膝关节炎

很多人一过50岁就开始膝盖痛，一开始是膝盖内侧痛，酸胀，特别是上下楼梯很吃力，不能下蹲。去医院一拍片子，医生告诉你是膝盖得了关节炎。那么怎么办呢，很多老百姓都听说过换膝盖，换人工关节，很害怕。不要怕，其实膝盖关节炎的治疗早期是可以保守治疗的，正确的治疗甚至可以避免换人工关节。今天就和大家科普下膝盖关节炎的阶梯化治疗。减肥，体重太重膝盖磨损自然更多。适当的运动，特别是锻炼大腿肌肉，尤其股四头肌，臀中肌，有利于膝盖的稳定性。注意保暖，夏天吹空调，也会膝盖疼。药物治疗:推荐一款治疗骨关节炎的经典药物，是美国大名鼎鼎辉瑞公司的西乐葆，既有消炎作用又有止痛作用，类似药物还有默沙东的安康信，一三共的乐松。打封闭和玻璃酸钠:玻璃酸钠就是大家理解的润滑油，打到膝盖里好比给膝盖上点油。微创膝关节半月板缝合术:很多人这个时候出现了半月板撕裂，磨损，可以通过微创手术修复半月板，但是这种微创手术不是万能的，随着年纪越来越大，软骨磨损越来越重，最终还是要换人工关节。截骨矫形术:很多人的关节炎越来越重，是因为下肢是不直的，腿是内翻畸形的，膝盖内侧吃力更多，软骨磨损更重，越是磨损，膝盖越是内翻疼痛，所以现在流行的截骨矫形手术，可以很好的纠正这个问题，把弯的腿变直，不仅可以缓解膝盖痛，还可以避免以后换膝盖了。已经骨头磨骨头了，这时候软骨已经都磨坏了，只能换人工关节了，但是人工关节是有寿命的，10-20年寿命，所以一般建议70岁以后再换人工关节。膝盖痛，得了膝关节炎呢，不要慌，目前治疗方法很多，提倡阶梯化的治疗，要尽早治疗，人工关节置换只是最后的治疗手段。

 膝关节骨性关节炎（KOA)是中老年人群常患的慢性膝关节退化性疾病之一，晚期患者可出现蹲起困难、屈伸受限等症状，重者无法行走。药物在KOA的治疗中占据重要地位，包括口服药物、外用药物和关节腔内注射用药。本文主要总结近年关节腔内注射用药新进展，以供临床参考。1.玻璃酸钠   玻璃酸钠是关节润滑剂，其对关节的覆盖保护作用理想，可改善关节摩擦与骨代谢，抑制软骨变性。但目前各临床研究得到的结果并不一致。有研究显示，注射玻璃酸钠后2个月内患者疼痛症状明显改善，机体炎症细胞因子水平降低，但治疗后3个月左右药效基本消失，此时机体炎症细胞因子的水平将重新回升至治疗前水平。   临床给予中度KOA患者关节腔内注射玻璃酸钠，结果显示药物注射后可获得理想的远期治疗效果，这对改善患者的生活质量意义重大。但需要注意的是，玻璃酸钠关节腔内注射短期疗效并不十分理想。研究发现，短期内玻璃酸钠注射治疗KOA与安慰剂治疗相比差异不大，提示该药短期疗效不佳。玻璃酸钠注射后一般不会导致较多且严重的不良反应，偶有皮疹发生。   目前对关节腔内注射玻璃酸钠不同骨关节炎指南的推荐方向和强度也存在差异，如美国骨科医师协会(AAOS)指南不推荐关节腔内注射玻璃酸钠；2014年国际骨关节炎学会(OARSI)指南认为推荐方向和强度不确定，但2019年更新的OARSI指南已变更为弱推荐；而美国风湿病学会(ACR)指南则是弱反对。因此有专家认为，仅限于对口服药物治疗效果不佳的骨关节炎患者可以尝试关节腔玻璃酸钠注射治疗。2.糖皮质激素   目前常用于KOA关节腔内注射的激素类药物以糖皮质激素为主，具有缓解疼痛、抑制炎症等作用，但多为联合用药。