细菌性阴道炎

对于单纯性BV，选择局部/口服甲硝唑或局部用克林霉素，作为一线治疗方案。具体方案为：①甲硝唑500mg，口服，每日2次，连服7d；或0.75%甲硝唑凝胶，阴道内给药，每日1次，连用5d；②2%克林霉素乳膏，阴道用药，每日1次，连用7d。③替硝唑2g，口服，每日1次，连用2d；④替硝唑1g，口服，每日1次，连用5d；⑤克林霉素300mg，口服，每日2次，连用7d；⑥克林霉素阴道栓100mg，睡前阴道用药，连用3d。

细菌性阴道炎最典型临床表现是阴道分泌物增多，呈稀薄状，为灰白色、灰黄色、灰绿色或乳黄色，有特别的鱼腥味。多伴有外阴瘙痒、烧灼感、性交疼痛、排尿痛。另外如果合并滴虫、霉菌感染时呈泡沫状、凝乳状、脓性等症状。此外，还有10%-50%的患者是无症状感染，这部分患者需要根据检验结果仔细甄别。 

1、病因：细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少，其他细菌大量繁殖，主要由加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌及人型支原体。2、临床表现：10~40%患者无临床症状，有症状者表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有外阴轻度搔痒或烧灼感。典型分泌物特点：灰白色，均匀一致，稀薄。妇科检查：阴道粘膜无充血的炎症表现，分泌物粘度低，易从阴道壁拭去。3、诊断：下列四项由三项阳性就可临床做出诊断。（1）、匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁。（2）、阴道PH>4.5（PH值通常为4.7~5.7，多为5.0~5.5）。（3）、胺臭味试验（whifftest）阳性。（4）、线索细胞（cluecell）4、治疗：治疗原则：应用抗厌氧菌药物，如甲硝唑、克林霉素等。首选治疗方案：甲硝唑400mg，每日2~3次，连服7天；2%克林霉素软膏阴道内涂抹，每次5g，每晚1次，连用7天；或0.75%甲硝唑软膏，每次5g，每日2次，共7日。可选择治疗方案：甲硝唑2g，单次口服；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。性伴侣治疗：不需常规治疗。妊娠期细菌性阴道病：本病与不良妊娠结局如羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产有关，因此任何有症状的孕妇及无症状的高危孕妇（胎膜早破、早产史）均需治疗。多选择口服用药，甲硝唑200mg，每日3~4次，连服7日；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。

成年妇女很少发生细菌性阴道炎，但老年妇女常由链球菌、大肠杆菌，葡萄球菌引起阴道炎。阴道加德纳杆菌以前叫做阴道棒状杆菌也曾称为阴道嗜血杆菌，是一种小的、不包在荚膜内的、不活动的短棒状、低毒性细菌，为性传播的阴道炎或称细菌性阴道病的主要病原菌。此菌革兰染色阴性，常同时伴有厌氧性G阴性杆菌及G阳性球菌。在细菌性阴道病中阴道涂片上线索细胞的出现率高，线索细胞是指阴道上皮脱落细胞被大量细菌所覆盖，以致细胞的边界不清，呈锯齿状。临床症状为阴道分泌物增多，有腥臭气味，颜色灰黄或灰白，稀薄。月经后或性交后腥臭气味加重。阴道粘膜充血，呈炎性。若同时有霉菌感染，易被忽略，或不易诊断，而延误了治疗。细菌性阴道病的诊断依据有四项：白带多有腥臭味，呈灰白色或灰黄色，阴道pH值>4.7，胺试验阳性，即取一滴10%氢氧化钾溶液加入阴道分泌物中，可放出鱼腥样氨味。显微镜下检查阴道分泌物涂片，可观察到线索细胞。治疗近年来有人报道，细菌性阴道病对子宫颈上皮内瘤样病变的发生是重要的，因为异常菌群能产生致癌的亚硝胺类物质。所以对细菌性阴道病的治疗应采取积极的态度。1，甲硝唑0.2g，每日3次或0.4g每日2次，口服7天。同时阴道放置甲硝唑0.2g，每晚1次。2，若同时有霉菌感染，可阴道内放置克霉唑栓0.5g，睡前1粒，必要时可在4天后进行第二次治疗。3，阴道冲洗，用0.10%（150ml：0.15g）苯扎氯铵溶液，每晚一次。4，男女双方同时治疗。

细菌性阴道炎如果一直治不好，临床上就要判断病人是否存在其它原因，做生殖道其它病原体感染检测，明确是否合并支原体感染、淋球菌感染、衣原体感染。如果有合并上述病原体感染，常规药物没有治疗效果，需要服用有针对性的抗生素，才能够达到治疗目的。部分患者因为一直患有细菌性阴道炎，反复用药，阴道微环境完全被破坏，可能阴道的乳酸菌明显减少，阴道菌群存在失调情况。所以现在也建议在细菌性阴道病治疗以后，停用抗生素类药物，停用治疗炎症类药物之后，可以在阴道内用乳酸菌制剂，有助于调整阴道菌群，让阴道有一个更好的微环境，相对比较容易抵御疾病的发生。

