膝关节炎

膝关节骨性关节炎是一种常见的退行性关节疾病，以慢性膝关节疼痛和日常生活中的残疾为特征。病变可累及软骨以及滑膜、骨、韧带和半月板，表明膝骨关节炎的病理复杂。半月板撕裂可引发和发展膝关节骨性关节炎，对半月板在负荷分布、减震和膝关节稳定性中的重要作用产生有害影响。退行性半月板病变常见于老年人，但对骨关节炎的预后影响较小。然而，它们通常伴有半月板挤压，这大大降低了半月板的功能并增加了膝关节骨关节炎的风险。当需要手术治疗时，应尽可能修复半月板撕裂，以保留半月板功能。长期研究表明，与部分半月板切除术相比，半月板修复后的临床结果更好，退行性骨关节炎变化更少。对于半月板挤压修复，已经提出了集中技术，包括将半月板-包膜复合体缝合到胫骨平台的边缘。骨生物制剂的进步，例如富含血小板的血浆或干细胞疗法，有可能阻止骨关节炎的发生或进展。长期研究表明，与部分半月板切除术相比，半月板修复后的临床结果更好，退行性骨关节炎变化更少。现代医学对膝关节骨性关节炎有很多不同种类的治疗，包括药物治疗、物理治疗、中医中药治疗及手术等，每一手段都有一定的疗效。

骨关节炎，作为一种常见的慢性关节疾病，不仅给患者带来了关节结构的损伤和功能障碍，其引发的疼痛更是严重影响着患者的生活质量。在骨关节炎疼痛的研究中，中枢敏化现象逐渐成为一个关键的关注点。中枢敏化指的是中枢神经系统（包括脊髓和大脑）对疼痛信号的处理和感知发生了改变，导致疼痛的敏感性增加和疼痛范围的扩大。在骨关节炎患者中，长期的关节炎症和损伤刺激会触发这一复杂的神经生理过程。我国已成为骨关节炎“大”国40岁以上人群骨关节炎患病率高达46%骨关节炎(OA)的特点OA的功能损害严重活动局限性非常普遍活动受限-大关节OA 活动范围受限-大小关节OA大约25%的患者生活不能自理大约25%的OA患者去初级保健医生处就诊OA比其他任何疾病更容易造成自身独立性丧失，尤其是老年人Adaptedfrom:http://www.dreamstime.com/stock-photo-woman-suffering-from-knee-pain-image5298830膝关节特发性骨关节炎的ACR诊断标准病理生理学机制疼痛是OA的主要症状，包括外周和中枢机制OA疼痛被认为是一种典型的伤害性疼痛状态；OA疼痛的发生始于游离神经末梢，这些末稍主要位于滑膜、骨膜和肌腱，不存在于软骨。伤害感受性信息包括神经介质和神经调节因子，如NGF(神经生长因子)，以及疼痛的中枢调节通路 在OA研究中，分析了对不同刺激的痛阈值和疼痛的敏感性，证实了中枢敏化机制因此，OA疼痛是一种综合症状，在局部和中枢层面上来看，有伤害感受性和神经病理性机制参与神经病理性疼痛的产生过程——末梢敏化OA患者组织损伤和炎症反应，由此导致末梢伤害感受器的兴奋阈值降低，对阈上刺激的反应增强，即末梢敏化随着疾病进展，如图滑膜炎症激活了免疫和内膜细胞，产生组织缺氧和血管生长因子，OA患者软骨发生神经血管的侵袭，加重疼痛刺激即或炎症已经减弱，这些新生的血管也可引起有些OA患者深部关节疼痛中枢敏化是神经病理性疼痛的主要机制中枢敏化状态下神经元很容易发生过度兴奋，导致疼痛感觉的放大及疼痛范围扩大中枢敏化，即感受到低阈值的疼痛刺激时，中枢神经系统对神经元反应增加中枢敏化现象为骨关节炎疼痛的治疗带来了新的挑战。传统的治疗方法，如非甾体类抗炎药和镇痛药，往往侧重于减轻外周炎症和直接抑制疼痛信号的传递。然而，对于存在中枢敏化的患者，这些治疗可能效果不佳。因此，针对中枢敏化的治疗策略逐渐受到重视，例如认知行为疗法、神经调节技术等，旨在重新调整中枢神经系统对疼痛的感知和反应。深入研究骨关节炎疼痛中的中枢敏化现象，不仅有助于我们更全面地理解疼痛的发生机制，还为开发更有效的治疗方法提供了理论依据。未来，随着对中枢敏化认识的不断加深，我们有望为骨关节炎患者带来更精准、更有效的疼痛管理方案，提高他们的生活质量，减轻疼痛带来的负担。

四神煎出自清·鲍相璈《验方新编》，是一首奇方，神方。该方用药虽仅五味，但组方严谨、药简量大、功专效宏，可谓是一首奇方、神方。从1964年即有论文报道此方用于治疗鹤膝风疗效显著，后岳美中等中医名家也非常推崇此方为治疗膝痹的专方、良方，如岳美中先生言“鹤膝风，膝关节红肿疼痛步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。药用生黄芪240克，川牛膝90克，远志肉90克，石斛120克，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金银花30克煎至一碗，顿服。历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举”。后世以此方治疗膝关节肿痛疾病之心得体会、临床观察报道亦不尽其数，本方之重剂起沉疴的快速疗效尤其令人惊讶。