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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。 深静脉血栓形成的三大因素：①静脉血流滞缓：手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。②静脉壁的损伤：化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成；机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成；感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见。③血液高凝状态：这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术使引起高凝状血小板黏聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。 静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内。②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞。③混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。 静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。 在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。此外，在静脉血栓形成过程中，所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高，使静脉骤然扩张，因淋巴回流障碍造成下肢水肿，因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列病理生理的变化，都能引起程度不等的疼痛症状。二、临床表现 1.症状：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。 2.体征：①患肢肿胀：这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高。②压痛：静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起。④浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可出现浅静脉曲张。 3.根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现： ⑴小腿深静脉血栓形成：虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正常。 ⑵股静脉血栓形成：绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高2～3倍。Homans征阳性或阴性。 ⑶髂股静脉血栓形成：绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍。 本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39℃，可有轻度心动过速和疲倦不适等症状。三、医技检查 1.上行性静脉造影：可了解血栓的部位和范围。造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。 2.静脉压测量：用于病变早期侧支血管建立之前有诊断价值。 3.血管无损伤性检查法：包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需做静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。四、诊断依据 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有体温升高。血栓脱落可致肺栓塞。 3.血栓部位压痛，沿血管可触及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，重者皮肤呈青紫色，皮温降低；足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。 4.后期血栓吸收机化：常遗留静脉机能不全，静脉压增高，后期浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：①周围型。以血液倒灌为主。②中央型。以血液回流障碍为主。③混合型。既有血液倒灌，又有回流障碍。 5.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断。多普勒超声及静脉造影可确定诊断。五、容易误诊的疾病 1.急性动脉栓塞：本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。 2.急性下肢弥散性淋巴管炎：本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉无曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。 3.淋巴水肿。 4.