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马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 细菌性阴道病(BV)是阴道内乳杆菌减少或消失、兼性厌氧菌及厌氧菌增多导致的常见阴道感染性疾病之一,具有临床表现不典型、复发率高的特点。BV与盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染、不良妊娠结局及性传播疾病的发生风险增加相关。BV的诊断主要依据革兰染色Nugent评分标准和临床Amsel标准。BV的治疗主要为口服或局部应用抗厌氧菌药物。BV治疗后反复发作者可适当延长用药疗程。本指南也对妊娠期BV的管理进行了阐述。细菌性阴道病(bacterialvaginosis,BV)是以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失,而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。常见的病原体包括兼性厌氧菌(阴道加德纳菌)、厌氧菌(普雷沃菌、动弯杆菌、拟杆菌、阴道阿托普菌)以及解脲脲原体、人型支原体等。BV相关的并发症较多,可引起盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染及不孕症。妊娠期合并BV可引起流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局。BV也会增加性传播病原体感染的风险,如HPV、HIV、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒2型等。BV的病原体并不唯一,治疗后复发率高,患者症状不典型,临床容易漏诊,而相关的妇产科并发症又会对女性生殖健康造成严重危害。随着阴道微生态评价系统在国内的推广应用,BV的诊断日益标准化。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来BV的诊治进展,对2011年《细菌性阴道病诊治指南(草案)》[1]进行修订,完善BV诊断体系,规范BV治疗药物的应用,以期提高临床医师对BV的认识、规范BV的相关诊治工作。一流行病学BV是育龄期妇女常见的阴道感染性疾病之一,多发生在性活跃期的妇女。不同国家和地区BV的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异,北美地区为7.1%~29.2%,西欧地区为7%~23.2%,中东地区为16.2%~50%,南亚及东南亚地区为10.3%~32.5%[2],非洲为29.9%~52.4%[3]。国内的调查数据显示,BV在健康体检妇女中约占11%[4],在妇科门诊阴道炎症患者中占36%~60%[5‐7]。目前,BV的致病原因尚未完全明确,但可能与多个性伴、频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关[8‐9]。二临床特点BV患者虽然阴道内乳杆菌减少,而大量厌氧菌及相关病原体增多,但是阴道黏膜并无炎症改变。BV具有以下临床特点:1.临床表现不典型:10%~40%的BV患者无临床症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多,有鱼腥臭味,性交后加重,可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色,均质、稀薄,常黏附于阴道壁,容易将分泌物从阴道壁拭去;阴道黏膜无充血的炎症表现。2.复发率高:BV的初始治愈率为70%~90%[10]。BV治疗后1个月的复发率为20%,治疗后3个月的复发率可达40%,治疗后12个月的复发率可高达60%[11]。三诊断诊断BV时,应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。BV的诊断目前主要根据Amsel临床诊断标准及革兰染色Nugent评分诊断标准。