1.方药组成及用法生黄芪半斤（240g），远志、牛膝各三两（90g），石斛四两（120g），金银花一两（30g）。用法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金银花两，煎成一碗。服法：一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。《医书效方》记去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汗，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最终煎至1碗，当属久煎。四神煎药用5味，方名却谓“四神煎”，是否因金银花用量相对偏小或位居使药且后下而未进正式编制？猜测而已，真实理由不得而知。2.功效及主治根据组方特点及原书中记载的药后反应，四神煎的功效当为益气养阴、清热解毒、活血祛痰、利水消肿、通利关节《医书效方》载其主治“因三阴立损，风寒湿邪侵入而致膝肿粗大、形似鹤膝、步履维艰、日久则破溃之症。”《验方新编》云：“病在筋则伸不能屈，在骨则移动多艰，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣。立方四神煎。”此方比较广泛地运用于骨伤科及风湿科常见的膝关节疼痛,对于膝关节炎、滑膜炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等各类关节病均可见效,并非仅限于鹤膝风一症，但主要是对于膝关节肿痛疗效最为确切。3.病因病机分析本病致病原因，据《疡科心得集》云，系“由足三阴经亏损，风寒湿之邪，乘虚而入，血脉阻滞，不得流行、注膝成病”，治疗之法，历来均主张用培补气血和祛除风湿相结合。我们从《和剂局方》的大防风汤来看，以大队的地、芍、归、芎和参、芪，术、草以气养血，再加上杜仲、牛膝之强壮箭骨，而袜风湿药仅仅羌防两味，最后就是一味附子，温经祛寒，这里面显然反映了一个情况...培补尤重于祛邪。其后明代张景岳在论鹤膝风中，也言“凡治此者，必宜养气滋血为主，有风者，兼散其风，有寒湿，去其寒湿”。《外科枢要》薛立斋也主张“若伤于脾胃，用补中益气汤为主，若伤于肝肾，六味地黄丸为主，皆佐以大防风汤”。综上所泷，无不以补气养血为先、温经逐邪忝居次要；但是到了清代，《良方补遗》张真人有了新的见解机心得，他认为此病治法“绝不治肾，止治气而自愈，亦不必治风湿也”。其所附神方，即四神煎内容而未出方名，其中黄芪，且用至一斤，同时陈远公所录歧天师神方，也不落大防风汤窠臼，断然摒弃血药不用，而一派气药。余如《外科证治全书》许克昌所立蒸膝汤、散膝汤。亦皆重用黄芪治气，不入一味血药，可见当时风尚，为之一变，以意度之，风气之陡然变化，断非仅仅出于医者片面的主观用粘所造成，一定存在其卓越的客观临床疗效，为其基础。两膝属筋骨关节組织，《灵枢·痈疽篇》云“上焦出气，以温分肉而养筋骨”。《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《灵枢·本脏篇》云“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。这些记载，都确切说明了筋骨关节时之能够灵活运动，依赖气血之通和及濡养，反之，如果气血有所亏损，外邪乘虚袭人，必致周流不畅，都可引筋骨关节之肿痛及挛急不利，如《灵枢·邪客篇》“真气之所通，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤经络，骨节机关，不得屈伸“。所以历代医家治疗本病，大多从培补气血着手，是完全正确而且必要的，从来仅使用大防风汤（人参、白术、防风、黄芪、熟地、杜仲各二钱，白芍、牛膝、羌活、附子各一钱，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一钱半，当归一钱半，生姜一钱。）类方剂而获效的病例，本也不在少数，可是学术通过实践是会不断提高的，清代诸多医家，对本病作了长期的观察分析之后，发现患者大多出现神疲倦怠，纳食少，脉来无力等偏于气虚的症象，而很少见到心煩少眠，躁热多怒，舌光脉細等血虚之候，认为病主要关鍵，在于三阴经气虛，气虛则肌腠不能固密，外邪得以侵袭入里，受邪之后，又因气虚不能鼓舞血运，逐致病邪滞留，两膝肿痛，不利屈伸。4.方证分析本力用大量重用味甘、性温之黄芪为君，在于益气补虛，以达到气行血行而通痹的目的；周严《本草思辨录》云“补虛通痹，即芪之专司”，故仲圣之黄芪建中湯、黄芪桂枝五物湯，皆以黄芪率全方，治疗虛劳血痹之症：杨时泰《本草述钩元》言其“通和阳气，利阴气”治“中风、着痹、攣痿，鶴膝风”等症，并言“既通营卫之功，胜于桂枝，桂枝能逐营卫中邪，不能益营卫之气，能通营卫之流，不能濬营卫之源”。