糖皮质激素关节腔注射具有长效且吸收缓慢，但多次经关节腔内注射治疗可能会加重患者关节退变情况，软骨基质合成受到抑制，严重者可能导致皮质类固醇关节病风险增加。故这类药物在实际临床上主要用于局部红肿与剧烈疼痛者，以减轻炎症，缓解疼痛。   临床使用糖皮质激素联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗KOA，结果发现，药物联合能快速缓解患者的疼痛，改善关节功能。另有临床研究显示，关节腔内注射复方倍他米松+玻璃酸钠与单用玻璃酸钠治疗KOA的治疗效果均佳，联合治疗效果更优。3.医用几丁糖   医用几丁糖是临床常用的关节腔内注射药物，是一种大分子多糖，其生物相容性与生物活性均理想。药物使用后可促进内皮细胞生长，抑制成纤维细胞生长，帮助软骨组织修复，减少患者局部出血，改善软骨代谢，减少关节粘连，安全性好，易于吸收与利用，关节保护效果理想，同时几丁糖还具备一定的抗菌效果。   少部分患者会发生轻微的变态反应，安全性相对理想。有临床研究显示，几丁糖治疗KOA疗效确切，在缓解患者关节疼痛方面有重要价值，更利于患者关节功能恢复。4.高渗葡萄糖   治疗KOA时向关节腔注入50%浓度的高渗葡萄糖注射液可以提高关节灵活度，减少局部水肿，促进局部纤维愈合，缓解关节粘连。此外，高渗性葡萄糖还能促进局部CD43+、ED1+白细胞和ED2+巨噬细胞的产生，还能加厚胶原束，从而增加膝关节周围肌腱和韧带的强度，用于治疗因膝关节不稳定导致的KOA，能有效改善膝关节运动功能并缓解疼痛，这种疗法称为高渗葡萄糖增生疗法。学者认为高渗葡萄糖增生疗法在治疗KOA时能有效地减轻疼痛感，提高膝关节运动功能。5.自体富血小板血浆   自体富血小板血浆是将患者自体血通过高度离心而制成的浓缩血浆，这类血浆富含血小板与其他生长因子，具有调节炎症水平、组织细胞修复等功效。相关研究指出，激活自体富血小板血浆后将释放大量生长因子。近年来自体富血小板血浆被国内学者用于关节腔内注射治疗KOA。临床比较KOA患者关节腔内注射玻璃酸钠与自体富血小板血浆的效果，结果显示，自体富血小板血浆的注射效果更好，且缓解症状更为持久，患者疼痛感缓解更显著。在安全性方面，自体富血小板血浆安全性高，仅有少部分患者出现轻微局部红肿、疼痛、皮肤温度升高等不良反应。目前国内虽未大范围推广使用自体富血小板血浆关节腔内注射治疗KOA，但该方法具有极佳的应用前景。6.医用臭氧   臭氧（O3）是具有不稳定化学特性的强氧化剂。它由三个氧原子组成，具有氧化强、消毒、杀菌和镇痛效果。氧和臭氧的混合气体即医用臭氧，注入膝关节腔后可产生大量活性氧和脂质过氧化物，从而改善细胞的氧供应和代谢，促进多种细胞因子生成，针对延迟关节软骨的退行性变化，实现对KOA的有效治疗。   临床通过研究发现，医疗臭氧组可以有效治疗膝关节炎，患者的复发率也较低。研究者将90例KOA患者随机分为3组，注射臭氧浓度分别为20、35、50μg/mL，结果显示35μg/mL浓度的臭氧疗效最佳，可以很好地减轻疼痛，改善患者的运动机能，同时副作用也较小。另有临床研究表明，玻璃酸钠与臭氧联合注射治疗要优于玻璃酸钠或臭氧单独治疗KOA。7.