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2023年07月30日
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2022年09月27日840
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龚静文副主任医师 浙江省人民医院 眼科 暑期，一个12岁的小男孩，因近视来我院眼科筛查视力，接诊的龚医师确发现他歪着脑袋，经询问，患儿家长主诉在孩子6个月时就喜欢把头偏向左侧，尤其是在看电视的时候。刚开始大人们并不是很在意，以为只是他的一个不良习惯，但随着时间推移，孩子歪头看东西的行为并没有改善，于是孩子父亲带他去儿童医院的外科及骨科检查，并采取局部热敷，按摩，推拿，手法板正等各种治疗方法，但歪头没有得到丝毫的改善。此后孩子一家辗转至多家医院就诊，但均治疗未果。幸运的是，此次给孩子做眼科检查的恰好是斜弱视专科的龚医师。龚医师发现孩子总是歪头，且右眼比左眼要高一点，便又给他做了单眼遮盖，歪头试验及双眼视功能检查。最后确定孩子歪头是由先天性上斜肌麻痹导致的，只有通过眼肌手术才能改善异常的头位。但遗憾的是，由于孩子长期歪头，导致颈部肌肉紧张，且面部发育不对称，此例患儿即使眼肌手术非常成功，手术以后歪头也不能够彻底治愈。龚医师在这里提醒各位家长，孩子歪头视物是不容忽视的大问题，许多家长潜意识里认为“歪脖子”，是颈部肌肉或骨头出现了问题而到外科或骨科就诊，事实上并不尽然。孩子“歪头视物”眼部疾病亦莫轻视，要及时到眼科找眼肌专家进行检查。如一旦确诊由斜视导致的歪头应尽早手术治疗，通过斜视手术，不仅能纠正歪头，还可以保护患儿的双眼视功能。孩子出现歪头视物常见原因有哪些？非眼性原因：先天性肌性或骨性斜颈：由于颈部胸锁乳突肌或颈椎发育异常引起，需外科或骨科治疗。眼性原因：1、屈光不正：如果儿童有近视，远视或散光，可以表现为孩子歪着头，面转向左侧或右侧，斜着看电视。一般认为面部转向是通过眼睑之间狭小的间隙来看，类似“眯眼”机制，可以帮助患儿看得更清楚。对于这样的患儿，需到眼科进行散瞳验光，戴镜矫正之后，歪头也会治愈。2、麻痹性斜视：表现为头向一侧肩膀倾斜，大多是先天性疾病。孩子通过歪头，使双眼视线平行，以避免发生复视和混淆视。对于此类患儿，只有矫正了眼位，才能矫正头位。若不及时治疗，长期的歪头，还可引起骨骼和面部发育不对称。目前主要的治疗方法是眼肌手术，配戴三棱镜以及颈部肉毒素的注射等。3、特发性眼球震颤：歪头表现比较多样。有些患儿在向某个方向注视时眼震会减轻或停止，视物更清楚，因此孩子就会采取这个固定的头位视物。目前主要的治疗方法是进行眼肌手术或佩戴三棱镜来帮助减轻眼颤、消除头位。4、双眼视力不等：有时儿童会转脸将视力较好的眼移到离目标更近。5、上睑下垂：可表现为下颌上抬，帮助眼球从下垂的眼皮下面看到物体。鉴别眼性斜颈与非眼性斜颈办法？做单眼遮盖试验即可确定诊断。如果头倾是由紧缩的颈部肌肉引起，遮盖一眼，头倾程度维持不变。如果头倾是由眼性原因导致，例如斜视，遮盖一眼后，头倾应会改善。长期歪头带来哪些不良后果？长期歪头可以导致颈部肌肉持续紧缩，引起慢性颈部疼痛或者头痛；异常头位还可以引起颈部和面部骨骼生长异常，造成颈椎的侧弯和面部发育不对称。发现孩子歪头怎么办？应及时到医院相应的专科（外科，骨科，眼科）检查。家长也可以自行在家里做一些简单的检查，以便决定到外科还是眼科就诊，少走弯路。检查方法如下：用纱布将孩子的一只眼睛遮盖一段时间（最少20分钟），观察孩子头位是否纠正过来或好转，如果遮盖一只眼后孩子不歪头了，基本可以确定是眼睛的原因，应到眼科检查以明确诊断。若由颈部肌肉挛缩导致的先天性斜颈可以做理疗。而由斜视，眼球震颤和上睑下垂导致的异常头位需尽早进行手术治疗。若由屈光不正引起的可以配镜治疗，由一眼视力差（弱视）可以进行遮盖治疗。2021年04月19日4600
