心肌缺血

笔者在门诊看病时，经常病人拿着心电图对笔者说，“医生，我有心肌缺血”。这类患者相当一部分被错误的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至还吃上一些不该吃的药，特别是活血的中成药。其实，对于“心肌缺血”医学界是有严谨的定义。本文就谈谈究竟什么是“心肌缺血”。一、心肌缺血的定义心肌缺血（myocardialischemia）是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。人体的器官都需要血液供血灌注，来给器官提高血氧和营养，心脏也不例外。给心脏提供灌注的动脉叫冠状动脉，如果冠状动脉发生狭窄甚至闭塞，那它对心脏的供血灌注就减少。心脏的绝大部分成分是由心肌构成的，如果心脏没有足够血液灌注，心肌供血是不足的，这种情况就称之为心肌缺血。二、心肌缺血的临床表现心肌由于缺血，供血不足，会导致几个后果：首先，最常见是心绞痛，甚至心肌梗死。心绞痛产生的原因，是心肌代谢物堆积不能及时清除，这些物质会刺激心肌附近局部神经引起心绞痛。而心肌梗死则是心肌严重持续缺血导致心肌坏死。关于心绞痛，也是有特殊含义，胸闷、胸痛不等于就是心绞痛，胸闷、胸痛不代表就是心肌缺血，这个在笔者另一篇科普文章（细说胸闷有详细阐述）。其次是心肌收缩功能下降导致心脏收缩功能下降。这是由于心肌缺血，心肌得不到足够能量导致的。第三个是心律失常，心肌缺血会导致心肌的电活动紊乱，从而导致心律失常，出现室性早搏、室性心动过速、甚至室颤等。 三、心肌缺血的常见人群上面我们提到，心肌缺血是冠状动脉发生狭窄或闭塞导致，因此，它和冠心病（冠状动脉粥样硬化心脏病）在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。可以说心肌缺血是冠心病的内在表现。但是导致心肌缺血，除了冠心病，还可能是冠状动脉炎症，或者先天性冠状动脉畸形导致，虽然后两者很罕见。因此，心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者，而无三高、不吸烟的年轻患者，特别是绝经前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。 四、心肌缺血的诊断临床上诊断心肌缺血，除了相关症状（即上述第二点的三个临床表现：心绞痛、心室收缩功能减低、室性心律失常）之外，还需要有一些客观的依据。最常见是心电图，但是心电图在诊断心肌缺血上有很大的局限性。常规的心电图是很难诊断心肌缺血。一方面是误诊，其实，心电图轻度的ST-T或者T波改变，可以见于心肌劳损（高血压没控制好）、心肌肥厚，甚至可以见于很多正常人。雌激素本身就可以导致轻度的ST-T改变，因此年轻女性轻度ST-T改变不代表心肌缺血。只有明显的ST-T改变，如ST段压低超过1mm，T波倒置，才具备病理意义。第二是，可能漏诊。心肌缺血是一过性的表现，因此不发作的时候，心电图是正常的，所以诊断不出来。临床上，采用运动平板实验，让患者在平板车上跑步，然后身上挂着心电图监测设备，这样可以激发患者心肌缺血的发作，较常规心电图能更好的诊断出心肌缺血。第二个，冠状动脉影像学检查，包括冠状动脉增强CT（冠脉CTA），冠状动脉造影（冠脉造影），这两个检查可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形。一般来说，如果这两项检查显示冠脉无严重狭窄（轻度狭窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，临床还有一种例外情况，即冠脉痉挛。患者的冠脉血管狭窄不厉害，但是在发病时候，冠脉血管痉挛变细，导致一过性的心肌缺血，产生的心绞痛称之为变异性心绞痛。这类患者并不是很常见，一般也是上述有冠心病的危险因素（特别是是吸烟），多在夜间或晨间安静状态下发生心绞痛，含服硝酸甘油有较好效果，诊断需要通过患者症状、典型心电图动态变化来判断。  总之，心肌缺血具有严谨的定义，机制是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足，临床表现为心绞痛、心室收缩活动减低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者。常规的心电图是在诊断心肌缺血上有很大缺陷。冠状动脉增强CT、冠脉造影可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形，对诊断和排除心肌缺血有很大价值。如果这两项检查比较正常，心肌缺血的概率较低，但要排除冠脉痉挛导致。

