心肌缺血

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关于心肌缺血的科学认识
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潘文志主任医师 上海中山医院心内科笔者在门诊看病时，经常病人拿着心电图对笔者说，“医生，我有心肌缺血”。这类患者相当一部分被错误的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至还吃上一些不该吃的药，特别是活血的中成药。其实，对于“心肌缺血”医学界是有严谨的定义。本文就谈谈究竟什么是“心肌缺血”。一、心肌缺血的定义心肌缺血（myocardialischemia）是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。人体的器官都需要血液供血灌注，来给器官提高血氧和营养，心脏也不例外。给心脏提供灌注的动脉叫冠状动脉，如果冠状动脉发生狭窄甚至闭塞，那它对心脏的供血灌注就减少。心脏的绝大部分成分是由心肌构成的，如果心脏没有足够血液灌注，心肌供血是不足的，这种情况就称之为心肌缺血。二、心肌缺血的临床表现心肌由于缺血，供血不足，会导致几个后果：首先，最常见是心绞痛，甚至心肌梗死。心绞痛产生的原因，是心肌代谢物堆积不能及时清除，这些物质会刺激心肌附近局部神经引起心绞痛。而心肌梗死则是心肌严重持续缺血导致心肌坏死。关于心绞痛，也是有特殊含义，胸闷、胸痛不等于就是心绞痛，胸闷、胸痛不代表就是心肌缺血，这个在笔者另一篇科普文章（细说胸闷有详细阐述）。其次是心肌收缩功能下降导致心脏收缩功能下降。这是由于心肌缺血，心肌得不到足够能量导致的。第三个是心律失常，心肌缺血会导致心肌的电活动紊乱，从而导致心律失常，出现室性早搏、室性心动过速、甚至室颤等。三、心肌缺血的常见人群上面我们提到，心肌缺血是冠状动脉发生狭窄或闭塞导致，因此，它和冠心病（冠状动脉粥样硬化心脏病）在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。可以说心肌缺血是冠心病的内在表现。但是导致心肌缺血，除了冠心病，还可能是冠状动脉炎症，或者先天性冠状动脉畸形导致，虽然后两者很罕见。因此，心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者，而无三高、不吸烟的年轻患者，特别是绝经前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。四、心肌缺血的诊断临床上诊断心肌缺血，除了相关症状（即上述第二点的三个临床表现：心绞痛、心室收缩功能减低、室性心律失常）之外，还需要有一些客观的依据。最常见是心电图，但是心电图在诊断心肌缺血上有很大的局限性。常规的心电图是很难诊断心肌缺血。一方面是误诊，其实，心电图轻度的ST-T或者T波改变，可以见于心肌劳损（高血压没控制好）、心肌肥厚，甚至可以见于很多正常人。雌激素本身就可以导致轻度的ST-T改变，因此年轻女性轻度ST-T改变不代表心肌缺血。只有明显的ST-T改变，如ST段压低超过1mm，T波倒置，才具备病理意义。第二是，可能漏诊。心肌缺血是一过性的表现，因此不发作的时候，心电图是正常的，所以诊断不出来。临床上，采用运动平板实验，让患者在平板车上跑步，然后身上挂着心电图监测设备，这样可以激发患者心肌缺血的发作，较常规心电图能更好的诊断出心肌缺血。第二个，冠状动脉影像学检查，包括冠状动脉增强CT（冠脉CTA），冠状动脉造影（冠脉造影），这两个检查可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形。一般来说，如果这两项检查显示冠脉无严重狭窄（轻度狭窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，临床还有一种例外情况，即冠脉痉挛。患者的冠脉血管狭窄不厉害，但是在发病时候，冠脉血管痉挛变细，导致一过性的心肌缺血，产生的心绞痛称之为变异性心绞痛。这类患者并不是很常见，一般也是上述有冠心病的危险因素（特别是是吸烟），多在夜间或晨间安静状态下发生心绞痛，含服硝酸甘油有较好效果，诊断需要通过患者症状、典型心电图动态变化来判断。总之，心肌缺血具有严谨的定义，机制是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足，临床表现为心绞痛、心室收缩活动减低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者。常规的心电图是在诊断心肌缺血上有很大缺陷。冠状动脉增强CT、冠脉造影可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形，对诊断和排除心肌缺血有很大价值。如果这两项检查比较正常，心肌缺血的概率较低，但要排除冠脉痉挛导致。

2023年07月21日 744 0 1
心肌缺血的异常警报
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王健无职称

