心肌炎

全文详见丁香园儿科时间.3岁儿童发热半天院前死亡，家长该如何做好居家病情观察？◎ 单位 | 复旦大学附属青浦医院◎作者 | 徐灵敏主任医师近日，夏日的高温增加了孩子们的健康风险。我回想起某年暑假接诊的一位 3岁女孩，因发热不到12小时就离世了，这一事件令人难以忘怀，促使我们深思如何更好地保护孩子们。 为了减少类似悲剧的发生，我们正在推广「让儿科分级诊疗从社区家庭开始」的科研科普项目。其中，「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」儿童居家病情观察六步法是我们向家长科普宣教的关键内容。 如果家长能够学会这套观察法，就能更早地发现孩子病情的严重性，及时带孩子就医，从而提高救治成功率，减少悲剧的发生。 诊疗经过某个三伏天的下午5点多，120急救车伴随着急促的喇叭声和闪烁的红灯，急速驶入医院急诊室。孩子被父亲紧紧抱在怀中，紧随120医生进入急诊室，而母亲、祖父母和哥哥则哭泣着跟在他们身后。 儿科医生和护士迅速评估患儿情况，发现其口唇呈青紫色，颈动脉搏动消失，呼吸和心跳停止，瞳孔散大固定，无对光反射。医生和护士立即开始进行心肺复苏、气管插管、人工呼吸以及电击除颤等急救措施，并尝试进行静脉穿刺补液和肾上腺素注射。 即便如此，小女孩也只是静静地躺着，对家长的哭喊和医护人员的救治都毫无反应。家长难以接受这一现实，而儿科医生和护士也在扼腕叹息中反复询问病史、思考病因、讨论可能的救治措施。 以下为家属和120急救医生表述： ➢ 孩子在上午8点父亲离家上班时还一切正常，早餐也正常进食。 ➢然而，上午10点多，母亲发现孩子突发高烧39度，随即与父亲沟通后，给孩子服用了清热退热的中药和西药。 ➢到了中午12点，孩子午餐时食欲下降，有呕吐现象，随后选择休息。 ➢ 15 点多，孩子再次出现高烧，精神不佳，但继续服用了退热药物。 ➢ 16 点，父亲通过视频通话看到孩子虽然精神不振但还能交流。 ➢不幸的是，半小时后（16:30），孩子突然失去意识，全身松软，口唇青紫，家人立即拨打了120急救电话。奶奶自责中午建议孩子休息而没有及时送医，可能错过了救治的最佳时机。 ➢ 下午16:30，120急救团队接到电话，于16:48到达现场，发现患儿口唇青紫，无呼吸心跳，瞳孔散大且无对光反应。立即进行CPR，并发现大量粉红色泡沫痰。尽管给予吸氧和三次肌注肾上腺素（每次0.5mg），患儿心跳和颈动脉搏动始终未恢复。16:50离开现场，17:10到达医院急诊抢救室，途中持续进行抢救措施。 儿科急诊室抢救过程如下： 接诊患儿时，体格检查显示全身皮肤苍灰冰凉，体温无法测得，无生命体征，口周青紫，口鼻腔涌出粉红色泡沫样液体。患儿无外伤、皮疹、出血点或瘀斑，四肢松软，心电图呈直线。家长被告知患儿院前已死亡，但仍强烈要求继续救治。 追问病史，患儿无严重疾病史，无慢性病和遗传代谢性疾病史，生长发育良好，预防接种规范。 17:10开始实施心肺复苏、气管插管、人工呼吸、静脉补液、肾上腺素注射和电击除颤等急救措施，但外周血液无法抽出，患儿无生理病理反应。抢救持续至18:45，患儿心跳呼吸未恢复，临床死亡。家属同意终止抢救，拔除气管插管及静脉针管。 建议尸体解剖以查明死因，但家属拒绝。 死亡诊断： 1.院前死亡；2.心力衰竭；3.发热，感染性发热可能性大。 死亡讨论： 患儿突发高热至39度，不足12小时内院前死亡。生前未表现出典型的呼吸道感染症状，如咳嗽或气喘，也未有呕吐或腹泻等消化道感染迹象。死亡时观察到口周青紫，口鼻腔涌出粉红色泡沫样液体，全身皮肤黏膜未见外伤、皮疹或出血点。患儿四肢松软，心电图呈直线，无生命体征。综合分析，患儿感染后暴发性心肌炎致死可能性大。 病例解惑1.什么是院前死亡？ 院前死亡，即到院前死亡，是一个医学术语，泛指病患在送达医院的急诊室前已出现死亡的症状，例如心肺功能停止。 当患者到达医院门急诊时，首诊医生接诊时发现患者无反应、无脉搏、无呼吸、无心跳，双侧瞳孔散大固定无对光发射，无生命体征，就可以诊断为院前死亡。 