间充质干细胞   人类软骨细胞、基质细胞和骨细胞都是间充质干细胞分化出来的，它是衍生于发育早期的中胚层和外胚层。AL-NAJAR等对13例中度至重度KOA患者注射骨髓间充质干细胞，1个月之后行第2次关节内注射。经过12个月的后续随访，磁共振成像结果显示平均膝关节软骨厚度得到显著改善。   JO等[21]设计随机双盲试验，证明了自体脂肪间充质干细胞治疗KOA的疗效显著，而且关节软骨的再生水平与脂肪间充质干细胞的数量有关联，试验结果表明1.0×108个脂肪间充质干细胞注射缓解膝关节疼痛、改善运动功能作用最明显。此外，还有学者对其他间充质干细胞进行研究，包括羊水间充质干细胞、脐带血间充质干细胞、滑膜间充质干细胞、骨骼肌间充质干细胞及羊膜间充质干细胞等。8.细胞因子和基因治疗  通过关节腔注射血管生长因子抑制剂贝伐单抗治疗兔骨关节炎模型，结果显示贝伐单抗对兔膝原发性骨性关节炎有治疗作用，它能抑制滑膜增殖，减少血管的生成，减少间质性胶原酶（MMP-1）的合成，起到保护软骨的作用，比单纯具有润滑作用的玻璃酸钠效果要更好，为临床治疗KOA时在关节腔注射药物的使用方面增加了一个选择。   当然，细胞因子的活性取决于基因的表达，通过调控相关基因的表达同样能减缓关节炎的发病。据CHEN等研究，缓激肽B2受体基因[（BDKRB2）+9/-9]调节促炎因子的活性可通过调节Toll样受体-2（TLR-2）的表达来完成，从而影响关节炎的发展过程。              

膝关节长骨刺、软骨损坏、关节变形，疼痛肿胀无力，致畸致残是骨关节炎（OA）的可怕之处。再生治疗旨在修复和替换受损的细胞和组织。再生治疗里的干细胞治疗方法已经说了好多年了，但是在国内始终没有普及开来，那

一个膝关节疼痛，行走加重，休息减轻。没有打软腿。通过休息止痛治疗没有改善？影响生活怎么办？常规是进行人工膝关节置换术，可以良好缓解疼痛。但是手术比较大，恢复慢一些。可以考虑进行部分膝关节置换术，内侧单髁置换术。手术损伤小恢复快。通俗易懂的说就是膝关节内侧的半月板置换手术。

骨科用药基础，认识非甾体类消炎药（俗称：消炎止痛药、退烧药）（一）非甾体消炎药（NSAIDs）是一类药物的名称，具有止痛、消炎和退烧的作用，被广泛用于治疗以下疾病：骨关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎腰

俗语讲“人老腿先衰”，相信很多人自己或家人都有过这样的经历，游山玩水后膝盖会痛几天，走平路没事，一爬楼梯膝盖就痛，阴天下雨会感到膝盖酸痛，一说起来，大多数人不太在意，因为对日常生活影响并不太大，认为大可不必花钱去治疗。而岳大夫想提醒大家，不可掉以轻心，这可能是膝关节骨性关节炎在“作祟”！首先了解什么是骨性关节炎？膝骨性关节炎是一种关节老化、蜕变、磨损加重而引起的病理现象。如同年纪大了头发会变白，牙齿会脱落一样，关节软骨由年轻时的质地坚韧、有弹性逐渐变薄、变脆、并从骨面剥脱，软骨下骨外露，导致骨和骨直接磨损。骨性关节炎具体会出现什么症状？‍关节肿胀及活动障碍关节退化时，关节滑膜发炎，关节间隙积液增多，造成肿胀，并反复发作，导致膝关节活动范围减少。疼痛在平地上行走或上下楼梯时，疼痛可发生在膝关节的前方、内侧或外侧。