其他疾病：凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病做鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。六、治疗原则 1.非手术疗效 ⑴卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。 ⑵抗凝血疗法：其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。适应证：①静脉血栓形成后1月内；②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③血栓取除术后。禁忌证：①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。 ⑶溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。 2.手术疗法 ⑴下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。 ⑵根据病理过程，下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段，其手术治疗方法截然不同：①阻塞期：原位大隐静脉移植术；大隐静脉转流移植术；带蒂大纲膜移植术。②再通期：过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效，但远期疗效不甚满意。近年采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术。 值得指出的是，下肢深静脉血栓形成的手术治疗，必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进，其疗效尚待进一步提高。七、预防 1.机械预防方法：国外采取跳板装置或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。 2.药物预防法：主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种：①右旋糖酐。常用的右旋糖酐70（平均分子量7～8万）和国内常用的右旋糖酐40（平均分子量2～4万），可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。②抗血小板黏聚药物。近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板黏聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。2019年04月25日
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 下肢静脉功能不全又称原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，是一种常见疾病，多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群中发病率较高。该病主要产生患肢沉重、酸胀、乏力，并可有表浅静脉曲张、色素沉着、皮炎、肿胀和经久不愈的溃疡，不仅病人颇感痛苦，且影响劳动力。 下肢静脉功能不全的主要原因是先天静脉壁薄弱、扩张，静脉瓣膜缺陷，静脉腔内压力持久升高以及老年静脉壁及瓣膜退行性变，具体发病机制如下：①由于先天静脉壁薄弱，再加长期血液郁滞，静脉压力增加，早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弱力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。②深静脉瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。③下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通盘性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着。局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发症疹样皮炎、淋巴管和溃疡等。 二、临床表现 1.病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳。有的可伴有小腿肌肉痉挛。部分病人可无明显不适。 2.在患肢，尤其小腿前内侧，浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时列为明显。病程较长者，小腿特别是踝部皮肤常有营养性改变，色素沉着、脱屑，甚至湿疹形成。 3.一般较少有小腿肿胀，如发生常提示不但有浅静脉瓣膜关闭不全且有深静脉瓣膜关闭不全。下肢肿胀较深静脉后综合征轻，一般较健侧周长大2～3cm，很少有超过4cm者。 4.曲张静脉易并发血栓性静脉炎，该处静脉可出现疼痛，呈现红肿硬索，有压痛。由于患肢组织缺氧，皮下组织纤维化，血液代谢产物渗出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在轻微损伤和感染时，都可引起顽固性不愈溃疡。溃疡最常见于内踝上方，因该处位置最低，直立时静脉压最高。该处软组织又少，且附近常有机能不全的粗大穿通支静脉，营养性障碍也最严重。溃疡一般为单发，少数可有多处发生。