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甘辉立主任医师 北京安贞医院 微创心脏外科中心 有的患者经过了长期卧床，在病情逐步恢复后又可以开始下床了，那么在这个过程当中，可能有些患者没有意识到，这个动作会是一个很有风险的。 这个风险就是长期的卧床，患者有可能形成双侧下肢深静脉血栓形成，那么如果转为下床这一个动作，要是没有注意的话，就可能会形成深静脉血栓脱落，形成急性急性肺动脉栓塞，造成严重的状况，有可能会造成猝死。 在下床前，要看一看，双下肢的深浅，静脉有没有血栓形成？这可以通过做静脉超声来判断，同时还可以看看下肢有没有肿胀，有没有不对称的嗯水肿增粗。在比较高位的静脉位置有大块的血栓形成，就不能下床了，是应该进一步的抗凝，有的时候还应该立即做下腔静脉滤网的植入，防止大块静脉血栓脱落，形成肺动脉拴塞。 如果通过检查证实了没有下肢静脉血栓形成，就可以通过一个多步骤的过程来完成下床的动作。这个过程千万不能着急，要分多个步骤来完成。 首先监测心电血压的情况下，患者先在床上平卧运动双侧下肢，再让患者将双侧下肢进行朝天蹬的动作。 如果患者的一般情况好，没有心电血压的变化，让患者在充分休息后进行下一步的动作，让患者有平卧改为半坐位。在半坐位的情况下又继续运动双下肢。如果，半坐位运动完成的比较好，心电和血压检测仍然没有变化，可以让患者改为坐位，继续运动双下肢。 如果坐位双下肢运动仍然是心电血压监测保持非常良好的情况，可以让患者将坐在床上改为坐在床沿。这个时候，家属或者护理人员，一定要将患者的肩部扶好，以免出现患者摔倒的情况。可以让患者坐在床沿，摆动双侧下肢。 如果心电血压监测非常好的情况，患者可以在家属或者护理员，搀扶住双侧肩部的条件下完成下床动作。搀扶力度一定要足够维持患者的站立。开始可以让患者，先行走几步后，就回到床上休息。再过一个小时或两个小时，让患者得到充分休息后，再重复上述动作，逐步加大患者在地上行走的步数。 患者长期卧床后，第一次下床是一个非常危险的动作。医务人员和家属都应该重视。完成这个动作的时间应该比较长，千万不能一蹴而就，而是应该让患者在每一个步骤得到充分的休息，不用患者的病情反复。每一个步骤都要慢慢进行，充分监测患者的心电血压。 本文系甘辉立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月01日10385
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李西山主治医师 广州市第一人民医院 介入放射科 小腿素有“人体第二心脏”之称，小腿后部的肌肉群对位于其中的静脉血管有挤压作用，肌肉活动时挤压静脉血管内的血液使之向心流动，但由于某些情况使得小腿后部肌肉不活动（如久坐、久卧、骨科手术或外科手术及产后长时间卧床等情况），就会发生静脉血管内血液瘀滞，形成血凝块即血栓。下肢静脉血栓最初是从小腿后部的腓肠肌-比目鱼肌静脉丛开始的，再逆流向上发展。如何通过运动预防下肢静脉血栓呢？可以采用主动活动（自已活动）或被动活动（别人帮助活动）的方法，使小腿后部肌肉群“收缩-放松-收缩-放松”，从而发挥正常“肌泵作用”，促进血液向心回流。具体运动方法有两种：一、“踝泵运动”1.踝关节跖屈背伸运动：平卧于床上，双腿放松，缓慢而均匀用力，在没有疼痛或只有微痛的限度内，尽最大角度地勾起脚尖（背伸），然后脚尖缓缓下压（跖屈）。注意要在最大位置保持5-10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。2.踝关节旋转运动：以踝关节为中心，由踝关节屈、内翻、伸、外翻组成的踝关节“旋转”运动，尽力保持动作幅度够大，每个动作维持3秒。被动运动时以左手固定患者踝部，右手握足前部踝关节做旋转运动。3.建议每日3～4次，每次20～30组，可根据患者的耐受程度调整运动频次，双腿交替进行或同时进行。二、“股四头肌泵”运动1.股四头肌等长收缩法：平卧位，伸直膝关节，在不增加下肢疼痛的情况下，绷紧大腿肌肉10秒钟，然后放松10秒钟为1次。检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动则股四头肌坚强有力。2.股四头肌非负重直腿抬高：平卧位，用力使脚背向上勾，伸直腿，并抬高至20cm左右高度，维持5～10秒钟，将整条腿缓缓放平。3.建议每日3～4次，每次20～30组，可根据患者的耐受程度调整运动频次，双腿交替进行。主动踝泵运动—适合于下肢可以活动的患者：被动踝泵运动—适合于下肢不能活动的患者：股四头肌运动的视频演示：2017年03月06日23811
