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彭垒主治医师 上海市浦东新区周浦医院 妇产科 1、病因:细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染,但临床及病理特征无炎症改变。阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少,其他细菌大量繁殖,主要由加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌及人型支原体。2、临床表现:10~40%患者无临床症状,有症状者表现为阴道分泌物增多,有鱼腥臭味,性交后加重,可伴有外阴轻度搔痒或烧灼感。典型分泌物特点:灰白色,均匀一致,稀薄。妇科检查:阴道粘膜无充血的炎症表现,分泌物粘度低,易从阴道壁拭去。3、诊断:下列四项由三项阳性就可临床做出诊断。(1)、匀质、稀薄、白色阴道分泌物,常粘附于阴道壁。(2)、阴道PH>4.5(PH值通常为4.7~5.7,多为5.0~5.5)。(3)、胺臭味试验(whifftest)阳性。(4)、线索细胞(cluecell)4、治疗:治疗原则:应用抗厌氧菌药物,如甲硝唑、克林霉素等。首选治疗方案:甲硝唑400mg,每日2~3次,连服7天;2%克林霉素软膏阴道内涂抹,每次5g,每晚1次,连用7天;或0.75%甲硝唑软膏,每次5g,每日2次,共7日。可选择治疗方案:甲硝唑2g,单次口服;或克林霉素300mg,每日2次,连服7日。性伴侣治疗:不需常规治疗。妊娠期细菌性阴道病:本病与不良妊娠结局如羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产有关,因此任何有症状的孕妇及无症状的高危孕妇(胎膜早破、早产史)均需治疗。多选择口服用药,甲硝唑200mg,每日3~4次,连服7日;或克林霉素300mg,每日2次,连服7日。2023年11月20日 327 0 0
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2022年08月14日 2382 0 1
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2022年05月12日 286 0 0
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马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 细菌性阴道病(BV)是阴道内乳杆菌减少或消失、兼性厌氧菌及厌氧菌增多导致的常见阴道感染性疾病之一,具有临床表现不典型、复发率高的特点。BV与盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染、不良妊娠结局及性传播疾病的发生风险增加相关。BV的诊断主要依据革兰染色Nugent评分标准和临床Amsel标准。BV的治疗主要为口服或局部应用抗厌氧菌药物。BV治疗后反复发作者可适当延长用药疗程。本指南也对妊娠期BV的管理进行了阐述。细菌性阴道病(bacterialvaginosis,BV)是以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失,而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。常见的病原体包括兼性厌氧菌(阴道加德纳菌)、厌氧菌(普雷沃菌、动弯杆菌、拟杆菌、阴道阿托普菌)以及解脲脲原体、人型支原体等。BV相关的并发症较多,可引起盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染及不孕症。妊娠期合并BV可引起流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局。BV也会增加性传播病原体感染的风险,如HPV、HIV、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒2型等。BV的病原体并不唯一,治疗后复发率高,患者症状不典型,临床容易漏诊,而相关的妇产科并发症又会对女性生殖健康造成严重危害。随着阴道微生态评价系统在国内的推广应用,BV的诊断日益标准化。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来BV的诊治进展,对2011年《细菌性阴道病诊治指南(草案)》[1]进行修订,完善BV诊断体系,规范BV治疗药物的应用,以期提高临床医师对BV的认识、规范BV的相关诊治工作。一流行病学BV是育龄期妇女常见的阴道感染性疾病之一,多发生在性活跃期的妇女。不同国家和地区BV的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异,北美地区为7.1%~29.2%,西欧地区为7%~23.2%,中东地区为16.2%~50%,南亚及东南亚地区为10.3%~32.5%[2],非洲为29.9%~52.4%[3]。国内的调查数据显示,BV在健康体检妇女中约占11%[4],在妇科门诊阴道炎症患者中占36%~60%[5‐7]。目前,BV的致病原因尚未完全明确,但可能与多个性伴、频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关[8‐9]。