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贺新国主任医师 成都市双流区中医医院 脾胃病科 消化不良四联疗法对Hp假阴性消化不良症状的治疗分析 贺新国 摘要：目的：针对临床反复发作消化不良症状，幽门螺杆菌(Hp)检测阴性，常规治疗效果差，行标准四联疗法根除Hp后，作疗效评价。方法：随机选取符合纳入标准的患者 250 例为观察组, 行胃镜检查及13C尿素呼气试验，标准四联疗法治疗：雷贝拉唑 20 mg，2次/d；枸橼酸铋钾220 mg，2 次/d；阿莫西林1000 mg/次,2 次/d；克拉霉素500 mg/次,2 次/d，共10天。结果：入选患者，经标准根除Hp治疗10天后，腹胀缓解率 54.8%（137/250例），腹痛缓解率 40.1%（101/250例），嗳气缓解率56.0%（140/250例），食欲改善32.4%（81/250例）。结论: 针对部分明显消化不良症状且Hp阴性，抗Hp治疗，可以明显改善症状，可为临床医师提供一种治疗思路。 关键词：消化不良；幽门螺杆菌; 四联疗法 1.引言 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，简称Hp)自分离至今，对胃肠病学研究探索产生了巨大影响。随着从基础到临床研究的不断深入，证实了Hp与消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、慢性胃炎伴消化不良、胃增生性息肉等的密切相关性，第四次全国幽门螺杆菌共识意见亦认为在胃黏膜萎缩以及肠化生发生前根除幽门螺杆菌治疗可消除胃黏膜炎症反应程度，使萎缩发展减缓或停止，并有可能使部分萎缩的胃黏膜得已逆转，是预防胃癌的最佳时机。尿素呼气试验（Urea breath test，UBT）作为目前临床常用Hp检测手段，易受消化科常用药物、食物等影响产生假阴性，而错失治疗时机，导致临床治疗效果不佳或贻误治疗时机。本文就临床反复发作消化不良症状，Hp检测阴性，行标准四联疗法根除Hp后，作疗效评价。 2. 资料和方法 2.1 研究对象 本研究采用前瞻性随机研究，随机选取 2013 年 9 月～2015 年 9 月，因腹痛、腹胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状为主要表现而于我院消化内科门诊就病人，且符合纳入标准的患者 250 例为观察组, 其中胃溃疡(Gastric ulcer，GU)组 110例，男 57 例，女 53 例 ，平均年龄 44.5±8.2 岁，十二脂肠溃疡(Duodenal ulcer，DU)组 85 例，男 45 例，女 40 例 ，平均年龄 45.2±8.5 岁，慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)组 55 例，男 32 例，女 23 例 ，平均年龄 48.1 ±6.3岁。 2.2入选及排除标准 入选标准：（1）年龄 18-75 岁之间，性别不限。（2）所有受试者就诊时均接受胃镜检查，常规行组织病理学检查并确诊为萎缩性胃炎或胃溃疡、十二指肠溃疡。（3）所有受试者就诊时均接受13C尿素呼气试验，且结果为阴性。（4）所有受试者近4周未曾接受过幽门螺杆菌根除治疗。 排除标准：(1)年龄小于 18 岁或大于 75 岁，怀孕和哺乳期的女性；(2)近4周内及治疗后停药至复查尿素呼气实验期间服用抗菌素、铋剂、抑酸剂或中药；(3)青霉素过敏者；(4)胃镜检查及胃粘膜组织病理学检查可见癌前病变或肿瘤等；（5）特殊类型的消化性溃疡、胃泌素瘤等；（6）消化性溃疡有严重并发症者；（7）严重心血管系统、呼吸系统、泌尿系统疾病以及肝功能不全者。 2.3 研究方法 2.3.1 胃镜检查 所有受试者入院时均接受胃镜检查并应用无菌活检钳取粘膜活检，常规行组织病理学检查并确诊为萎缩性胃炎或胃溃疡、十二指肠溃疡。胃镜诊断标准参照《全国慢性胃炎共识意见 2012 年上海》。 