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织，表面可有稀薄带臭气味之渗液，周围组织色素沉着、水肿或变硬，或有湿疹样皮炎。如溃疡经久不愈，并边缘隆起，呈火山口或莱花状，坚硬，底部凹凸不平，易出血，分泌物血腥恶臭，带有黏液，则提示可能有恶变，极少见。 5.曲张静脉由于外伤等原因，可造成急性出血。往往发生于足靴区，萎缩的皮肤光薄如纸，其下可见有承受高压的怒张小静脉，轻微外伤即可引起出血。此外溃疡底面常有穿通支静脉，也常可因外伤引起出血。三、医技检查 1.物理学检查 ⑴下肢周径测量：将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处，一般以髌骨下缘（测小腿时）和髌骨上缘（测大腿时）为定点，测量数值健侧和患侧对照，术前和术后对照。 ⑵下肢深静脉通畅度试验（Perthes试验）：用以测定深静脉回流的通畅情况。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人用力踢腿或连续快速做下蹲运动。由于肌肉收缩，浅静脉血流应回流至深静脉使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通畅或有静脉压力增高，静脉曲张程度不减轻，甚至加重。 ⑶大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验（Trendelenburg试验）：用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置。病人取卧位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使静脉空虚。检查者用止血带压住近侧大腿部，然后让病人站立。当放开止血带时，大隐静脉迅速充盈，说明大隐静脉瓣膜机能不全；未放开止血带而小腿部大隐静脉在30秒内迅速充盈，表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全。 2.多普勒超声血流检查、电阻抗容积图、光电血流仪测定：对检查下肢深静脉通畅度和深静脉瓣膜功能方面，有一定作用。 3.下肢静脉造影 ⑴上行性静脉造影：主要用于观察下肢深静脉通畅度及穿通支静脉瓣膜功能。方法：病人仰卧，取半直立位，呈45o，踝部扎一橡皮止血带以阻止浅静脉血流上行，用穿刺针头直接经皮穿刺入足背浅静脉，尽快推入60%或40%泛影葡胺80～120ml，在电视屏幕引导下摄片，先摄小腿X线片，让患者以患肢趾着力，做足跟剂浓度以40%泛影葡胺为佳，浓度过大可致浅静脉炎。造影结束，可注入生理盐水做血管冲洗。 ⑵下行性静脉造影：主要用于观察下肢深静脉瓣膜功能。本造影必须在明确深静脉无阻塞的情况下进行，否则常失败。方法：病人取60o半直立卧位，在腹股沟部股静脉处直接用针穿刺注入60%泛影葡胺40ml，在电视屏幕引导下，摄髋部X线片，如见有逆流，再摄小腿X线片。 4.原发性深静脉瓣膜关闭不全的X线表现，主要有以下几点。 ⑴深静脉内瓣膜影存在但模糊不清、造影剂通过这些瓣膜向远侧倒流。所显示静脉有时可呈竹节样，造影剂一节比一节淡，说明瓣膜仍起一部分作用，有一部分血液被瓣膜阻挡。一部分血液从下垂松弛的瓣叶间逆流，越往远端，逆流的造影剂越少。 ⑵静脉管腔明显扩大。 ⑶整个静脉系统未见血栓形成遗留的病变，造影剂一部分逆流，一部分也朝近心端回流。四、诊断依据 1.大多为长期站立及强体力劳动者，或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发者。 2.患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛，具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。 3.静脉压测定检查有助于诊断。 4.多普勒超声检查，深静脉血液有逆流。 5.静脉造影 ⑴顺行造影：深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状形成，瓣膜影模糊，常伴有浅静脉扩张。Valsalva试验时，造影剂向远端反流。 ⑵逆行造影：造影剂逆流而下，通过瓣膜充盈远端深静脉。可确定瓣膜功能：Ⅰ级——瓣膜功能健全，平静呼吸无造影剂向远侧倒流；Ⅱ级——轻度瓣膜功能不全，少许造影剂倒流，不超过大腿近端；Ⅲ、Ⅳ级——中度瓣膜功能不全，造影剂倒流，分别达膝及膝下，但仍有相当的造影剂向回汉；Ⅴ级——重度瓣膜功能不全，大部或全部造影剂逆流，直达踝部。五、容易误诊的疾病 1.下肢深静脉血栓形成后综合征：本病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆。但仍有许多方面可资鉴别。 2.下肢动脉静脉瘘：下肢动静脉瘘也存在浅静脉曲张、色素沉着、皮炎及溃疡，故亦需与本病鉴别。如为创伤所引起，则有外伤史，常有刀伤、子弹穿透伤、锐器刺伤等病史，局部可触及持续性血管震颤，听诊时有持续性血管杂音；如为先天性，则自幼年即发现，肢体可增长增粗，皮温明显升高，也可触及震颤及听到血管杂音，鉴别诊断一般並不困难，必要时做下肢动脉造影，可进一步明确诊断。 3.淋巴水肿：某些肥胖病人患下肢深静脉瓣膜关闭不全，浅静脉曲张可不明显，这些病人尚需与淋巴水肿鉴别。淋巴水肿存在下肢肿胀，但无色素沉着和溃疡发生，皮肤常增厚，小腿、踝部、足背部肿胀最甚，而静脉瓣膜关闭不全的肿胀以小腿为主，踝部、足背部罕有肿胀。静脉瓣膜关闭不全的静脉血液淤滞主要在小腿不明显。淋巴水肿主要发生在皮下，踝部、足背部其它软组织较少，故肿瘤明显。必要时做下行性静脉造影。淋巴水肿患者无静脉逆流。 