二临床特点BV患者虽然阴道内乳杆菌减少,而大量厌氧菌及相关病原体增多,但是阴道黏膜并无炎症改变。BV具有以下临床特点:1.临床表现不典型:10%~40%的BV患者无临床症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多,有鱼腥臭味,性交后加重,可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色,均质、稀薄,常黏附于阴道壁,容易将分泌物从阴道壁拭去;阴道黏膜无充血的炎症表现。2.复发率高:BV的初始治愈率为70%~90%[10]。BV治疗后1个月的复发率为20%,治疗后3个月的复发率可达40%,治疗后12个月的复发率可高达60%[11]。三诊断诊断BV时,应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。BV的诊断目前主要根据Amsel临床诊断标准及革兰染色Nugent评分诊断标准。1.Amsel标准:是BV诊断的临床“金标准”。下列4项临床特征中至少3项阳性即诊断BV,(1)线索细胞阳性(即线索细胞数量>20%阴道上皮细胞总量[12‐14]);(2)胺试验阳性;(3)阴道分泌物pH值>4.5;(4)阴道分泌物呈均质、稀薄、灰白色;其中线索细胞阳性为必备条件。Amsel临床诊断标准的优点为操作简便、成本低,适用于实验室条件有限的医疗机构,但易受主观因素的影响,与Nugent评分标准相比,其诊断敏感度为60%~72%,特异度为90%~94%。2.革兰染色Nugent评分标准[15]:是BV诊断的实验室“金标准”。方法为将阴道分泌物进行革兰染色,在显微镜(1000倍油镜)下观察不同细菌的形态类型,并进行量化和综合评分,总分范围为0~10分;评分0~3分为正常,4~6分为BV中间态,≥7分诊断为BV。具体的评分标准见表1。Nugent评分标准适用于具备阴道微生态检测条件的医疗机构,要求检验医师有足够的诊断操作时间和经验进行评分,优点是诊断BV更客观、精准、统一,与Amsel标准相比,其诊断敏感度为89%,特异度为83%。除上述诊断标准外,目前国内外还有其他方法用于BV的诊断,供临床参考。(1)Hay‐Ison评分标准[13‐14]:对阴道分泌物的革兰染色涂片进行分级,0级为仅见上皮,未见乳杆菌,提示近期使用过抗生素;1级为正常,乳杆菌占优势;2级为中间态,乳杆菌减少,混合其他菌群,可见阴道加德纳菌或动弯杆菌;3级诊断为BV,几乎未见或缺乏乳杆菌,主要是阴道加德纳菌和(或)动弯杆菌,可见线索细胞;4级与BV无关,仅见革兰阳性球菌,未见乳杆菌。该分级标准与Nugent评分标准的诊断效力相当[16],其诊断敏感度在97.2%以上[17]。Hay‐Ison标准将微生态菌群进行定性分类,简化了Nugent标准细菌定量评分及疾病严重程度的评估过程,节约了检验医师的时间和精力,并且将临床常见的其他菌群失衡如需氧菌感染囊括在内,使得诊断更加全面。(2)分子诊断:主要是针对BV病原体中加德纳菌的核酸检测,包括AffirmVPⅢ、AptimaBVassay,其敏感度在78%~100%。(3)功能学检测:针对厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶的检测,需注意的是功能学检测应联合形态学检测结果[15];当功能学与形态学结果不一致时,以形态学检测结果为准。此外,由于BV是阴道微生态失调,细菌培养的意义不大,不推荐细菌培养作为BV的诊断方法。四治疗BV治疗前应进行充分评估是否合并其他阴道炎症,并根据混合感染的具体类型选择合适的对应抗菌药物。对于单纯性BV,处理原则如下:1.治疗指征:(1)有症状的患者;(2)妇科和产科手术前无论是否伴有症状者。2.治疗方案:(1)选用抗厌氧菌药物:主要有硝基咪唑类药物(甲硝唑和替硝唑)、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而对乳杆菌影响小,是较理想的治疗药物。局部用药与口服用药疗效相似,治愈率80%左右。由于甲硝唑2g顿服对BV的治愈率低,不推荐用于治疗BV。具体用药方案见表2。(2)其他治疗方法:微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂[18]、中医药[19‐20]对于辅助BV患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用。五性伴的管理尽管BV病原体可在男性生殖器部位检出,但由于治疗男性性伴对BV患者的复发无明确获益,故男性性伴无需常规治疗[21‐22]。六随访及BV复发的处理BV治疗后若症状消失,无需随访。对症状持续存在或症状反复出现者,需进行随访。有条件者,治疗后可复查阴道微生态检测,评估阴道菌群恢复情况及疗效。针对BV反复发作者可沿用复发前的治疗方案,或更换其他的推荐治疗方案,治疗的同时还应注意:(1)寻找并纠正BV发病的高危因素;(2)注意排除BV混合其他感染,针对混合感染给予对应的治疗;(3)恢复阴道微生态平衡。目前BV诊治领域中,BV中间态(Nugent评分为4~6分)的临床意义及转归、BV反复发作者的治疗仍是亟待解决的关键问题,需要更多高质量的临床随机对照试验提供证据以指导临床工作。对于复发性BV,目前尚无公认的定义和最佳管理方案。