北京老年医院心内科
心脏是人体最重要的泵血器官，生理状态下，心脏通过心肌正常的收缩和舒张活动，源源不断地把氧气和营养物质输送到全身各个器官和组织，满足整个身体的代谢需要，维持人体生命活动的正常进行。然而，心肌本身也需要氧气和营养物质供应，才能维持正常的泵血功能。生理情况下是通过冠状动脉供血来满足心肌本身氧气和营养物质供应的。心肌缺血是指由于冠状动脉粥样硬化、夹层、血栓，痉挛等原因导致冠状动脉供血量减少或者中断，无法满足正常心肌代谢需要的一种病理状态。人们常把心脏比喻成为人体的发动机，心肌缺血就好比发动机没有燃料一样，严重心肌缺血可能导致心脏无法维持人体正常的泵血功能，诱发人体重要器官功能障碍，甚至危及生命。1. 哪些原因会诱发心肌缺血？诱发心肌缺血的原因很多，包括年龄、性别、遗传因素、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏体力活动、精神压力大、不健康饮食和大量饮酒等。其中，除了年龄、性别和遗传因素属于不可控的危险因素外，其余都是可以控制的危险因素，可以通过生活方式或药物干预而控制。年龄：年龄增长会增加动脉损伤和狭窄的风险。性别：通常男性的冠心病风险更高，但绝经后女性的冠心病风险也会增加。遗传因素：早发冠心病家族史与冠心病高风险相关。如果父亲或兄弟在55岁之前被诊断患有冠心病，或者母亲、姐妹在65岁之前患有冠心病，则患冠心病的风险最高。吸烟：吸烟者冠心病的风险显著增加，二手烟也会增加冠心病风险。高血压：高血压会导致动脉硬化和血管壁变厚，导致冠心病。血脂异常：血液中高水平的胆固醇会增加动脉粥样硬化形成的风险。糖尿病：糖尿病与冠心病风险增加有关。超重或肥胖：体重过重会加重其他危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病），诱发冠心病。缺乏体力活动：缺乏运动也与冠心病有关。压力大：生活中没有缓解的压力可能会损害动脉，诱发冠心病。不健康饮食：吃太多含有大量饱和脂肪、反式脂肪、盐和糖的食物会增加冠心病风险。饮酒：大量饮酒会导致心肌损伤，还可以加重冠心病的其他危险因素。2. 有哪些症状要警惕可能是心肌缺血？心肌缺血最典型的症状就是运动过程中的心前区不适、疼痛，往往在运动停止后可自行缓解。心前区不适可具体表现为患者感到发闷、紧缩感等，疼痛性质为压榨样疼痛，有时候可伴有濒死的恐惧感。除了心前区，疼痛还可能波及上至下颌、下至上腹部，左侧可包括左肩、左上肢小拇指一侧的广大的范围。除上述症状外，患者还可能出现恶心、呕吐、出虚汗、疲乏无力等。不典型心肌缺血症状还包括双耳突聋、脐周疼痛、脚底疼痛、睁不开眼、胸口束缚感、左上肢无力、突然变懒或乏力、牙痛等。这些不典型心肌缺血症状与心肌缺血导致相关器官组织供血不足和心绞痛导致的其他器官组织放射痛有关。还有一部分心肌缺血称为无症状性心肌缺血，常见于糖尿病患者。发病机制不明，可能与糖尿病导致感觉异常有关。在心肌缺血很严重，甚至已发生心肌梗死情况下，这类患者仍然会没有明显不适感觉，直到出现严重低血压，严重心律失常或心力衰竭时才被发现。因此对这类患者更应该提高警觉，预防心脏猝死发生。3. 若检查发现确实存在心肌缺血问题，该如何应对？如果通过心电图检查发现患者存在心肌缺血可能性，应该进一步通过心电图平板运动试验、心肌核素检查、冠脉CTA检查、冠脉造影检查等来确定患者是否存在心肌缺血并对心肌缺血的严重程度进行评估。冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。如果通过冠脉造影检查显示冠状动脉有斑块，但是血管狭窄程度低于50%，应诊断为冠状动脉粥样硬化症，需要给予阿司匹林和降血脂药物治疗。如果冠状动脉狭窄程度介于50%-90%之间，则需要做血管内超声显像（IVUS）检查、或光学相干断层成像（OCT）检查以及冠状动脉血流贮备分数（FFR）测定，来明确冠状动脉斑块是否稳定和是否存在明确的心肌缺血，从而决定是否需要介入治疗或冠脉搭桥手术。如果冠状动脉狭窄程度大于90%，则需要根据病情和病变特点选择支架植入治疗或心脏搭桥手术。

