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苏国云主治医师 深圳市儿童医院 重症监护室 暴发性心肌炎是一种很凶险的疾病，病情发展极其迅速，发病后患儿很快出现血流动力学异常（心肌收缩障碍、循环衰竭）及严重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率极高，是导致儿童和青壮年心源性猝死的主要原因。更令人惋惜的是，心肌炎的早期症状和普通感冒、胃肠炎等很类似，仅仅是“有点不舒服”，很难引起家长和周围人的重视，有时候还去进行体育课等活动，当出现心脏不适或者突然晕倒时，往往就来不及了。暴发性心肌炎的病因暴发性心肌炎的病因，一方面是病原体对心肌的直接损伤，另外一方面是机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质，对心肌造成损伤。在暴发性心肌炎中，异常免疫系统激活是导致患者病情急剧恶化的重要原因。在儿科中，可以导致暴发性心肌炎病原体主要是病毒，比如：肠道病毒（特别是柯萨奇病毒B组）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。诊断因儿童暴发性心肌炎缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断，容易出现误诊。暴发性心肌炎的症状病毒感染导致的前驱症状发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等为首发症状，但这些症状往往没有特异性，很容易被当成普通的感冒、急性胃肠炎来处理。心肌受损表现一般出现在病毒感染前驱症状后数日，患者可能出现出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、面色苍白、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状，进行体育活动或者体力劳动时，症状可加重甚至出现晕倒等情况。部分患者可以迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现。由于机体异常免疫不仅仅针对心肌细胞，暴发性心肌炎的患者可同时出现多器官功能损伤或衰竭，包括肝功能异常、肾功能异常、凝血功能异常及呼吸系统受累等。体征生命体征：血压、呼吸、心率等生命体征指标异常，是暴发性心肌炎最显著的表现。T：部分患者可出现体温升高。P：窦性心动过速、室性或室上性心动过速、心室颤动等，也可由于传导系统损伤而出现心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，甚至发生阿斯综合征，危及患者生命。R：呼吸急促，频率常＞30次/分。Bp：患者因严重的心功能不全及全身毒性反应引起血管活性异常导致低血压，严重时血压甚至无法测出。心脏相关体征：听诊心音明显低顿，常可闻及第3心音奔马律，可出现肺部啰音。其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等，可出现烦躁、意识障碍，甚至昏迷。辅助检查（1）实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸基转移酶以及肌红蛋白等升高，其中以肌钙蛋白最为敏感和特异，心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于其无明显酶峰。（2）心电图：窦性心动过速最常见；ST-T改变常见，部分患者心电图甚至可表现类似急性心肌梗死图形，呈ST段弓背向上抬高，单纯从心电图表现来看，二者难以鉴别。