膝关节韧带损伤

随着国内全民运动，国民健康风潮的推广，越来越多的人开始参与足球、篮球、滑雪、羽毛球等高强度、高风险的运动。在这些运动中，膝关节常常需要承受较大的压力和冲击力。快速移动、转身、跳跃或落地时姿势不当或受外力冲击，可能导致ACL损伤。例如，单腿落地扭动、下楼梯或跳跃时重心改变、不经意转身等都可能引起损伤。ACL（前交叉韧带）是膝关节中关键的稳定结构之一，主要作用是保持膝关节的前向和旋转稳定性，尤其是在对抗性运动中起到至关重要的作用。当ACL受损时，膝关节可能出现打软腿等症状，影响正常活动和运动功能。ACL损伤后，并不一定需要手术重建。是否需要进行ACL重建手术，这取决于多种因素，包括临床症状、体征、影像学结果以及患者的工作性质、运动需求、体重等。（1）膝关节明显不稳定：患者经常感到膝关节出现打软腿之类的不稳现象，并在日常生活或体育锻炼过程中加重。此时需要通过手术重建ACL，从而恢复膝关节的稳定性。（2）KT-1000/KT-2000测量结果异常：KT-1000与KT-2000系用于评估ACL功能之专业仪器，其评估原理主要为通过精确测量膝关节前移程度，以判断韧带稳定性状况。一般来说，KTSSD超过3mm提示ACL损伤，当KTSSD超过5mm时，表明膝关节存在明显不稳，此时具有手术治疗的必要性。（3）伴随其他结构损伤：如果ACL损伤同时伴有其他韧带（如后交叉韧带等）损伤，或存在半月板严重撕裂，出现交锁等，手术是最好的选择，以恢复膝关节的整体稳定性和功能。伴随后交叉韧带等损伤时，通常会增加膝关节的不稳定性，因此更倾向于手术治疗。（4）职业与生活需求：对于职业运动员或从事需要频繁跑跳、转向的工作者，ACL损伤可能显著影响其职业表现和运动能力。另外，体重较大的患者将面临更高的膝关节再损伤风险。为了尽早恢复膝关节的功能并重返赛场或工作环境，ACL重建手术通常是必要的。因此，对于那些ACL损伤后膝关节不稳且运动需求较高的人群，手术是最适合的选择。而相应的，对于生活方式相对静态、膝关节功能尚可、KTSSD小于3mm的患者，通过肌肉力量训练、本体感训练、物理治疗等保守治疗同样可满足其功能上的需求。最终的治疗方案应由专业的运动医学医生结合患者的个体情况制定，以利于患者的功能恢复以及生活质量的提升。

等中高考完再做前交叉韧带损伤手术可以吗?很多家长和孩子经常问起:“前交叉韧带损伤可不可以等到高考或中考以后再做手术?都有什么注意事项?”延期是可以的,不过在此期间千万不要做运动,中间千万不要再受伤,平时多加注意... 

