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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 浅表性心技巧心绞痛严重，医院大夫说没事，可是自己的身体自己清楚，如果放任不管，害怕有一天会猝死。心技巧发生一个严重的心血管不良事件的概率相对是比较小的。心技巧呢，在很多人身上都会有，那么嗯，有的人终其一生都不会有任何的感觉，那么心技巧在哪些人身上，他会表现出一个心绞痛的症状，比较典型的心肌缺血的症状呢？首先他可能会有像高血压啊，如果你的血压控制的不好，那么他由于这个张力的问题，那么心肌常会表现出症状，但是在很多情况下，他可以跟情绪的焦虑，然后这个思想负担重会有一定的关系。这个呢，呃，可以我们可以用药物来控制，虽然这个毛病未必是特别的危重，风险很大，但是它还是就是对我们的生活，对我们的健康造成一定的困扰，所以这个的话还是要正规的就诊，就是我们要看看你究竟是怎样个情况，有没有合并其他的一些病变，如果是单纯的一个性，呃，前感性心技强，那么我们也是有药物可以进行一个控制的。 呃，我刚才提到一句，就是新技巧，一般来讲，愈后就是说你的结局不会有什么太大的危险，但这个也并不是说绝对的啊，就是100%没有的，100%没有，没有办法做到，医学术语太难懂，讲个故事给你。2022年11月23日
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张铭主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 老贾，50岁，最近半年心脏一直不舒服，多次查心电图，心脏病彩超都没事，后来不得不做了冠脉CT，结果显示供应心脏的血管没有堵塞，前降支中段有个心肌桥，心脏科医生建议他不用担心，无需治疗。但老贾还是会出现一些胸痛、胸憋症状，甚至忧心忡忡，实在不放心又做了有创的冠脉造影，冠脉造影也提示冠状动脉前降支心肌桥，在收缩期大约有70%的狭窄，医生建议其药物保守治疗，没有放支架，通过专家会诊患者考虑心脏神经症，症状来源于精神心理因素。自从冠脉造影和冠脉CT 问世以来，越来越多人检查发现有心肌桥。今天我们科普一下心肌桥？发现心肌桥怎么办？吃点什么药？是不是要做手术啊？能不能放支架？ 1、什么是心肌桥？2022年07月21日59
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好，我是复旦大学附属中生医院的陈丽磊医生，呃，我有一位患者今天又来复诊，女，58岁，王，上次来看病的时候啊，已经把跟心脏相关的检查呢，做的差不多，一眼看上去啊，王阿姨就是非常自律的人啊，身材依然保持的非常好啊，不胖，呃，而且呢，从她的检查结果上来看，呃，所有的指标基本上都是在正常范围之内，没有高血压，高血脂高，可是王阿姨说她有的时候会胸痛，个别的情况下会胸口剧痛，陪他来看病的王阿姨的先生就说，我看你大概是神经过敏，我连忙摆手说，不，只要病人觉得不舒服，那么一定就有一个原因存在，我们还是应该继续查下去，要不王阿姨你再去做一个冠状脉CTA吧，那今天王阿姨过来复诊，那么拿着他的冠状动脉CT的报告，果然不出所料，是一个冠状动脉前降值的新技巧，他胸痛的原因找到了，我们接下去能给他采取合适的治疗措施，医学术语太难懂，讲个故事。2021年12月24日564
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王欣副主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 随着人们对心血管疾病认识的不断加深，越来越多的人重视自身的健康，对心血管疾病进行早期筛查。做过冠脉CTA或冠脉造影的人或许听过一个名词，“冠状动脉肌桥”，听上去很高大上，那到底什么是冠状动脉肌桥呢？现在就带大家来了解一下。心脏的表面有三根主要的血管，叫做冠状动脉，正常的冠状动脉血管应该贴附在心脏表面，但是有一些人的冠状动脉，某一小段钻到心肌里面去了，这一小段藏在心肌里面的冠状动脉叫壁冠状动脉，这个现象俗称心肌桥。心肌桥是先天形成的，对于已经诊断心肌桥的患者，95%以上通过吃药就能控制得比较好，所以绝大部分情况是不用担心的。心肌桥患者会出现一些症状，包括胸闷、心率加快，尤其活动剧烈的时候比较明显，有时候还会有胸痛的症状。如果患者已经出现症状，说明心肌对冠状动脉的压迫还是比较明显的，最好进行药物治疗。同时，平常也应该尽量避免剧烈活动，饮浓茶、咖啡和饮酒等，避免做这些会使心率剧烈加快的事情。目前治疗心肌桥的药物，主要作用就是控制心率，减少心肌对血管的压迫，像β受体阻滞剂、长效钙拮抗剂，尤其地尔硫卓这类药物都能够缓解心肌桥的症状，常用的有美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康欣、博苏）等。 如果心肌桥患者平常没有症状，也可以暂时不吃药，但是倍他乐克这些药物长期吃对患者还是有一定保护作用的，所以建议有条件的患者长期服药，这样比较安全。2020年12月07日1967
