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黄楷副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 血管外科 本文适用于静脉系统疾病（如：下肢静脉曲张、静脉血栓、下肢静脉瓣膜功能不全、经济舱综合征等）的预防、下肢动脉缺血、术后血栓预防及血管手术后康复建议。 另：本文仅作参考，具体病情分析，仍需请教专业的血管外科医生（比如说，）原则：防胜于治；康复改善质量适应征：（迅速改善静脉回流障碍，以下肢为例）防治血栓对静脉瓣膜的破坏导致的静脉血栓后遗症防治静脉曲张导致的下肢肿胀防治静脉血栓亚急性及慢性期的水肿防治肺栓塞后遗症（避免肺动脉高压等）防治淋巴管相关疾病导致的肢体肿胀防治下肢动脉缺血禁忌症：血栓急性期或巨大漂浮血栓者；年老体弱及严重器官功能不全者!(一) 防胜于治（1）一般策略——避免或减弱致病因素尽可能找到并纠正高危因素，如肥胖尽可能减少诱因，静脉高压，如久坐，久站，久行，疲劳及长期中重体力劳动。避免下肢和腰部紧身无弹性的衣物。有高危因素的患者可以进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，少食肥厚、甘辛之品，可多饮水、多进食清热解毒食物，如绿豆汤、冬瓜、南瓜、西瓜、芹菜、菠菜、白菜等食品。吸烟者应告诫其戒烟。（2）行为预防腓肠肌及大腿肌肉锻炼 经就诊评估为血栓高危患者，平卧时或睡觉时抬高患肢（高于心脏水平）卧床活动（足、趾主动或被动活动）多做深呼吸和咳嗽动作：采取深吸气、自然呼气的方式（原理是动脉的血流靠心脏，但静脉的血流靠呼吸及肌肉收缩，这些动作能加强血液循环，避免下肢静脉淤血） 1．腓肠肌伸缩及大腿肌肉锻炼 一小时十分钟原则： 久站、久坐、久行一小时，或中重体力劳动后，锻炼5-10分钟。有节律的垫脚-站平，类心脏活动，拟称“第二心脏”配合大腿及臂部肌肉的自我收缩，深呼吸活动3个10：10次/天，10分钟/次，动作最大位置坚持10秒。2.最有效的锻炼方法—踝泵运动此动作也可平卧进行，平卧时需抬高大腿（腿下垫两个枕头），高于心脏“背屈--还原--伸直”反复进行，每天10次，每次10分钟，动作最大位置坚持10秒。活动过程中，可以配合踝关节的转动此方法坐立位可行，但不如平卧位3.生活行为的改进4.踝部锻炼——亦可防治经济舱综合征或下肢动脉缺血主动屈伸踝关节大腿放松，缓慢、用力的，尽最大角度勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己），再向下踩（让脚尖向下）最大位置保持10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩，反复地屈伸踝关节，10分钟每小时适用于需久坐且条件限制不能站立活动，如长时间坐车、乘坐飞机等情况。5.纠正一些错误的行为不要长期坐着抬高脚不要经常按摩及泡脚，避免损伤6.适度运动游泳运动：游泳是最佳运动方式快步行走：在快速步行时，腓肠肌的收缩运动加强，有利于下肢静脉血液的回流，从而改善下肢静脉曲张。体操运动：如果坚持练习;同样有助于预防下肢静脉曲张下肢运动操的基本动作;抬腿运动: 取直立位，然后双腿依次抬起、放下，每侧 10次;屈腿运动：取直立位，然后双手扶膝下蹲、起立，共10次;摆腿运动：仰卧位，双腿伸直，抬起左腿约 45度，将其上、下、左、右摆动各10次，然后换做右腿做同样动作;蹬腿运动：仰卧位，抬起左腿，屈膝，用力向前蹬，反复10次，然后换右腿做同样的动作。（3）物理预防1.间断气囊压迫（IPC）经济条件许可时，可购买。前两周，每天三次，一次至少15分钟后期：一周两天，一天三次，一次至少15分钟2.分级加压弹力袜（GCS） 科学指导下应用弹力袜是目前最经济的最有效的防治肢体肿胀的方式！ 推荐在预测需要久坐、久站、久行、中重体力劳动时穿。（时间>1小时，或医生评估）。例如，坐飞机旅行，坐经济舱，行程超2小时，则需要穿弹力袜进行预防。（二）康复改善质量 手术后活动减少是血栓形成的高危因素，需由陪护人员协助适当活动肢体。以下推荐3个动作，每日行3-5次。(1)不能自主活动患者注意：以下3个动作进行时有剧烈疼痛应立即停止！并请专科医生会诊！1. 踝泵一： 陪护人员一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，帮助患者做被动踝关节跖屈，背伸运动，双足交替进行，以小腿肌肉感觉有收缩感或舒张感为准，建议每个屈、伸动作在最大位置坚持10秒左右，持续5分钟。2.