较长时间后才能见效，而且并不适合每个儿童。最后需要强调的是免疫调节剂一定是在抗哮喘治疗的同时进行，单用免疫调节剂往往是无效的。2019年07月19日4836
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李婷医师 浙江大学医学院附属儿童医院 儿内科 最近李医生所在的急诊科正在学习支气管哮喘急性发作的处理，李医生将分期与你们分享和学习。按照2016年中华儿科学杂志出版的《儿童支气管哮喘诊断和防治疗指南》的定义：支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应为特征的一类疾病，表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷。但是我们在诊断中有一个难点就是非哮喘的孩子也可能反复发生喘息。如何准确找出哮喘的孩子早期开始治疗，这一直都是困扰医生的难题。目前通过临床总结，喘息的孩子其大概有三大变化趋势：a.早期一过性喘息：主要见于早产儿和父母吸烟者，一般3岁之内喘息逐渐消失；b.早期起病的持续性喘息：急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，可持续至学龄前期，甚至部分孩子12岁还有喘息；c.哮喘：有特应性皮炎（如湿疹）及过敏性鼻炎病史，这类病人是典型的哮喘，常迁移至成人期。哮喘的诊断标准如下：1） 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触过敏原，冷空气、呼吸道感染等有关，夜间及凌晨发作或加剧；2） 发作时双肺可闻及散在及弥漫性哮鸣音3） 上述症状经抗哮喘治疗有效，或自行缓解4） 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5） 临床表现不典型者，可进行如下检查：a.肺功能检查检查支气管舒张试验阳性；b抗哮喘治疗后肺功能检查通气功能改善；c支气管激发试验阳性；最大呼吸峰流量存日间变异率>13%。看诊断标准，我们不难发现，对于大年龄段的孩子诊断哮喘有相应检查可以帮助我们医生去诊断。但是对于小年龄段的孩子，由于不能配合检查，诊断相对来说是困难的。那么对小年龄段的孩子有什么好办法不。这是我们医生一直在探索的问题，目前有一些哮喘预测工具去帮助我们预测其发生持续性哮喘的危险度。如怀疑哮喘诊断，我们应尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估（4-8周）其疗效。儿童哮喘危险度临床预测指数 6岁以下儿童哮喘诊断模型及评分系统（鲍一笑等《建立中国6岁以下儿童哮喘诊断标准的探讨》）2019年06月27日1362
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郭桂梅主任医师 上海新华医院 小儿肾脏内科 各种原因引起的机体免疫功能紊乱，会发生过敏、风湿免疫病、反复感染，甚至肿瘤。近年来过敏性疾病的发病率在全球范围显著上升，过敏性哮喘多在儿童期发病，约30-50%的患儿病情会延续至成年，哮喘反复发作严重影响患儿身心健康，如能早期识别并给予干预，将有助于改善病情，减少家庭经济负担。 哮喘是以慢性气道炎症和气道高反应为特征的疾病，易感人群接触过敏原后，体内B淋巴细胞合成特异性IgE，与肥大细胞、嗜碱性粒细胞等细胞表面的受体结合，释放组织胺等多种炎症介质，刺激支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、气道内炎症，引起哮喘发作。 临床表现为反复喘息、咳嗽、呼吸急促，因为处于缺氧状态，大孩子会告诉家长自己喘不上来气、胸闷，有些孩子会出现腹痛等。常在夜间或凌晨发作，严重病例如果未及时救治，可能有生命危险。发病前常有接触过敏原、冷空气、化学性刺激、过度运动等。一部分孩子是因为呼吸道感染，细菌、病毒、支原体等病原微生物做为过敏原诱发哮喘发生。到医院体检时医生可以听到患儿肺部明显的哮鸣音、呼气时间延长，肺功能检查提示小气道病变。通常平喘药物治疗有效，如果是感染因素造成的，多在抗感治疗后得到缓解。 哮喘确诊主要依据呼吸道表现、医生检查到的体征及肺功能检查。有一种特殊形式的哮喘，以咳嗽为主要表现而没有喘息，称为咳嗽变异性哮喘。如果孩子出现持续4周以上的咳嗽，以干咳为主，常在运动后、夜间或凌晨发作，抗生素治疗效果不明显，但是抗哮喘的药物治疗有效时，就应到医院找专科医生进行相关的检查，看看是不是发生了咳嗽变异性哮喘。对临床表现不典型的孩子，医生常常通过以下检查确诊：1）支气管舒张试验：吸入速效β2受体激动剂如沙丁胺醇后肺功能检查，第一秒用力呼吸量（FEV1）能增加12%以上；2）抗炎治疗后肺功能改善：吸入激素或抗白三烯药物治疗4-8周，FEV1增加12%以上；3）支气管激发试验阳性。 哮喘治疗在确诊后应尽早开始，而且要长期坚持、规范用药。在急性发作期需吸入或静脉滴注激素，以及平喘药如沙丁胺醇、爱喘乐，甚至有些患儿病情紧急的话会用到肾上腺素。在缓解期，则要小剂量吸入性激素或平喘药物维持。专科医生会根据宝宝的年龄、病情分级采取不同的治疗方案，家长应听从医生的意见，持续、规则的用药，坚持长期随访。