2.3.2 13C尿素呼气试验 13C尿素呼气试验,广州华友明康光电科技有限公司，型号 HY-IREXB。方法：（1）禁食两小时以上或清晨空腹时检测。（2）将受试者一般资料填在2个气袋的标签纸上。（3）受试者保持正常呼气，将气吹进气袋，直至气袋饱满，并立即扭紧气袋盖。此收集的为 0 分钟呼气。（4）100ml矿泉水送服尿素颗粒，静坐半个小时。（5）半个小时后受试者再次收集呼气并扭紧气袋盖。（6）收集的0时、半个小时的呼气气袋在相应的仪器检测 13C。（7）阳性结果判定：阳性判定值≥4.0 时，可判定为 Hp 阳性，反之阴性。 2.3.3 药物治疗 选用铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素的四联方案：标准剂量PPI + 标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前半小时服）+ 两种抗生素（餐后即服）；标准剂量PPI：雷贝拉唑 20 mg，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220 mg，2 次/d。阿莫西林1000 mg/次,2 次/d 克拉霉素500 mg/次,2 次/d，共10天。 3.结果 所有入选患者，经标准根除Hp治疗10天后，腹胀缓解率 54.8%（137/250例），腹痛缓解率 40.1%（101/250例），嗳气缓解率56.0%（140/250例），食欲改善32.4%（81/250例）。 4.讨论 我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%～60%[1]。13C尿素呼气试验检测,因检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp 感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的快速尿素酶试验（RUT）假阴性，同时13C放射性核素相对稳定，可用于儿童和孕妇；目前在临床应用广泛。但受消化科常用药物，例如：抑酸剂、铋剂、胃粘膜保护剂、抗菌药物、碱性抗酸药物及部分中药影响，易出现假阴性。部分患者经常规抑酸、促胃肠动力、粘膜保护剂及中药制剂治疗后，消化不良症状改善不明显。笔者长期临床观察，试验性、选择性对Hp假阴性患者，四联疗法根除Hp后，部分患者消化不良症状改善明显。四联药物选择方面，铋剂+ PPI + 克拉霉素+ 阿莫西林方案可在较大程度上克服克拉霉素耐药[2]，结合该地区Hp耐药率及抗生素使用习惯，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19 基因多态性影响较小的PPI，雷贝拉唑，提高根除率[3-4]。针对部分明显消化不良症状且Hp阴性，抗Hp治疗，可以明显改善症状，可为临床医师提供一种治疗思路，但该治疗方案可能增加耐药率。随着Hp 耐药率上升，寻求中药抗Hp有广阔前景。部分研究显示，中药对Hp有抑菌作用，但需大样本及规范的RCT研究证据。2016年03月08日7438
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白成副主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院 消化内科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 男，26岁。消化道总产生气体，白天就像喝了啤酒一样，总往上打嗝返气，有时感觉气体就堵在嗓子眼，只要把嘴张开就释放出来了。晚上躺下，上面不返气了，但肚子开始咕咕响了，接着下面排气。已经有一个多月了。 中医西医都看了，都说胃有问题，但问题不大，无需胃肠镜检查。西医给开的奥美拉唑和阿莫西林，吃了半个月没效果；后来看中医，汤药喝了半个月了，有好转，但还没完全好。 到底是怎么回事，该如何治疗。谢谢大连210医院消化内科白成：消化道内的气体来源主要为3个方面：1自行吞咽的空气较多，2所吃食物在体内细菌分解产生的，3呼吸的气体通过血液循环弥散到肠腔（含有很少）。所以主要从前2个方面调整：避免吞咽过多空气，调整所吃食物，少吃产气多的食物，调整肠道菌群，补充有益菌。2011年05月29日20786