踝泵二： 陪护人员一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，做环转运动。逆时针顺时针交替进行，每分钟15-20次，双足交替进行，持续5分钟。3. 肌肉挤压： 陪护人员一手托住患者足后跟，另一手从下向上挤压小腿两侧肌肉，上至大腿（动图中未演示），双侧交替进行，持续5分钟。4.腹式呼吸： 手置于腹部，感受腹部随呼吸起伏，缓慢深呼吸。持续3-5分钟。(2)可自主活动患者1.双足屈伸 如下图，每个动作在位置最大点坚持10秒，持续3-5分钟。2. 腿部屈伸： 双腿交替，每分钟15-20次，持续3-5分钟。3.深呼吸： 缓慢深呼吸，能加强血液循环。持续3-5分钟。总结节律变换体位，改变不良的生活行为锻炼注意锻炼呼吸（增加肺活力）加强“第二心脏”——腓肠肌及大腿肌肉的锻炼避免静脉高压的因素，如久坐，久站，长期中重体力劳动纠正错误的生活习惯，如暴饮暴食，吸烟等最最重要的是，请教及紧跟着专业的血管外科医生。个人经验总结，未经准许，谢绝用于商业用途。因人而异，谨遵医嘱。2020年02月13日3716
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卢伟锋副主任医师 复旦大学附属中山医院厦门医院 血管外科 下肢深静脉血栓的最佳治疗时期是急性期，有些病人错过了急性期的最佳治疗重者导致肺栓塞和死亡，轻者造成深静脉血栓后遗症影响行走和生活质量。那么下肢深静脉血栓形成慢性期该如何处理呢？下面针对一些常见问题提供一些治疗建议。1.什么是深静脉血栓形成后遗症大家都知道脑梗塞和中风的后遗症，比如偏瘫、言语不清等。那么得了下肢深静脉血栓，会不会有后遗症呢？这里有一个名词：血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了，会造成血流的回流障碍；并且深静脉血栓形成往往会破坏静脉瓣膜，静脉瓣膜是阻止站立时血液往肢体远端倒流的屏障，瓣膜破坏后血液倒流并淤积在肢体远端，下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上，日积月累，刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑， 容易破溃，最终形成“老烂腿”。这个和浅静脉返流比如大隐静脉曲张症状类似，但比大隐静脉曲张的并发症更严重。因此为了避免出现血栓后综合征，治疗一定要尽早、足量、足疗程。2.慢性期要不要服用抗凝药，会造成血栓脱落么？治疗血栓是一场持久战，起码要三个月以上。国外的循证医学证据表明，延长抗凝治疗对于血栓的康复、防止复发有很大作用。针对下肢深静脉血栓，足量、足疗程治疗最低期限是3个月。如果复查结果（D-二聚体水平和下肢血管彩超）判断静脉血栓已经通开了，那么治疗满3～6个月之后就可以减少药量或者停药了。具体的疗程应根据患者自身血栓形成的危险因素和出血危险来衡量。因此慢性期患者应定期随访，根据具体情况坚持规范的抗凝治疗，同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜及中医药的通栓治疗，使血栓最大程度通开，减少后遗症的发生。服用抗凝药来溶栓，患者可能会担心血栓被“融开”了，不是更容易脱落了吗？其实所谓的溶栓，是指药物作用到血栓的分子水平，让血栓从内部逐渐瓦解，并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安渡过了急性期，血栓就不会再有脱落的风险了，因此不必担心。3.压力治疗的选择和治疗时间压力治疗就是穿弹力袜，选择长达大腿的医用二级以上压力弹力袜，不但能有效治疗腿肿，还能减少后遗症发生的概率。对于出现溃疡的患者，压力治疗的压力要高一些，可选择三级以上压力的弹力袜。弹力袜要穿多久，没有明确的规定，根据临床经验，一般至少穿一年以上，对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。4.慢性期会影响日常活动吗？一般充分抗凝情况下血栓脱落的风险小，可以进行常规日常活动，但必须要注意避免久站久坐。长时间站立会加重腿的肿胀，但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群，一般站半个小时，就要坐下来休息或者做踢腿动作。5.出现了严重的后遗症怎么办？患者如果出现了严重的后遗症，比如严重的色素沉着、皮炎或溃疡，必须到医院找血管外科医师进行检查和更加积极的治疗。治疗必须增加抗凝药物和血管活性药物时间，以及更加长时间甚至终身的压力治疗。对于有足够流入道，也就是下肢远端静脉通畅或血流量足够的患者，合并中央型静脉比如髂静脉闭塞，可进行腔内手术治疗，打通闭塞的血管以及支架植入术。本文系卢伟锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月24日10542
