小儿心律失常

近期，以“心率快”就诊的孩子日益增多，心率快需要注意是心源性疾病或心外性疾病，今日介绍一种临床多见的心脏功能性疾病--β受体功能亢进症。β受体功能亢进症是机体内源性儿茶酚胺分泌正常而β受体对其刺激过度敏感致使心率增快、心缩力增强和心输出量增多等心功能亢进状态，由于交感神经与副交感神经失衡，亦伴随精神症状，且对β受体阻滞药治疗效果良好。可见于学龄期及青春期儿童，女孩多于男孩。本病多以心悸、胸闷、气短、心前区疼痛等为主要表现，胸痛表现多为刺痛，青春期儿童可有乏力、头晕、多汗、失眠、焦虑等一般神经系统的症状。病初心脏查体心率快，余查体无明显异常。但长期存在心率快表现，可引起心脏扩大，听诊第一心音亢进，部分可闻及心脏杂音。1、常规心电图：多为窦性心动过速，伴有ST-T改变（ST段抬高或压低或T波倒置等）。2、24小时动态心电图：全天平均心率增快，为窦性心律，可见ST-T改变。3、心脏彩超：病程长，长期处于心脏高输出状态后，可出现右室增大等表现。4、氨酰心胺试验：服用普萘洛尔后心电图窦性心动过速及ST-T改变可恢复正常。结合患儿的临床症状及辅助检查，除外了心脏器质性疾病后，方可诊断。1、一般治疗：保证心情愉悦，避免焦虑、情绪激动等诱因，平日注意休息。2、药物治疗：临床症状明显或有并发症者，可应用β受体阻滞剂治疗，如美托洛尔、普萘洛尔等，可缓解症状。避免焦虑等情绪因素后，症状控制后可酌情减停药物。下面重点介绍一下氨酰心胺试验1、实验意义氨酰心胺试验是一种药物负荷实验，旨在研究人体心脏在药物刺激下的反应，以此评估心肌的功能和代谢，可以使功能性ST-T改变恢复正常，心脏病患者应用阿替洛尔后并不能使心肌缺血改善。以此来鉴别自主神经功能紊乱所致的ST-T改变与心脏病病变引起的ST-T改变。2、实验过程3、实验结果判读1)阳性：用药后心电图ST-T改变完全恢复正常2)阴性：用药后心电图ST-T改变部分恢复、无变化或恶化；阴性改变大多数为器质性ST-T改变，说明有心肌炎等心脏病的可能，但应除外缺氧、电解质紊乱、甲状腺功能低下、急性循环过重、过度换气、洋地黄药物等的影响。

6岁左前分支近端室早，虽对心功能影响不大，但家长心理负担重，消融意愿强烈。外院考虑手术风险未消融。好在术中室早能稳定诱发，在右冠窦和瓣下Dead-endtract区域夹击成功消融。

一例罕见并极具挑战性的病例[加油]：心尖部巨大肿瘤合并反复室速的患儿，7年来先后在各大医疗中心接受了外科手术，射频消融和肿瘤经超声消融，但效果均不令人满意。2周前开始病情加重，短时间出现2次室颤合并心跳骤停，这种情况下再次射频消融尽可能减少室速发作，然后酌情考虑ICD植入是唯一出路。且不提心脏肿瘤相关室速，器质性室速消融在儿科领域也极罕见，即便成人领域也不算常见。我们在ICE，CT融合和压力消融导管的各种武器配合下，进行了导管消融[拳头]，术后一月随访效果满意，未见明显室性心律失常。更可喜的是我们还找到了肿瘤滋养血管并进行了栓塞[拳头]希望最终的结果能满意。减少患儿和家属7年来一直承受的痛苦[合十][合十]

今天是少见病例专场：1.穿间隔消融左侧后延伸才能搞定的AVNRT；2.右侧中间隔➕后间隔旁道；3.左侧游离壁➕后间隔旁道（2和3两例都是通过消融后预激图形和/或cs电位变化发现的双旁道）；4.His旁旁道；5.窦口房速；6.His旁室早（瓣下反弯，消融全程高清His电位，通过parahisan起搏判断近远场保驾护航）

今天除了完成今年的第10例右侧前中间隔旁道又碰到两例特殊病例：①AVNRT➕AMC室早；②6岁但是心腔很小的AVNRT➕左心耳房速（左房前后径17mm）。病例2本以为是简单SVT上台，加异丙时自发2-1左房房速，但之后无法重复，而是能反复诱发出AVNRT。消融双径后固定窗口诱发单个左房房早，激动顺序同最初房速，排除cs电极导致的早搏后果断穿间隔。所幸大头到LAA轻微刺激就能诱发短阵房速，且LAA根部最早，没有给消融带来太大难度[拳头]

10岁女童，频发室早，QRS波宽度和窦律完全一致，形态几乎一致。外院考虑患儿年龄小，且高位间隔消融导致三度或完左风险相对高，建议随访。今日术中标测所幸最早激动点在左后分支近端，倒U贴靠消融，术后足足观察2小时无复发，未出现左后分支阻滞[拳头]

假期里的儿科病例都不算太小儿科。1.相对最简单的三尖瓣环室早，但儿童心脏小，反弯到位也没有成人轻松；2.这个月的第三个双旁道：反复心悸，外省大医院甚至准备放LINQ明确病因，术中证实就是个简单的左侧旁道，意外的是还有一个逆传功能相对较差的右后间隔旁道，幸好没有漏掉；3.外院不愿尝试消融的频发房早，短阵房速：窄P波，V1负正，房间隔前部起源可能，不出意外右侧最早处在his下方（淡蓝点），靠近致密房室结，机械刺激就一过性三度，未放电。常规NCC标测，但明显解剖距离远，试放电无效。遂穿间隔标左房，房间隔左侧前部最早，在ST导管压迫下解剖上与淡蓝点几乎无距离，放电后成功狙击[拳头]。

1.少吃提速食物。浓茶、咖啡等饮品或有提神功效，但不宜过量服用，小心心率过快，平常要少吃少喝这些提速食物。2.控制体重。过于肥胖会增加心脏的负担，因此将体重控制在理想范围内也有利于心率健康。3.控制情绪。压力过大或情绪过于激动时，会导致心跳超速，因此平常要学会控制个人情绪，拥有一个良好平稳的心态。特别是高血压患者。4.坚持运动。有研究发现，坚持运动三个月以上能使每分钟的心率降低4-5次，定期进行中等强度的锻炼有助于锻炼心功能，建议每周进行3-5次为时20-60分钟的运动，像游泳、打球、慢跑等都是不错的运动选择。5.遵医嘱服用药物一般情况下，某些药物服用后是会升高心率的，比如抗心律失常的药物、抗抑郁药物等等，还有中医药，如定心方，稳心颗粒，参松养心胶囊，天王补心丸等，服用前最好咨询医生，然后按照医嘱服药，以免出现不良反应