后期可出现休息时关节疼痛，严重影响工作和生活。关节畸形后期膝关节持续性疼痛、跛行、肿胀等，甚至出现关节畸形，如“O型腿”或“X型腿”。晨僵清晨醒来后，感到膝关节及其四周肌肉发僵、活动不灵活。膝关节骨性关节炎多发人群多见于中老年，年轻时往往有受凉劳累史。久坐人群。多因缺乏运动而导致膝关节退化。运动达人，经常跑步或爬山及存在膝盖外伤史的人群。合并骨质疏松的人群。疼痛科如何治疗膝关节骨性关节炎基础药物治疗可遵医嘱口服营养软骨类、钙片和消炎止痛的药物，非甾体类抗炎镇痛药的使用也很重要，不要因为惧怕止痛药的副作用而忍痛，有效镇痛并保持膝关节一定的负重活动对关节是有益的，可以通过使用曲马多等不同类型镇痛药交替使用，来规避胃肠道损伤等副作用。无创治疗肌贴是一种具有弹性的、可伸缩的贴布，可以通过减少膝关节的紧张度和压力，改善膝关节的血液循环，从而缓解疼痛，适合长期应用而不产生普通护膝等导致的肌肉萎缩等副作用。其它措施如微波理疗，偏振光理疗，冲击波治疗来进行保守治疗，放松肌肉、促进局部微循环，促进新陈代谢，加速组织的再生能力，提高抗感染能力，还能解痉止痛，也适合大部分中早期病人。关节腔及周围组织注射治疗对于疼痛症状明显者可采用适量利多卡因加少量糖皮质激素做膝关节腔内及周围组织注射，局部药物分布准确，治疗起效快，避免全身给药所带来的不良反应，效果明显优于口服药物治疗，是一种安全、有效的治疗方法，注射药物还有营养关节滑膜的透明质酸钠和己丁糖以及增强消炎松解作用的臭氧，可以适当按照疗程治疗。（PRP）治疗膝关节骨性关节炎PRP（富血小板血浆）技术是抽取患者自身的少量血液，通过体外离心的方式，分离和浓缩血液中有用的成分一一血小板、生长因子、血浆蛋白等，再注射到患者的病患处。PRP技术具有安全性高、没有明显的副作用的优点。在临床中，PRP技术治疗膝关节骨性关节炎在止痛、消炎、组织再生修复等方面效果明显。国内外大部分知名运动员发生关节肌腱损伤后，都是首选PRP技术治疗。关节感觉神经射频治疗膝关节感觉神经射频通过加热膝关节感觉神经，使其变性，达到长期阻滞缓解疼痛的目的。这项技术适用于严重的膝关节骨关节炎的疼痛和功能障碍治疗，对于无法行关节置换手术患者来说，膝关节感觉神经射频是一种有效的治疗选择。骨关节炎如何除＂根＂？膝关节炎与骨质疏松很多人的关节炎复发与迁延不愈，都和骨质疏松有关，骨质疏松会影响膝关节的骨与软骨康复，多食用牛奶、蛋类、豆制品，必要时补充钙剂、维生素D、可使用地舒单抗等防治骨流失的药物，坚持长期抗骨质疏松治疗。注意保暖和放松避风避寒，不让空调、风扇直吹，可以使用筋膜球和泡沫轴等康复工具，对膝关节进行自我按摩放松。注意姿势避免久坐和盘腿坐，不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。选合理运动方式适度运动避免高风险运动，少做或不做爬楼梯、蹲起、久跪或久站等动作，平时少提重物，尽量避免长时间地行走或跳广场舞、打太极拳等，因为膝关节周围软组织存在损伤，不能维持关节正常结构功能，在负重情况下反复摩擦会加重软骨的磨损进而导致病情加重。控制体重由于膝关节是下肢主要的负重关节，体重过重会增加膝关节所承受的负荷，那么这种情况下，体重大会加速膝关节退变进程，进而导致膝关节骨关节炎，所以将体重控制在合适区间内，是预防膝关节骨关节炎的重要措施。恰当功能锻炼非常重要膝关节功能锻炼在预防复发方面及其重要，其原则是以主动不负重的活动为主，例如坐位直腿小腿抬高锻炼，俯卧位屈小腿，双膝关节抗阻内外开合锻炼，可通过增强关节周围肌肉力量，锻炼肌腱的柔韧性，增加关节的稳定性，从而大大增加关节的自我保护修复能力。