认为黄芪即有补益营卫之功，又具疏利营卫之机，本病因虛而邪袭，用补虚通痹之黄芪，正能展其所长。历代以黄芪为主药治疗痹病之方剂颇多，如《万病回春》中的蠲痹汤、《校注妇人良方》之三痹汤。其中三痹汤即《干金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断而成，以黄芪强壮肌表而祛湿。费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼顾，诚治痹之上策也。”此外，还有《辨证录》之蒸膝汤，其以重剂生黄芪为君（原方用八两），伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治疗鹤膝风，认为“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”石斛味甘、性微寒，归胃、肾经，常用于滋阴生津，尤常用于滋养胃阴。但考之《本经》“主伤中、除痹、下气、补五藏虚劳羸瘦，强阴益精”本品亦实为除痹之良药，尤宜于久痹虚羸者。甄权认为石斛可“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛”。《太平圣惠方》中有很多以石斛为君药治疗手足痹痛不遂的方剂，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；石斛丸以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“风虚冷气致腰痛强直、不能俯卧”。此外《张氏医通》之巴戟天汤以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治疗冷痹脚膝疼痛、行步艰难。清·沈金鳌《妇科玉尺》立石斛牛膝汤，治疗产后腿痛，屡效不爽。各方皆用石斛以除痹。牛膝，《本经》首载“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。甄权亦云“治阴痿补肾，助十二经脉，逐恶血”。目前临床多认为其能益阴壮阳，活血通脉，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝诸病。杨时泰对本品治疗下肢寒湿痿痹的机制，有下面一段论述：“足三阳从头走足，乃三阴生化之源，凡寒湿痿痹等证，由于足三阳之气不降，而此味秉木火之化，成于金水以顺下，正合三阳下行之义”，明牛膝之所以能疗寒湿痹痿，全在于能导三阳经气下降，亦能滋三阴化源，使三阴气血充盈，则痹塞自易解除。接着又提出：“夫三阳之不下行，亦本于水谷之气不能并宗气以下，而卫气先亏耳，不调卫气以为营气之先，其能顺下而通十二经脉乎？”他又认为牛膝导行三阳经气下降的作用，必需充沛之卫气营气为其后援，方能克奏其功，否则单纯依靠牛膝之孤奋战，亦难期显效；今本方以牛膝与黄芪为佐伍，可谓相辅相成，其效相得益彰。远志一味，平时常用于安神益智，利窍祛痰方面，然查阅古籍，远志常多施于疡科倾域有消散痈肿的作用，如《日华子本草》谓其“长肌肉，助筋骨”，《本草纲目》亦称“治一切痈疸”，张山雷更具体介绍“用于寒凝气滞，痰湿入络所发之痈疸，其效甚捷，惟血热，湿热之毒，亦不必一例乱投”。显系一味疡科良药，所以本方择用远志为使。金银花用量最小，其可清热解毒，尤其适合膝关节疼痛伴有红肿者，后世有较多医家以忍冬藤代替金银花而用之，因忍冬藤通经络之力更强，且方便一同入药煎煮。5.组方特点四神煎之组方特点，一是药少量重，二是配伍奇特，三是次第入药、煎煮时久，四是覆被取汗，五是顿服，六是力专效宏。此方实属奇方，用之恰当，可收出奇制胜之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。”四神煎方药虽仅五味，但组方严谨，扶正祛邪并重，补而不滞，清而不寒；药简而量大，功专效宏。6.原剂量运用可能出现的副作用顿服四神煎后暖被取汗，是一个主动的医疗目的，难以说其属于药物的副作用。《验方新编》谓服药后“觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨”。本方虽有一定的发汗作用，但并非所有患者服药后都会“腿如火之热”或“汗出如雨”。汗法作为“八法”之一，是一种祛邪外出的治疗方法。四神煎所治鹤膝风表现为膝肿粗大，局部痰湿滞留，发汗有利于消肿驱邪。有文献报道：服此方后，病人全身出汗，甚则大汗淋漓长达3小时之久，对此不必惊惧。依据如陈土铎《辨证录·鶴膝风》中释黄芪之发汗功用云：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗汗而非损正汗也.