4.Klippel-Trenaunay综合征：本病可有下肢浅静脉曲张及肢体肿胀，故也需与本病鉴别。Kilppel-Trenaunay综合征为先天性血管畸形，有浅静脉曲张，肢体增长，皮肤血管瘤一组三联征。常有皮温增高，病变除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性静脉造影可显示静脉畸形，多数为腘静脉或股静脉先天闭锁。鉴别诊断也不难。 5.单纯的大隐静脉瓣膜关闭不全：根据下行性静脉造影可鉴别单纯的大隐静脉膜关闭与深静脉瓣膜关闭不全。深静脉瓣膜关闭不全常合并大隐静脉瓣膜关闭不全和深、浅静脉穿通支瓣膜关闭不全。二者在临床症状和体征上极难区分。某些深静脉瓣膜关闭不全因小腿肌泵的代偿作用，帮助下肢静脉血回流，下肢也无肿胀，通过大量静脉造影发现，过去诊断为单纯大隐静脉曲张的病人约有66%同时伴有深静脉瓣膜关闭不全。因此我们认为二者可有为同一疾病，只不过处于疾病的不同阶段，或病变程度不同而已。六、治疗原则 本病的大手术治疗原则是减少瓣膜关闭不全的静脉腔内压力，包括抬高患肢、适当活动、应用弹性绷带等。在术前、术后均可作为辅助治疗。 下肢静脉瓣膜关闭不全根据病变程度可采用不同的手术方法。现将常用手术方法介绍如下： 1.大隐静脉高位结扎加剥脱术 ⑴适应证：适用于下肢在大隐静脉瓣膜关闭不全及深静脉瓣膜功能不全Ⅰ～Ⅱ级者。 ⑵手术步骤：在股动脉内侧约2cm，自腹股沟韧带向下做纵切口，长约5～6cm。切开皮肤、皮下组织，找到大隐静脉，并显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处，并可见旋髂浅、腹壁浅、阴部外和股外侧、股内侧静脉等分支，这些分支需一一加以切断、结扎，然后在距大隐静脉入口约0.5cm处钳夹，切断大隐静脉，近心端结扎后再贯穿缝扎。远心端内置入剥脱器，并尽可能将其送向远端，在不能再向下送处，再做一小切口，显露并切断静脉，近端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方，向上抽剥。在抽剥时，助手用纱布压迫已剥脱大剥离区皮肤以能置入剥脱器之较大分支，直到内踝处。若在抽剥时，发现某处有较大阻力，常表示该处有一较大分支或穿通支静脉，可于此另做一小切口，将其结扎、切断。不能置入剥脱器而呈团块状的曲张静脉，需另做一切口，在直视下做静脉剥离切除。逐层缝合皮肤，切口覆盖敷料后，自足部起至腹股沟部用弹性绷带包括。 2.筋膜下穿通支静脉结扎术 ⑴适应证：Trendelenburg试验或静脉造影示穿通支静脉瓣膜关闭不全和深静脉瓣膜功能不全不全Ⅱ级以上但无下肢肿胀、溃疡者，均可做为大隐静脉剥脱术加筋膜下穿通支静脉结扎术。 ⑵手术步骤：自膝下起沿大隐静脉行经做一长的纵切口直径内踝。在大隐静脉稍前方纵行切开深筋膜。在深筋膜下向前后游离，前方至胫骨边缘，后方至小腿后面中线。结扎并切断所有穿过深筋膜的静脉穿通运。穿通支静脉在膝关节附近和踝关节上4cm处较为粗大。结扎穿通支静脉后缝合深筋膜及皮肤。术后处理同大隐静脉剥脱术。 3.深静脉瓣膜重建性手术。 4.静脉瓣膜成形术 ⑴适应证：下肢肿胀或溃疡且下行性静脉造影示股静脉瓣膜功能不全Ⅲ～Ⅳ级，静脉无陈旧炎症表现者。 ⑵手术步骤：当大隐静脉有病变时，先常规做大隐静脉结扎、剥脱术并做筋膜下穿通支静脉切断，1周后再做瓣膜成形术。2019年04月25日3988
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王凯主治医师 陕西省核工业二一五医院 骨科 下肢骨折的患者，在住院时，医生总是会给病人首先谈到静脉血栓的问题，比如医生总是会这样给你说：下肢骨折后，容易形成静脉血栓，尤其是深静脉血栓，发生肺栓塞的风险较高，一旦发生肺栓塞，后果极其严重，甚至连抢救的机会都没有，所以我们要提前预防血栓形成；听的病人以及家属很是害怕，然而他们对于静脉血栓的概念还是很糊涂，究竟是个什么东西，那么让人害怕；那么今天，我就简单给大家说说下肢骨折后，为什么容易形成血栓，以及如何预防，以及发生血栓后如何治疗？在骨科专业中，以下肢静脉血栓最为多见，上肢骨折后形成血栓的发生率要小的多；那么哪些骨折容易发生下肢静脉血栓呢？发生率最高的是骨盆骨折、髋臼骨折、股骨颈骨折、粗隆间骨折及粗隆下骨折以及髋膝关节置换术等；其次是股骨骨折，胫骨骨折、踝关节骨折等；所以要是发生这些方面的骨折，医生都会告知你容易发生下肢静脉血栓，要提前做好预防治疗。什么是下肢静脉血栓呢？我们人体心血管系统简单来说主要是心脏、动脉血管，静脉血管，毛细血管等；血管里面流动的就是血液，即主要是液体成分，可能会有少量的气泡，但几乎没有固体成份，而静脉血栓就是在静脉内流动的液体，形成了固体状的血凝块，粘附在静脉血管壁上，（也可简单的比作：心脏类似水泵，血管类似水管，血液类似流动的水，血栓就是水管壁上形成的水垢），一旦在静脉血管壁上形成了血栓，将导致血管腔变窄，血流就会受阻，血流缓慢，瘀滞等，从而导致肢体肿胀，疼痛，麻木等，而最致命的是这些粘附在血管壁上的血栓，在早期是很不稳定的，容易脱落，一旦脱落，血栓将顺着血液流动的方向流走，如果是较大的血栓，容易堵在肺部的血管，从而造成肺栓塞，从而导致人呼吸困难，胸痛等症状，严重者危及生命，所以，预防血栓的真正意义是预防要命的肺栓塞的发生！哪些因素容易形成下肢静脉血栓呢？下面是骨科深静脉血栓医学指南里面关于下肢静脉血栓形成的危险因素以及危险评分，根据危险评分，可知形成血栓的风险大小。从表中我们可以得知，评分在5分的风险因素中有髋部骨折（骨盆骨折、股骨颈骨折、粗隆间骨折等）、髋膝关节置换术、多发伤、大手术等；而仅仅就一项髋部骨折，评分就在5分，在加上年龄，高血压，糖尿病，冠心病，脑梗塞等等因素加在一起，评分远远大于5分，属于极高风险；所以，当你看到这些风险因素，你可以评估一下自己形成血栓的风险有多大了！