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汪月副主任医师 上海第九人民医院 心血管内科 冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而,在冠状动脉发育过程中,冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖,在心肌内走行,被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉,覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥(myocardialbridge,MB)。心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除。 病因 病因是冠状动脉的心肌内段，尤其左前降支的心肌内段，在收缩期可受到挤压,多在中年以后才出现心肌缺血的症状。 临床表现 心肌桥的临床表现与分型密切相关。 1.表浅型 因心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。 2.纵深型 因心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。 大多数心肌桥不引起临床症状，出现的症状主要表现为：心绞痛、急性心肌梗死；房室传导阻滞；心力衰竭；猝死。 检查 1.冠脉造影 若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象，则提示有心肌桥存在。但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关。有些心肌桥由于其近端的冠脉几乎完全闭塞或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了其收缩期狭窄，或由于血管痉挛的存在，造影很难发现。冠脉造影常不能发现心肌桥处的动脉粥样硬化性狭窄。 2.冠脉内多普勒检查 发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值，很快又下降，继之呈一平台，直至收缩期再次下降。峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在，并相应出现血管面积的持续减小，导致心肌桥两端出现显著的压力阶差，当心肌桥舒张期松弛时，两端压力阶差消失，血管面积迅速扩大，血流速度也很快下降。2019年10月15日2021
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王小红主治医师 国药东风总医院 心血管内科 一般情况下，心脏的正常冠状动脉及其分支走行分布在心脏外膜下薄层脂肪组织中，但是部分人群的冠状动脉主干或其分支的一部分血管走行分布在心肌内，心肌纤维覆盖在血管外表面，这段心肌纤维被称为心肌桥，在临床上又称为“冠状动脉心肌桥”。 心肌桥的临床表现 心肌桥属于一种先天性冠状动脉异常，其发病与患者的性别和年龄没有关系，大部分心肌桥患者不引起显著的临床症状，有症状的患者会出现心肌缺血的表现，例如，心绞痛、心肌梗死、房室传导阻滞、心力衰竭及猝死等。 心肌桥的诊断方法 目前临床通过心电图和冠脉造影来辅助诊断心肌桥，心肌桥患者的心电图特点主要表现为ST段下移，胸前导联T波低平或倒置。少数患者的心电图可表现为早期复极综合征，即QRS综合波J点处ST段抬高，呈凹面向上型，多见于V1~V3导联，伴有T波高耸，这种心电图表现可持续数年。 临床实践发现，冠脉造影是诊断心肌桥的金标准。 心脏收缩期冠状动脉某一段血流受阻甚至完全消失，在舒张期血流受阻减轻或完全恢复正常。有时造影还能见到冠脉扭曲。心肌桥往往合并冠脉痉挛和近段冠脉粥样硬化，尤其是冠脉痉挛发作，可能会诱发患者心肌缺血或心肌梗死发作。根据患者收缩期冠状动脉受压管腔的狭窄程度（Noble分级）不同分为3种类型： Ⅰ级：冠状动脉狭窄＜50%，患者没有临床症状； Ⅱ级：冠状动脉狭窄在50%~70%之间，患者会出现心肌缺血及心绞痛的症状； Ⅲ级：冠状动脉狭窄＞75%，患者会出现心绞痛、心肌梗死，甚至猝死的症状。 心肌桥的治疗方法 就心肌桥的患者而言，虽然大部分患者的症状不明显，但是随着患者年龄的增长，其病情也随之迁延加重。因此，及时减轻心肌下壁冠状动脉的压迫，改善患者冠状动脉血供，才能改善患者的预后。由于患者存在个体化差异，具体的治疗措施取决于患者的临床症状及壁冠状动脉所在支冠脉的治疗条件等。 无症状的心肌桥患者不需要特殊治疗，对于意外发现的心肌桥患者，因肌桥部位容易导致近端动脉粥样硬化加速，甚至出现狭窄，建议给予生活指导，也可根据患者情况，预防性用药，避免动脉粥样硬化的危险因素；心肌缺血或心绞痛症状的患者需要首选药物治疗。其药物治疗包括以下几个方面： 1、β受体阻滞剂：代表药物为美托洛尔，对于心肌桥症状明显的患者而言，β受体阻滞剂能够减慢心率，增加心脏舒张期冠脉充盈时间，从而减少冠脉收缩时间和压力，有效缓解患者因心肌桥而导致血流动力学紊乱。 