当一个院前死亡的病患被送达医院时，接诊医生护士通常都会争分夺秒进行心肺复苏术（CPR），希望仍有机会挽回病患的生命。 2.家长怎么做可能会更好？ 医疗技术的进步和医生的临床经验都是在不断的回顾和总结中获得提升的，死亡讨论的目的是为了提高未来诊疗水平，而不是指责。 这个病例中患儿奶奶的自责可能反映了一个普遍的想法，即如果孩子在出现症状时立即送医，可能会有不同的结果。然而，即使孩子在中午12点就到医院就诊，也可能因为病情的复杂性和不典型症状而被误诊。如果家长掌握了「儿童居家病情观察六步法」，可能会更早发现孩子的病情严重性，并及时采取行动。 3.什么是儿童居家病情观察六步法？ 儿童的生长发育、身心健康、意外伤害和疾病防治均与社会自然和人文环境密切相关，依赖社会、家庭和公共卫生支持，因此，儿科医生短缺、儿童看病难备受关注。家长是儿童全天候的守护神，应该成为儿童最好的医生，儿科的分级诊疗应该从社区家庭开始。为了帮助家长做最好的医生，我以临床实践为基础，创作了「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」 儿童居家病情观察六步法。 当您家长发现孩子出现发热、咳嗽等任何不适症状时，都不要恐慌，可以用「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」这六步流程来居家观察评估儿童病情变化。 一笑：发现孩子发热、呕吐、腹泻、皮疹、难受等任何病症时，先别恐慌，更不能在孩子面前惊慌失措，应该先微笑面对孩子，和孩子沟通交流，询问观察孩子是否很痛苦。 二看：注意观察孩子的全身状况和吃喝拉撒睡玩等日常活动，发现呼吸困难等异常，立即就医。首先看孩子的外在表现，如表情、皮肤黏膜颜色、是否有颈强直、行为动作神态是否异常，其次看体温、心跳、呼吸等生命体征有无，最后还要特别关注孩子的吃喝拉撒睡玩等日常活动情况。如果孩子吃得香、拉得好、睡得稳，大多数情况下没有严重问题；如果孩子呕吐、拒食，大便稀溏、小便少，大小便颜色异常、带血，要考虑病情严重，需尽快送医。对于发热的患儿，发热7天内的急性期，中低热患儿4个小时测体温一次体温；大于39～40.4℃的高热患儿，1～2小时测一次体温。发现患儿呼吸困难、苍白发绀、松软无力、体温持续高热不退等任何一种情况时，都需及时到儿科门急诊就医。 三逗、四玩、五吃：陪伴、逗玩，营造愉快氛围，使儿童放松心情，利于观察评估病情变化。适量进食，不过饥或过饱，食物需适合年龄，食用此前喝过的糖盐水补充水分和能量，防脱水、促新陈代谢。如果患儿拒绝饮食喝水，需尽快就医。 六就医：①发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状超过3天不好转；②「一笑二看三逗四玩五吃」过程中发现任何异常；③2个月以内小婴儿出现明显的发热等症状。 就医建议：①就近就医，便于复诊和随访；②遵照医嘱；③转诊或转院要把初诊病历和检查化验资料带好，便于再诊医生了解病情变化，尽快明确诊断和治疗。 4.什么是暴发性心肌炎？ 儿童暴发性心肌炎，可以说是儿童家长和儿科医生护士的噩梦，主要是由常见的病毒感染引起，如柯萨奇病毒、流感病毒、新冠病毒，但起病急、进展快，很快就可能会出现心律失常或心源性休克，危及患儿生命而没有抢救时间。 因此，当患儿出现发热、呕吐等疑病史症时，发现情况不好要及时就医诊治。如果能早期发现、早期治疗，儿童暴发性心肌炎大多数恢复较好，后遗症也并不多。 儿童暴发性心肌炎的常见症状如下： ① 发热、腹痛、呕吐等消化道疾病。暴发性心肌炎容易被误诊为急性胃肠炎、轻微感冒、癫痫等。 ② 发热、呼吸道症状，如以咳嗽症状起病时，家长会误认为是感冒，而掩盖病情。但患者呼吸急促，跟呼吸道的轻微咳嗽、低烧不匹配，甚至部分儿童会因心率慢，引起脑缺血发作而导致抽搐时，就要立即就医排除暴发性心肌炎。 ③ 如果患儿出现抽搐，除了考虑神经系统疾病，还要考虑心脏病如暴发性心肌炎。