下肢哪些静脉血栓危险性更大？一旦形成血栓，也不要太过紧张，因为血栓形成的部位才是决定发生要命的肺栓塞的概率！下肢静脉包括深静脉和浅静脉，两者之间有很多的交通支相连；浅静脉包括足背静脉、大隐静脉、小隐静脉；深静脉包括股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、肌间静脉等；浅静脉几乎不发生血栓；主要是深静脉容易形成血栓，最常见的是肌间静脉血栓，而危险最大的是腘静脉，股静脉等越靠近端的血栓；所以临床上医生告诉你发生了血栓，不过是肌间静脉血栓，问题不是很大，不用太担心；而如果是腘静脉血栓，股静脉血栓等，如果又要做手术，那么医生会告诉你要放置下腔静脉滤器，才能做手术，或者是等到血栓融掉以后再做手术，但是要等到血栓融掉是需要很长时间或者是只能融掉一部分而已，所以为了尽快手术，大多建议放置下腔静脉滤器。如何预防下肢静脉血栓形成？血栓形成的高发时段是骨折以后的前几天、手术以后的前几天，预防的措施包括基本预防措施、物理预防措施、药物预防措施；入院后这三个预防措施将综合在一起进行预防；医生会告诉你要多饮水，饮食清淡，脚指头多活动，踝关节多活动，做静力肌肉收缩，舒张锻炼等基础预防措施；给你做下肢间歇充气气压治疗等物理预防；每天在你的肚子上打预防血栓的针等药物预防；即便是所有的措施都做了，仍然还有一部分人形成了血栓，所以更不要说没有预防，形成血栓的风险有多高！一般预防的时间将持续到术后10-14天，特殊的病人将持续到1个月左右。如何治疗下肢静脉血栓？一旦形成血栓，那么就要进行血栓治疗，而不再是预防血栓，预防血栓是说血栓还没有形成；治疗血栓是说血栓已经形成了；那么两者的治疗方案是不同的，基本的预防措施里面可以不变，而物理预防和药物预防要改变了，即之前的气压治疗可能不能再做了，之前的药物预防一天一次，更改为一天两次即治疗剂量；而一旦发生了腘静脉血栓，股静脉血栓，医生会告诉你，发生肺栓塞的风险很高，如果要做手术，那么要放置下腔静脉滤器，在下腔静脉滤器的保护下，然后才能做手术，因为一旦发生肺栓塞，很有可能是致命的，抢救过来的可能性很小；而放置下腔静脉滤器的费用一般在3万左右，这还不包括后期取出滤器，或是长期口服抗凝药物的1-2万左右的费用，所以，无论是从保命来看，还是从费用来看，还是从创伤来看，预防血栓都是最经济，最好的办法！预防及治疗血栓的风险有哪些？下肢骨折后预防血栓是必须要做的，而在预防及治疗血栓的措施中药物预防是最为重要的，然而药物预防也有它的风险，那么最常见的风险就是出血的风险；所以药物预防就像一把双刃剑，不仅要起到预防血栓的作用，更加考虑到出血的风险，一旦出血，轻者可能是皮下出血，即皮肤下可见散在的，或大面积的瘀斑改变；重者发生脏器的出血，如脑出血，肝脾等脏器出血，危及生命；临床上我们经常见到车祸伤或者坠落伤的患者，不仅有骨折，还有脑出血，像这种病人，入院后不仅不能药物预防血栓，而是要使用止血药物，让血液处于高凝状态，让血液凝固，在血管出血部位形成血栓，阻止进一步出血；毕竟与脑出血相比，下肢静脉血栓的形成已经不在那么重要了，那么这个时候基础预防措施和物理预防措施就显得尤为重要了，而药物预防将等到脑出血稳定后在行治疗。2019年04月21日7043
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付立平副主任医师 沧州市人民医院 介入科（肿瘤微创治疗&血管疾病） 什么是下肢深静脉血栓？下肢深静脉血栓形成是指流动血液在深静脉内异常的凝结，形成血栓，堵塞血管，引起下肢静脉回流受阻。 下肢深静脉血栓会有哪些症状？起病初期往往没有任何征兆，患者一旦发现症状，则已经发生深静脉血栓形成。 1、突发下肢肿胀（多见于左下肢，起于足踝部）、疼痛（通常从腘窝即膝关节后侧开始）、皮肤张力增高、皮温升高是最常见的症状通，严重时影响到动脉血流，会出现股青肿、股白肿。 2、血栓脱落引起肺栓塞，猝死！ 3、如未得到及时的诊治，血栓不能清除，后期会出现反复肢体疼痛、肿胀、皮肤色素沉着等表现。这一比例可高达50%，其中少部分患者最终出现久治不愈的静脉性溃疡，形成"老烂腿"，严重影响生活质量，这种现象被称为"血栓后综合征"。 深静脉血栓形成（DVT）有哪些因素？哪些人容易发生深静脉血栓？血流滞缓 、静脉壁损伤、血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素，易患人群包括：老年（80岁人群的发病率是30岁人群的50余倍）、孕妇和产妇、肥胖、瘫痪、恶性肿瘤、久坐不动、创伤、既往深静脉血栓病史、制动、长途坐车或坐飞机、术中应用止血带、全身麻醉、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等人群。 为什么说下肢深静脉血栓是沉默的杀手？深静脉血栓发病隐匿，且静脉内的新鲜血栓一旦脱落就会随血流到达肺部阻塞肺动脉血管，引发致命性肺栓塞，导致患者突然猝死，事发前没有任何征兆！"长期上网猝死"，"打一晚上麻将突发疾病送医院"类似这样的新闻，往往是静脉血栓惹的祸。据资料显示：在美国，每年有10-30万人死于深静脉血栓，相关住院人数超过50万，仅次于癌症、冠心病，位居第三；在欧洲，每年有60万人死于深静脉血栓，超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和，故而深静脉血栓被称为沉默的隐形杀手。但遗憾的是，在我国公众知晓率却很低，未能引起足够的重视。 为什么出现腿部肿胀不能乱揉？患者出现腿肿、疼痛的第一反应就是揉，这对于血栓高危人群来说，是极端危险的行为。