（3）超声心动图：可见以下变化：①弥漫性室壁运动减低；②心脏收缩功能异常，可见左心室射血分数显著降低；③心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大。注意：少数病例，在病初阶段，心电图已出现改变，而检测的CK-MB和cTnI却在正常范围，分析认为心脏传导系统可能不含或仅含少量心肌酶，当心脏传导系统受累早于肌性损害时，其心电图可以异常，而酶学的改变可以不明显。暴发性心肌炎的治疗暴发性心肌炎起病急骤，进展迅速，早期死亡率高，必须及早诊治。一般措施：（1）卧床休息；（2）严密床旁检测心电、血流动力学；（3）超声心动图：包括肺部超声，评估心腔大小、收缩功能和室壁活动以及肺水肿情况；（4）中心静脉压插管或Swan-Ganz导管有助于监测血流动力学状态；（5）血压、血气分析、电解质监测药物治疗：1、抗病毒治疗：2、免疫调节治疗：阻断暴发性心肌炎发病中的免疫介导机制，有助于减轻炎症。（1）目前国内外主张应用大剂量糖皮质激素，甲强龙10～30mg/kg/d，认为可抑制免疫反应，减轻免疫损伤，消除心肌和传导系统炎症和水肿；（2）丙种球蛋白：1-2g/kg调节免疫治疗，持续使用5～7d。3、心衰处理和辅助循环支持：暴发性心肌炎常合并心力衰竭，早期治疗常包括机械通气（正压呼吸）、正性肌力药物和血管扩张剂等。4、后续治疗（1）心肌炎合并左心收缩功能不全者，常需接受心力衰竭药物治疗，血管紧张素转换酶抑制剂。（2）ECMOECMO可支持患者渡过急性期，为恢复或进行心脏移植争取时间，但长期应用具有凝血功能异常、感染等风险，可考虑更换为VAD（心室辅助装置）。对于暴发性心肌炎早期使用ECMO的指征：合并多脏器衰竭；有严重的心律失常；需较长时间维持的心肺复苏。注意事项：实际生活中，暴发性心肌炎很容易被误诊，原因主要有以下方面：1.临床表现缺乏特异性：暴发性心肌炎早期症状不典型，多以心外表现首发，常表现为乏力、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。如果有这些症状的患者，都需要想到暴发性心肌炎的可能，积极检查心肌酶、心电图。因此，工作繁忙的家长在医生开了心肌酶谱和心电图等单时，千万不要因为等待时间长，收费多而觉得医生过度诊疗。要聆听医生的嘱托，取得共识。2.暴发性心肌炎病情变化、发展快，少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已经达到严重心力衰竭或心源性休克，起病急骤，宝宝出现除发热、呕吐、腹痛，还面色苍白、精神差、抽搐、四肢冰凉等，一定及时就医，争取好的预后。2022年04月03日
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易容松副主任医师 柳州市妇幼保健院 儿科 专家简介：易容松，男，柳州市妇幼保健院儿科主任医师，广西医科大学医疗系毕业。临床医学学士学位，从事儿科临床工作多年，曾到上海儿童医学进修学习。参与制定我国《小儿先天性心脏病介入治疗专家共识》及《中国儿童心律失常导管消融专家共识》。 熟悉各种儿童常见疾病，擅长儿童心血管疾病的诊治。目前担任中国医师协会儿科医师分会心血管疾病专业委员会委员、中国中西医结合学会心血管病专业委员会儿童心血管专业组委员、中华医学会第六届心电生理与起博学分会小儿心律学委员、广西医学会心电学分会第四届委员会委员。家长是不是经常碰到孩子提到自己胸闷的情况？胸闷可能出现在孩子运动之后，也有可能突然出现，有些家长可能会认为只是小问题而置之不理，然而胸闷其实是一个很复杂的情况，有很多疾病都会出现胸闷的症状，其中不乏非常严重的疾病。那么具体有哪些疾病呢？面对孩子胸闷又该如何处理呢？一起来了解一下吧。一、孩子胸痛有哪些原因？