…非但不会亡阳，且反能益阳也”，况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍，更乃万无一失。话虽如此，笔者认为仍当需密切观察，尤其对于老年患者、长期体弱、长时间大量出汗者而言，（编者按:运用大剂量以图奇效需要谨慎，小剂量运用四神煎一样可以取得效果，只是服药周期会延长至数周，达不到原剂量的几剂即有显著疗效的地步，但较为稳妥安全，小编曾用原剂量给老年患者使用过，膝盖肿痛缓解情况极为显著，但患者出现较严重的胃部不适，腹泻三次，大汗出等副作用，所以需要谨慎）还有方中远志用量多达90g，差不多是常用剂量的10倍，许多临床医生观察到远志用量大于15g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，有医者经验可用炙远志30g，配合干姜15~3Og，砂仁15g（其余用量为黄芪120，怀牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后无胃肠刺激的恶心呕吐等的副作用，且保持对膝盖肿痛较好的疗效，对于平素脾肾虚寒的患者尤为适宜。7.效用实证岳美中先生曾用四神煎原方（生黄芪240g、牛膝90g、远志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再纳入金银花30g，煎至150ml）治疗膝关节肿大积水，一般一至二次便可完全消除；其云：历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。”的樊贺明等用超出原方剂量的四神煎治疗膝关节滑囊炎、损伤性关节炎和风湿性关节炎，亦颇效验。用法为“生黄芪400g，川牛膝、远志肉（去净心）、石斛各200g，金银花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金银花，再煎至500ml时，去渣取液，临睡前空腹顿服”。冯兴华主张四神煎黄芪用量为30~100g，远志用量一般为10g；为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。以之治疗类风湿性关节炎，尤以膝部肿痛、局部发热为佳，其常用剂量为生黄芪60g、牛膝30g、金银花30g、石斛30g、远志10g。2012年8月27日，《中国中医药报》载有河北省石家庄市民间名中医乔蔚然医师的验方，其中有治膝关节炎方：黄芪30g，怀牛膝15g，远志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一剂。“随其抄方”的报道医生称这些验方“屡用屡效”。显然，这是一则小剂量的“四神煎”的加味方，一般膝关节炎不妨拟用。8.验案举例常规中小剂量运用案例案1.杨某，女，64岁。初诊日期：2012年10月9日。主诉：左膝关节及小腿骨疼痛3个月余。曾在上海某专科医院住院诊治22天乏效，其间诊断为腰椎间盘突出症。因患者拒绝接受手术，故来我处寻求中医治疗。刻诊：左膝及小腿骨疼痛颇甚，局部红肿压痛，左膝有积液，行走困难（患者自觉因受寒伤湿后引起）；伴神疲乏力；舌暗红、苔薄白，脉细弦。既往有脂肪肝、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎等病史。中医诊断：痹病；辨证：气血亏虚，寒湿入络，痰瘀痹阻；治法：益气养阴，清热除湿祛痰，强筋护膝；方予四神煎。处方：生黄芪60g，怀牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，远志30g，金银花30g。7剂。每日1剂。先将生黄芪、远志、怀牛膝、川牛膝、石斛加水约2500ml煎煮，待煎煮至500ml时加入金银花，煎取药液250ml。临睡前趁热顿服，并覆被而卧。二诊（10月16日）：患者遵嘱如法炮制，临睡前顿服上药后即覆被而卧。药后上半身津津汗出。药尽4剂，疼痛开始减轻；服毕7剂，小腿骨竟不痛，行走几如常人，神疲乏力亦明显改善。现左膝处仍有少许疼痛，伴黄汗，咽中痰多，舌、脉未改。鉴于患者症状已有所改善，且虑远志不宜长期大量使用，故改用祛风除湿散寒、活血通络之常规处方：牡丹皮30g，当归60g，制川乌9g，制草乌9g，怀牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，桑枝30g，丝瓜络30g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。三诊（10月23日）：不意在服二诊方期间，患者左膝及小腿骨疼痛又作，难以行走。患者诉二诊方药的疗效明显逊于首诊之剂。再予首诊方，并加大剂量。