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向江主治医师 武汉市第四医院 小儿骨科 儿童颈肌炎儿童颈肌炎也叫急性斜颈、急性歪脖、寰枢椎旋转半脱位、落枕等。起因可以是自发性的、轻微外伤、上呼吸道感染后、严重的咽炎、中耳炎、头颈部手术后或者原因不明。一、临床表现头旋转向一侧，同时向另外一侧倾斜（图1）。患儿不能将头转过中线，任何转动头部的动作都会引起头部的疼痛，可以有一侧的胸锁乳突肌疼痛或者背部肌肉疼痛，神经学检查一般正常。图1 急性斜颈外观，头偏向一侧二、影像学检查寰枢椎之间有关节及较多韧带连接（图2），同时有很多的肌肉连接，结构比较复杂。图2 寰枢椎解剖结构示意图主要的影像检查有X线检查、CT检查、MRI检查。X线张口位及侧位可以看出寰枢椎两侧间隙不等、侧位可看出颈部生理曲度改变（如3）。图3 张口位及侧位X线表现CT横断面检查，很多好的显示寰枢椎之间的脱位情况及脱位示意图（图4）图4 寰枢椎脱位CT横断面情况MRI检测，可以看清楚韧带的损伤情况，一般较小患儿及不配合患儿较难完成该检查，检查前需要镇静处理。三、分型Fieldings和Hawkins根据影像学特点分成4型（图5）。Ⅰ型，最常见，寰椎绕齿状突的单侧向前旋转，旋转轴心在齿状突，横韧带保持完整。Ⅱ型，寰椎单侧的向前半脱位，旋转轴心在对策C1-C2关节突。寰齿间隙不超过5mm。III型，寰枢双侧关节突向前半脱位，伴有横韧带损伤。Ⅳ型，寰椎向后脱位，伴有齿状突的缺如或者发育不全。图5 Fieldings和Hawkins分型四、治疗首选牵引。特别是在早期，头颈部枕颌带牵引（图6）是合适的，可以同时热敷加快肌肉放松。大多数斜颈的儿童通过该牵引1周左右可以得到缓解。图6 枕颌带牵引示意图对于超过一周或者更久没有缓解的患儿，可以考虑颈托、石膏固定；对于陈旧性斜颈可以考虑手术治疗（图7）。图7 斜颈颈托、石膏图片，陈旧性斜颈术后X线片总的来讲，非手术治疗适用于新鲜的半脱位，起病1周内可有自行复位；如果不能复位可行牵引或者手法复位（不推荐，若非专业医师可有进一步加重病情的风险）；对于复发性或者陈旧性的脱位患儿可选择手术治疗。出现患儿颈肌炎后，建议专科就诊，尽早明确诊断，决定最佳治疗方案，千万不能自行纠正复位。注：部分图片来自网络。2021年01月10日1377
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姜斌副主任医师 徐州市中心医院 小儿外科 在小儿有一种特殊的疾病叫“斜颈”，俗称“歪脖儿”。 斜颈多种原因，包括肌性斜颈，骨性斜颈，眼源性斜颈和习惯性斜颈。必须明确引发斜颈的原因，对因治疗，孩子才能彻底康复。 骨性斜颈，是颈椎发育异常引起的斜颈。 眼性斜颈，是由先天性眼外肌麻痹等原因引起的斜颈。 习惯性斜颈，指除外肌性、骨性、眼性斜颈，是由于大人或孩子的不当习惯引发的斜颈。 今天让我们重点谈一下肌性斜颈。 肌性斜颈，顾名思义就是肌肉异常引发的斜颈。这个肌肉指的是“胸锁乳突肌”。胸锁乳突肌位于我们颈部两侧。当一些先天的原因导致一侧这个肌肉发生挛缩时，即会出现“斜颈”。 许多家长会问“为什么？”，“是什么原因导致这个肌肉会发生了挛缩？”，很遗憾，我只能告诉您，目前此病原因不明确，现有的病因解释也只是一些学说和猜想。有人认为可能与胎位异常，宫内受压，胸锁乳突血运障碍，致使该肌发生缺血性纤维化有关。也有人认为与难产、产伤等因素有关。 肌性斜颈有哪些表现？ 1.斜颈畸形 患儿头部向患侧倾斜，面部转向对侧，下颌指向健侧肩部，颈部旋转活动受限。 2.颈部肿块 一般在出生后1-2周，在患侧颈部出现一个包块，包块位于胸锁乳突肌中下段。此肿块呈梭形，约成人指头大小，质硬，无压痛，一般在3个月后逐渐消退。肿块消退并不代表疾病痊愈了，胸锁乳突肌短缩依然存在，斜颈依然存在。 3.颜面部畸形 如果斜颈早期未得到有效治疗，1岁后即会面部不对称，即大小脸。表现为健侧颜面部圆而饱满，患侧则扁而平。 肌性斜颈需要做哪些检查？ 最主要的是医生的体格检查，明确是否存在一侧胸锁乳突肌短缩。 其次是超声检查，明确胸锁乳突肌是否有纤维化及纤维化程度。 肌性斜颈如何治疗？ 肌性斜颈的治疗包括康复治疗和手术治疗。一般1岁内选择康复治疗，越早进行效果越好，6个月后才进行康复者往往效果不佳。 康复治疗的重点： 姿势很重要。 平卧，要使光线、声音（如电视机、玩具等）位于孩子的患侧，这样受光线、声音的吸引，孩子会主动将头转向患侧，起到牵拉患侧胸锁乳突肌的作用。睡觉时可以将枕头垫在患侧，让头偏向健侧。 俯卧，大人在孩子的患侧，引导孩子把头转向患侧。 