小儿胸闷注意可以分为两类，第一类是器质性的，也就是说孩子身体的某个部位出现了问题，可能是呼吸系统，也有可能是心血管系统；第二类是功能性的，也就是孩子身体没有并没有问题，是其他非身体的因素导致的胸闷。NO.1器质性病变：小儿胸闷，首先考虑的是器质性病变，与胸闷相关的器质性疾病主要有呼吸系统疾病和心血管系统疾病。（1）心血管疾病心血管疾病在胸闷患儿的病因中占比较小，相关文献提示约有1%～15%的胸闷患儿有心血管系统的异常，这些异常主要包括心脏结构异常、心肌病变、心肌炎及各种心律失常等。①心脏结构异常：最常见的先天性心脏病。有些先天性心脏病发病时间较晚或者症状较轻，在出生时没有被筛查出来，导致孩子出现胸闷的症状。在学龄前期、学龄期儿童中以室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等常见先心病多见，而该类患儿可能存在胸闷、气促、心悸等非特异临床表现。②心肌病变/心肌炎：心肌病变是小儿胸闷的常见原因。其中心肌炎是各年龄段均需注意的心源性病因，也是最容易被考虑的病因。心肌病患儿晚期心脏射血分数下降，心肌本身亦供血不足，有效循环量减少，患儿也可出现胸闷、乏力等非特异症状。如果是心肌病变引起的胸闷，症状往往较为隐匿，甚至可能只表现为胸闷，所以家长和医生都要高度重视。③心率不齐：心动过速及心动过缓均可引起胸闷的感觉，如果孩子在日常生活中出现胸闷、心悸，并且自觉心跳非常快，且这种症状持续数分钟或数小时后可以自己缓解，此类情况多见于快速性心率失常，儿童中比较常见的是阵发性室上性心动过速、心房扑动和室性心动过速。心率不齐引起的的胸闷可能伴有心悸、大汗、面色改变等症状，甚至会出现晕厥。④川崎病：又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是全身血管的疾病，主要损伤患儿的心脏冠状动脉，引起冠状动脉扩张或者冠状动脉瘤。（2）呼吸系统疾病除了心血管疾病，呼吸系统的疾病也是引起胸闷的常见原因，具体包括以下几种：①支气管哮喘：支气管哮喘是引起胸闷的主要原因，而且会伴随有咳嗽、喘息、喉鸣、气短等症状，而在哮喘的维持期，可以没有这些症状，只表现为胸闷。②胸闷变异性哮喘：如果孩子有过敏史，而且一般在运动、遇冷空气或接触刺激性气体时出现胸闷，很有可能就属于这种情况。③儿童上呼吸道梗阻：扁桃体肿大、腺样体增生等疾病会堵塞儿童的上呼吸道，出现胸闷、打鼾、憋气、用嘴呼吸等症状。④肺高压：包括先天性和继发性，以继发性肺高压较为常见，一些肺部疾病如慢性支气管炎、肺间质纤维化或者是先天性心脏病引起的肺血流量增加都会导致肺高压，从而出现胸闷等症状。（3）其他系统的病变如胃食管反流、胃、十二指肠溃疡、胆囊炎等消化系统疾病。NO.2功能性因素导致的胸闷：常见是直立不耐受和精神心理因素。（1）直立不耐受直立后出现一系列不适，包括头晕、黑曚、视物模糊、胸闷、心悸、面色苍白、震颤，甚至晕厥，而平躺后症状缓解的临床表现。多见于11岁左右及进入青春期的孩子，女孩多于男孩。（2）精神心理因素部分抑郁症患儿也有胸闷的症状，事实上，精神心理因素引起的胸闷并不少见，尤其是在年龄较大的孩子中，占比超过了四分之一。二、孩子胸闷需要做哪些检查？心血管疾病引起的胸闷相关的检查有超声心动图、心电图检查、Holter检查、心肌标志物检测、心肌MRI等，川崎病患儿必要时应行冠脉造影；对于伴有呼吸道症状及体征的患儿可行胸片(必要时做胸部CT)检查，另外肺通气功能异常、支气管舒张试验等也可以辅助诊断；消化系统疾病引起的胸痛，24小时食道pH值及压力检测是主要的诊断方法。直立不耐受通过简单的直立试验或直立倾斜试验加以确诊。三、小儿胸闷怎么治疗？相应的疾病有相应的治疗方法，应视诊断结果而定，如果是先天性心脏病，则进行介入治疗，如果是心率不齐，可以选用药物治疗或者射频消融，川崎病以抗炎治疗为主、而支气管哮喘吸入支气管扩张剂和糖皮质激素治疗有效。四、孩子胸闷，日常生活中有哪些要注意的？