来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！膝关节结构是很复杂的，导致疼痛的发病原因也是多种多样的，要弄清楚疼痛的原因，对于医生来说也是不容易的。为了让患者对自己的膝盖痛有个简单的初步判断，今天我们用一张简单的图片来告诉大家膝关节各个位置的疼痛的原因有个了解。一、髌骨软化或髌股关节炎1，髌骨软化症髌骨软化症又称髌骨软骨炎，是髌骨背面的软骨出现软化和损坏的现象。简单的说，“软化”就是质地变软不能承受应该承受的压力了；“损伤”就可能是出现表面磨损甚至凹陷了。 2，髌骨关节炎髌股关节炎是指髌骨向外侧倾斜或者半脱位，导致髌骨外侧面的软骨撞击股骨外髁滑车面，引起外侧髌股关节间隙软骨过度磨损，软骨细胞脱落，进而骨质增生、关节间隙狭窄等一系列病理变化，出现各种临床症状。膝关节前侧疼痛，久坐起立或下楼、下坡时疼痛加重，常有腿打软或膝关节反复肿胀、积液等症状。二、股四头肌肌腱损伤或肌腱炎1，股四头肌肌腱损伤股四头肌肌腱损伤的症状表现主要是2号位的疼痛、肿胀以及膝关节的伸直受限。股四头肌肌腱损伤之后，一定要立即停止所进行的任何动作，建议去医院进行B超或磁共振检查，来观察股四头肌肌腱损伤的严重程度。股四头肌位于膝关节前方偏上，股四头肌肌腱出现损伤，临床上分为两种情况，第一种为部分损伤，可前往门诊找门诊医生做相应治疗；另一种是完全损伤，此时则需住院治疗。如果只是肌肉挫伤或小部分断裂，可以进行支具或石膏固定保守治疗，固定时间为3-4周左右。如果是股四头肌肌腱大部分断裂或完全断裂，则需要进行手术，修复肌腱损伤。术后也需要使用石膏或支具来固定患肢，之后可进行膝关节的伸直功能锻炼，还要定期到骨科门诊复诊，观察肌腱损伤恢复情况。平时避免过度劳累，避免长时间的行走、跑步、爬山、骑自行车等剧烈的运动，也避免深蹲这种危险的动作。2，肌腱炎因为过度的活动、使用，或者其他原因引起肌腱、肌腱周围的组织，发生无菌性的炎症反应就叫肌腱炎。常常与肌腱小的撕裂伤同时存在，也称为肌腱软组织损伤，或者叫肌腱病。因为肌肉纤维过度的使用，反复的、强烈的牵拉，引起肌腱的胶原纤维退行性病变，除了累及肌腱本身，还可能累及肌腱表面的腱鞘，所以也把肌腱炎称为肌腱病。三、股内侧肌腱炎股内侧肌腱炎可能是由于股骨内侧肌肉过度牵引或应力应变引起的。通常由过度负重和劳累、剧烈运动、创伤、寒冷等因素引起，患者可出现3号位疼痛、酸胀、不适、活动障碍和其他相关症状。在明确病情后，患者应积极进行治疗干预，以防止病情恶化。四、内侧半月板损伤或关节炎1，内侧半月板损伤半月板是膝关节内一个“垫片”结构，起到缓冲、稳定关节的重要作用。因此，一旦内侧半月板出现撕裂，就会出现4号位和偏内后侧的长期疼痛。