当血栓粘在血管壁上堵住血管时，只会引起腿肿和疼痛。但血栓通过挤压、揉搓就可能发生脱落，并随血流漂移到心脏，堵住重要的肺内血管，引起肺栓塞，危及患者生命。 如果不幸发生了深静脉血栓，该如何治疗？尽早就医、及时治疗是关键！下肢深静脉血栓形成最严重的后果是急性肺栓塞、猝死，尤其是血栓在形成的1-2周内极易脱落，肺栓塞发生率可高达30%；同时及时治疗可以缩短病程，提高管腔完全再通率，减少瓣膜黏连、瓣膜功能不全及血栓复发的发生率，阻止病程进入慢性期，出现血栓后综合症。 介入治疗是下肢深静脉血栓的首选治疗方法，有多种办法对付深静脉内的血栓。1、置管溶栓术：把导管插入血栓中，把高浓度的溶栓药物经导管直接灌注入血栓中，把血栓溶解开。 2、血栓清除术：用导管对血栓进行抽吸和取栓。 3、下肢静脉成形术：对于静脉狭窄或闭塞的病变可通过球囊扩张或支架置入，恢复静脉血流通畅，消除和改善患者临床症状。 4、下腔静脉滤器置入术：其主要作用是在血栓急性期拦截脱落的血栓，防止致命性肺动脉栓塞的发生。 血栓脱落的风险解除后，肺栓塞的威胁消失，再把下腔静脉滤器取出。 怎样预防下肢深静脉血栓？1、积极主动参与运动锻炼，将有效的较少血栓风险。 2、避免长时间久坐，比如驾车、乘飞机进行长途旅行或打麻将等。 3、要多吃新鲜蔬菜水果，减少肉类和脂肪的摄入，注意多喝水，这对健康的血液循环是非常重要的。 4、对于术后、产后等长期卧床者，应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动、能起床者尽可能早期下床活动。 沧州市人民医院介入医学科 我科是以治疗血管疾病及肿瘤微创介入治疗为专业特色的临床科室，在国内较早开展介入诊断与微创治疗，是沧州地区首家、也是唯一一家配备独立介入治疗病房的科室，首批通过省卫计委综合介入（肿瘤介入）、外周血管介入、肿瘤物理消融等多个介入亚专业准入评审，现有医护人员32人，拥有国内最先进的PHILIPS血管造影机、氩氦刀冷冻消融系统、微波、射频消融治疗仪等尖端设备，可为患者提供微创、精准化、个体化的综合治疗，在设备条件、技术开展均居省内领先水平。 科室开展的血管、肿瘤微创治疗包括： 各种良恶性肿瘤的局部灌注化疗（动静脉输液港系统植入）、栓塞治疗、消融治疗及放射性粒子植入，包括：肺癌、肝癌、肝血管瘤、胃癌、胰腺癌、肾癌、肾错构瘤、宫颈癌、膀胱癌、四肢及软组织肿瘤等。 血管疾病：下肢动脉硬化缺血、肾动脉狭窄高血压、主动脉夹层、脏器动脉瘤、透析通路狭窄与闭塞、股骨头坏死、动静脉血栓溶栓取栓、动静脉畸形与血管瘤、深静脉血栓肺栓塞、腔静脉滤器置入；下肢静脉曲张泡沫剂硬化栓塞治疗；上腔静脉综合症、布-加氏综合症、肝硬化腹水门静脉高压症（TIPS）、脾功能亢进、前列腺增生、精索静脉曲张等。 妇产科疾病：子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈癌、产后出血、盆腔淤血综合征。 危重症出血性疾病：包括肺部大咯血、消化道出血、肾出血、产后出血、骨盆骨折出血、恶性肿瘤出血（如肝癌破裂出血、宫颈癌、膀胱癌血尿、肺癌咯血）等；以及出预期血量较大手术的术前预防栓塞和主动脉球囊阻断技术（如宫颈妊娠、瘢痕妊娠、胎盘植入、前置胎盘等）。 非血管介入治疗：如阻塞性黄疸的经皮肝穿胆管内外引流（PTCD）及胆道支架置入术、食管癌、结肠癌等消化道支架置入；肝囊肿、肾囊肿的介入硬化治疗。 咨询电话：0317-21390982019年03月10日4406
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伍卫东主治医师 银川市第一人民医院 血管外科 首先，各位病友要清楚下肢深静脉血栓是一个长期、规范的治疗过程，并不只是在医院期间的治疗，更不只是单纯的手术治疗，术后的维持治疗同样至关重要。 下肢深静脉血栓的分期：急性期：自发病～14d以内，这个时间段也是血栓最容易发生脱落，造成肺栓塞的时期，这个时间段一般都是在院内治疗；亚急性期：发病15～30天，这个时间段部分病人已经出院开始了维持治疗；慢性期：发病30天以后，这个时间段原来的血栓再发生脱落造成肺栓塞的风险相对而言会明显下降，病人基本上都是院外的治疗了，所以部分病人可能会觉得我的病已经好了，会不遵医嘱规范吃药，我们这篇文章主要为大家讲述慢性期治疗的相关事项。 1、 下肢深静脉血栓的慢性期的治疗原则？ 慢性期首先要规范的口服抗凝药物，这是最基本的也是最重要的，抗凝药物一定要做到按时服药、按量服药、足疗程治疗。同时还要用一些其他的辅助治疗，主要分为两部分：压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。 压力治疗就是穿弹力袜，一般建议选择长达大腿的医用二级压力弹力袜，能有效治疗促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀的问题。还能减少后遗症发生概率。 由于血栓对静脉瓣膜会有损伤，改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性，减轻瓣膜的损伤，增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等，对于 减少下肢深血栓后遗症有一定疗效。 2、抗凝药停药时间。 对于下肢深静脉血栓，足量、足疗程治疗最低期限是3个月，相关的循证医学证据表明，延长抗凝治疗对于血栓的康复、复发有很大作用。因此，并不是下肢肿胀、疼痛消失就能立即停药的。那么什么时候可以停药呢？一般而言3个月是一个最低期限，同时还要根据患者的具体病情及血栓高危因素共同决定，也就是根据患者的复查结果——D-二聚体水平和下肢血管彩超，如果静脉血栓已经通开了，那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。