一定要详细咨询医生，如果是精神心理因素引起的胸闷，则应多关注孩子的情绪，多交流沟通，有些胸闷可能在运动后出现较多，就尽量避免剧烈运动，循序渐进；过敏引起的胸闷则在日常生活中让孩子避开过敏原等等。总之，孩子胸闷的原因各种各样，有小毛病也有大BOSS，家长千万不能掉以轻心，听之任之。儿童心脏科柳州市妇幼保健院儿童心脏中心是柳州市规模最大、实力最强的儿童心脏病诊疗、科研和教学的医疗中心。是柳州市首批临床重点学科，自治区红十字会“救心行动”指定单位，柳州市唯一一家“国家儿童医学中心心血管专科联盟成员单位”，广西新生儿先天性心脏病筛查、治疗定点单位。现有床位38张，医护人员40人，其中高级职称8人，中级职称4人，硕士研究生4人。拥有现代化监护室、心肺功能康复病房和心电生理功能室，配有目前最先进的各种心脏病诊治仪器，多项诊疗技术已经达到区内领先水平。2021年04月30日1172
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吴绿仙主任医师 金华市中心医院 儿科 儿童暴发性心肌炎常常以心外症状为首发表现，精神反应差、乏力、面色苍白、呕吐、腹泻、胃纳差、发热、气急、面色发绀。首诊时医师与家长易误诊，分别误诊为急性胃肠炎，呼吸道感染，中暑，脑炎等。儿童暴发性心肌炎起病急，进展迅速，临床表现缺乏特异性，病死率高，是引起医疗纠纷的主要疾病。家长遇到小儿精神反应差、乏力、面色苍白、呕吐，腹泻等情况需及时就医。临床医师应提高对本病的认识，体检时需仔细听诊心脏（至少1min），尽早心电监护，做到早诊断，及时抢救，提高生存率，减少医疗纠纷。患儿CK-MB升高，cTnl升高，心电图异常表现为ST-T改变及低电压，III度房室传导阻滞，心律失常（阵发性室上速，室性心动过速）。心脏彩超见左室收缩和舒张功能降低；X线见心影增大。确诊后给予利巴韦林抗病毒，大剂量维生素C，营养心肌，抗心衰，抗休克，纠正心律失常，早期静脉滴注甲基泼尼松龙和大剂量丙种球蛋白，并予以吸氧、保持安静等对症支持治疗。2013年08月09日17749
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庄建新主任医师 山东省立医院 小儿心脏科 1.小儿心肌炎的表现有哪些？心肌炎是儿童常见的心脏疾病，临床表现轻重不一，预后大多良好。发病前1～3周常用呼吸道或消化道病毒感染史，如感冒、肠炎等，多有轻重不等的前驱症状，如发热、咽痛、肌痛等。轻型患儿可无明显自觉症状，仅表现心电图异常。不同年龄段儿童临床表现不一。小婴儿可表现为吃奶差、烦躁、哭闹、嗜睡、恶心、呕吐等，幼儿可有懒动、长叹气等表现，较大儿童常诉胸闷、心慌、头晕、乏力、心前区痛或不适等，听诊心音低钝，心动过速或过缓，心律不齐，心电图可表现为频发早搏、阵发性心动过速、明显ST-改变或传导阻滞等，重者24小时内可突然出现心源性休克、心功能不全或严重心律紊乱，称为暴发性心肌炎，表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤发花，四肢湿冷、趾指端发绀、脉搏细弱、血压下降、闻及奔马律等，甚至可出现抽风、昏迷，危及生命，需要争分夺秒地进行抢救。2.小儿心肌炎要做哪些辅助检查？各种检查的特异性表现是什么？怀疑心肌炎时，应做以下检查：（1）血清心肌酶谱和心肌肌钙蛋白测定：血清肌酸激酶（CK）早期多有升高，其中以来自心肌的同工酶CK-MB特异性强，且敏感性高，CK-MB升高是诊断心肌炎的一个主要指标。血清谷草转氨酶（AST）、α-羟丁酸脱氢酶（αHBDH）及乳酸脱氢酶（LDH）在急性期也可升高，但恢复较快，其中乳酸脱氢酶特异性较差，许多疾病如感冒、肠炎、肺炎、发热等都可引起其升高，故不能单纯以心肌酶一项指标升高作为诊断心肌炎的依据，需要结合临床症状、体征、心电图及超声心动图检查结果综合考虑。