陈旧性的前交叉韧带断裂，拖了两年多，把半月板磨得稀碎。按照患者要求做了自体肌腱重建，由于高度轴移加做了LET防旋转，同样可以第二天下地活动，不过体育活动从此无缘了。还是要尽早治疗，免得小鲜肉变成本山大叔。

后交叉韧带重建术后康复计划（北医三院崇礼院区版） 一.   预防血栓术后早期，因下肢活动减少，易引发下肢深静脉血栓，深静脉血栓有可能继发导致肺栓塞，严重时甚至危及生命，所以术后必须需进行大量的踝泵训练，预防血栓。方法：待麻醉恢复后，双脚同时用力向上勾，保持3-5秒，然后再用力向下踩，保持3-5秒。50-100次为一组，每天白天平均分配时间，自行分组。总量尽量超过1000次。 二.   冰敷原则1.    利用可以开口的专业冰袋冰敷，内部装冰水混合物。不要使用密封凝胶，冻肉等材料。2.    术后2-3天内，因厚棉花包扎，无法进行有效冰敷。3.    2-3天后拆除棉腿，改为弹力绷带包扎，之后每次冰敷20分钟，每天3-5次。4.    1-2周后拆除弹力绷带，直接在皮肤冰敷，每次15分钟，每天3-5次。5.    冰敷过程注意防止漏水渗液，如果刀口污染，及时换药。6.    不要在同一部位超过规定的时间进行冰敷。否则起反作用。7.    在关节渡过急性期，红肿热痛的反应逐渐消退后，再停止冰敷，一般会持续4-8周。8.    12周内不建议热敷。 三.  后叉的特殊要求1.    前三个月休息时，在整个小腿下方垫枕头，防止出现胫骨平台下沉。2.    角度训练时用毛巾托住胫骨平台后侧。3.    一年内不做跪的姿势。四.  角度训练1.    伸直训练a．后叉术后的患者，如果没有明显的伸直受限，早期不进行压直训练。b．如果有明显的伸直受限，则需要在医嘱下进行训练。2.    弯曲训练a.    一般术后2-3天开始第一次屈膝角度训练，床边垂腿，第一次的正常角度大约在60-90度。b.    每天只进行1次角度训练即可，每次在疼痛能耐受的最大角度保持10分钟左右即可，训练后冰敷。一般疼痛控制在2-3分即可（顶多微微皱眉头），严禁暴力，否则反而会加大关节不良反应，影响康复进度。c.    随着时间的推移，角度逐渐增大，一般大致的角度进度为：1-2周80度左右，2-4周90-110度，2-3个月过120度，3-4个月逐步恢复全范围角度。d.    对于合并其他韧带损伤的、半月板缝合的、术前未进行康复训练的患者，术后角度一般都会相对落后，定期复查即可，不要盲目的追进度。 五.   支具使用1.    原则上前8周在下地活动时需要支具保护，休息和睡觉的时候不需要佩戴支具。2.    支具佩戴不要过紧。站立活动时有时候支具会下滑，容易卡到外侧腓神经，当出现小腿外侧麻木，同时踝关节和足趾向上勾的功能障碍时，应立即解除支具，必要时复查。3.    前2-3天，关节不适应的阶段可以将支具角度固定。当关节力量和角度逐步恢复时，支具的角度灵活范围与自己的膝关节灵活范围一致即可。4.    根据关节恢复进度，原则上2-3个月内脱离支具。 六.   负重训练1.    单纯的后叉术后第二天可在拐杖辅助下部分负重活动。3周左右逐步过渡到完全负重。2.    复合半月板缝合较多的，联合其他韧带手术的，有可能负重活动延后，具体遵医嘱。 七.   肌力训练1.    术后早期，麻醉恢复后，尽可能多的进行股四头肌静力收缩（大腿绷劲）。2.    因股四头肌神经抑制效应，如果术后发现不能完全绷直抬腿，则只要求在生活中随意使用，但不要过多的进行直抬腿训练，随着时间推移，当膝关节能主动完全绷直锁死，再强化直抬腿训练。3.    单纯前叉做外侧抬腿和内侧抬腿运动，内侧副韧带损伤的患者早期不做内侧抬腿，外侧副韧带损伤早期不做外侧抬腿。4.    后叉重建后允许开链伸膝活动（向前踢腿），但在3个月内，不允许进行高强度的开链屈膝活动（后勾腿），避免重建的后叉韧带松弛。