小儿心肌炎

儿童是病毒、支原体等病原微生物的易感人群，发生感染后，除了最常受累的呼吸道、消化道外，心脏也是需要关注的受累系统。感染后心脏受累最常见的疾病就是-----心肌损害。心肌损害一般起病隐匿，多数可无症状，当孩子感染后出现乏力、胸闷、长出气、胸痛、心悸、活动后疲乏等不典型症状时，就需要前往医院进一步明确诊断。医生进一步做心脏查体大多数无明显异常，若出现心律失常，听诊可闻及心动过速、心动过缓、心律不齐、早搏等，需要进一步完善辅助检查进行诊断及鉴别诊断。相关检查包括心肌酶、心电图及超声心动。心肌酶多以肌酸激酶同工酶CKMB、肌钙蛋白升高临床意义大，普酶AST、LDH、CK等亦可在急性期出现不同程度的升高。心电图变化多样：非特异性ST改变、早搏、房室传导阻滞等。超声心动可见结构及功能的异常，如心室扩大、心功能下降、心包积液等。当心肌酶、心电图、超声心动图，三者出现二者异常时，就不是心肌损伤这么简单，需要高度警惕心肌炎，尤其以心电图的变化最有诊断价值。（一）一般治疗：注意休息，避免反复感染，婴幼儿避免哭闹，学龄前期、学龄期儿童减少活动，待异常指标正常后可逐步恢复正常活动。（二）抗感染治疗：急性期，应积极抗感染治疗，针对细菌感染应用抗生素，病毒感染应用抗病毒药物。（三）营养心肌治疗：为心肌细胞提供能量，促进心肌细胞修复，疗程根据心肌损伤的程度而定，最长可至6个月。如果糖二磷酸钠口服液、辅酶Q10片、左卡尼汀口服液、荣心丸、芪冬颐心口服液等药物治疗。若治疗6个月后，心肌酶、心电图、超声心动图仍存在异常，需进一步根据病情完善动态心电图、平板运动试验、心脏CT、心脏核磁等检查寻找病因，重新评估病情。

心肌酶升高是儿童心肌炎诊断的重要依据之一，主要包括CKMB，LDH、HBDH、CK，MYO等，但并非心肌酶谱中任何一项升高都支持心肌炎诊断。心肌酶谱中最有诊断价值的一项是肌酸激酶同工酶，即CKMB，因为它主要来自于损伤的心肌细胞，具有心肌特异性。心肌损伤时，主要是CKMB的释放入血，同时也可有其它心肌酶的升高。但如果只有其他酶的升高，而CKMB正常则不支持心肌炎诊断，因为LDH、HBDH、CK，MYO等酶还可来源于骨骼肌和肝脏等许多其它组织，感染，抽血，剧烈运动，发热等均会导致其升高。婴幼儿由于细胞代谢活跃，正常心肌酶水平也可高于成人；另外检测方法的敏感性和准确性也会影响测值，CKMB生化法测值以IU／L为单位，CKMBmass法（质量法)检测以ng/L为单位，较生化法检测更为准确，因此建议CKMB轻度升高的患儿可以CKMBmass法（质量法)进行复测。另外，还可同时检测心肌特异性更强的指标肌钙蛋白以助心肌炎诊断。如果心肌酶谱中CK显著升高达数千或上万IU／L，同时虽然伴有其他心肌酶的升高，但CKMB测值不超过CK测值的5％时，这种情况多是肌肉炎症的表现而非心肌炎表现，应至神经内科就诊。总之心肌炎的诊断是综合临床症状体征和心肌酶、心电图、心脏超声等检查后作出的，应按照儿童心肌炎诊断标准进行诊断，不能将非特异心肌酶的升高诊为心肌炎，造成诊断过度。另一方面，由于心肌炎临床表现无特异性且轻重悬殊，起病急缓不同，在发病初期也可能症状不明显，也容易造成漏诊。因此，当孩子怀疑诊断心肌炎时，还请及时前往医院就诊。