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任献青主任医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 http://www.dahe.cn 大河健康报 14 家庭药箱 2010年03月05日 j0305d1401.jpg □记者刘晓莲实习生卜俊成 消化不良，病因多多，对症状不对病因，无效。一些重病，如肾病、胃癌、肝病，也表现出消化不良，自治，往往容易误治。 如今，生活好了，消化不良的人越来越多，于是消食药物的广告铺天盖地，最出名的是郭冬临代言的健胃消食片。按广告说的，人人都可以自治。 春节前夕，为了避免自己和家人消化不良，马先生一次性购买了8盒健胃消食片、吗丁啉等助消化类药。先别笑，像马先生这样的人可不少呢！ 日前，记者就此问题采访了河南中医学院一附院消化内科主任医师张照兰、儿科副主任医师任献青博士和河南省中医院消化内科主任医师牛学恩。 自治消化不良病因却是尿毒症和胃癌 年近古稀的王大妈近半年来一直感觉胃胀、恶心、不想吃饭，浑身没劲，自以为是上了年纪，消化不好了，于是就去药房买了健胃消食片服用。服用一段时间后，王大妈恶心、胃胀的症状却越来越重，到医院一检查，已经是尿毒症晚期，并伴有严重的贫血。 张师傅去年刚退休，喜欢喝酒。上班时被同事们称为“二斤不倒”，一天三顿，顿顿喝酒，“不喝酒总感觉缺点儿东西”。这一不上班，业务上的事情少了，中午和晚上还得喝上个三四两。近三个月来，张师傅总感觉胃里不舒服，不想吃饭，自己买了些吗丁啉等消食药服用，效果不好，在老伴的催促下到医院做检查，发现得了胃癌。“消化不良是很多疾病的早期症状，比如肝病、胃癌、肾病、尿毒症等。病人自己乱服消食药，往往会延误病情，错过最佳治疗时机。中老年人，尤其是患有消化系统疾病的老人，如果有消化不良症状，最好及时去医院检查，排除器质性病变后，再按病因进行治疗。”河南中医学院一附院消化内科主任医师张照兰说。 单纯性消化不良多由四种原因引起 没有器质性病变的人，如果出现消化不良，可以服用一些消食药，但得对症用药。河南省中医院消化内科主任医师牛学恩说，西医上讲的消化不良，在中医上称为“胃痞”，即胃部胀满、烧心，没饥饿感、大便干或泄泻，原因主要有以下四种: 一、胃动力不足。表现为胃胀、恶心、呕吐、不思饮食等，此时可以服用吗丁啉、胃力片等增强胃平滑肌张力及蠕动，使胃排空速度加快。如果除了胃胀，还伴有腹胀、肠鸣，可以服用莫沙必利片(饭前半小时空腹吃)等增强胃肠动力的药。 二、喝酒、吃辛辣食物过多引起的胃部胀满、疼痛、泛酸、烧心、食欲不振等，这时除服用胃动力药外，一定要用抑酸剂如奥美拉唑等药物。 三、吃油腻食物过多，暴饮暴食且活动少导致的胃、腹部胀满，便秘或腹泻，舌苔厚腻、口臭、口黏等，也就是人们常说的“吃住了”，这种情况占消化不良的大多数。此时中药可以服用山楂丸、木香顺气丸、健胃消食片、香砂养胃丸、沉香化滞丸等，西药可以选用酶制剂如多酶片、胃蛋白酶合剂、酵母片或是肠道益生菌制剂如合生元、金双歧胶囊等。 四、最后一种就是精神因素了，这多见于爱生气的四五十岁以上的女性，主要表现为胃部胀满、胸胁胀满、嗳气吞酸、总是不由自主地叹气，多由气滞不通引起，逍遥丸是治疗此病的代表方，可以舒肝健脾理气。 小儿用药与成人大体相同有些细节需注意 成人容易暴饮暴食，孩子更是经常管不住嘴，大吃大喝，乱吃乱喝的后果就是呕吐、腹泻或腹部胀满不适、疼痛，或大便干结，没有食欲。孩子食积了，吃的药是否和成人一样呢？ 