5.     八.   进度概览单纯前交叉韧带重建术后，一般1-2周内生活完全自理，可正拄拐常慢速行走。2-3个月步态恢复正常。3-5个月可进行慢跑和轻强度体育活动。6-9个月中等强度体育活动，但避免对抗和扭转动作。9-12个月韧带成熟，等速肌力测试和功能性测试达标之后，才可参加剧烈体育活动。 九.   其他事项1.    一般术后2周拆线，拆线后2天可正常淋浴。2.    拆线后皮肤刀口出现局限性红肿凸起，可能是皮下线头反应，先观察，如自然消退则无需处理，如持续存在，则可前往门诊处理。但如果出现明显红肿，伴随浑浊液体渗出时，及时复查。3.    术后大多数人都会出现下肢皮肤脱皮的现象，属于正常，1个月左右自然恢复，无需特殊处理。4.    术后2-5天体温小幅度升高属于正常现象，但如果体温超过38度，且伴随寒颤、关节剧烈疼痛的情况，需要及时复查。5.    术后半年内，尤其是前三个月，关节在活动时会出现弹响的情况，属于正常，无需特殊处理。6.    术后早期下肢会看起来颜色稍发深，属于正常。但如果伴随小腿剧烈的压榨性疼痛，肿胀，发紫，则尽快复查。7.    一些人在术后会感到小腿局部皮肤发麻发木，这是皮肤刀口损伤部分皮神经导致，属于正常现象，一般3-6个月逐渐恢复。但如果小腿外侧较大面积麻木，且伴随踝关节和脚趾活动异常，则有可能是上述腓神经问题。 作者：北医三院崇礼院区运动医学科黄涛出诊时间：每周一全天

好的人工韧带手术，术前和术后一模一样[强]开展人工韧带手术已经十年了，从最开始的“除旧布新”（去掉残破韧带、重建人工韧带），到“新旧交替”（保留部分残端、加上人工韧带），发展为“修旧如旧”（完全保留残端、包裹人工韧带）。手术的效果越来越好，重返运动越来越快。理念在发展，技术在变化，但“Morestable，MoreNatural”（更稳定、更自然）的宗旨不变[强]

总则：——循序渐进（每天有进步）适可而止（关节肿胀、发热不加重）1、不同患者因体质、性格、手术种类不同，康复强度、速度均有所不同。大家最好不要类比或将其他医生、医院的康复计划照搬；2、冰敷：术后即刻开始，每次15-20分钟，每日4-6次。如关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加；防止冻伤。手术后冰敷时间要持续三个月甚至更久！只要膝关节感觉热就还要冰敷！3、肿胀：术后3月内关节有不同程度的肿胀反复，通常加强冰敷或休息1-3天后会消退。但持续的肿胀或关节发热应及时咨询主刀医生。4、疼痛和弹响：前交叉韧带重建与半月板修复后通常不会出现难以忍受的疼痛！术后3月锻炼中会出现膝前、内侧、后外侧等处疼痛，通常为关节内疤痕牵拉所致，减量或休息1-3天后即可，疼痛不持续即可。如疼痛持续，及时咨询您的主刀医生；有内侧副韧带损伤者，疼痛可能时间长些，但只要循序渐进大都能恢复。      有些人术后三个月内会出现膝关节活动之后的弹响，有些人手术后几个月或者一两年，也会出现。通常这些弹响是因为膝关节里边的疤痕所致。这些弹响不引起疼痛，是没有关系的。如果弹响想持续超过两周要看医生。5、肌肉训练积极进行：前交叉韧带损伤后，股四头肌会出现不同程度的萎缩，所以准备手术的朋友不要带护具，防止萎缩加重！手术后肌肉萎缩会加重，特别是术后2-3周，所以大家一定要特别注意锻炼股四头肌！住院时锻炼踝泵、直抬腿，锻炼频度为5分钟/小时，5kg-20kg，次数不限；回家后就可以开始进行以坐位静力负重为主的锻炼（小腿向前向上抬起后静止不动，大腿不悬空）。每次坚持到肌肉极度酸胀（要维持5分钟以上，最好20分钟以上），休息6-8秒后继续锻炼，直到力竭（或累计30分钟）为一组，每天3-4组；重量以自己能承受的最大重量为度。肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素，可以通过测量比较两侧膝关节髌骨上15cm大腿周径来动态观察康复效果。通常双侧大腿周径相差1cm以内表示肌肉恢复80%。静蹲练习选择进行的前提是膝关节主动弯曲角度没有超过90度、被动弯曲没有超过120度、没有半月板缝合情况下可以进行（前交叉韧带术后主动弯曲超过90度后就不适合静蹲了）。静蹲时，两腿迈前一大步，小腿与地面垂直，大腿与墙面成45-60度左右夹角，可以摸到膝关节上方内侧肌肉紧张为好。每天累计30分钟即可，如果不肿胀，也可以每天2次30分钟；提踵锻炼鼓励进行在医生计划中可以全负重后即可进行，每天累计30分钟，或每天2次30分钟； 6、屈伸练习： 出院前可达90度，回家后在膝关节弯曲能过90度+能完全伸直的前提下，每日最大限度弯曲1-2次，术后2周--3月内弯曲最大限度是120度！三个月内不要明显超过120度（不要比较容易过120，如果明显过了120，必须用支具降到120左右），每次10分钟，并在弯曲前、后冰敷。弯曲角度会有反复，但只要维持膝关节弯曲>90，<120度，术后3月后弯曲会越来越自如，要等手术三个月后再过120度（三个月后前交叉韧带基本存活，开始有一定的延伸性）。如弯曲困难可适当增加次数，或联系主管医生。（膝关节适当的僵硬有利于韧带的存活、塑性）7、支具：我们的观察不戴支具50%发生松弛，特别是手术以后关节比较容易弯曲的患者。故要戴！通常三个月长支具，三个月短支具；支具小腿部分前方（胫骨前面）用8810cm的毛巾垫好，使胫骨上部向后推，减少前交叉韧带的受力。如果膝关节弯屈顺利，支具0度，每天被动弯屈>90度、<120度1-2次即可。如果膝关节弯屈困难，在主管医生的指导下，支具30-60度，每天被动弯屈>90度、<120度2-4次。直到术后三个月才开始压过120度。 8、负重与步态练习：单纯前交叉韧带重建的患者，手术后即可进行双拐保护下的全负重锻炼；半月板缝合的患者，4-6周开始双拐负重、6-8周单拐负重、8-12周恢复到全负重；恢复完全负重后，即可进行步态锻炼，并尽量在恢复完全负重后2-4周后逐渐恢复正常行走；上下楼梯锻炼：由于前交叉韧带足迹本体感觉恢复需要9月左右，所以通常9月左右完全恢复上下楼；9、恢复日常生活与运动术后恢复日常生活的时间：以上述可以完全负重开始，没有缝合半月板的，4-6周争取基本恢复日常生活；半月板缝合较多（>4针）的，术后三月恢复正常生活。半月板缝合2针左右或后角缝合的，术后8-10周恢复正常生活。手术后六个月，虽然韧带尚未塑形，但已经有部分功能，所以在这个时期可以进行适当的慢跑、自行车、游泳等的膝关节前后方向的锻炼，但不要超过一个小时。由于韧带与半月板完全塑性需要2年左右的时间，所以恢复需要侧方扭曲的体育运动一定要足够的时间。通常是1年半后开始恢复性运动，2年后根据核磁共振复查情况恢复正常运动，但一定要记住一旦恢复运动，一定要每三月复查核磁共振。10、复查时间： （1）术后3月内每2-4周复查一次；6月内每4-6周复查一次；2年内每3-6月复查一次； （2）以下情况需要及时复查:i)   康复状态拟有较大改变或转折时ii)  主动弯曲过90度，或被动弯曲过120度时iii）不适感持续超过3天以上时（3）复查核磁共振的时间通常每半年要复查核磁共振，看前交叉韧带塑性情况，以及看前一段时间前交叉韧带对该中强度的生活节奏是否适应，表现为前交叉韧带在核磁共振上的信号改变。   