针对BV反复发作者可参考的治疗策略包括:(1)在甲硝唑400mg口服、2次/d、连用7d的基础上,增加甲硝唑治疗天数至14d[23];(2)每晚睡前阴道内用0.75%甲硝唑凝胶(5g)共10d,停药3~5d,BV治愈后,开始阴道用0.75%甲硝唑凝胶(5g)每周2次,连用16周[24];(3)口服硝基咪唑类药物(甲硝唑或替硝唑400mg,2次/d)7d,再用阴道内硼酸制剂(600mg/d)21d,BV治愈后,应用0.75%甲硝唑凝胶(5g)每周2次,阴道置药,连用16周[25];(4)每月口服甲硝唑2g联合氟康唑150mg[26];(5)微生态制剂对于预防BV复发具有一定的效果[18,27]。七妊娠合并BV的管理妊娠期BV的发生率波动于3.5%~50.0%[28]。妊娠状态与BV存在相互影响,一方面,妊娠期雌、孕激素水平变化,阴道局部黏膜免疫功能变化,子宫颈黏液及阴道分泌物增多,可能增加了BV的易感性;另一方面,BV可导致上生殖道感染,与不良妊娠结局及产褥感染有关[28]。因此,对于妊娠合并BV的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在的风险。1.妊娠期BV筛查及治疗原则:无需常规对无症状孕妇进行BV筛查和治疗[29]。有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇均需筛查,筛查阳性者需进行治疗。对妊娠合并BV进行治疗的明确获益是能缓解阴道感染症状和体征,潜在益处是减少妊娠期BV导致的不良妊娠结局和减少其他性传播疾病的感染风险。2.用药方案:可选择甲硝唑和克林霉素。目前的研究数据未发现甲硝唑及克林霉素存在明显的致畸作用;尽管属于妊娠期相对安全药物,妊娠期应用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。妊娠早期尽量避免应用硝基咪唑类药物。(1)妊娠期:阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险,建议口服用药。可参考的用药方案包括:①甲硝唑400mg,口服,2次/d,共7d;②克林霉素300mg,口服,2次/d,共7d。(2)哺乳期:选择局部用药,尽量避免全身用药。3.随访:妊娠合并BV者治疗后需随访治疗效果。有条件者,治疗后可复查阴道微生态检测,评估阴道菌群恢复情况及疗效。2022年02月23日 2959 1 12
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 困扰所有女性的妇科问题是什么 大概就是“阴道炎”吧 门诊患者中最常听到的就是: 我白带不好 白带就一直不好 白带多,颜色黄,有异味 今天我们科普一下细菌性阴道炎,另一种发生率较高的霉菌性阴道炎,参考我们既往文章。 什么是细菌性阴道炎? 细菌性阴道炎是指阴道内乳杆菌减少或消失,兼性厌氧菌及厌氧菌增多,而导致的阴道感染。由于阴道内乳杆菌的减少,很难再重建阴道的正常菌群,致病菌增多,复发率就较高,治疗1个月后,20%复发,3个月后40%复发,1年后60%复发。 细菌性阴道炎有什么表现 白带异常:阴道分泌物增多,有鱼腥味,稀薄色黄 可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感 如何诊断细菌性阴道炎 均质、稀薄、白色阴道分泌物,黏附于阴道壁 阴道分泌物检查:线索细胞阳性,阴道分泌物PH>4.5(正常情况下阴道内环境PH为3.8-4.4),胺臭味试验阳性。 细菌性阴道炎需要治疗吗? 有症状的患者需治疗 妇科或产科手术前检查发现阴道炎,无论是否有症状,均需治疗,以免炎症上行性扩散 患BV的女性患盆腔炎性疾病、子宫切除后阴道感染、宫颈细胞学异常的风险均增加 细菌性阴道炎如何治疗 口服药物: 方案1:甲硝唑400mg 每日2次,连用7日; 方案2:替硝唑2g,每日1次,连用3日或替硝唑1g,每日1次,连用5日; 方案3:克林霉素300mg,每日2次,连用7日; 局部用药: 方案1:0.75%甲硝唑凝胶5g,阴道用药,每日1次,连用5日 方案2:甲硝唑阴道栓(片)200mg,每日1次,连用5-7日 方案3:2%克林霉素软膏5g,阴道用药,每日1次,连用7日,或克林霉素阴道栓100mg,睡前阴道用药,共3日 性伴侣无需治疗:因为性伴侣治疗后并没有改善治疗效果或降低复发率 治疗结束后,如无症状,可无需随访,如症状持续存在,可行阴道微生态检测,必要时阴道局部使用乳杆菌类药物(以菌治菌)。 一类特殊类型的阴道炎--妊娠期阴道炎 妊娠期阴道炎可能造成早产、胎膜早破、产后子宫内膜炎等,妊娠期间需行阴道分泌物筛查,如合并阴道炎,可予以甲硝唑400mg口服,每日2次,连用7日或克林霉素300mg,口服,每日2次,连用7日 因妊娠期阴道局部用药可能存在胎膜早破风险,因此,建议口服用药。很多孕妈妈肯定会担心怀孕期间吃药会不会影响宝宝发育啊?目前研究数据未发现甲硝唑及克林霉素存在明显的致畸风险,数据相对安全用药,但用药前还需产科医生评估,综合权衡利弊。 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊:周一下午 专家门诊:周三全天2022年01月29日 1033 0 1
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