2、抗血小板治疗：代表药物为阿司匹林和/或氯吡格雷，心肌桥的出现导致患者的冠脉血氧供需不平衡，患者的动脉粥样硬化风险加剧，临床医生要充分评估患者的动脉粥样硬化程度，根据患者的病情，积极进行个体化抗血小板治疗。 3、钙离子拮抗剂：代表药物是地尔硫卓，该类药物能够显著舒张冠脉血管，有效解除冠脉痉挛，在临床上应用广泛。 需要强调的是，硝酸酯类药物可加重心肌桥导致的冠脉收缩期狭窄，导致患者的症状恶化，应该避免使用。 手术治疗被用于药物治疗效果有限且具有高风险的患者。通常临床上常用的有心肌桥切除术和冠状动脉搭桥术。前者能够消除临床症状，改善冠状动脉血流，临床医生要严格掌握此类疾病的手术指征，在患者出现严重心绞痛，出现心肌桥导致严重心肌缺血的客观证据才能考虑手术治疗。但切除心肌桥存在室壁穿孔、形成心室动脉瘤和术后出血等风险，对于深部肌桥患者风险尤其高；所以冠脉搭桥术更适用于心肌桥比较深（＞5mm）或较长（＞25mm），冠脉不容易分离或有心室穿孔的危险的患者。 冠脉介入手术是否适用于心肌桥患者目前还存在争议，因支架的径向支撑力不足，心肌桥对支架的压力多大，容易导致冠脉穿孔（最高可达6.3%）、支架断裂、支架内再狭窄（BMS 1年为75%，DES 1年为25%）、支架内血栓的风险。因此，介入治疗的应用被限制，仅对于药物治疗效果差、预期寿命较短或存在外科手术禁忌证的患者可以考虑PCI。 总之，由于心肌桥是一种较为常见的先天性解剖畸形，故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素，预防冠状动脉的粥样硬化，避免病情进一步加重。2019年08月20日3242
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 冠状动脉肌桥对人有什么危害？我们如果患上了冠状动脉肌桥，心肌纤维桥会与心室同步地收缩和舒张。肌肉纤维桥在收缩期可以压迫冠状动脉血管，使冠脉血管局部狭窄。心脏的舒张期我们的桥肌肉纤维也同步出现舒张，松开被压迫的冠状动脉，使冠状动脉的内径和管腔面积恢复正常。那么局部狭窄的冠状动脉会不会影响我们相应的心肌血液供应呢？ 幸运的是，我们心室肌的动脉血液供应主要靠冠状动脉舒张期的血流，而不是冠状动脉收缩期的血流。血肌桥下冠状动脉的收缩期被压狭窄，对我们心脏心室肌的血液供应血量的变化是不明显的。所以，绝大多数情况下，不产生心肌缺血，更不导致缺血症状。不过，极少数情况下，对相应区域心肌血液供应或多或少影响。另外，冠状动脉肌桥因为在收缩期压迫血管，一定程度的增加肌桥附近冠状动脉血管的动脉粥样硬化的机会。 总的来讲，冠脉动脉肌桥患者的绝大多数并不产生心肌缺血，其心脏和胸部症状并非来源于冠状动脉肌桥。只有在极少数患者能够检测到相关区域的缺血证据，极少数！2019年07月22日4759
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洪李锋副主任医师 武汉市第五医院 心血管内科 随着冠状动脉造影的广泛使用，临床经常遇到心绞痛发作症状典型而冠状动脉造影正常，给患者及医生带来诸多疑惑和挑战。晚近，一项针对400000例因疑诊冠心病而行冠脉造影的研究报告提示，虽然约70%患者有典型心绞痛症状发作，仅有37.6%的患者发现阻塞性冠状动脉疾病，即将近50%有心绞痛发作症状而并无冠状动脉狭窄。也有研究显示，在冠状动脉造影正常的心绞痛患者中，即便除外冠状动脉畸形，相当部分患者心绞痛反复发作、迁延不愈，甚至并发心肌梗死、猝死等严重心血管事件。冠脉造影正常的心绞痛发作主要涉及七类疾病：微血管性心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌桥、心肌心包疾病、瓣膜疾病、心外疾病等。1、微血管性心绞痛又称心脏X综合征，是指具有典型劳力性心绞痛症状同时伴有心肌缺血客观证据，但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群，主要见于4类人群：冠状动脉狭窄合并微血管病变、冠状动脉无狭窄合并微血管病变、心肌病合并微血管病变、医源性冠状动脉慢血流或无复流。大冠状动脉（直径＞500μm）被称作管道血管，因为他们对冠脉阻力的影响＜5%，而前小动脉（直径100～500μm）和小动脉（＜100μm）是产生血流阻力的主要因素。在冠脉造影中无法显示的阻力血管功能障碍正是微血管性心绞痛的主要病理生理基础：①微血管内皮功能紊乱导致痉挛；②微血管动脉硬化；③炎症；④神经功能紊乱：包括植物神经功能紊乱和躯体神经异常反射性疼痛机制；⑤疼痛阈值降低。微血管性心绞痛诊断标准：①具有典型劳力性心绞痛症状；②心绞痛发作时心电图或心脏负荷试验呈缺血性改变；③激发试验阴性即排除冠状动脉痉挛；④冠脉造影显示心外膜血管无明显狭窄；⑤影像学证实心肌灌注或（和）微血管功能异常，微血管阻力指数增高。微血管性心绞痛的主要治疗策略包括以下几个方面：①缓解症状：首选非二氢吡啶类钙拮抗剂、尼可地尔及雷诺嗪等新型抗心肌缺血药物，传统硝酸酯类药物无效或收效甚微；②改善内皮细胞功能的药物如他汀类；③抗血小板药物；④体外反搏治疗：通过增加微血管的血流灌注和改善内皮细胞功能而缓解心绞痛症状；⑤中成药：麝香通心滴丸、通心络等。