河南中医学院一附院儿科副主任医师任献青博士告诉您如何选择西药和中成药:对于消化不良引起的腹胀、嗳气、恶心、呕吐可以选用吗丁啉混悬液(成人用片剂)；对于食用蛋白过多引起的消化不良可以服用胃蛋白酶，它能在胃酸参与下使凝固的蛋白质分解；金双歧片、思连康片等活菌制剂能调节、恢复肠道微生态，腹泻、消化不良均可使用，还可选用多酶片。 大山楂丸对于食欲不振、腹胀、轻微腹痛有较好疗效；食积停滞、脘腹胀满、嗳腐吞酸、不思饮食时可以服用保和丸；王氏保赤丸对于大便干结、腹胀、食欲不佳的孩子疗效较好，但大便稀的孩子不适用；对于暴饮暴食加受凉引起的呕吐、腹泻、食欲减退的孩子，可以选用藿香正气水(或软胶囊)。 任博士还给小朋友们推荐了一些食疗方:①山楂，直接食用一些山楂或煮山楂汤喝；②鸡内金，可以直接服用，或与面粉一块煎饼食用；③白萝卜，具有下气消食、除痰润肺、和中止咳的作用，可以煮汤或炒菜。 长期消化不良应及时到医院诊治 “不管成年人还是婴幼儿，如果长期消化不良，应及时到医院正确诊治，不要擅自服用消食药物，以免延误病情，同时，是药三分毒，不当的服用方式或剂量，常会引起不良反应。”张照兰说，长期服用吗丁啉会影响女性卵巢激素的分泌，导致月经周期异常或出现女性泌乳、男性乳房发育、哮喘发作以及便血、大便失禁等症状。任博士则提醒，孩子呕吐时要尽可能少用或不用胃复安(一种止呕的药)，因它在儿科临床经常出现肌震颤、头后倾、斜颈、共济失调等表现。另外，胃蛋白酶在碱性环境中活力下降，并可破坏胰酶，所以不宜与碱性食物或药物共同使用。多酶片需要吞服，不宜嚼碎后服用，以免影响疗效。金双歧片等药物，口服时不能使用过热的开水，不要与抗生素同时使用，否则会使药物失效。 如果消化不良的症状轻微，采用饥饿疗法就行，牛主任说，现在几乎没有饿出来的病，都是撑出来的，人体器官都有一个自动修复的功能，饿几天，胃肠负担减小了，自然就有食欲了。2010年03月14日31378
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贝绍生主任医师 中国中医科学院西苑医院 肛肠科 一般将腹部胀满不适、肠鸣亢进、暖气、多屁或腹痛的症状称为腹胀。正常人每天从肛门排气量约为400~1200ml，常宿于胃肠道内的气体约100~150ml，主要分布在胃和结肠。胃肠道之气约70%来源于吞咽的空气，20%来源于血液弥散，10%由食物残渣经细菌发酵产生。当进入胃肠道和胃肠道产生的气体总量超过吸收和排出总量，产生腹胀不适、肠鸣、多屁、嗳气、腹痛等痛苦症状时，才能称为腹胀。中医将腹胀又称为腹满等。《素问·至真要大论篇》有“诸病气郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。”《诸病源候论》“腹胀者，由阳气外虚，阴气内积故也。”“久腹胀者，此由风冷邪气在腹内不散，与藏腑相搏，脾虚故胀。”《伤寒杂病论》则称为“腹胀满”、“腹满”等。引起腹胀的主要原因有鼓肠、消化管腔扩张，腹腔膨隆，腹壁肥厚和自觉胀满等。鼓肠是指胃肠内腔气体贮留过量，引起肠腔扩张的症状。它和气腹不同，气腹是由于消化管穿孔或人工气腹而引起的腹腔内气体膨隆。消化管内腔生理性的常宿有少量气体，这些气体主要来源吞咽的空气和血液的弥散，少量产生于细菌对肠内食物残渣的分解。气体的成分为氮、氧、二氧化碳、氢及甲烷等，氮、氧来自空气，其它来自细菌酵解。引起胃肠道积气，形成鼓肠的原因主要有以下几种：（1）吞气过多：食管上括约肌平时处于关闭状态，能防止空气进入食管。吞咽时括约肌开放，空气才可随饮食进入胃肠。一次吞咽时可摄入空气2~3ml，液体饮料比固体食物吞咽的空气要多2~3倍。因此，大量进食汽水、啤酒等产气饮料，大口饮用流食、囫囵吞咽、饮食过快等可使吞咽或在胃内产生的空气增多。咀嚼口香糖、胃十二指肠炎、肝胆病变，精神不安等引起恶心而反射性导致流涎或过量唾液分泌，吞咽频繁时也常可使吞食空气增多。（2）产气过多：某些蔬菜（卷心菜、大白菜、韭菜、芹菜等）和豆类，以及不易被消化的碳水化合物和纤维素，食量过多时间可使肠道细菌的酵解亢进，产生多量的二氧化碳和氢，使食者腹胀、多屁。