肌钙蛋白I或T早期可升高，是诊断心肌炎的另外一个主要指标。（2）血沉、抗链球菌溶血素O（ASO）和C反应蛋白(CRP)测定：病毒性心肌炎患儿血沉、ASO和CRP一般正常，如异常需排除风湿性心肌炎。（3）心电图：常有以下几种改变：①ST-T改变：以R波为主的2个或2个以上导联（I、 II、 aVF、V5）ST段下移或抬高，T波低平、双向或倒置，具有动态改变且持续4天以上；②QRS低电压；③房室传导阻滞或窦房阻滞、束支传导阻滞；④各种类型的频发早搏，以室性早搏最常见，也可见阵发性心动过速、房性扑动、房性颤动等；⑤窦性心动过缓。（4）动态心电图：有明显心律失常如频发早搏、传导阻滞者需要进行动态心电图检查，以观察早搏次数、心率次数、传导阻滞类型及发生时间等，以指导治疗。（5）超声心动图：轻者可无异常，异常者常表现为心脏扩大（早期常表现为左房扩大）、心肌动度减低，可合并心包积液(心包内液性暗区深度超过2mm) 。（6）病原学检查：有条件的医院可行病原学检查，寻找病毒感染的依据，早期可从咽拭子、粪便、血液、心包液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才有意义，恢复期血清抗体滴度比急性期增高4倍以上或病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1:128以上均有诊断意义。应用聚合酶链反应（PCR）或病毒核酸探针原位杂交法自血液中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。3.小儿心肌炎如何治疗？常用的药物有哪些？一旦确诊为心肌炎需采取以下措施：（1）休息：急性期应休息到热退后3～4周，病愈前勿参加体育活动，有心功能不全和心脏扩大者应绝对卧床休息。（2）营养心肌及改善心肌代谢的药物：静脉滴注维生素C、磷酸肌酸或1,6-二磷酸果糖，一般用2周，重者（暴发性心肌炎）可用3～4周，停止输液后改服维生素C和1,6-二磷酸果糖（常用瑞安吉）。口服辅酶Q10可保护心肌，每次10mg，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，餐后服用，疗程2-3月，注意部分患者长期服用可致皮疹，停药后消失。（3）维生素E：为抗氧化剂，小剂量应用，每次5mg，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，疗程1月。（4）抗生素：急性期静脉滴注青霉素（青霉素过敏者选用头孢类或其他类抗生素）以清除体内潜在的细菌感染病灶，防止心肌炎复发或转为慢性心肌炎或心肌病，疗程7～10天。（5）黄芪：可口服黄芪颗粒，有抗病毒、调节免疫等作用，每次4克，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，疗程1～2月。（6）肾上腺皮质激素：一般病例及轻型病例不主张应用，合并心源性休克、心功能不全、心脏明显扩大、严重心律失常（高度或III度房室传导阻滞、室性心动过速）等重症病例仍需尽早应用，有抗炎、抗休克作用，可提高抢救成功率。可静脉应用地塞米松、甲基强的松龙或氢化考的松，病情缓解后改为泼尼松口服。（7）抗心律失常药物：合并心律失常者需根据以下不同情况及时处理。 ①频发早搏：按照心肌炎常规治疗早搏频发不消失者可加用抗心律失常药物，首选普罗帕酮（心律平）口服，每次5～7mg/kg，每6小时1次，2～4周后逐渐减量，维持量每次3mg/kg，每 8小时1次，总疗程一般2～3月，个别病例减量后早搏复现，需用至半年以上。普罗帕酮无效者可选用倍他乐克（0.5～1.5mg/kg，分2～3次口服，注意血压和心率）或乙胺碘呋酮（10～15mg/kg，分2～3次口服，注意监测甲状腺功能）。