暴发性心肌炎是一种很凶险的疾病，病情发展极其迅速，发病后患儿很快出现血流动力学异常（心肌收缩障碍、循环衰竭）及严重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率极高，是导致儿童和青壮年心源性猝死的主要原因。更令人惋惜的是，心肌炎的早期症状和普通感冒、胃肠炎等很类似，仅仅是“有点不舒服”，很难引起家长和周围人的重视，有时候还去进行体育课等活动，当出现心脏不适或者突然晕倒时，往往就来不及了。暴发性心肌炎的病因暴发性心肌炎的病因，一方面是病原体对心肌的直接损伤，另外一方面是机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质，对心肌造成损伤。在暴发性心肌炎中，异常免疫系统激活是导致患者病情急剧恶化的重要原因。在儿科中，可以导致暴发性心肌炎病原体主要是病毒，比如：肠道病毒（特别是柯萨奇病毒B组）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。诊断因儿童暴发性心肌炎缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断，容易出现误诊。暴发性心肌炎的症状病毒感染导致的前驱症状发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等为首发症状，但这些症状往往没有特异性，很容易被当成普通的感冒、急性胃肠炎来处理。心肌受损表现一般出现在病毒感染前驱症状后数日，患者可能出现出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、面色苍白、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状，进行体育活动或者体力劳动时，症状可加重甚至出现晕倒等情况。部分患者可以迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现。由于机体异常免疫不仅仅针对心肌细胞，暴发性心肌炎的患者可同时出现多器官功能损伤或衰竭，包括肝功能异常、肾功能异常、凝血功能异常及呼吸系统受累等。体征生命体征：血压、呼吸、心率等生命体征指标异常，是暴发性心肌炎最显著的表现。T：部分患者可出现体温升高。P：窦性心动过速、室性或室上性心动过速、心室颤动等，也可由于传导系统损伤而出现心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，甚至发生阿斯综合征，危及患者生命。R：呼吸急促，频率常＞30次/分。Bp：患者因严重的心功能不全及全身毒性反应引起血管活性异常导致低血压，严重时血压甚至无法测出。心脏相关体征：听诊心音明显低顿，常可闻及第3心音奔马律，可出现肺部啰音。其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等，可出现烦躁、意识障碍，甚至昏迷。辅助检查（1）实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸基转移酶以及肌红蛋白等升高，其中以肌钙蛋白最为敏感和特异，心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于其无明显酶峰。（2）心电图：窦性心动过速最常见；ST-T改变常见，部分患者心电图甚至可表现类似急性心肌梗死图形，呈ST段弓背向上抬高，单纯从心电图表现来看，二者难以鉴别。（3）超声心动图：可见以下变化：①弥漫性室壁运动减低；②心脏收缩功能异常，可见左心室射血分数显著降低；③心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大。注意：少数病例，在病初阶段，心电图已出现改变，而检测的CK-MB和cTnI却在正常范围，分析认为心脏传导系统可能不含或仅含少量心肌酶，当心脏传导系统受累早于肌性损害时，其心电图可以异常，而酶学的改变可以不明显。暴发性心肌炎的治疗暴发性心肌炎起病急骤，进展迅速，早期死亡率高，必须及早诊治。一般措施：（1）卧床休息；（2）严密床旁检测心电、血流动力学；（3）超声心动图：包括肺部超声，评估心腔大小、收缩功能和室壁活动以及肺水肿情况；（4）中心静脉压插管或Swan-Ganz导管有助于监测血流动力学状态；（5）血压、血气分析、电解质监测药物治疗：1、抗病毒治疗：2、免疫调节治疗：阻断暴发性心肌炎发病中的免疫介导机制，有助于减轻炎症。（1）目前国内外主张应用大剂量糖皮质激素，甲强龙10～30mg/kg/d，认为可抑制免疫反应，减轻免疫损伤，消除心肌和传导系统炎症和水肿；（2）丙种球蛋白：1-2g/kg调节免疫治疗，持续使用5～7d。3、心衰处理和辅助循环支持：暴发性心肌炎常合并心力衰竭，早期治疗常包括机械通气（正压呼吸）、正性肌力药物和血管扩张剂等。4、后续治疗（1）心肌炎合并左心收缩功能不全者，常需接受心力衰竭药物治疗，血管紧张素转换酶抑制剂。（2）ECMOECMO可支持患者渡过急性期，为恢复或进行心脏移植争取时间，但长期应用具有凝血功能异常、感染等风险，可考虑更换为VAD（心室辅助装置）。对于暴发性心肌炎早期使用ECMO的指征：合并多脏器衰竭；有严重的心律失常；需较长时间维持的心肺复苏。注意事项：实际生活中，暴发性心肌炎很容易被误诊，原因主要有以下方面：1.临床表现缺乏特异性：暴发性心肌炎早期症状不典型，多以心外表现首发，常表现为乏力、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。如果有这些症状的患者，都需要想到暴发性心肌炎的可能，积极检查心肌酶、心电图。因此，工作繁忙的家长在医生开了心肌酶谱和心电图等单时，千万不要因为等待时间长，收费多而觉得医生过度诊疗。要聆听医生的嘱托，取得共识。2.暴发性心肌炎病情变化、发展快，少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已经达到严重心力衰竭或心源性休克，起病急骤，宝宝出现除发热、呕吐、腹痛，还面色苍白、精神差、抽搐、四肢冰凉等，一定及时就医，争取好的预后。