由于抗凝药物减量就起不到抗凝作用了，因此，抗凝药物要么按量吃，要么停药。 3、慢性期的日常活动有哪些要求？ 急性期血栓相对而言更容易脱落，造成肺栓塞，因此要绝对卧床7~14天。慢性期血栓相对而言基比较稳定，就可以下地活动，进行日常的散步、慢跑这些活动。同样还是建议不要长时间、长距离的走路，每次最好维持在半个小时到2个小时。如果还是想活动，可以躺在床上，抬高患肢，做勾脚活动。当然，更不能久坐久站，如果有爱好打麻将、下棋以及其他需要长时间坐立的患友，就一定要引起重视。 4、弹力袜什么时候穿合适？穿多久？ 当患者进入慢性期，一般根据D-二聚体的水平和下肢静脉彩超来决定什么时候穿弹力袜，一般当D-二聚体已经降到正常，血栓基本稳定了，彩超显示深静脉已经部分再通了，这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。 弹力袜要穿多久，没有明确规定，根据临床经验，一般至少穿一年以上，对于防止下肢深静脉血栓后遗症和预防复发有比较好的效果。 5、慢性期再次发生下肢肿胀、疼痛应该如何处理？ 慢性期再次出现下肢肿胀并不一定是血栓复发，在血栓完全通开之前，站立太久、走路太多，都会出现下肢肿胀，但是要判断肿胀的程度，是不是伴随疼痛，或者是不是突然出现肿胀、疼痛，如果是这种情况就要尽快去医院查查是不是血栓复发了。通过检查D-二聚体水平和下肢深静脉彩超，就可以知道是否为下肢深静脉血栓复发。2019年02月17日7898
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 下肢深静脉血栓是临床上比较高发的一种血管疾病，主要是血液在深静脉内发生了凝固，形成血栓。在上一篇文章中也提过，穿弹力袜对于治疗血栓和预防血栓后综合征都有很大的辅助作用。而有些患者认为每天穿脱弹力袜比较麻烦，便用紧腿的裤子代替，以及部分患者在弹力袜之上增加一条紧腿裤，认为这样可以更有效地控制病情。其实这种方法是不可取的，穿紧腿裤不仅不能控制血栓的发展，甚至有可能会加速血栓的蔓延。为什么这么说呢？我们都知道，在深静脉血栓的治疗上，弹力袜的作用是促进静脉血液回流，缓解肿胀，预防血栓后遗症。而弹力袜能有此效果的原因就是它的梯度压力，弹力袜自下而上会对下肢产生循序递减的压力，这样一来，可以增加下肢血液的回心压力。所以弹力袜的设计原理对深静脉血栓的治疗有很大的作用。再来说紧腿裤，紧腿裤往往给人一种紧绷的感觉，让大家误以为可以与弹力袜产生相同的作用。而实际上紧腿裤没有特定的压力梯度，各段的压力也不是相对固定的，可能会出现膝盖以上比膝盖以下还要紧的情况，不利于血液回流。因此，穿紧腿裤对血栓的治疗没有任何益处。综合上述，我们建议深静脉血栓患者在弹力袜的基础上穿一条松腿裤。一方面弹力袜能起到预防和治疗血栓的作用，另一方面松腿裤也不会对腿部血液回流造成影响。而与穿紧腿裤相似，跷二郎腿、腿部长时间放重物、长时间保持蹲姿，也都会造成下肢血液回流不通畅，增加血栓患病风险，应尽量避免此类情况。本文系尹杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月22日7752
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 “深静脉血栓形成(DVT)”和“急性肺栓塞（PE）”是“静脉血栓栓塞（VTE）”的两种表现形式。实际上，只有一小部分怀疑“深静脉血栓形成”的患者患有“深静脉血栓形成”，并需要“治疗”。不论是在社区还是医院，“静脉血栓栓塞”的出现都能导致患者出现明显“致残和死亡”。在没有“禁忌症”的场合下，“深静脉血栓形成”的主要治疗方法是“抗凝”。在“初始抗凝”之后，“深静脉血栓形成患者”仍要继续接受“更进一步的抗凝治疗”，从而防止“再次血栓形成”、“栓塞”和“血栓形成相关的死亡”。~临床表现~当“患者”一侧或双侧“下肢”有可触及的“静脉条索”、“小腿疼痛”、单侧的“水肿和/或肿胀”、“皮温增高”、“局部压痛”、“红斑和/或表浅静脉扩张”时，应当考虑“深静脉血栓形成”。“预先试验评分”值是低的患者，“D二聚体”阴性的患者无需“进一步检查”。“预先试验评分”值是中或高的患者，应当进行无创的进一步检查，首选“加压超声成像检查”。~诊断~阳性的“加压超声成像检查”结果通常能确立“深静脉血栓形成”的诊断。如果“检查结果”阴性，但是临床高度怀疑“深静脉血栓形成”，则应当在“首次检查”5~7天后“再次检查”。“高凝状态”的筛查不是必须的，除非“筛查结果”会影响“治疗计划”。“抗凝治疗”是“症状性DVT”的适应症，因为“肺栓塞”常在“几天内或几周内”在大约50%的“未治疗患者”中“发生”。~治疗~“抗凝治疗”是“急性下肢深静脉血栓”形成的“主要治疗方法”。涉及到“抗凝治疗”的“初始抗凝”必需立即给予。确诊后的大约10天左右，都属于“高危险时间段”。“抗凝的作用”还在于要防止“血栓形成复发”。“长期的抗凝”需要至少坚持3个月，有的患者需要延长到6~12个月，少数患者需要“无限期抗凝治疗”。●针对大部分“急性症状性近心端深静脉血栓形成”的患者，当考虑到出血的风险不是很高时，我们建议“抗凝治疗”而不是“不抗凝”(Grade 1B)。●针对“无症状的近心端深静脉血栓形成”患者，我们建议的“抗凝治疗方案”等同于“症状性的深静脉血栓形成”的“治疗方案”。●针对大部分“症状性的、孤立发生的远端深静脉血栓”形成，我们建议“抗凝治疗”而不是连续的“加压超声成像”随访(Grade 2C)。