细菌性阴道病（BV）是阴道内乳杆菌减少或消失、兼性厌氧菌及厌氧菌增多导致的常见阴道感染性疾病之一，具有临床表现不典型、复发率高的特点。BV与盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染、不良妊娠结局及性传播疾病的发生风险增加相关。BV的诊断主要依据革兰染色Nugent评分标准和临床Amsel标准。BV的治疗主要为口服或局部应用抗厌氧菌药物。BV治疗后反复发作者可适当延长用药疗程。本指南也对妊娠期BV的管理进行了阐述。细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）是以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失，而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。常见的病原体包括兼性厌氧菌（阴道加德纳菌）、厌氧菌（普雷沃菌、动弯杆菌、拟杆菌、阴道阿托普菌）以及解脲脲原体、人型支原体等。BV相关的并发症较多，可引起盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染及不孕症。妊娠期合并BV可引起流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局。BV也会增加性传播病原体感染的风险，如HPV、HIV、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒2型等。BV的病原体并不唯一，治疗后复发率高，患者症状不典型，临床容易漏诊，而相关的妇产科并发症又会对女性生殖健康造成严重危害。随着阴道微生态评价系统在国内的推广应用，BV的诊断日益标准化。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来BV的诊治进展，对2011年《细菌性阴道病诊治指南（草案）》［1］进行修订，完善BV诊断体系，规范BV治疗药物的应用，以期提高临床医师对BV的认识、规范BV的相关诊治工作。一流行病学BV是育龄期妇女常见的阴道感染性疾病之一，多发生在性活跃期的妇女。不同国家和地区BV的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异，北美地区为7.1%~29.2%，西欧地区为7%~23.2%，中东地区为16.2%~50%，南亚及东南亚地区为10.3%~32.5%［2］，非洲为29.9%~52.4%［3］。国内的调查数据显示，BV在健康体检妇女中约占11%［4］，在妇科门诊阴道炎症患者中占36%~60%［5‐7］。目前，BV的致病原因尚未完全明确，但可能与多个性伴、频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关［8‐9］。二临床特点BV患者虽然阴道内乳杆菌减少，而大量厌氧菌及相关病原体增多，但是阴道黏膜并无炎症改变。BV具有以下临床特点：1.临床表现不典型：10%~40%的BV患者无临床症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均质、稀薄，常黏附于阴道壁，容易将分泌物从阴道壁拭去；阴道黏膜无充血的炎症表现。2.复发率高：BV的初始治愈率为70%~90%［10］。BV治疗后1个月的复发率为20%，治疗后3个月的复发率可达40%，治疗后12个月的复发率可高达60%［11］。三诊断诊断BV时，应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。BV的诊断目前主要根据Amsel临床诊断标准及革兰染色Nugent评分诊断标准。1.Amsel标准：是BV诊断的临床“金标准”。下列4项临床特征中至少3项阳性即诊断BV，（1）线索细胞阳性（即线索细胞数量>20%阴道上皮细胞总量［12‐14］）；（2）胺试验阳性；（3）阴道分泌物pH值>4.5；（4）阴道分泌物呈均质、稀薄、灰白色；其中线索细胞阳性为必备条件。Amsel临床诊断标准的优点为操作简便、成本低，适用于实验室条件有限的医疗机构，但易受主观因素的影响，与Nugent评分标准相比，其诊断敏感度为60%~72%，特异度为90%~94%。2.革兰染色Nugent评分标准［15］：是BV诊断的实验室“金标准”。方法为将阴道分泌物进行革兰染色，在显微镜（1000倍油镜）下观察不同细菌的形态类型，并进行量化和综合评分，总分范围为0~10分；评分0~3分为正常，4~6分为BV中间态，≥7分诊断为BV。具体的评分标准见表1。Nugent评分标准适用于具备阴道微生态检测条件的医疗机构，要求检验医师有足够的诊断操作时间和经验进行评分，优点是诊断BV更客观、精准、统一，与Amsel标准相比，其诊断敏感度为89%，特异度为83%。除上述诊断标准外，目前国内外还有其他方法用于BV的诊断，供临床参考。（1）Hay‐Ison评分标准［13‐14］：对阴道分泌物的革兰染色涂片进行分级，0级为仅见上皮，未见乳杆菌，提示近期使用过抗生素；1级为正常，乳杆菌占优势；2级为中间态，乳杆菌减少，混合其他菌群，可见阴道加德纳菌或动弯杆菌；3级诊断为BV，几乎未见或缺乏乳杆菌，主要是阴道加德纳菌和（或）动弯杆菌，可见线索细胞；4级与BV无关，仅见革兰阳性球菌，未见乳杆菌。