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孙新娟主治医师 中国人民解放军东部战区空军医院 糖尿病足中心 近日，糖尿病患者乔大叔拄着拐杖，在家人的搀扶下来到我科就诊。原来乔大叔患有2型糖尿病多年，最近他发现左侧小腿和脚踝处出现水肿，疼痛，行走较为困难。乔大叔表示每天早晨醒来水肿就有明显消褪，但是白天还是肿得很厉害。由于糖尿病患者一般以中老年群体为主，他们体质普遍下降，活动量减少，一些患者甚至需要长期卧床休息，这样就导致血液流动速度减缓，非常容易形成血栓。再加上糖尿病患者血糖过高，脂代谢紊乱，也容易导致血管出现病变，所以出现下肢静脉血栓并不稀奇，临床上也发现许多此类案例。如果糖尿病患者出现下肢静脉血栓的早期没有得到积极干预治疗，可能会引发血栓后综合征，下肢静脉血栓一般朝着身体上部走，可能会进一步引发肺栓塞，严重危害糖尿病患者的身心健康，甚至危及生命。类似乔大叔这样的糖尿病患者除了要做下肢彩超检查，还要口服药物，接受药物注射，并且保持血糖稳定。最后，我叮嘱乔大叔，在日常生活中要注意抬高患有水肿的小腿，由于血液粘稠度高，流动缓慢，所以平常要多喝水，多吃新鲜蔬菜，这样下肢水肿的状况一般就能缓解。还要在家人的帮助下注意锻炼下肢，避免腿部肌肉萎缩。本文系孙新娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月13日8289
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宋进华主任医师 江苏省人民医院 肝胆中心 1.给予高维生素（芹菜、韭菜、粗粮、豆类）、高蛋白（肉类、鱼类、乳制品类）、高热量（牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食）、低脂（禁用肥肉、蛋黄、脑）饮食，忌食辛甘肥腻之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。2.为病人提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬，过咸以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。3.入睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。静脉血栓饮食上应给予高维生素、高蛋白、低脂，忌食辛辣油腻食物，以免增加血液粘稠度，加重病情。下面推荐几种有利于静脉血栓的食物： 1、香菇、木耳自古以来就被我国人民视为素食中之佳品。现代医学发现，香菇和木耳中具有一些特殊的成分，对多种实验动物和人体均有降低血胆固醇和三酰甘油的作用。木耳还具有抗凝血作用。因而多食香菇和木耳对防治动脉粥样硬化很有好处。2、洋葱、大蒜均可使实验家兔血胆固醇和血纤维蛋白原下降，凝血时间延长，主动脉脂类沉积减少。其作用是大蒜优于洋葱。最近已从这两种植物中提出一种含烷基的二硫化物，对人和动物均有降脂作用。3、海带、紫菜除含有丰富的碘、镁等有益元素外，还含有昆布氨酸、褐藻淀粉和昆布多糖等，已被证实有明显地降血脂和抗凝血作用，其中有些成分还将在临床上用作降血脂和预防动脉粥样硬化的药物。4、茶叶除含有多种维生素和微量元素外，还含有茶多酚、生物碱等物质。流行病学及动物实验证明茶叶具有降低血胆固醇、降血压和预防动脉粥样硬化等作用。故冠心病患者适量饮茶确有好处，但有失眠及伴有心律失常的患者应避免喝浓茶。血栓病的危险因素：1、地区因素：我国黄河以北地区，血栓病的发生率明显高于长 江以南地区。这可能与气温、饮食、水质等因素有关。2、性别和年龄因素：男女两性无大差异。血栓病可发生于任何年龄段，但毕竟老年人多于青年人。 3、民族和遗传因素：远东人凝血因子Ⅶ的水平远低于同龄的西 方人，故血栓形成发生率也低于西方人。