2023年03月01日 608 0 1
有时候会突然胸口闷疼十分钟左右，自行缓解，医生说有可能是一过性心肌缺血，有没有这个可能，危害性大吗
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朱鹏副主任医师 南方医科大学南方医院心血管外科叫一过性心肌缺血的可能性是不太有的，不太有的，如果反复的这种心绞痛，你早就心肌梗死了，对不对啊，就没有一定会心肌缺血，那就是心绞痛啊，心绞痛啊，心绞痛，那如果说反复出现的话，那你这个病早就是比较严重了，比较严重了，对不对啊，这个大家能理解一点点啊。

2022年10月04日 78 0 0
如何判断心肌缺血？
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韩锡林副主任医师 青岛市崂山区沙子口卫生院全科心肌缺血的主要原因，就是冠状动脉出现了粥样硬化，硬化斑块会造成动脉管腔的狭窄。不过当狭窄不超过50%时，一般不会出现症状，而冠状动脉狭窄超过50%时，就是冠心病的诊断标准，此时在活动时，就有可能引起胸痛、胸闷、气短等心绞痛症状。植物神经紊乱导致的心脏神经官能症，也会引起类似心绞痛的症状。与心肌缺血的区别在于，心脏神经官能症通常在安静时、睡前发作，而冠心病造成的心肌缺血，通常在活动时、劳累时发作。在医院诊断心肌缺血的“金标准”，是做冠脉CT或冠脉造影。而心电图容易受到干扰，可能会出现漏诊。

2022年08月06日 810 0 1
上班突然晕迷什么原因呢，心电图，脑cT都正常
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张旭敏主任医师 上海市东方医院心内科这位朋友问我上班时突然出现。昏迷，晕迷是什么意思？心电图和肺部CT都是正常的，那就是我们所说的晕厥，晕厥的话呢，是有很多原因的，呃，那我不知道你是年轻的，还是稍微年纪长一点，如果是年轻人，最常见的是低血糖，或者是米粥张力过高导致的心率过慢。那么还有呢，我们有颈椎病也会导致这种情况的，那特殊的情况呢，比如说你有恶性的食性心律失常，会出现这些情况，还有我们在乘地铁的时候，由于空气不流通发痒，嗯，都会导致这些情况。总而言之，年轻人的话需要除外低血糖，米粥张力高，是否有恶性心律失常，如果是老年人，那么需要考虑的事情就比较多了，比如说是不是有心肌缺血，是否是有一过性的脑血管的栓塞，我们叫TI，还有呢，我们所说的颈动脉的狭窄，那都需要一个一个去排除，总而言之，晕厥有好很多很多的原因，需要逐一的去进行排除。那么还有呢，我们心脏主动脉狭窄，影响力的供血，也会出现这种情况，所以，呃，如果。我说频繁的出现这样情况的话，那么需要到医院要进行一个详细的检查，才能够确定诊断。好的，那我们时间过得也很快，那今。

2022年06月07日 200 0 0
心电图判断心肌缺血靠谱吗
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张铭主任医师 北京安贞医院冠心病中心很多患者或家属拿到心电图的打印报告常常会读到“ST-T改变”的诊断结论，同时还可能被医生告知“心肌缺血”。如下图。在门诊经常也经常见到不典型胸闷患者心电图发现T波长期低平者而被扣上“冠心病，心肌缺血”的帽子的患者，在各级医院被大动干戈，大量使用所谓的‘扩冠、抗心肌缺血’药物，尤其中成药，甚至强化抗血栓治疗治疗（波立维+阿司匹林）都一起用上了，殊不知这些药物不仅没有必要服用，而且会大大增加出血的风险，尤其是消化道出血的风险，使得病人既“伤心”又伤金。有些患者甚至被戴上10几年假冠心病的帽子，所以摘掉这些被误诊的冠心病帽子，义不容辞！在我每次门诊有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子