1.有胸闷胸痛心悸等心肌缺血的症状，高度怀疑心绞痛的。2.心电图出现了明显的缺血的改变，这里说的是明显的改变，不是心电图有点ST-T轻度改变。3.不明原因的胸痛，别的方面也查了，也查不出原因。4.心电图新出现完全性左束支阻滞。

1、静息心电图。静息心电图，肯定很多人都做过，像体检、拔牙前、做胃镜前，心电图检查都是必不可少的。很多人了解心肌缺血，可能就是从静息心电图报告上看到的。静息心电图检查很简单，速度也很快。整个过程不超过5分钟，可以当场拿到检查报告。当然，静息心电图不是百分百能查出心肌缺血。据统计，静息心电图大概只能查出50％的心肌缺血。心肌缺血在心电图上的表现是ST段的压低。2、运动平板心电图。运动平板心电图，先是记录患者平静状态下的心电图，然后记录患者运动时的心电图（连接着心电图仪器，让患者在类似跑步机上快走或者慢跑）。冠状动脉代偿性很强，就是说尽管长了斑块，但是在患者安静状态下，可能对血液供应没什么影响。但是，在活动的情况下，心脏对血液的需求增加，这种情况下冠状动脉无法提供足够的血液，那么心肌缺血就产生了。3、24小时动态心电图。24小时动态心电图，就是让患者带着心电图仪器24小时，每隔15分钟记录一次心电图。24小时心电图用的最多的就是检查心律失常。比如患者会突然出现心悸，但是等到你去医院的时候，心悸又好了。这样检查静息心电图也没什么作用，因为静息心电图是记录那一瞬间心脏的情况。而24小时心电图可以记录一整天的心脏情况，所以检查出心肌缺血的概率更大。4、心脏彩超。心脏彩超主要是检查心脏结构的。如果把心脏比作一间房子，冠状动脉就好像水管，冠心病就是水管坏掉了。而心脏的结构则是房子的墙壁、门、通道等等结构。比如主动脉狭窄，就好比是房间的门狭窄，而冠状动脉开口在门后面，因为门狭窄，导致通过的血液减小，那么通过冠状动脉的血液自然也减小了。另外，肥厚梗阻性心肌病，就好比血液的通道狭窄，这样自然也是影响血液运输的。因为心脏结构异常导致的心肌缺血，心脏彩超都是可以查出来的。5、冠状动脉CT增强造影。也叫冠脉CT检查，可以直接检查冠状动脉是否存在狭窄。这个检查只需要门诊做就可以了，做检查的时候需要往血管里面注射造影剂。6、冠脉造影。冠脉造影是一种有创检查，相当于一种小手术，但是属于微创检查。冠脉造影检查是确诊冠心病的金标准，可以准确的看出狭窄程度，比如狭窄60％，或者50％等。7、体表现，如耳垂有折痕。有些人经常胸闷胸痛，气短，耳垂有折痕，研究发现这可能提示存在着冠心病的可能。所以，如果经常胸闷胸痛，气短，耳垂存在折痕，建议去医院检查，看是不是有冠心病。

1.导致心肌缺血的原因很多，比如冠状动脉是供应心脏血液的动脉，冠状动脉出问题，就会导致心肌缺血，也是导致心肌缺血最常见的疾病——冠心病。2.其次心脏供血不足，导致冠状动脉血供减少，这类疾病有心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄）、心肌病（肥厚梗阻性心肌病）、心脏衰竭、休克等。3.还有血液的问题，比如重度贫血病人，血液携带氧气的能力下降，这会导致血液里面缺氧。4.所有的原因里面，冠心病是最常见的导致心肌缺血的原因。冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉粥样硬化，也就是斑块的形成，斑块形成后必然对血液的运输产生影响。血管狭窄程度小的时候，对血液运输影响较小，当斑块的逐渐长大，导致血管狭窄程度大于50％以上，心肌缺血会逐渐出现。这也是为什么冠心病的诊断标准是血管狭窄大于50％。