横抱，患侧向下，用手臂反复抬起头部，牵拉患侧胸锁乳突肌。 竖抱，将孩子的头转向患侧，另一侧靠在大人胸前或肩上。宜选择左侧患病左手抱，右侧患病右手抱。 还有一种“膝上锻炼”。大人靠墙坐着，双膝曲起。将孩子放于两腿中间，头部位于膝上，患侧向上，利用重力使头垂向健侧，牵拉患侧胸锁乳突肌。利用这个姿势也可以同时进行推拿治疗。 手法要正确。 康复中的推拿主要是按摩和牵拉患侧胸锁乳突肌，动作要缓和轻柔。不正确的手法会损伤胸锁乳突肌，加重纤维化。 重点有三： 1、热敷患侧胸锁乳突包块。2、拿捏推揉患侧胸锁乳突肌包块。3、牵拉患侧胸锁乳突肌。 牵拉方法如下：仰卧体位，两个动作 （1）一手固定孩子身体，另一手将头往患侧旋转。（2）一手固定患侧肩膀，另一手将头向对侧牵拉。 也可以将牵拉和转头两个动作连起来做。一手固定患侧肩膀，另一手将头部向对侧牵拉，并顺势将面部转向患侧。 牵拉的目的是逐渐拉长患侧胸锁乳突肌，使其与健侧长度力量相等，这样才能治愈斜颈。这是一个循序渐进的过程，必须持之以恒方能见效。孩子往往会对推拿治疗强烈排斥，治疗过程中哭闹不止，使治疗难以持续。可以选择在孩子熟睡时或与孩子玩耍的同时进行推拿治疗，即治疗了疾病，又有利于孩子身心发育，家长还乐于接受。 手术治疗。 先天性肌性斜颈，一般1岁前进行康复治疗，对于康复治疗效果不佳者，需及时进行手术治疗，手术一般选择在1岁左右进行，需要切断胸锁乳突肌的胸骨头和所骨头，操作简单，可获得理想的治疗效果。2020年08月31日3209
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谢功能副主任医师 郴州市第一人民医院北院 儿童康复科 曾经斜颈的诊断主要是接诊医生凭经验做出靠触诊来确定,对肿块明显者尚可确诊,但对肿块不明显或萎缩型的病儿往往漏诊,只是笼统的称之为“发育不良性斜颈”。 超声诊断的价值 现在应用超声诊断可直接多切面连续扫查胸锁乳突肌,高频率超声分辨率高,图像清晰,能实时显示胸锁乳突肌图像，对没有肿块的患儿也可以做到确诊。将婴幼儿肌性斜颈的确诊率提高到了100%。 正常胸锁乳突肌声像图 超声声像图 横切面呈透镜状,中间见网状、线状分隔及点状高回声；纵切横切厚度与宽度一致相等,肌膜纤维组织为斑点状回声。 正常胸锁乳突肌前后径为0.6cm～0.8cm。 彩色多普勒血流成像CDFI显示：肌肉内部彩色血流信号丰富。 肿块型胸锁乳突肌声像图 通过测量胸锁乳突肌前后径可明确诊断,患侧胸锁乳突肌前后径小于健侧胸锁乳突肌前后径,提示患者侧胸锁乳突肌有发育不良或萎缩的可能。 彩超、肌骨超声是诊断先天肌性斜颈的金指标，也是效果评估最好的参考依据，可是在全国且没有几家医院比我们儿童医院做得这么详细并描述得这么仔细。俗话说得好，“细节决定成败”，B超越详细，指导临床诊治越有参考价值，具有不可替代的辅助检查之一。 关键是B超的描述与结论是斜颈诊断与效果评估最重要的参考手段，同时也是我们斜颈专病专科总结经验的“法宝”，也是根据个人不同病情而针对治疗手段改良与创新的指导“利器”。2020年01月11日8881
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刘泽旭主管康复师 东昌府区妇幼保健院 儿童康复科 呃，大家好，我是刘医生发育不良，协进还会有以下的特点，第一就是立头不稳力气投篮摇摇晃晃的，第二就是B超X光片，X光片检查都是正常的，因为这些检查看不出来肌肉的力量，它往往需要做一个生物反馈肌电评估这个检查能看出来脖子两侧肌肉力量的对比，呃，第三，这种协定他使劲的状态下会挣一点放松的时候会歪一点，尤其是精神不好的时候会歪的明显第四，这种斜径容易反复，他会挣一段时间可能过段时间又歪了，第五，这种斜径它左右扭头都可以的，没有明显的一个受限，但是还是喜欢看见测多一点，你让他往患侧扭头他也可以扭到第五，这个协定他患侧脖子侧面和后面肌肉往往跟缺块肉似的。 这就说明，患侧脖子肌肉没有发育好力量差，那么他在力图的过程中，撑不住脑袋，所以呢，会导致他的歪斜，这种情况下，一定要把力量提上来，只有力量上来才能他，他才能撑得住才能挣。2020年01月11日22055
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