1、什么是爆发性心肌炎？爆发性心肌炎是指心脏因炎症出现心功能不全，起病急骤，病情进展极其迅速，很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，可在短时间内，甚至睡梦中猝死。 2、心肌炎和感冒有什么关系？感冒可能诱发爆发性心肌炎，因此很多时候，心肌炎的早期表现就仅仅出现普通感冒的症状，如仅仅表现：发热、咳嗽、流鼻涕、恶心、呕吐等表现，后期随着病情的进展，可能会出现心功能不全，甚至多发脏器功能衰竭等表现。3、如何确诊心肌炎呢？目前最准确的确诊方法是心肌活检，但这种检查是有创操作，一般不采用，主要靠医生的临床诊断，以及一些心肌酶、心电图、心脏彩超等相关辅助检查。如果宝宝感冒7～10天后，常常有深呼吸、易出汗等症状，孩子常常喊累、说没劲儿，或者总感觉心前区不舒服，要带他及时去医院就诊，以排除心肌炎。4、如何预防心肌炎的发生？1）减少病毒感染机会：勤洗手、接种疫苗、预防病原体感染；2）感冒后充分休息：如果是在有心肌炎的情况下剧烈运动，会增加心脏的负担，也会增加猝死的风险；3）保证营养均衡：要注意合理饮食，多食新鲜蔬菜、水果，保证营养平衡，这可以提高人体免疫力

对于小儿心肌炎的治疗，循证医学平台UpToDate建议基础治疗主要包括支持治疗(吸氧、保证液体入量、呼吸支持等)、治疗心力衰竭、控制心律失常及免疫调节治疗（大剂量丙种球蛋白静脉注射及肾上腺皮质激素治疗）。但国内除了上述治疗外，还会用到营养心肌治疗，包括大剂量维生素C静脉注射、磷酸肌酸静脉注射及口服果糖二磷酸钠等。从理论上讲，维生素C是强抗氧化剂，会减轻心肌炎症造成的过氧化损伤；磷酸肌酸及果糖二磷酸钠可以为心肌代谢提供能量促进心肌细胞代谢，但目前仍需要进行大样本的严格双盲对照临床试验来验证心肌营养治疗的有效性及进一步规范其用药剂量、疗程。

除了心肌炎外，还有许多原因可以导致小儿心肌酶水平升高的。对于一个平日身体健康，没有什么基础疾病的孩子，在患呼吸道感染时检查心肌酶并出现一过性异常升高的结果，是比较常见的现象。剧烈体育运动也可以引起心肌酶一过性升高，剧烈运动时出现应激、心率偏快、心肌耗氧量增多，而并不能诊断为心肌炎。LDH、α-HBDH和AST同时存在于除心肌细胞外的其他组织中，肝脏疾病、胰腺疾病都会导致上述指标升高。因此这些心肌酶水平的升高还是要结合孩子的具体情况来进行判断。

多数孩子在出现心脏症状前（1-3周之内）有上呼吸道感染或消化道感染的病史。小婴儿的症状包括精神差、不喝奶、面色苍白、烦躁不安、皮肤发绀、手脚凉等；大一点的孩子会说自己腹痛，还会有厌食、呕吐、乏力、面色苍白、肤色发灰、呼吸急促、心跳快、胸痛、晕厥等表现。心肌炎起病可以是急性或慢性，与成人不同的是，大部分儿童心肌炎表现为急性或暴发性疾病。心肌炎有轻有重，轻者可以无任何症状，但极少数重症可表现为重症心肌炎或暴发性心肌炎（起病急、进展快）而致命，这类心肌炎主要有胸闷、乏力、呕吐、腹痛、休克、恶性心律失常等表现，需要引起家长和医生的高度重视。