处方：生黄芪90g，远志60g，川牛膝60g，怀牛膝60g，川石斛60g，金银花50g。7剂。每日1剂。煎煮方法与服用方法同首诊。患者服上药7剂后，左膝与小腿骨疼痛消失。按：患者左膝及小腿骨疼痛3个月余，以至于行走不便，经多种西药治疗无效，服中药4剂以后，膝盖及小腿骨痛止，行走如常，可以判断是四神煎的疗效。更为有力的证据是，二诊停用四神煎改用其他方药后，即便处方中含有川乌、草乌之类止痛作用明显的药物，但患者小腿骨疼痛又作，当三诊再用四神煎后，疼痛再次立止。充分证明了四神煎疗效的确非同一般。案2.吴某，女，53岁。初诊日期：2013年4月16日。主诉：左膝关节肿胀半月余。7天前曾于外院就诊，诊断为“骨膜炎”，予膏药外敷（具体不详），配合口服美洛昔康片、独一味胶囊，但关节肿胀消退不甚明显。刻诊：左膝关节肿胀但不疼痛，屈伸受限；伴膝软足冷，背部热，神疲乏力；舌淡红、苔薄白腻，脉细弦。中医诊断：痹病；辨证：气血亏虚，寒湿入络，痰瘀痹阻；治法：益气养阴，清热除湿祛痰，强筋护膝；方予四神煎。处方：生黄芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，远志30g，金银花30g。3剂。隔日1剂，煎、服方法同案1首诊。二诊（4月23日）：患者服上药2剂后，自觉患处肿胀明显消退，屈伸活动自如。4月22日再次前往初诊医院复诊，检查结果提示关节积液仅存微量。案3.尹某.女，65岁。2020年7月6日初诊。患者3年前出现双膝关节肿胀疼痛，行走不便。2018年5月曙光医院左膝关节磁共振检查：1.左膝关节退变，髌骨软骨软化症，周围组织略肿胀.胭窝囊肿：2.左膝外侧半月板前、后角I度损伤；3.左膝关节囊、髌上囊及周围部分滑囊内积液。2020年5月曙光医院腰椎磁共振检查：1.腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出伴变性；2.腰椎退行性改变；3.腰1椎体2枚血管瘤可能。刻下患者双膝关节肿胀疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜间睡眠差.神疲乏力.舌淡红，苔薄白.脉细弦。西医诊断：膝关节退行性改变；中医诊断：膝痹。治以益气养阴.清热除湿祛痰。强筋护膝。以四神煎治疗，方取生黄芪120克.川石斛120克.川牛膝90克，金银花30克，远志90克，3剂。嘱患者先将生黄芪、远志、怀牛膝、川牛膝、川石斛加水约2500毫升煎煮，待煎煮至500毫升时加入金银花，再煎至250毫升，并嘱其临睡前顿服后覆被而睡。隔日服用1剂。二诊（2020年7月13日）：患者欣喜地来门诊告知蒋健教授，仅仅服药1剂后，困扰其三年的膝关节疼痛感竟倏然而解，起立行走无碍，一如常人；腰、踝疼痛亦大有减轻。（以上3案均为上海·蒋健案）原剂量重剂运用案例陆某。女，63岁。2019年1月28日初诊。患者因双膝关节肿胀1月，左膝关节疼痛2周就诊。刻下双膝关节肿大变形，屈伸不利.触诊左膝关节肤温明显增高，舌淡红.苔黄腻.脉细弦。2018年12月浦东潍坊社区卫生服务中心双膝关节X光片检查：左膝关节退行性改变，左膝关节积液。西医诊断：左膝关节退变；中医诊断：膝痹。以四神煎论治.组方以黄芪240克.远志90克，川牛膝90克，川石斛120克，金银花30克.共3剂.用水十碗煎成两碗，再入金银花煎成一碗，一气服之。隔日服用1剂。二诊（2月18日）左膝关节肿痛减轻。三诊（3月18日）双膝关节肿痛明显改善，患者原患肩关节疼痛亦随之减轻。（上海·李威案）陆某，女；34岁，农民。1981年4月28日初诊。患者双下肢酸痛数年，近二月始见双膝肿大，股、胫骨肌肉荟缩；曾用抗生素、激素等治疗，均未见效。又于膝关节囊处每天抽液160毫升（一侧）左右，已抽10余次，症状未见减轻，以至步履艰难，不能站立，双膝肿大，形如鹤膝，按之绵软，皮色不红，局部微热，二便正常。舌质淡红苔薄白，脉弦细。伴头晕心像，同淡食少，神疲乏力。双侧膝围均41.5厘米。膝部X光片见软组织肿胀，关节间隙增宽。中医诊为鹤膝风，用四神煎治疗。处方：黄芪240克，川牛膝90克，远志肉90克，石斛120克，银花30克。先煎前四味，用水1500毫升，煎至300毫升时，再入银花，继续煎至150毫升，弃渣，顿服。一日一剂。服八剂，膝肿基本消失，膝围为37.5厘米，饮食增加，并能行走5里，唯膝部有轻微酸痛。将原方改为丸剂，早、午各服15克，晚服肾气丸10克，调治一月，膝围为36厘米，股、胫骨肌肉已渐丰满，诸症痊愈如常人。追访半年，未见复发。