该分级标准与Nugent评分标准的诊断效力相当［16］，其诊断敏感度在97.2%以上［17］。Hay‐Ison标准将微生态菌群进行定性分类，简化了Nugent标准细菌定量评分及疾病严重程度的评估过程，节约了检验医师的时间和精力，并且将临床常见的其他菌群失衡如需氧菌感染囊括在内，使得诊断更加全面。（2）分子诊断：主要是针对BV病原体中加德纳菌的核酸检测，包括AffirmVPⅢ、AptimaBVassay，其敏感度在78%~100%。（3）功能学检测：针对厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶的检测，需注意的是功能学检测应联合形态学检测结果［15］；当功能学与形态学结果不一致时，以形态学检测结果为准。此外，由于BV是阴道微生态失调，细菌培养的意义不大，不推荐细菌培养作为BV的诊断方法。四治疗BV治疗前应进行充分评估是否合并其他阴道炎症，并根据混合感染的具体类型选择合适的对应抗菌药物。对于单纯性BV，处理原则如下：1.治疗指征：（1）有症状的患者；（2）妇科和产科手术前无论是否伴有症状者。2.治疗方案：（1）选用抗厌氧菌药物：主要有硝基咪唑类药物（甲硝唑和替硝唑）、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而对乳杆菌影响小，是较理想的治疗药物。局部用药与口服用药疗效相似，治愈率80%左右。由于甲硝唑2g顿服对BV的治愈率低，不推荐用于治疗BV。具体用药方案见表2。（2）其他治疗方法：微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂［18］、中医药［19‐20］对于辅助BV患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用。五性伴的管理尽管BV病原体可在男性生殖器部位检出，但由于治疗男性性伴对BV患者的复发无明确获益，故男性性伴无需常规治疗［21‐22］。六随访及BV复发的处理BV治疗后若症状消失，无需随访。对症状持续存在或症状反复出现者，需进行随访。有条件者，治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况及疗效。针对BV反复发作者可沿用复发前的治疗方案，或更换其他的推荐治疗方案，治疗的同时还应注意：（1）寻找并纠正BV发病的高危因素；（2）注意排除BV混合其他感染，针对混合感染给予对应的治疗；（3）恢复阴道微生态平衡。目前BV诊治领域中，BV中间态（Nugent评分为4~6分）的临床意义及转归、BV反复发作者的治疗仍是亟待解决的关键问题，需要更多高质量的临床随机对照试验提供证据以指导临床工作。对于复发性BV，目前尚无公认的定义和最佳管理方案。针对BV反复发作者可参考的治疗策略包括：（1）在甲硝唑400mg口服、2次/d、连用7d的基础上，增加甲硝唑治疗天数至14d［23］；（2）每晚睡前阴道内用0.75%甲硝唑凝胶（5g）共10d，停药3~5d，BV治愈后，开始阴道用0.75%甲硝唑凝胶（5g）每周2次，连用16周［24］；（3）口服硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑400mg，2次/d）7d，再用阴道内硼酸制剂（600mg/d）21d，BV治愈后，应用0.75%甲硝唑凝胶（5g）每周2次，阴道置药，连用16周［25］；（4）每月口服甲硝唑2g联合氟康唑150mg［26］；（5）微生态制剂对于预防BV复发具有一定的效果［18，27］。七妊娠合并BV的管理妊娠期BV的发生率波动于3.5%~50.0%［28］。妊娠状态与BV存在相互影响，一方面，妊娠期雌、孕激素水平变化，阴道局部黏膜免疫功能变化，子宫颈黏液及阴道分泌物增多，可能增加了BV的易感性；另一方面，BV可导致上生殖道感染，与不良妊娠结局及产褥感染有关［28］。因此，对于妊娠合并BV的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在的风险。1.妊娠期BV筛查及治疗原则：无需常规对无症状孕妇进行BV筛查和治疗［29］。有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇均需筛查，筛查阳性者需进行治疗。对妊娠合并BV进行治疗的明确获益是能缓解阴道感染症状和体征，潜在益处是减少妊娠期BV导致的不良妊娠结局和减少其他性传播疾病的感染风险。2.用药方案：可选择甲硝唑和克林霉素。目前的研究数据未发现甲硝唑及克林霉素存在明显的致畸作用；尽管属于妊娠期相对安全药物，妊娠期应用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。妊娠早期尽量避免应用硝基咪唑类药物。（1）妊娠期：阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险，建议口服用药。可参考的用药方案包括：①甲硝唑400mg，口服，2次/d，共7d；②克林霉素300mg，口服，2次/d，共7d。（2）哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。3.随访：妊娠合并BV者治疗后需随访治疗效果。有条件者，治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况及疗效。