1.Amsel标准:是BV诊断的临床“金标准”。下列4项临床特征中至少3项阳性即诊断BV,(1)线索细胞阳性(即线索细胞数量>20%阴道上皮细胞总量[12‐14]);(2)胺试验阳性;(3)阴道分泌物pH值>4.5;(4)阴道分泌物呈均质、稀薄、灰白色;其中线索细胞阳性为必备条件。Amsel临床诊断标准的优点为操作简便、成本低,适用于实验室条件有限的医疗机构,但易受主观因素的影响,与Nugent评分标准相比,其诊断敏感度为60%~72%,特异度为90%~94%。2.革兰染色Nugent评分标准[15]:是BV诊断的实验室“金标准”。方法为将阴道分泌物进行革兰染色,在显微镜(1000倍油镜)下观察不同细菌的形态类型,并进行量化和综合评分,总分范围为0~10分;评分0~3分为正常,4~6分为BV中间态,≥7分诊断为BV。具体的评分标准见表1。Nugent评分标准适用于具备阴道微生态检测条件的医疗机构,要求检验医师有足够的诊断操作时间和经验进行评分,优点是诊断BV更客观、精准、统一,与Amsel标准相比,其诊断敏感度为89%,特异度为83%。除上述诊断标准外,目前国内外还有其他方法用于BV的诊断,供临床参考。(1)Hay‐Ison评分标准[13‐14]:对阴道分泌物的革兰染色涂片进行分级,0级为仅见上皮,未见乳杆菌,提示近期使用过抗生素;1级为正常,乳杆菌占优势;2级为中间态,乳杆菌减少,混合其他菌群,可见阴道加德纳菌或动弯杆菌;3级诊断为BV,几乎未见或缺乏乳杆菌,主要是阴道加德纳菌和(或)动弯杆菌,可见线索细胞;4级与BV无关,仅见革兰阳性球菌,未见乳杆菌。该分级标准与Nugent评分标准的诊断效力相当[16],其诊断敏感度在97.2%以上[17]。Hay‐Ison标准将微生态菌群进行定性分类,简化了Nugent标准细菌定量评分及疾病严重程度的评估过程,节约了检验医师的时间和精力,并且将临床常见的其他菌群失衡如需氧菌感染囊括在内,使得诊断更加全面。(2)分子诊断:主要是针对BV病原体中加德纳菌的核酸检测,包括AffirmVPⅢ、AptimaBVassay,其敏感度在78%~100%。(3)功能学检测:针对厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶的检测,需注意的是功能学检测应联合形态学检测结果[15];当功能学与形态学结果不一致时,以形态学检测结果为准。此外,由于BV是阴道微生态失调,细菌培养的意义不大,不推荐细菌培养作为BV的诊断方法。四治疗BV治疗前应进行充分评估是否合并其他阴道炎症,并根据混合感染的具体类型选择合适的对应抗菌药物。对于单纯性BV,处理原则如下:1.治疗指征:(1)有症状的患者;(2)妇科和产科手术前无论是否伴有症状者。2.治疗方案:(1)选用抗厌氧菌药物:主要有硝基咪唑类药物(甲硝唑和替硝唑)、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而对乳杆菌影响小,是较理想的治疗药物。局部用药与口服用药疗效相似,治愈率80%左右。由于甲硝唑2g顿服对BV的治愈率低,不推荐用于治疗BV。具体用药方案见表2。(2)其他治疗方法:微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂[18]、中医药[19‐20]对于辅助BV患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用。五性伴的管理尽管BV病原体可在男性生殖器部位检出,但由于治疗男性性伴对BV患者的复发无明确获益,故男性性伴无需常规治疗[21‐22]。六随访及BV复发的处理BV治疗后若症状消失,无需随访。对症状持续存在或症状反复出现者,需进行随访。有条件者,治疗后可复查阴道微生态检测,评估阴道菌群恢复情况及疗效。针对BV反复发作者可沿用复发前的治疗方案,或更换其他的推荐治疗方案,治疗的同时还应注意:(1)寻找并纠正BV发病的高危因素;(2)注意排除BV混合其他感染,针对混合感染给予对应的治疗;(3)恢复阴道微生态平衡。