膝骨性关节炎l适应症选择Ø达到最佳效果适应症:较小的软骨缺陷，K/LI-II级，或者ICRSI-II级；Ø达到一般效果适应症:非全层厚度的软骨缺失，不伴有明显的骨赘形成，K/LIII级，或者ICRSIII级;Ø效果不佳的情形:全层软骨缺失伴有明显的骨赘形成，K/LIV级，或者ICRSV级。l治疗计划Ø按照疗程进行治疗。每个疗程注射三次eSP;Ø建议对属于达到一般效果适应症的患者，设计三个月的治疗方案，即在第一个疗程完成后的第二个月；第三个月，分别进行一次eSP治疗，以便巩固治疗成果

近年来，由于社会快速发展，人群生活方式发生巨大改变，以及人口老龄化等诸多因素，有越来越多的膝关节疼痛患者至疼痛科门诊就诊。不幸的是，由于平时在篮球运动中膝关节没有做好保护，本人也是一个资深的膝关节疼痛患者。膝关节疼痛是人体膝关节因生理或病理变化而出现的一种疼痛感觉。它可能是单纯的关节疾患所致，也可以是全身性疾病在关节处的局部表现。膝关节疼痛病因分为两大类：（1）非病理性因素：生长性膝关节痛（儿童）、膝关节退行性变（中老年人）；（2）病理性因素：感染、结核、痛风、类风湿性关节炎、银屑病、创伤性关节炎、髌股关节病、膝骨关节炎、半月板损伤、骨肿瘤、骨质疏松、腰椎间盘突出等等。“跑步膝”、“跳跃膝”这些名词相信你并不陌生。据统计目前我国骨关节炎患者超过人口总数的10%，其中膝关节疼痛的重灾区就是『膝骨性关节炎』（kneeosteoarthritis，KOA）。KOA是一种常见的退行性骨关节病，常见于中老年人，其人群发病率高，KOA以关节滑膜充血、水肿、关节软骨退化、骨赘形成、半月板退化等为病理特征。由于成人膝关节软骨无血管和无神经的生理特性，使其病损后再生能力差，愈合潜力受限，导致KOA治疗困难，KOA是导致残疾的主要原因，其在全球致残率中排名第11位，在残疾生存年数中排名第38位，严重影响患者的日常活动和生活质量。目前还没有能够治愈KOA的方法，迄今为止大多数研究都集中在减轻疼痛和预防功能衰退的治疗方法上。膝关节疼痛看似是个简单的问题，治疗方法也比较多，但是如果说既能缓解症状又能起到修复作用，还得是富血小板血浆疗法，下面就一起学习一下富血小板血浆疗法如何拯救膝关节疼痛。在应用富血小板血浆治疗膝骨关节炎的过程中，有一些需要注意的事项。1.无菌观念强，避免感染术者需要从就诊患者的血管中采集适量的血液。通常PRP制备需要从全血中分离出血小板浓缩物，因此采集的血液量可能相对较大，约45-50ml，在采集过程中，应确保无菌操作，以避免感染；其次在制备PRP的过程中同样需要注意无菌操作，避免污染；最后在术者将PRP注射入膝关节腔过程中，做好所有消毒工作，避免关节腔感染。2.单采制备PRP近年来，单采制备自体PRP在KOA治疗中具有明显的优势。现有多种制备PRP的方法，国内外学者经过大量比较发现单采PRP的质量好、易实现标准化。2021年，来自法国、加拿大等5个国家的15名专家在其达成的PRP治疗KOA的专家共识中指出：只有单采技术才能获得Plt和WBC标准化的PRP产品。3.PRP质量控制在制备完成后，应对PRP进行质量控制检查，包括血小板计数、浓度、活性和其他相关指标，只有符合质量标准的PRP才能用于治疗。推荐用于关节腔注射治疗KOA的自体单采PRP的Plt（×109/Ｌ）为1000～1800，只有当≥1000时，才会明显发挥PRP的刺激增殖作用。4.注射技巧和剂量对于伴有关节积液的KOA患者在注射PRP之前应先抽吸关节积液，主要是为了减少积液对注射PRP的稀释，同时在注射PRP到膝关节的过程中，需要精确的注射技巧和适当剂量。注射器应该准确地插入到目标区域（如关节腔或周围滑膜），并确保PRP均匀分布。推荐关节腔注射自体单采PRP治疗KOA注射量为（4-8）ml/次，过量的注射可能会引起并发症，如出血或疼痛。完成关节腔注射后，用无菌敷贴包扎穿刺点，协助患者屈、伸膝关节数次，使PRP在关节腔内均匀分布。糖尿病患者应在血糖得到有效控制后方可接受PRP注射治疗。5.术后护理注意点注射PRP后通常需要适当的休息和恢复时间，KOA患者关节腔注射PRP后＜48h不做剧烈运动，不是严格卧床，而是在此期间限制患者的体力活动，同时建议术后进行一定的物理治疗和/或使用消炎止痛药来缓解注射后可能出现的不适。6.可能的并发症尽管PRP的应用在许多情况下是安全的，但仍有可能出现一些并发症，如局部出血、疼痛、感染或关节僵硬等。7.结合其他辅助治疗PRP可以与许多其他治疗方法结合，如关节镜手术、药物治疗或物理疗法等。然而当关节腔注射PRP时不应与皮质类固醇激素或麻醉剂一起混合注射，皮质类固醇激素和局部麻醉剂对细胞增殖具有抑制作用，可诱导过多的细胞死亡，可能部分抑制PRP的治疗作用。此外麻醉剂对血小板功能，特别是血小板聚集的毒性作用也得到了充分证实，麻醉剂对血小板活化以及生长因子和细胞因子的释放可能有负面影响。因此不建议混合注射；必要时可在穿刺点行局部浸润麻醉，但应避免将麻醉剂注射入患者关节腔内。8.治疗疗程推荐1个疗程注射3-4次，且每次间隔1-2周，对于严重KOA患者可适当增加注射次数，对于双侧KOA可以同时注射。尽管PRP可以缓解膝骨关节炎症状，但它不是长期解决方案。对于严重的膝骨关节炎患者，可以考虑其他治疗，如关节置换手术。总的来说，PRP治疗膝骨性关节炎过程中，需要注意采集和制备过程的无菌操作、注射技巧、剂量把控、术后护理以及与其他治疗的结合等注意事项。这些特殊之处可以确保治疗的顺利，并最大限度地发挥PRP治疗效果。（转自本人在其他公众号的原创文章）