有5％的血栓病是由于遗传缺陷所致，称为遗传性易栓症，如遗传性抗凝血酶缺陷症，好发于10 ～25岁，且反复发作，并可遗传至后代。此外，做同样的外科手术后，血型为A型的患者易血栓形成，AB型和B型次之，O型则不易发生血栓形成。4、饮食因素：高脂肪饮食是形成动脉粥样硬化和引起血栓病的重要因素，采取戒烟和限制饱和脂肪酸摄入等措施，可使脑卒中的发病率降低57％，死亡率降低48.8％。5、吸烟因素：有人总结，65％～95％的血栓闭塞性脉管炎患者有吸烟史，每天吸烟在20支以上、时间持续长达20年以上者，其血栓病发病率较同龄不吸烟者高出几倍。6、妊娠和服用避孕药因素：据报道，肺栓塞在孕期中的发病率较非孕期妇女高出5倍，产后期血栓形成较产前期高出6倍。妊娠期孕妇体内血液凝固性增高，而抗血液凝固作用减弱，如果又合并肥胖、先兆子痫、难产、产后脓毒血症等，更促使血栓形成。因此，孕妇必须作产前检查。妇女长期服用含雌激素和孕激素的避孕药，其血栓病发病率增高。据国外统计，服药者发生静脉血栓的危险性较未服药者高出7～10倍，发生心肌梗死的危险性高出3～4倍，脑血栓的发生率高出9倍。长期服药者（＞5年）较短期服药者（＜2年）血栓病的危险性高出2倍，年龄较大（＞40岁）服药者、年龄较小（＜40岁）服药者与同年龄组未服药者，发生心肌梗死的比例为28.5∶2.7∶1。服药伴吸烟者血栓病的发生率是不服药不吸烟者的4～11倍。但是我国有2000万育龄妇女口服避孕药，未见血栓形成的实例报道，可能与民族、地区、饮食等因素有关。建议多采用输卵管结扎术或用避孕工具避孕为妥，这对中年以上育龄妇女尤为重要。7、肥胖因素：适当增加活动量，控制饮食和减轻体重，降低血脂、血糖、血压和血粘度，对预防血栓病具有重要意义。8、体位和活动因素：长久处于某一体位少活动的人，可能是血栓形成的因素之一。例如，司机、编辑、文书、打字员等以及整天长时间站着工作的警察、机床工人、教师和久病卧床病人等，由于血流缓慢和血流改变，容易发生下肢深静脉血栓形成。因此，主张做些工（课）间操、散步、肢体运动，以增加血液循环，防止血栓尤其是下肢静脉血栓形成。9、创伤和手术因素：严重创伤和大手术后的病人，易发血栓或血栓栓塞症。有报道，大型胸部手术者深静脉血栓形成发生率为26％～65％，大型腹部手术者为5％～42％，髋关节手术者为37％～74％，前列腺手术者为28％～50％，妇科大手术者为11％～29％。因此，手术后的病人要尽可能早起床、早活动、多饮水、多咳痰，切勿整天蜷缩于床上。10、疾病因素：常见的疾病如慢性阻塞性肺病、急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘、高脂血症、高血压、不稳定心绞痛、心肌梗死、糖尿病、感染病、风湿病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征、口服避孕药、肾小球肾炎、肾病综合征、晚期妊娠、妊娠高血压综合征、动脉粥样硬化、真性红细胞增多症、静脉血栓、肺梗死、恶性肿瘤、手术创伤、器官移植、特发性暴聋以及遗传性易栓症等。对于上述疾病，原发病与血栓形成互为因果，然而血栓形成又作为一个恶性因素促使原发病的发展，因此，必须加强对血栓前状态的检查，及早给予抗栓药物防治。2011年07月19日19848
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贾中芝副主任医师 常州市第二人民医院 介入放射 1、密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时处置。2、抬高患肢：.卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30°，以利静脉回流，减轻水肿。3、避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。4、加强静脉血管的保护：急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。5、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。2010年10月04日9179
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