2 、冠状动脉痉挛又称血管痉挛性心绞痛、变异型心绞痛，典型表现为静息时心绞痛伴心电图短暂性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度，非完全闭塞型痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞或完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高或未发现ST段抬高的原因。冠状动脉痉挛主要涉及三大病理生理机制：①核心机制：血管平滑肌细胞的反应性、ROCK活性增高有关；②发病基础：血管内皮细胞结构和功能紊乱；③诱发因素：内源性和外源性因素。冠状动脉痉挛的有创诊断标准：①符合静息性胸痛的临床特点；②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90％以上，同时出现类似平时胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。冠状动脉痉挛的无创性诊断标准（缺一不可）：①有静息性胸痛的临床特点；②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。血管痉挛性心绞痛的主要治疗策略：①缓解症状：主要是钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等；除非合并劳力性心绞痛，禁用β-受体阻滞剂；②改善预后：调脂、抗栓和改善内皮细胞功能如他汀类、ADP受体拮抗剂等药物治疗；③严格戒烟，解除诱发因素；④严重者可考虑介入治疗或ICD植入。3、心肌桥冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥指本应行走于心外膜的冠状动脉穿行于心肌层。临床诊断主要通过冠状动脉CTA或血管造影中看到“收缩期狭窄或挤奶效应”可以确诊，其临床意义存在争议。心肌桥几乎仅见于左前降支。心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭窄心肌桥越长越厚心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越重其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。因冠状动脉是舒张期供血，而心肌桥造成“收缩期压迫”，既往认为其对心肌供血影响有限。随着冠脉内功能性和影像学的进展，特别是冠脉内多普勒技术，心肌桥的临床意义的认识得到不断深化。最新研究表明，心肌桥造成的收缩期挤压可能会导致患者冠脉舒张期贮备功能严重下降，引发心肌缺血、心肌梗死或猝死等严重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌桥。治疗策略的确定需要根据患者临床症状、肌桥指数（肌桥深度和长度乘积）等综合评价。此类患者不宜用血管扩张剂，宜选用β阻滞剂，必要时手术治疗。4、心肌心包疾病包括心肌炎、高血压性心脏病、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心肌淀粉样变性、运动员心脏、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多种心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的结构及功能异常会引起心绞痛发作。微血管结构和功能异常涉及内皮功能障碍、心肌间质及血管周围纤维化、毛细血管稀疏，以及动脉僵硬度增加。其中，小动脉闭塞和毛细血管稀疏是影响微循环血流动力学的独立因素。主要涉及的机制：①微血管功能受损。②心肌肥厚增生与血供增加不匹配；③合并心肌桥；④左心室流出道梗阻，心肌耗氧量增加；⑤冠脉舒张期储备功能下降。心脏磁共振和核素灌注显像负荷试验的诊断和鉴别诊断价值最为突出。5、瓣膜疾病主动脉瓣狭窄或关闭不全引起心绞痛与冠脉灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有关，尤以老年退行性心脏病患者最为常见。主动脉夹层撕裂累积冠状动脉开口，导致开口血流受阻，也可引发明显的心肌缺血，甚至心肌梗死或猝死发生。此外，二尖瓣脱垂、主动脉瓣畸形、主动脉窦瘤破裂等均可合并心绞痛发作。主动脉及其瓣膜疾病猝死风险较大，多需积极临床干预。6、心律失常快速或缓慢性心律失常可诱发或加重心绞痛发作。治疗策略需根据临床危险分层确定。7、心外疾病包括颈椎病、肩周炎、胸腰椎退行性疾病、反流性食管炎、肝胆疾病、肋软骨炎、肺部疾患、严重贫血、心脏神经症等多种骨骼肌肉疾病、消化呼吸道和全身性疾病等均可导致胸痛发作。本文系洪李锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年02月25日21400
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