很多人一过50岁就开始膝盖痛，一开始是膝盖内侧痛，酸胀，特别是上下楼梯很吃力，不能下蹲。去医院一拍片子，医生告诉你是膝盖得了关节炎。那么怎么办呢，很多老百姓都听说过换膝盖，换人工关节，很害怕。不要怕，其实膝盖关节炎的治疗早期是可以保守治疗的，正确的治疗甚至可以避免换人工关节。今天就和大家科普下膝盖关节炎的阶梯化治疗。减肥，体重太重膝盖磨损自然更多。适当的运动，特别是锻炼大腿肌肉，尤其股四头肌，臀中肌，有利于膝盖的稳定性。注意保暖，夏天吹空调，也会膝盖疼。药物治疗:推荐一款治疗骨关节炎的经典药物，是美国大名鼎鼎辉瑞公司的西乐葆，既有消炎作用又有止痛作用，类似药物还有默沙东的安康信，一三共的乐松。打封闭和玻璃酸钠:玻璃酸钠就是大家理解的润滑油，打到膝盖里好比给膝盖上点油。微创膝关节半月板缝合术:很多人这个时候出现了半月板撕裂，磨损，可以通过微创手术修复半月板，但是这种微创手术不是万能的，随着年纪越来越大，软骨磨损越来越重，最终还是要换人工关节。截骨矫形术:很多人的关节炎越来越重，是因为下肢是不直的，腿是内翻畸形的，膝盖内侧吃力更多，软骨磨损更重，越是磨损，膝盖越是内翻疼痛，所以现在流行的截骨矫形手术，可以很好的纠正这个问题，把弯的腿变直，不仅可以缓解膝盖痛，还可以避免以后换膝盖了。已经骨头磨骨头了，这时候软骨已经都磨坏了，只能换人工关节了，但是人工关节是有寿命的，10-20年寿命，所以一般建议70岁以后再换人工关节。膝盖痛，得了膝关节炎呢，不要慌，目前治疗方法很多，提倡阶梯化的治疗，要尽早治疗，人工关节置换只是最后的治疗手段。

膝关节骨关节炎是以膝关节软骨退变和骨质增生为特征的疾病，随着病情进展，软骨退变（如：磨损）越来越严重，逐渐出现关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限乃至畸形（O型腿、X型腿、屈曲挛缩畸形等）。如下图所示，膝关节骨关节炎的进展与软骨磨损密切相关：膝关节骨关节炎的典型表现为：1、关节疼痛肿胀：疾病早期膝关节疼痛较轻微，常可休息后缓解或口服止疼药后缓解。随着疾病进展疼痛逐渐加重，休息或止疼药治疗效果有限，甚至休息/睡眠时膝关节仍旧疼痛（静息痛），同时伴随膝关节肿胀。可两侧膝关节同时发病，也可能症状一侧较重、一侧较轻；2、关节僵硬：患者在晨起或久坐、久站后，变换体位或姿势时膝关节会出现活动不利、僵硬感，需要慢慢“活动开”后，僵硬感才会逐渐减轻；3、关节活动受限：当膝关节骨关节炎逐渐进展至晚期，膝关节僵硬感逐渐加重，随着软骨磨损与骨质增生，此时膝关节活动度与正常（0-135度）相比会明显受限，比如无法完全伸直或者屈曲角度不够，严重影响膝关节功能与患者生活质量。如果出现以上这些症状，需要及时到骨科就诊，由关节外科专家开具影像学检查并进行体格检查以明确诊断，同时提供科学有效的治疗方案。（图片来源：北京大学医学部-肌骨课程）

袁锋主任门诊时间：六院临港院区:周二下午特需门诊2楼8号间周三上午专家门诊2楼9号间六院徐汇院区:国家骨科医学中心8号楼周三下午特需门诊3楼3号间周五全天专家门诊2楼13号间首选公众号预约:上海市第六人民医院互联网医院上海市第六人民医院东院微官网备注：如遇满号可在门诊日上午8点或下午1点诊室门口排队找助理加号（号源有限请尽早）徐汇院区：宜山路600号临港院区：环湖西三路222号温馨提示：就诊请提前关注公众号出诊时间

膝关节骨性关节炎是中老年人中非常常见的一种慢性关节疾病。随着年龄的增长，膝关节承受的压力逐渐累积，关节软骨逐渐磨损，导致关节炎发生。据统计，55岁以上的人群中有近30%患有不同程度的骨性关节炎。这一疾病的普遍性，使它成为了影响生活质量的重要因素。并非所有的骨性关节炎患者都会感到症状。一些人可能会感到疼痛、活动受限或是关节僵硬；而另一些人则可能症状轻微或几乎没有不适。在某些情况下，骨性关节炎可能只能通过X光成像发现。但如果关节炎导致了关节形态改变或软骨丢失严重，可能会引起明显的症状。大多数情况下膝关节骨性关节炎首先建议采取保守治疗。保守治疗的手段包括：体重管理，以减少膝关节的负担；物理治疗，增强周围肌肉的支持；药物治疗，如口服非甾体消炎药或关节腔内的注射；日常生活调整，比如避免长时间站立或行走。