膝关节镜下交叉韧带重建手术，是既往三十年里关节镜领域的标志性手术。目前全世界主流的交叉韧带重建手术所用方法为---隧道法，主要的步骤是：在韧带的股骨侧止点上钻孔→胫骨止点处钻孔→拉入移植物→固定。隧道法的具体手术类型也分为很多种，总的来说，差别主要在三个方面：1、骨隧道的类型。2、移植物的选择。3、固定的方式。经过三十多年的发展，最近十年来，国内外使用最多的手术类型是：股骨侧半粗半细隧道、股骨侧悬吊固定，胫骨侧全长粗隧道、挤压螺钉固定，自体半腱+股薄肌腱作为移植物。该类型手术方法简洁，效果确切。但是，也存在明显的不足，尤其是胫骨侧的全长粗隧道，决定了编织后的肌腱移植物长度不能短于8cm（前交叉韧带），否则尾端可能不能露出胫骨隧道外口，难以可靠固定。2.5cm左右长的肌腱在胫骨侧粗隧道里，目的就是被挤压固定，这无疑浪费了宝贵的肌腱资源。这样，即使是身高175cm以上的男性病人，多数也都需要同时切取半腱肌腱和股薄肌腱；南方地区，身高155cm以下体型偏瘦的女性，即使同时切取了半腱和股薄肌腱，编织后也难以达到直径7.5mm、长度7.5cm，有时候不得不再添加腓骨长肌腱前侧半作为移植物。何况人体的半腱-股薄肌腱变异较大，有时候高大魁梧身材的病人，肌腱长度和直径也不尽人意。另外，胫骨侧直径8-9mm的骨隧道外口，在关节镜微创手术中，也显得突兀，有手术创伤较大的感觉。为解决以上弊端，学术界在争论的同时，也在不断改进隧道法的手术技术。2011年，Lubowitz等提出第二代全内重建技术，分别逆行钻取股骨和胫骨“半长”粗隧道，利用GraftLink技术，即埋结缝合法制备肌腱移植物，是目前最常使用的全内重建方式。全内隧道法法与传统隧道法的区别 全 内：可能仅切取半腱肌肌腱，逆行钻取“半长”粗隧道，可调节带袢钢板悬吊固定传 统：需切取半腱肌及股薄肌肌腱，顺行钻取“全长”粗隧道，界面螺钉、带线锚钉或门型钉固定目前，普遍的观点认为，全内技术的优点有：1、保留了胫骨侧的皮质，更微创。2、多数男性病人只需要取一根肌腱，且移植物直径更大。3、因移植物直径大，翻修可能更小。4、因为可以只取半腱肌腱，股薄肌腱得以保留，术后屈膝力量更佳，男性运动员更为合适。5、因使用胫骨侧倒钻技术，减少了胫骨前缘皮质爆裂的风险。6、可调节袢悬吊固定，骨隧道填充严密，雨刷效应和蹦极效应很小。7、青少年骨骺未闭合的ACL损伤，全内技术可以避开骺线钻取骨道。8、在后交叉韧带重建（需同时取半腱+股薄肌腱）中，因肌腱直径更粗、肌腱收得更紧，克服“杀手转角”的弊端，与传统方法相比，牵拉肌腱进入骨道难度不增加等优点，全内技术更为适合。9、在膝关节周围截骨手术时，一期重建交叉韧带，全内技术更合适。10、使用全内技术，可以同时保留胫骨侧韧带的残端。但是，全内技术也有它的一些缺点，比较明显的有两点：1、胫骨侧肌腱由关节内向外牵拉，难度较传统隧道法增加。2、全内技术的肌腱编织复杂，耗时。Graf-AlexiouL等研究认为，改进编织技术可以显著增加强度，减少袢从肌腱中撕脱的风险。个人认为，总体而言，全内技术优点远多于其缺点，与传统隧道法相比，更微创、移植物也更粗壮。因此，本人强烈推崇。对于后交叉韧带重建、多韧带损伤、中等以下身材的女性，同时行截骨手术的病人，均应优先考虑。针对编织技术，我们改进了GraftLink技术，并在移植物内增加5号线或锚钉线作为内支架，进一步增加了移植物的强度。目前，全内技术的手术例数在国内处于前列。因全内技术更微创、移植物强度更大，我们考虑未来能否进一步加快其康复进程，鼓励患者更早恢复运动。当然，这需要进一步的基础和临床研究，并密切观察，谨慎而行！        示意图来源于网络及文献，若原创者认为侵权，请联系删除。 

前交叉韧带和后交叉韧带的缝合。一例特殊的病例，多发韧带伤，磁共振显示，前后交叉韧带及内侧副韧带完全撕裂，但是他的损伤形式比较特殊，并不是传统的韧带马尾状断裂，而是股骨止点的完全断裂，但是止点完整性还可以，传统的韧带撕裂，我们前后交叉韧带和内侧副韧带都必须要重建，而这位患者我帮他做了前后交叉韧带止点的缝合，仅仅内侧副韧带做了重建，创伤要比传统重建小很多，而且手术效果也相当稳定。