目前BV诊治领域中,BV中间态(Nugent评分为4~6分)的临床意义及转归、BV反复发作者的治疗仍是亟待解决的关键问题,需要更多高质量的临床随机对照试验提供证据以指导临床工作。对于复发性BV,目前尚无公认的定义和最佳管理方案。针对BV反复发作者可参考的治疗策略包括:(1)在甲硝唑400mg口服、2次/d、连用7d的基础上,增加甲硝唑治疗天数至14d[23];(2)每晚睡前阴道内用0.75%甲硝唑凝胶(5g)共10d,停药3~5d,BV治愈后,开始阴道用0.75%甲硝唑凝胶(5g)每周2次,连用16周[24];(3)口服硝基咪唑类药物(甲硝唑或替硝唑400mg,2次/d)7d,再用阴道内硼酸制剂(600mg/d)21d,BV治愈后,应用0.75%甲硝唑凝胶(5g)每周2次,阴道置药,连用16周[25];(4)每月口服甲硝唑2g联合氟康唑150mg[26];(5)微生态制剂对于预防BV复发具有一定的效果[18,27]。七妊娠合并BV的管理妊娠期BV的发生率波动于3.5%~50.0%[28]。妊娠状态与BV存在相互影响,一方面,妊娠期雌、孕激素水平变化,阴道局部黏膜免疫功能变化,子宫颈黏液及阴道分泌物增多,可能增加了BV的易感性;另一方面,BV可导致上生殖道感染,与不良妊娠结局及产褥感染有关[28]。因此,对于妊娠合并BV的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在的风险。1.妊娠期BV筛查及治疗原则:无需常规对无症状孕妇进行BV筛查和治疗[29]。有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇均需筛查,筛查阳性者需进行治疗。对妊娠合并BV进行治疗的明确获益是能缓解阴道感染症状和体征,潜在益处是减少妊娠期BV导致的不良妊娠结局和减少其他性传播疾病的感染风险。2.用药方案:可选择甲硝唑和克林霉素。目前的研究数据未发现甲硝唑及克林霉素存在明显的致畸作用;尽管属于妊娠期相对安全药物,妊娠期应用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。妊娠早期尽量避免应用硝基咪唑类药物。(1)妊娠期:阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险,建议口服用药。可参考的用药方案包括:①甲硝唑400mg,口服,2次/d,共7d;②克林霉素300mg,口服,2次/d,共7d。(2)哺乳期:选择局部用药,尽量避免全身用药。3.随访:妊娠合并BV者治疗后需随访治疗效果。有条件者,治疗后可复查阴道微生态检测,评估阴道菌群恢复情况及疗效。2022年02月23日 2960 1 12
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付霞霏主任医师 南方医科大学珠江医院 妇产科 啊又补充了一个信息了,啊补充了一点信息啊是对是刚刚那位朋友。 细菌性阴道炎怎么样来进行治疗?那么细菌性阴道炎呢,它就其实呢,就是你阴道内菌群失调而引起来的,而导致了其他的一些细菌,主要呢,是厌氧菌过度的繁殖引起来的,那么这样的一些情况呢,啊,在你针对这个细菌性阴道病来进行治疗以后啊,那么一定要关注你阴道内的这样的一个环境,微生态环境是怎么样的,一定是要提高阴道的抵抗力的,阴道抵抗力呢,可能会跟你阴道内的乳酸杆菌的量减少了,是有一定的关系的啊。 啊,也是有是有一定的关系的啊,所以呢,不要进行反,不要反反复复的进行阴道冲洗,注意外阴的卫生,同时呢,你还可以呢,适当的补充阴道内的乳酸杆菌啊,补充阴道乳内的乳酸杆菌的方法呢也很多,尽量的可以选择一些口服的一些方法,而不用使用就是反反复复的阴道塞药啊,反反复复的阴道塞药呢,也容易引起感染啊,是口服的一些方法,因为你吃进去了以后呢,它有一些,呃,是可以就定直接就定植到你的阴道,使得阴道的乳酸杆菌呢增多了,增多了以后抵抗力就强了,就能够了啊,就是维持整个阴道正常的一个酸性的一个环境了啊,这一点后续的这个治疗呢,也是非常非常重要的,好的,SVF2021年09月03日 765 0 0