在这种情况下，一定要注意观察，而且出现这种情况时，一定要及时将儿童送到医院进行急诊处理，让儿童能早期诊断、及时治疗。【做儿科医生30多年了，时时被家长朋友对孩子的爱心感动着，为了传播儿童健康知识，让家长学习到更多育儿技能，也培养孩子看书学习的好习惯，我也成了科普作家，撰写出版了《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》等科普图书，解答了诸多大众育儿困惑，荣获上海科普教育创新奖大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书奖等多项科普奖。2本书您均可在各大购书网点购买，可选择最便宜的买。关注我的好大夫徐灵敏医生网站，可以在科普义诊里看到我10年来撰写发表的400多篇儿童健康科普。】

氯氮平与心肌炎风险增加有关。虽然心肌炎的发病率很低(约2.8/10万患者年)，但它可导致死亡。当接受氯氮平治疗的患者出现不明原因的胸痛、心动过速、心悸、呼吸困难、发热、流感样症状或低血压时，临床医生应考虑心肌炎的可能性。不幸的是，其中一些症状在氯氮平治疗早期的个体中很常见，80%的氯氮平引起的心肌炎病例发生在治疗的前6周。由于心肌炎的死亡率接近40%，因此早期发现和治疗非常重要。如果怀疑该综合征，应停用氯氮平，并进行心电图、肌酸激酶水平和红细胞沉降率评估。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》

最近，很多人开始陆续新冠“二阳”啦！不同于“新冠首阳”的无措，很多人对于“二阳”并不紧张，甚至有的人感染后仍然坚持上班、坚持运动！但你要当心！即使“沉默性缺氧”、“白肺”这些不再让你害怕，另一种致命的危机在新冠“二阳“时仍存在，一种行为会直接数倍提高“二阳”后的猝死风险！新冠病毒会提升致死性极高的爆发性心肌炎风险，心肌炎甚至比“沉默性缺氧”更可怕！心肌炎属于危重疾病，猝死发生率很高，暴发性心肌炎死亡率达到20%-30%。心肌炎可对各年龄段、不同性别人群发起“无差别攻击”，而新冠病毒则让心肌炎的发病风险提升3倍多！英国《自然·医学》的一篇名为《HeartdiseaseafterCOVID:whatthedatasay》的文章指出，感染新冠病毒，就算仅仅是轻症，在12个月出现心脏问题的风险还是会高出39%，心肌炎的风险是未受感染者的3倍多。研究认为，新冠病毒主要通过三种途径诱发心肌炎：1.病毒对心肌细胞的直接损伤；2.炎症细胞向心肌细胞迁移并诱发局部炎症；3.由于全身炎症引发自身免疫系统过度激活而损伤心肌。‍发表在JAMA的一篇研究显示新冠患者康复2个多月后，存活者中有78%的人患有持续性心脏病，其中心肌炎占比达60%。一、感染新冠后出现这4个症状，警惕心肌炎！一般来说，新冠引发的心肌炎并不是在发烧时出现的，而是在身体状态恢复之后三周内出现的，无论是“首阳”还是“二阳”，康复后都需要多观察身体上的一些特殊症状。感染新冠三周内出现以下四种症状，一定要警惕：1、憋气、胸闷气短出现憋气、胸闷气短，晚上不能平卧，一躺下就喘憋，活动活动就气短的比较重，感觉自己体力大幅度下降，和感染新冠病毒前明显不同，出现这种情况可能代表心脏功能已经受到损害，严重的甚至出现了心衰。如何判断自己的气短、憋气、呼吸急促究竟是感染新冠后的正常表现还是心肌炎的预警呢？我们可以通过世卫组织《新冠病毒感染个人康复指导手册》中的缓解呼吸急促的姿势和技巧来测试一下，如果通过以下方式呼吸问题得到缓解，心肌炎的概率很低。2、和体温不太相符的心动过速感染新冠病毒后，如果发烧，我们的心跳一般会加快，这是一种正常现象。但如果烧退了，身体状态也逐步好转，但心动过速情况还持续存在，每分钟甚至超过120次，此时很可能已经发生了心肌损害，要警惕发生心肌炎的可能了。3、频繁心慌，甚至有时候心脏偷停心慌的很频繁，心脏一阵一阵的乱跳，有的时候心脏会偷停，而在感染之前并没有类似的症状，这种情况也要警惕，因为心肌炎最常见的表现就是心动过速或者心律失常。