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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 宫内生长迟缓和小于胎龄 医学入门 7月11日 宫内生长迟缓(IUGR)与小于胎龄(SGA)儿并非同义词。IUGR是指由于胎儿、母亲或胎盘等各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式偏离或低于其生长预期,即偏离了其遗传潜能。其发生率为所有妊娠的5%~8%,而在低出生体重儿中占38%~80%。IUGR 常导致婴儿出生体重SGA ,但也可能不是SGA。SGA儿是指新生儿出生体重小于同胎龄儿平均出生体重的第10百分位或2SD,有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性别种族、胎次差异等,因此,虽小于胎龄,但健康。从整体上来看,SCA和IUGR婴儿围生期死亡率及远期发病率均明显高于适于胎龄儿。 病因 宫内生长迟缓或SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致。 1.母亲因素 ①孕母年龄过大或过小，身材矮小。 ②孕母经济状况、文化背景差,营养不良(尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显)、严重贫血、微量元素缺乏等,是发展中国家常见的IUCR原因。③缺氧或血供障碍:如原发性高血压或妊娠期高血压疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.肾疾患,居住在海拔较高处等,均可因子宫、胎盘血流减少而影响胎儿生长。研究发现,IUGR程度与妊娠期高血压疾病的严重程度和发病时间相关。妊娠期高血压疾病发生在孕早期IUER程度最严重,且其中50%的婴儿出生时体重SGA。 ④孕母抽烟:在发达国家常作为单一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。 2.胎儿因素 ①慢性宫内感染(如TORCH感染)是导致IUGR的重要原因,尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期,可引起细胞破坏或数目减少; ②双胎或多胎; ③染色体畸变及染色体疾病,如唐氏综合征、猫叫综合征等; ④遗传代谢病; ⑤性别胎次不同:女婴第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎;另外,种族或人种不同，出生体重也有差异。 3.胎盘因素 胎儿通过胎盘从母体摄取营养。胎儿近足月时,其体重与胎盘重量、绒毛膜面积呈正相关。胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态学、血流及转运物质(尤其是关键营养素)是否丰富。母亲子宫异常(解剖异常、子宫肌瘤),胎盘功能不全,如小胎盘、胎盘绒毛广泛损伤或胎盘血管异常、胎盘梗死、慢性胎盘早剥,将影响胎盘的转运功能。胎儿对于胎盘营养物质的转运和吸收也受到其本身基因的调控。此外，脐带附着异常.双血管脐带等也均影响胎儿生长。 4.内分泌因素 任何一种激素先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓,如胰岛素样生长因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长)、IGF-2(主要调节胚胎的生长)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及营养物质(葡萄糖)胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴等,均是调节胎儿生长的中心环节。 临床分型 根据重量指数(ponderal index) [出生体重(g)x 100/出生身长(cm) ]和身长头围之比,分为匀称型和非匀称型。 1.匀称型 患儿出生时头围、身长、体重成比例下降,体型匀称。其重量指数>2.00(胎龄≤37周),或>2.20(胎龄>37周);身长与头围比>1.36。常由于染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖.阻碍了胎儿生长所致.损伤发生在孕早期。 2.非匀称型 其重量指数0.65(65%)且有症状者,应部分换血; ②周围静脉血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但无症状者,应每4~6小时监测Hct,同时输入液体或尽早喂奶; ③周围静脉血Hct>0.70(70% )但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下: 预期血细胞比容以0.55-0.60(55%-60%)为宜,换出血量代以补充生理盐水。 预后 1.长期预后与病因、宫内受损发生的时间持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关。其围生期死亡率明显高于适于胎龄儿，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。 2.大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势,随后身长也出现快速增长阶段.生后第2年末达到正常水平,体格、智力发育正常。 3.约8%出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症,如学习、认知能力低下,运动功能障碍,甚至脑性瘫痪等。 4.成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。 预防 1.加强孕妇保健,避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。 2.加强胎儿宫内监护,及时发现胎儿宫内生长迟缓,并对孕母进行治疗。 3.如有宫内窘迫,应立即行剖宫产。2019年07月26日
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