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2019年08月04日 2311 0 1
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2019年04月15日 2545 0 29
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区煦东副主任医师 广医三院 妇科 患者提问:疾病:细菌性阴道炎、宫颈糜烂一度病情描述:女,27岁。清洁度四度、白细胞四个加号、线索细胞未见、滴虫霉菌未见,医生说是细菌性阴道炎、宫颈糜烂一度。洗液、栓剂用过好多都没有效果未填写看您的一些文章,说是细菌性阴道炎口服广谱抗生素就可以了?我现在不确定我是不是得了阴道炎,还是大夫误以为是阴道炎?不过我确实外阴瘙痒,经期过后特别痒,白带还很黄希望提供的帮助:用了好多药都没治好阴道炎,栓剂洗液凝胶都用过,一直没有效果,外阴瘙痒,白带发黄所就诊医院科室:沈阳市妇婴医院 妇科用药情况:服用说明:双唑泰胶囊、甲硝唑洗液、乳杆菌活菌、苦参凝胶广州医科大学附属第三医院妇科区煦东回复:区煦东大夫给您的回复:您提供的第一张白带检查报告是没有检查到致病菌,所以您是没有患阴道炎。您提供的第二张白带检查报告也是没有检查到致病菌,但是,在报告上面写的“BV (+)”是不规范的!因为,BV(+)是属于检查项目,不是检查报告的“分析”结果!小心受骗!!做白带检查没有检查到致病菌的话,就算是检查到“清洁度Ⅳ(度)”也不是作为诊断您患阴道炎的依据。清洁度“不好”或检测到某些“酶”的“阳性”都不是作为诊断患阴道炎的依据。检查到“清洁度Ⅳ(度)”或检测到某些“酶”的“阳性”是与您曾经过度用药所造成的有关联。请您明白:如果您做了白带检查,在白带里面没有检查到有霉菌或霉菌孢子或其它致病菌的话,就是没有患阴道炎,就无须用药。否则就是过度用药。过度用药也会造成阴道粘膜或外阴皮肤粘膜的损伤,产生瘙痒的感觉。过度用药也会影响到阴道内的正常菌群无法恢复,再次发生霉菌性阴道炎或导致细菌性阴道病的发生,得不偿失!请您参看我在本网页上已经发表的有关《白带为什么越洗越多?》《为什么外阴越洗越痒?》《谈谈细菌性阴道病》的科普文章的有关内容。没有患阴道炎的话,检查到“宫颈糜烂一度”是无须用药“治疗”的。请您参看我在本网页上已经发表的有关《不要一提“宫颈糜烂”就像谈虎色变》的科普文章的有关内容。建议您尽快停止所有针对“清洁度Ⅳ度”和“微生态分析 BV(+) 菌群异常”等的“治疗”!停止用药后,过一段时间,阴道内的乳杆菌就会自行大量繁殖起来而成为优势菌,阴道内的内环境就会逐渐好转,阴道内的菌群就会恢复正常的平衡,“白带的清洁度”就会好转的了,是不药而愈!患者提问:大夫,谢谢您!您的回答让我安心了很多!您的意思是我根本没有患阴道炎,现在不需要用任何药物吗?可是为什么我经期过后外阴特别痒,白带还很黄呢?患者提问:图片患者提问:这两个检查报告是之前,我的这些“酶”一直都是阳性,而且其中一个报告的诊断项目BV也是阳性,也是属于大夫分析的,并不是检验项目是吗?广州医科大学附属第三医院妇科区煦东回复:区煦东大夫给您的回复:您提供的在去年12月26日做的白带检查报告是没有检查到致病菌,也没有检查到BV阳性,只是检测到某些“酶”的阳性也不是作为诊断您患阴道炎的依据,也就是说,您当时是没有患阴道炎,也无须专门的用药“治疗”。但是,您在1月30日做的白带检测报告写的BV阳性是检测到您患细菌性阴道病,这一项“BV阳性”不是检验室的“分析”,而是检查项目。因为您在上次提供的白带检查报告是没有检测到您患阴道炎(包括没有检测到患细菌性阴道病),所以,您现在是无须用药“治疗”的了。您所提及的“经期过后白带还很黄”是正常的白带的性状。但是,“经期过后外阴特别痒”的话,就要考虑是与您所使用过的月经垫所引起的有关联的了。患者提问:好的!谢谢您本文系区煦东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月02日 25333 0 2
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