内侧半月板损伤最常见于长期需要下蹲的职业，如木工、水电工、泥水匠等，年轻人多是在剧烈运动，如踢足球、打篮球等时，膝关节屈曲高速旋转，从而造成内侧半月板损伤。如果半月板损伤严重，时间长了可能需要手术切除。切除后，骨头跟骨头硬碰硬，就像光脚走路似的，软骨磨损也会加快。所以，大家一定要注意保养好半月板！2、膝关节骨关节炎60岁以上的人群4号位疼痛最常见的原因是膝关节骨关节炎，体重大的人更容易出现这个位置的疼痛。主要是由于各种原因导致长时间的内侧关节间隙受压磨损，软骨磨损了之后出现软骨炎，从而引发疼痛，还可能会出现关节的变形、O型腿等。5、髌腱炎髌腱炎是比较常见的慢性运动损伤疾病，主要表现为在上下楼梯和蹲起的时候，5号位置的压痛疼痛。它跟1号位的髌股关节炎的疼痛容易混淆，1号位的疼痛会比较深，可能用手无法按到一个压痛点。5号位髌腱炎的疼痛相对比较表浅，用手能压到痛点。6、外侧半月板损伤外侧半月板损伤的患者容易出现明显的疼痛感，活动时关节无法正常屈伸并能听到弹响，部分患者还会出现关节肿胀现象，最常见于足球、篮球、羽毛球等运动中的损伤。如果在弯腿90度时按压6号位有明显压痛，就建议到骨科门诊就诊了，有可能会是外侧半月板撕裂，需要磁共振进一步明确。如果青少年出现6号位的疼痛，并且有关节内弹响、偶尔关节卡锁的症状，就非常有可能是外侧先天性盘状半月板撕裂。简单来说，就是外侧半月板发育的太大太厚了（亚洲人非常常见），就容易在膝关节扭转时发生撕裂。一旦撕裂，关节功能影响较大，通常需要关节镜手术修复。七、髌腱炎或胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎是骨骺部位的软组织局部充血、水肿形成的无菌性炎症,多是由于剧烈运动或者外伤导致的，常见于8-16岁的青少年，男孩明显多于女孩。由于他们的骨骼还没完全发育好，胫骨结节的骨骺还没完全闭合，若十几岁的孩子运动较多，经常跑步、打篮球、踢足球等，就容易导致7号位的骨头被髌腱反复过度牵拉，从而引起骺软骨炎。八、髂胫束综合征髂胫束综合征主要是锻炼方式不对，或者本身的解剖结构不好，则股骨头外侧髁与髂胫束摩擦增多，从而引起下面的滑囊发生炎症反应，髂胫束在大腿外侧与膝关节外侧，在膝关节活动的时候，髂胫束在股骨外侧髁进行摩擦，从而引起8号位的疼痛，称为髂胫束综合征。如果出现髂胫束综合征，却还想继续运动，那就需要咨询专业的教练，学会正确的用大腿发力。如果因身体结构有问题而出现髂胫束综合征，这时需要到正规医院就诊，看能否进行正规治疗。九、鹅足肌腱炎鹅足肌腱炎常因受凉、劳损等原因导致，而且9号位的疼痛非常容易被误以为是内侧半月板损伤，因此，详细的查体非常重要。如果膝关节出现疼痛，按压一下发现是9号位，那大概率就不是半月板的问题，而是鹅足出问题了。鹅足是什么？简单地说，它是由三条肌腱汇合而成，位于膝关节内侧略向下的位置，在骨头上的样子像鹅的脚，故名之鹅足。重要提示：科普内容不能作为疾病治疗依据，如有不适请前往正规医院就诊，根据个人情况科学治疗。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂、肩周炎、肩袖损伤；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。