●针对“特定的、孤立发生的远端的深静脉血栓形成”患者，当患者具有“很高出血危险”、“D二聚体阴性”、无症状或症状轻微的、不存在“进展的危险因素”和/或“肌肉静脉的微小血栓形成”的患者，我们建议在发病的2周内采用“序列超声显像”严密观察而不是“抗凝治疗”(Grade 2C)。那些表现为“血栓扩展”的患者应当给以“抗凝治疗”。●初始抗凝“初始抗凝治疗”指的是诊断DVT后给予全身性抗凝治疗5~10天。“抗凝治疗（初始抗凝）”应当立即开始，因为“任何的延误”都会导致“潜在的威胁生命”的“栓塞”。“可行的选择”包括皮下使用“低分子肝素（LWW）”、皮下使用“磺达肝素”、口服的“活化Ⅹ因子抑制剂”，如“利伐沙班”或“阿哌沙班”、或“普通肝素（UFH）”和“直接的凝血酶抑制剂”。具体如何选择依赖于临床医师的经验、出血的危险、以及患者的共患病、个人倾向性、花费和便利性。●那些“血液动力学”稳定的、“低出血风险的”、没有“肾脏功能不全”的患者可以考虑“门诊治疗”。而那些非常严重的“深静脉血栓形成”患者，例如“髂动脉股动脉深静脉血栓形成”、“疼痛性股青肿（phlegmasia cerulea dolens）”、伴随“肺栓塞”的，“抗凝治疗”时会有很高“出血危险”的、有“共患病”或“其它因素”的患者需要“住院治疗”。●治疗性抗凝“治疗性抗凝”应当在“初始抗凝”向“长期抗凝”的转变中继续坚持。适合“长期抗凝”的选择是“口服抗凝药物”，包括“直接的活化Ⅹ因子抑制剂”（利伐沙班，阿哌沙班，伊多塞班），“凝血酶抑制剂”（达比加群）和“维生素K拮抗剂”（华法林）以及“皮下使用的制剂”（低分子肝素、磺达肝素）。如果优先使用“活化Ⅹ因子抑制剂”和“凝血酶抑制剂”，则需要在“临床经验”，“出血风险”，“患者的并存病”，“倾向性”和“花费”以及“便利性”之间“进行权衡”。在发病后的“前3个月”内，因为存在“复发血栓形成”的可能，当尽可能做到“连续治疗”。如果“肝素”或“磺达肝素”被选用，则“治疗持续时间”至少为5天；口服抗凝药物“维生素K拮抗剂”必须和其“重叠使用”至少4~5天。●“急性深静脉血栓形成”的患者，依据有无“诱发因素”，“复发和出血的危险”，“个人患者的倾向性”和“重视程度”，“抗凝的时长”应当做到“个体化”。尽管对“初次发作的深静脉血栓形成”(有诱发或无诱发因素、近段和远端)的“最短抗凝时间”（例如，3个月）已经有了一致的观点，但是“最合适的抗凝时间”尚不得而知。针对大部分“初次深静脉血栓形成”的患者，“抗凝治疗”应当坚持3个月，而不是更短的时间（例如4~6周）。大部分专家也认同，在特定的人群，可以考虑延长抗凝治疗超过三个月。~特殊治疗考虑~针对那些“对抗凝有禁忌”或“出血的风险大于再次血栓栓塞”的患者，我们建议植入“下腔静脉过滤器”而不是“不治疗”(Grade 2C)。我们同样还建议那些“急性近端深静脉血栓形成”的患者，在尽管给以“充分的抗凝”后依然有“复发栓塞”的患者，以及那些“心肺储备很差”无法承受“再次栓塞”的患者植入“下腔静脉过滤器”。我们倾向于使用“可回收的过滤器”，从而避免“过滤器植入”的“长期并发症”。另外，一旦“抗凝治疗的禁忌症”解除，我们倾向于让“此类患者”接受传统的“抗凝治疗”。针对那些“活动性癌肿”以及“孕妇”患者，我们建议使用“低分子肝素LMW”作为“初始和长期”的“抗凝治疗选择”而不是“其它制剂”。(Grade 2C)。在“活动性癌肿”患者，如果“低分子肝素”不具备，则“华法林”和“直接的口服抗凝制剂”可以作为“替代选择”。在“急性深静脉血栓形成”的“孕妇”当中，“活化Ⅹ因子”和“直接的凝血酶抑制剂”尚没有被“充分验证”，所以“此类药物”不可以使用。“严重肾衰”（例如“肌酐清除率”<30mL/分）的患者，或者那些可能需要“急性终止抗凝”或“需要逆转抗凝”的患者，我们建议静脉注射“普通肝素”而不是“低分子量肝素”。“普通肝素”的剂量依据“体重”而不同，目的是让APPT延长到其上限的1.5~2.5倍。口服的“活化X因子抑制剂”和“直接的凝血酶抑制剂”对于那些“肾功能正常”的患者，想避免“每日注射的负担”愿意接受“不可能逆转”的“出血风险”的患者而言是个“替代选择”。我们建议在口服“达比加群”和“伊多塞班”（双重治疗）之前给以5天的肝素治疗。而“利伐沙班”和“阿哌沙班”是可以作为初始的单一抗凝治疗的药物。必须保证从“初始到长期”的转变中“全程抗凝”。对于大部分患者，“华法林和肝素”在第1天就开始使用。“肝素”连续使用“至少5天”直到“INR”保持在“治疗标准”（2~3，目标是2.5）至少24~48小时。针对严重的“髂股深静脉血栓形成”或“疼痛性股青肿”的患者，“病程<14天且功能状态良好”的患者，我们建议“全身或导管辅助的溶栓治疗”和/或“血块清除”（导管抽吸extraction、“导管粉碎fragmentation”，外科取栓thrombectomy）而不是“单纯抗凝治疗”(Grade 2C)。针对伴随“肝素诱导的血小板减少症”（HIT）的“深静脉血栓形成”患者，应当停止使用“所有肝素”，并立即给以“非肝素”的“抗凝药物”。~后续治疗~●针对接受“充分抗凝治疗”的“急性深静脉血栓形成患者”，如果“血液动力学”稳定，且患者的“症状（疼痛，肿胀）可控”，我们建议“尽早下床活动”，而不是“卧床休息”。为了预防“血栓形成后综合征”，我们还建议“不常规”使用“弹性的逐渐加压的长袜（GCS）”Grade 2B)。●应当“严密监测”患者有无“深静脉血栓的并发症”以及“抗凝治疗的并发症”。这些包括“血凝块”进一步的“延伸、复发”，“栓塞”，“血栓形成后综合征”，“慢性血栓性肺动脉高压”，“出血”，“血小板减少症”、“血栓形成相关死亡”以及“出血相关死亡”。2018年08月30日1413
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