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 下肢深静脉血栓患者健康教育1. 非手术治疗的急性期病人绝对卧床10—14天，患肢垫软枕抬高，高于心脏水平20-30厘米，避免膝下垫枕，注意保暖。2. 床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢及行静脉输液治疗，以防止血栓脱落，造成肺栓塞。3. 注意患肢体温、脉搏及皮肤变化，每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。4. 抗凝或溶栓期间，每日按时检查PT+INR、FIB，检查有无出血倾向，避免外伤。5. 经静脉使用抗凝、祛聚或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉。期间应注意有无胸痛、腰痛及憋气等过敏症状，出现后应立即报告主管医师。6. 高度警惕肺动脉栓塞的可能。若出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，应立即平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，立即报告医师，积极配合抢救。7. 说服病人戒烟，以避免尼古丁刺激引起静脉收缩。8. 进食低脂肪且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便腹压增高，影响下肢静脉回流。9. 下床活动后应指导病人正确使用弹力绷带或穿弹力袜，避免因弹力绷带包扎过紧而导致局部缺血或肢端水肿加重。10. 对需手术治疗者应按医嘱尽快做好各项术前准备。健康指导：1. 康复后避免长期卧床。2. 如需要继续服用抗凝药物，应遵医嘱，定期复查PT+INR。注意观察有无出血倾向。3. 鼓励病人穿医用弹力袜逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动量。2014年03月29日20648
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虞乐华主任医师 重医附二院 康复医学科 1、适当的体位经常采取直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以自主坐和站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站,也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式。对于心肺疾病的患者，采取坐位不仅可以预防DVT，也有利于降低心脏负担，改善呼吸功能。2、适当饮水和补充液体由于患者的血容量降低，给与患者足够的水分摄入是必要的预防DVT的措施。在补充体液的时候，不仅要考虑尿量，而且要考虑非显性水分丢失，其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约800ml/天。在剧烈运动、炎热和出汗的情况下，水分丢失更加严重。3、肢体主动活动肢体活动可以通过肌肉泵的作用，促进静脉血流，预防DVT发生。在患者损伤部位不稳定的情况下，可以在非损伤部位进行活动。脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动；下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动；股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位，进行肌肉等长收缩，即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动，也是预防DVT的有效方法。在无法主动活动的情况下，适当被动运动非常重要。4、早期下地活动早期进入步行状态，有利于预防DVT的发生。临床经验表明，已经恢复步行的患者DVT极少发生。5、物理治疗下肢气压预防性治疗(治疗前，超声检查无血栓）中频电疗通过肌肉泵的作用，促进静脉血流，预防DVT发生。2013年03月06日9585
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