膝关节炎的保守治疗中推荐的运动主要目的是强化周围肌肉，提高关节稳定性，增加关节活动范围，同时避免对膝关节造成额外的压力和冲击。建议的运动包括：游泳和水中健身：水能为关节提供支持，减少重力对膝关节的压力，同时水的阻力能有效锻炼肌肉。骑自行车：骑车是一种低冲击的运动，可以增加膝关节活动范围同时强化大腿前侧的股四头肌。应把自行车座调高，减小膝关节屈曲度，这样可以降低骑行过程中膝关节的屈曲范围和受力。平地行走：穿着合适的鞋子在平坦地面上行走可以强化膝关节周围的肌肉，改善心血管健康，不过要避免行走距离过长或走在太硬的表面上。力量训练：膝关节周围肌肉强大可增加关节稳定性，减小关节应力，适当的练习如用脚踝负重做腿部升降或其他抗阻力运动，可以增强关节周围肌肉的力量。应避免的运动：跑步和跳跃：这些是高冲击运动，会对膝关节造成重复的震动和压力，可能导致膝盖疼痛加剧。深蹲、爬楼梯和登山：这类运动要求关节弯曲到一个极度角度，增加膝关节压力。提重物：提起重物或进行高抗力锻炼时，膝盖要承受额外的负荷。运动时的注意事项：在开始任何运动计划之前，请咨询医师或物理治疗师，确保这些运动适合你的健康状况。避免长时间做同一运动以减少膝关节疼痛和损伤的风险。进行有氧运动之前应充分热身，并在运动后进行适当的拉伸。关注你的身体信号，如果运动导致疼痛加剧，应立即停止。通过结合这些建议性运动及其注意事项，可以在膝关节炎的保守治疗阶段，帮助患者缓解疼痛，改善关节功能，同时避免额外的关节伤害。保守治疗的目标是减缓膝关节骨性关节炎的进展，缓解疼痛，提高关节的功能和患者的生活质量，保守治疗不能彻底治愈关节炎。疼痛缓解：通过药物和物理治疗减少疼痛，使患者在日常活动中感到更舒适。功能改善：加强周围肌肉，改善关节稳定性和运动范围，从而提高步行和执行日常活动的能力。疾病进展延缓：采用合理的活动和运动计划，避免过度磨损关节，以延缓软骨退化的速度。生活质量提升：通过教育和生活方式的调整，帮助患者更好地管理自己的疾病并参与日常活动，提高整体的生活满意度。需要指出的是，很多患者朋友感觉保守治疗后症状减轻，并不等于关节炎彻底“治好”了，只是暂时症状减轻了，这是由于“关节软骨”是没有再生能力的组织，一旦软骨消失，就不可能通过机体自我恢复，因此，关节炎是不可能逆转的。所以，保守治疗需要患者的积极参与和长期的自我管理。从适当的休息和避免关节过度负重，到适度且有针对性的锻炼，再到适应性生活方式的调整，这些方面都是保守治疗计划的关键组成部分。在保守治疗（包括药物治疗、体重管理、物理治疗以及生活方式的调整）尝试了一段合理的时间后（通常认为4-6周时间），若疼痛无法通过药物和物理治疗得到缓解，患者的日常活动受到严重影响，同时存在X线片上明确的骨与骨磨损的表现，且那么就应该考虑手术治疗的选项。特别是在以下情况下：慢性疼痛：长期存在的疼痛，特别是夜间疼痛，无法通过药物得到有效控制。功能受限：膝关节僵硬或活动范围受限，影响到行走、上下楼梯等基本活动。结构性改变：关节软骨严重磨损，关节间隙显著变窄，造成关节畸形。生活质量下降：长期受痛苦困扰，影响工作、娱乐和日常生活的满意度。没有其他医疗禁忌：适合进行麻醉和手术。在决定手术之前，医生会综合考虑患者的年龄、同健康状况、活动水平和个人需求推荐不同的治疗术式，可以显著减轻疼痛并改善关节的功能，选择包括截骨、单髁置换到全膝关节置换，适合不同年龄、畸形和功能需求的患者。即使进行了手术，术后的管理仍然十分重要。患者需要遵从医嘱进行康复锻炼，加强膝关节的肌力，以及逐步恢复关节的活动范围。恢复期间，避免压力过大的活动是非常关键的。同时，继续保持健康的生活方式，如保持合理体重，也是预防关节炎复发的重要环节。膝关节骨性关节炎不是不能与之斗争的命运。健康的生活方式、合理的体重、适当的运动都能够帮助我们更好地管理这一疾病。了解疾病，接受专业的治疗和恰当的自我管理，我们就能维持活跃的生活质量。如同我们的身体其他部分一样，膝关节亦是我们生活中的一部分，尊重它，关爱它，并作出适当调整，我们便能与它和睦共处，继续迈步向前。

2015年4月，YujiOkuno及其同事发表的文献引起了全球介入放射学界的兴趣，描述了一种新型血管内治疗骨关节炎性膝关节疼痛。该技术的前提是栓塞异常滑膜新生血管，其源于慢性炎症所致的膝关节动脉。假设这些新生血管与导致疼痛的血管周围神经纤维相关；因此，阻断这些新生血管是该患者症状缓解的潜在靶点。迄今为止，对于目前保守治疗（物理疗法、口服镇痛药和关节内类固醇注射）无效但不适合膝关节置换术的轻度骨关节炎(OA)患者，膝动脉栓塞(GAE)似乎有可能填补其治疗空白。到目前为止，在已发表的文献中不到200例患者接受GAE治疗。如果GAE被证明是成功的，那么它将成为临床医生治疗该亚组患者时优先的选择。此外，与目前的保守治疗选择相比，GAE已被证明可提供持续的治疗效果，并可能减少治疗这种疾病对口服镇痛药的依赖。