用药期间定期做心电图检查，预防传导阻滞等不良反应发生。 ② 室上性心动过速：可静脉应用用普罗帕酮（心功能低下者勿用，以防加重病情）或乙胺碘呋酮转复心律。 ③室性心动过速：多采用利多卡因静脉滴注或推注，每次0.5mg～1mg/kg，无效者20～30分钟后可重复应用，总量不超过5mg/kg。 ④房室传导阻滞：可静脉应用地塞米松或甲基强的松龙，消除心肌局部水肿，改善传导功能。心率慢者可静脉注射异丙肾上腺素或口服山莨菪碱（654-2）、阿托品。（8）人血免疫球蛋白：重者心肌炎（暴发性心肌炎）可用，有中和病毒抗体、提高免疫力等作用，可提高抢救成功率，一般1～2g/kg，缓慢静脉输注，2天内用完，但需注意心功能，以防短期内快速滴注而导致肺水肿和心力衰竭。4.小儿心肌炎有什么注意事项？饮食上有什么要注意的？ 患有心肌炎的儿童需注意休息，勿参加体育活动，以减轻心脏负担，根据医生的医嘱定期复查。饮食要清淡、易消化、富于营养，多吃新鲜蔬菜和水果。2010年12月23日39726
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刘筠主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 心外科 腹泻是小儿常见的疾病，不少腹泻是由病毒引起的，其中有些病毒可侵犯心脏而引起病毒性心肌炎。小儿心肌炎大致有三种表现： 早搏是病毒性心肌的表现形式之一。多数孩子无不适，作心电图检查才被证实。若孩子情况良好，心脏没有扩大，心脏功能也正常，可以暂时不予药物治疗，早搏会慢慢减少和消失，但必须注意儿童的休息和营养。 心脏传导阻滞是病毒损害了心脏的传导系统，使心脏起跳的激动在心脏不同部位不能正常地传送。轻者可以没有任何表现，仅作心电图检查才被发现；重者心跳节律变慢或不规则。若每分钟的心跳次数少于40次，患儿会发生脑缺血，引起全身抽搐，甚至心跳突然停止。这类危重的心肌炎需住院紧急治疗。 心力衰竭是严重心肌炎的表现。患儿有心脏扩大，心肌收缩力减退，使心脏不能有效地起到血泵的作用，从而使全身组织的供氧不能满足正常的需要。此时患儿可出现气急、面色苍白、心跳加快、脉搏微弱、不能平卧等症状。若不及时送医院治疗，会危及患儿的生命。 因此，当孩子有腹泻，同时存在面色苍白、精神萎靡或烦躁不安、脉搏过快等征象时，应及时就医进行检查，以免延误诊断和治疗。2010年12月21日6737
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刘筠主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 心外科 由于病毒的感染，小儿很容易患上心肌炎，小儿心肌炎的症状有哪些？这是广大的家长朋友们很关心的问题，今天就带大家了解一下小儿心肌炎的症状。 一般小儿心肌炎的症状起初都像感冒：咽痛、恶心呕吐、发烧、腹痛、腹泻、流涕、咳嗽、全身不适等，有些还会出现肌肉、关节痛。不过这些小儿心肌炎的症状会慢慢的好转或消失，但是随后就会出现心脏异常的征象如：心跳不规则、出现停搏、明显减弱或加快。这时的小儿心肌炎的症状为患儿多汗、无力、脸色苍白、食欲不振、精神萎靡、上腹部疼痛、反复出现恶心呕吐；或主诉：胸闷、心悸、心前区疼痛或不适、头晕、头痛。严重的话还有可能出现心脏功能不全的表现，如气促、不能平卧、脸面浮肿，部分患儿的心跳会突然变慢，20-30次/分，导致了急性脑缺血，从而能引起抽风或意外发生，直到危及生命。 以上就是小儿心肌炎的症状浅谈，从中我们可以看出，家长朋友们对于自己的宝宝出现类似感冒的症状的话，千万不要掉以轻心。2010年12月21日19044
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