消化不良或吸收不良，可因未消化食物能给肠道细菌提供产生气体的更多基质，而使肠腔积气。如有小肠疾病的人，可因碳水化合物吸收不良而产生大量气体。长期应用广谱抗生素，导致肠道菌群失调，使厌氧菌过度生长，也可产生大量气体而致腹胀。（3）肠道运动麻痹：各种腹膜炎、溃疡性大肠炎并发中毒性巨结肠等，导致肠道运动麻痹、气体郁结肠腔而致腹胀。（4）肠道气体排出障碍和收障碍：肿瘤、炎症、手术后肠粘连，先天性巨结肠症以及粪贮留等导致肠腔狭窄、闭塞，气体排出障碍，肠炎、结肠过敏、植物神经紊乱、门脉淤血导致对二氧化碳的吸收障碍，均可引起腹胀。此外，腹腔内积液、腹部肿瘤、肝脾肿大、炎症（结核性腹膜炎、腹腔急性化脓性炎症）、低钾血症、肠系膜血管栓塞等导致腹水，形成腹腔内积液，腹腔可因膨隆而腹胀。充血性心力衰竭，肾功能障碍等也引起此类腹胀。肥胖者可因皮下脂肪增多致腹壁肥厚而腹胀，出现腹胀满不适，甚至胀满气喘。消化管机能异常，如过敏性结肠炎可因肠痉挛而使肠腔内亢进、自觉腹胀，称为自觉性腹胀。饱食、妊娠、习惯性便秘等引起的腹胀也多为自觉性腹胀。腹胀常伴有以下症状：（1）嗳气：是胃肠气胀的最常伴有症状。慢性胃炎、胃下垂、幽门梗阻、迷走神经切除后、溃疡病等均可见嗳气。具有频繁吞气的吞气症，是胃肠神经官能症的特殊表现。（2）腹痛：胃肠气胀伴全腹剧痛，多见于机械性肠梗阻、肠系膜血管病和急性腹膜炎。气胀伴右上腹疼痛者，常见于胆道疾患、原发性肝癌、结肠肝曲积气、肠系膜上动脉综合征等。伴左上腹疼痛者，常见于急性胃扩张，胃泡综合症等。腹胀经排屁可解除或减轻者，常见于便秘、消化不良、结肠脾曲积气等。（3）排屁：排屁增多，见于摄入蔬菜、豆类过量、胃肠消化、吸收不良等。腹胀经排屁后缓解，见于便秘、肠道功能紊乱、结肠胀气等。（4）腹泻、便秘与肠鸣亢进：腹胀伴腹泻多见于结肠过敏、肠道感染、肠道菌群失调、吸收不良综合症、胃酸缺乏、慢性肝脏疾病、慢性胆胰病等。腹胀伴便秘，常见于先天巨结肠症、肠梗阻及习惯性便秘等。伴肠鸣亢进，多见于肠道感染与下肠道梗阻。伴呕吐常见于幽门梗阻、腹膜炎、上肠道梗阻、输入袢综合征及肝、胆、胰疾病。（5）体征：腹胀涉及全腹者，常见于小肠、结肠气胀，多由肠梗阻与肠麻痹引起。胀于上腹者，以胃扩张、幽门梗阻、输入袢综合征与急性胰腺炎为主。腹胀伴腹肌紧张或板样强直者，应考虑弥漫性腹膜炎、急性胃肠穿孔等。防治腹胀部的原则是查明腹胀的原因，针对病因给予适当的处理。应当重视饮食调节、精神治疗和体育疗法。 饮食调节：如对牛乳不耐受而腹胀者，应停软牛乳。食蔬菜、豆类、高纤维素饮食腹胀者，应改进少渣易消化的食物。长期服用广谱抗生素腹胀者，应调整药物或停用抗生素。 精神治疗：对吞气征和胃泡综合征等胃肠神经官能症，要帮助患者解除焦虑和精神负担。吞气症患者往往不相信自己在吞气，这时可让患者咬一根筷子，中止吞咽动作使吞气停止，这样便可说服患者有吞气时自己咬点东西来减少吞气。 体育疗法：对肥胖引起腹胀，应鼓励病人参加体育运动。练气功常有较好效果，不能单纯依靠药物。 药物治疗：对病因不明的腹胀和多屁处理上是一个常见的辣手问题。一般的驱风剂，如桂皮酊、豆蔻酊、复方龙胆酊、龙胆大黄合剂等，往往无显著效果。因饮食过量蔬菜、豆类，或长期使用抗生素引起菌群失调的腹胀，应用缓泻剂，如大黄、果导等，疏泄肠道，常能使胀气减少。对术后肠胀气，可使用新斯的明以兴奋胃肠道平滑肌，每次15mg，一日3次，口服；或0.25~0.5mg，皮下或肌肉注射。 中医治疗：风寒内聚腹胀，治宜疏风散寒、宽中消胀，方用藿香正气汤、苏子降气汤等。湿热蕴结腹满，治宜清热排湿、理气消胀，方用王氏连朴饮、中满分消丸。宿食停滞腹胀，宜消食除积、导滞宽中，方有保和丸、积实导滞丸。肝郁气滞腹胀，治宜疏肝理气，方用柴胡疏肝汤、大七气汤。脾胃虚弱腹胀，治宜健脾和胃，方用香砂六君子汤、资生丸。脾肾阳虚者，宜温补脾肾，方用附子理中汤。杂证腹胀，可用五积散、木香顺气丸。2009年03月08日15744
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