生活中应避免触发因素，如减少呼吸道感染，家长可以帮宝宝戴口罩，做到勤洗手、漱口，避免到人多、空气污浊的超市、大卖场等地方去。鼓励孩子适当参加体育锻炼，推荐游泳运动，但需注意避免着凉。 通过皮肤点刺或抽取少量的过皮肤点刺或抽取少量的静脉血明确过敏原，避免接触过敏原或进食触发过敏的食物。对尘螨过敏的轻、中度哮喘儿童或合并过敏性鼻炎的患儿，可通过皮下注射或舌下含服进行脱敏治疗。 半数以上的哮喘儿童同时患有过敏性鼻 炎、湿疹、结膜炎，有些还有鼻窦炎、睡眠呼吸障碍、胃食管返流和肥胖等因素，这些情况都会影响到哮喘的控制，这时就需要到过敏、变态反应多学科联合门诊（MDT）就诊，由来自呼吸科、免疫科、耳鼻喉科、皮肤科等科室的医生进行综合评估和治疗。 新华医院过敏、变态反应MDT门诊时间：每周五上午 地点：门急诊综合楼12F2019年06月23日2056
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黄剑峰副主任医师 复旦大学附属儿科医院 呼吸科 最近，天气转凉，肯定有很多宝妈困惑于宝宝反复咳嗽。咳嗽治疗≠止咳药+消炎药+挂水+秋梨膏+冰糖炖梨+推拿+艾灸……明确病因是重要的第一步5岁及以下宝宝有如下特征性咳嗽和伴随症状时要小心哮喘1、反复或持续性咳嗽，夜间厉害或伴有喘息和呼吸困难在没有明显呼吸道感染的情况下，运动、大笑、哭泣或接触烟草烟雾而引起的咳嗽2、喘息反复发作，包括在睡眠或活动，笑，哭或接触烟草烟雾或空气污染等都会触发3、呼吸困难。活动、哭、笑时发作4、活动减少。奔跑、嬉笑玩乐强度时不如其他儿童走走就累了，要家长抱。5、以前有湿疹或过敏性鼻炎。父母或兄弟姐妹有哮喘史。常常有家长来黄医森门诊来确认宝宝是或不是哮喘的确，5岁及以下孩子哮喘的诊断实属难事绝非抽个血，做个检查就能诊断的肺功能检查在5岁以下孩子哮喘的诊断中仅作为参考，过敏源检查阴性也不能除外哮喘。5岁及以下宝宝哮喘的诊断主要由医生根据孩子的症状特征以及抗哮喘治疗（激素吸入治疗或孟鲁司特）后的反应来确定。还要考虑除外其他引起咳喘的原因。详见黄医森文章《“哮”逐颜开，喘宝并非皆哮喘》参考文献：2017GINA——————————————————复旦大学附属儿科医院（国家儿童医学中心）黄剑峰副主任医师原创，首发于微信公众号：复旦儿科黄剑峰医生（微信号：hjf_2016）。本文系黄剑峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年10月28日4796
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许鹏飞主任医师 中日医院 儿科 我们在日常生活中发现，过敏性鼻炎常常和过敏性哮喘伴随存在，实际上现在的专家一致认为过敏性哮喘是同一气道中的同一种疾病。过敏性哮喘患儿中有约70%-80%同时伴有过敏性鼻炎，过敏性鼻炎患儿中有40%-50%伴有过敏性哮喘，如果家长发现宝宝有过敏性鼻炎，就要严格控制，如果宝宝的过敏性鼻炎不复发，就能防止过敏性鼻炎发展为哮喘，明显减少哮喘发生几率。一般宝宝多大会出现哮喘首发症状？孩子第一次出现哮喘症状一般在3岁之前，其中发生在1岁之前的尤其多。很多孩子在6-9个月的时候会发生毛细管或者喘息性肺炎，这很可能就是哮喘的先兆。支气管哮喘的特点就是反复，如果孩子3岁之前得气管炎超过两次或者不发烧的肺炎超过两次，就要考虑孩子是否患有支气管哮喘。护理哮喘宝宝日常生活中要注意哪些问题？1.我们不厌其烦地告诉家长要给宝宝创造一个良好的生活环境，正是因为哮喘这种疾病除了用药物治疗之外，宝宝接触到的各种物体，吃的各种食物，都和哮喘有些微妙而又紧密的关系。2.那么我们就再来重复一遍适宜哮喘儿童成长的环境。宝宝的房间最好向阳，爸爸妈妈要勤做清洁。要常通风，保持房屋内干燥。有孩子的家庭最好不要有烟民，这对宝宝是非常大的伤害。装修时选择环保的装修材料，在布置上要简单，最好不要在孩子的房间放花草，勤晒被褥，防尘满。3.关于孩子的饮食，首先要做到清淡、易消化，不要给孩子吃具有刺激性的食物及饮料。如果孩子吃了某种食物引发哮喘，要尽快找出过敏原，避免孩子再次接触到这种食物。最好能带孩子去医院检查过敏原。4.如果孩子出现连续打喷嚏、不断咳嗽、呼吸加快、烦躁不安、精神不振等症状，就有可能是过敏的先兆。当家长发现这些情况时，要及时给宝宝用平喘药，以防哮喘的发作。只要宝宝感冒，就会引发哮喘，怎么办？过敏性鼻炎控制住了，哮喘也就缓解了。许多家长看到宝宝流鼻涕，就以为宝宝是感冒了，其实不然，宝宝也有可能得的是过敏性鼻炎。如果宝宝得的是过敏性鼻炎，会出现打喷嚏、流鼻涕、鼻子堵、鼻子痒等症状，而如果在此基础上还有嗓子疼、咳嗽甚至发烧的现象，那就是典型的急性鼻咽炎，是鼻子和嗓子的急性感染。过敏性鼻炎和急性鼻咽炎互相影响，前者是基础，后者反复发作可以导致前者的病情加重。我们知道，过敏性鼻炎和过敏性哮喘是一对难兄难弟，所以我们要把这两种病结合起来治疗。另外，有的孩子的确是感冒引发的哮喘，一般来说，这些孩子都患有慢性鼻窦炎。2016年12月08日5740
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