4、一过性头晕、眼前发黑，甚至摔倒心肌炎会侵犯和伤害到心脏传导系统，可能会引起心跳变慢，或者出现房室传导阻滞的情况，此时心跳不足以维持大脑正常的血供，我们就会出现频繁的一过性头晕，眼前总发黑，甚至出现突然摔倒的情况。所以，我们感染新冠病毒后一旦出现以上4种危险信号，就要高度怀疑心肌炎，建议及时就医诊治。一般情况下，医生会安排心电图、心肌损伤标志物/心肌酶谱、超声心动图、心脏磁共振显像、心内膜心肌活检等检查，来帮我们确诊。二、“阳过”、“没阳”、“正在阳”三种人群如何防心肌炎？1、“正在阳”的人：任何运动都不要做在感染期，病毒会对我们全身各个器官进行攻击，尤其是会侵入心肌细胞，让我们免疫系统过度激活，此时免疫系统更多的能量是用来对付病毒病消灭它们，此时如果进行剧烈运动，会加速病毒的复制，增加罹患心肌炎的风险。所以，感染以后正确的方法是尽量静卧休息、加强睡眠、避免焦虑，不建议进行跑步、游泳等剧烈运动。尤其是你还有新冠的症状没（发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕和腹泻等）消失时，任何运动都不要做。2、已经“阳过”的人：3周以内，不要做剧烈运动已经“阳过”的人，不代表就进入了保险箱，短期之内（3~6周以内）发展为心肌炎的可能性也是存在的。在恢复期，虽然我们已经转阴了，但是身体内的器官还需要大概35天的时间进行修复，此时我们还会存在疲乏、咳嗽等症状，此时过早进行剧烈运动，可能会加重肺部、心脏等器官的损伤，造成心肌纤维化，甚至心肌炎的发生。3、没“阳”的人：仍要做好个人防护对于没有“阳”的患者，包括重来没感染过新冠病毒以及已经感染后康复的人群，如果身边最近感染的人较多，建议做好个人防护，因为感染后机体并不能形成终身的免疫保护，有一定时间限制。短短几个月之内，完全有可能会出现二次感染，甚至三次感染。只有避免新冠病毒的感染，才能够避免这种病毒相关的心肌炎的可能性。除了运动外，正在感染期的人和刚刚康复不久的人，一定不要熬夜。熬夜不仅有引发心肌炎的风险，最新研究还发现，新冠“阳了”之后，熬夜危重症几率增加2倍，感染后住院的概率升高466%！

1.预防感染：老年人或者严重基础疾病者尽量不要在公共场合滞留太久，尽量避免接触感冒的病人，注意保暖等。2.保证休息：充足的休息对于急性感染期患者十分重要，调整作息时间，保证充足的睡眠。恢复期不要熬夜，减轻工作压力。3.保证营养：增加优质蛋白及新鲜蔬菜水果的摄入。尽量少吃辛辣刺激类食物，尽早戒烟戒酒。4.恢复期（感染后的1-3周）：应避免剧烈运动和过度劳累。

1.症状：出现呼吸困难、胸闷、胸痛、心慌、头昏、极度乏力、食欲明显下降等，需警惕心肌炎的可能，应立即就诊。若症状无法缓解甚至加重、心脏检查结果异常、已知心血管疾病较前恶化，应及时于心脏专科就诊。给予抽血化验心肌酶指标，病毒学检测，心电图、心超、心脏磁共振等辅助检查。2.血清学检查：谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，B型脑利钠肽（BNP)升高，尤其是肌钙蛋白T(cTnT)升高。3.病毒检查：心肌、心内膜、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。4.X线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象。5.心电图：ST-T改变；ST段压低、T波低平或倒置；QRS波异常以及PR段异常等。6.超声心动图：心肌收缩功能异常，无室壁运动异常或弥漫性心室壁运动功能障碍；左室射血分数降低等改变。7.放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达100%。8.心脏磁共振检查（CMR)：可清晰显示心肌解剖结构,评估心功能和获得心肌水肿、坏死及纤维化等病理改变证据。9.心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准。但通常不做，尤其在急性期中。