2020年06月06日 2741 1 13
胸口经常针刺样疼，是不是心肌缺血
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韩毓晖副主任医师 上海德济医院内科胸痛几乎已经成为心脏病的代名词，在胸痛中心中很大一部分比例都是冠心病患者，所以说如果有人出现了胸口疼痛，那么很自然的让大家都会想到是不是冠心病，发生了胸痛和冠心病到底有哪些千丝万缕的联系呢，是所有的胸痛都是心肌缺血冠心病吗?咱们今天一起来讨论一下。一、老年人胸痛要警惕心肌缺血冠心病本身就是一个和年龄成正相关的疾病，年龄越大罹患冠心病的这种概率就越高，而冠心病中最常见的典型症状就是出现心前区的疼痛，所以说老年人出现胸痛，当然要警惕冠心病心肌缺血的这种可能性，而且概率很高。二、胸痛也是有区别的但并不意味着所有的胸痛都是冠心病，胸痛和胸痛之间也是有区别的，在判断患者的胸痛是不是冠心病的时候，我们需要对胸痛多一些了解，比如胸痛的诱发原因是什么?持续时间是多久?疼痛性质有多重?缓解原因是什么?疼痛时有无伴随症状?疼痛加重有无特殊原因?只有对胸痛的这些因素全面了解以后，才能判断患者的胸痛是不是典型的冠心缺血所引起的。三、哪些胸痛，冠心病的可能性小? 如果患者的胸痛持续时间非常的短，仅仅一秒到两秒或者疼痛和按压有关，体位变动有关，吸气咳嗽有关，或者胸痛活动后缓解等等，这些胸痛往往不一定提示患者就是冠心病，因为典型的冠心病的胸痛多为活动后发作，疼痛数分钟左右，多半会伴有大汗等，休息或含服硝酸酯类药物后缓解。所以有些患者主诉针刺样疼痛，但如果症状不符合冠心病，心肌缺血的可能性较小。当然到底是不是怀疑心肌缺血，还需要结合患者有无高危因素，有无家族史等诸多情况来综合判断，并不能一概而论。

2020年04月30日 1669 0 1
心肌缺血的临床表现
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穆东升主治医师 辽宁省中医院中医内科全民普及中医知识，提高人民身体健康，大家好我是辽宁省中医院的穆医生。今天跟大家讲讲心肌缺血的临床表现。?心肌缺血属于冠心病的初期。心肌缺血临床表现为劳动后或者生气，饥饿，受凉后出现短时间5-10分钟的

2020年02月25日 2866 0 3
心肌供血不足有哪些症状？
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王俊副主任医师 上海市第一人民医院（南部）心内科

2019年12月24日 4028 0 3
心肌缺血你要知道的一些事
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李明春主治医师 上海瑞金医院高血压科什么是心肌缺血？有什么症状？你该做什么？心肌缺血发作的时候，患者会感觉胸闷，严重者还会胸痛，由于病因不同，胸痛程度也会有所不同。而由心肌缺血导致的胸痛和心脏损害，在临床上都不容易治疗。一旦发生心肌缺血，或者我们怀疑是心肌缺血引起的胸闷、胸痛等不适症状。我们应该，第一可以含服硝酸甘油，或者是速效救心丸。这个时候说一句话，如果你手上只有速效救心丸的时候，你可以含服10粒到15粒，或者是麝香保心丸等。缺血性心脑血管疾病主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作。其中冠心病又分为急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死）和稳定性心绞痛。缺血性脑组中的原因主要包括脑血栓形成和脑栓塞，其结果是脑梗死。缺血性心脑血管疾病有共同的发病基础，即冠状动脉粥样硬化病变（粥样斑块）。如果冠状动脉粥样硬化病变中的不稳定性斑块破裂，在此基础上血栓形成，血管腔明显狭窄或者闭塞，就会导致心脏或者脑血管事件，这些事件包括上面提到的不稳定性心绞痛、心肌梗死、脑梗死和短暂脑缺血发作。对于心肌缺血我们可以做什么呢？ 1．饮食总量控制，结构调整，以总量控制为主；少吃多活动，以少吃为主。 2．对于运动，应该坚持：循序渐进、量力而行、持之以恒、因地制宜 3．管住你的嘴，放开你的腿；少坐楼梯，多爬楼梯；以步代车 4．戒烟少酒，劳逸结合 5．少有成就，老有所为 6．爱人爱己，心理健康饮食应当均衡，营养成分应当适当，讲求杂食，再好的东西不能多。饮食量要掌握一个度，也不能太少，八九成饱就是度。饭前先喝汤也许是个控制食量的好办法。运动不能过量，也不要拘泥于形式，也就是说，不一定都去健身房，也不一定都爬香山，工作间歇、去洗手间、在飞机上都可以利用机会适当活动。我碰到过爬佘山发生心肌梗死的患者，这倒不是说爬上不好，只是不要过度。运动不要勉强，要掌握一个度，就是在活动中不感觉胸部特别难受或者憋闷，不感到呼吸十分困难，不出许多汗；活动后的一天还很轻松，不感觉非常疲劳。少量饮酒对心脑血管疾病的预防有效，尤其是红葡萄酒，但高血压、疾病的急性期和有活动性胃病的患者应当避免饮酒。

2019年10月28日 2235 1 0

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