新生儿黄疸

什么是新生儿黄疸?新生儿黄疸是一类疾病，是由于胆红素在体内积聚，引起血中含量高出正常值，导致皮肤、眼球白色部分(巩膜)及黏膜发黄。虽然大多数患儿治疗结局良好，但因未结合胆红素有毒性，可造成神经系统的永久性损害。新生儿黄疸如何分类/分型/分期?根据新生儿黄疸发生与消退时间、胆红素水平，新生儿黄疸可分为生理性黄疸、病理性黄疸两大类。这种分类对于患者来说，意味着严重程度不同，治疗方式也有差异。有哪些症状？主要表现为面部、颈部、巩膜的黄染，还可累及四肢、手心、足心等部位，严重的可出现吐奶、尖叫、肌张力降低、嗜睡甚至抽搐等症状。可能会引起哪些并发症?如果没有及时接受治疗：患儿病情会加重，出现胆红素脑病，表现为嗜睡、尖叫、呕吐等，严重者可抽搐，甚至有生命危险,后期可有脑瘫、耳聋、智能落后等后遗症，大大降低生活质量。

非病理性原因引起的健康母乳喂养婴儿，间歇性高胆红素血症，在产后第二周达到高峰，黄疸持续时间久，可能持续3个月以上。主要表现：出生后5-10天，生理性黄疸达到峰值并下降后，出现母乳性黄疸。迟发型黄疸家族史。婴儿哺育良好，体重增长正常。造成母乳性黄疸的原因，可能跟母乳中存在某种可促进肠道吸收胆红素的元素，如-葡萄糖醛酸酶有关。母乳喂养的宝宝比奶粉喂养的宝宝更容易发生黄疸，然而，黄疸并不完全是坏东西，很多研究也证实了这种说法。少量的胆红素，相当于一种抗氧化剂，对人体有保护作用，只有中毒高胆红素血症，或者合并其他疾病，才会增加患胆红素脑病的概率。

（1）经皮测黄疸仪目前临床常用的黄疸仪主要有Minolta JM系列、JH20系列、JD系列、NJ33型、BiliChek型等。JM-103、JH20-1C是目前国内的主流型号。该类型号的黄疸仪，改进了电路和光路，减少了肤色差异对结果的影响，比旧的型号准确性有了较大提高。然而不同品牌测得的同一患儿经皮胆红素值有一定差距（甚至相差高达3~4mg/dl[2]），故建议监测黄疸时不要混用。2013年国内开始用BiliChek型经皮测黄疸仪，能够将新生儿皮肤各种成分的干扰完全剔除，结果更为准确可靠。其附带的独有贴片，可以使遮盖部位皮肤不受光疗影响，更准确地测定光疗后的经皮胆红素值 。（2）光疗光疗使聚集在皮下组织的胆红素转变移去，皮下胆红素与血中胆红素下降不成比例，会严重地影响经皮测新生儿黄疸的准确性。Grabenhenrich等  研究表明，光疗后的第1个8h内，经皮测新生儿黄疸的准确性最差，24h后其准确性才与光疗前相似。所以为了减少光疗对测定结果的影响，近年来很多学者在开始光疗前用不透光贴片遮盖测量部位，检测遮盖部位经皮胆红素值，得到了较为满意的结果 。刚完成的一项研究也表明：光疗前，用直径2cm不透光圆形贴片遮盖左胸，然后监测遮盖下皮肤的经皮胆红素值，与血清总胆红素对照，发现其准确性远好于不遮盖部位，可替代血清总胆红素用于新生儿黄疸的监测，减少反复抽血的痛苦 。（3）测定部位临床上常用来检测经皮胆红素值的部位有胸骨、前额（眉心）、脸颊、肩胛等。计算方式有：仅取一个部位值、前额+胸骨的平均值等。大多数学者认为最佳的部位是胸骨、前额 。（4）黄疸水平黄疸太轻（血清总胆红素<10mg/dl）或黄疸太重（（血清总胆红素>20mg/dl），经皮胆红素值都不太准确。只有在中度黄疸水平时，经皮胆红素值才相对准确。而在临床上，黄疸太轻时，无需监测处理；黄疸太重时，就会立刻抽血检查并积极光疗了。所以只有在中度黄疸水平时，才需要反复监测黄疸，及时决策是否需要光疗，而此时经皮测黄疸仪相对准确，还是非常适合临床应用的 。（5）胎龄体重一般来说胎龄体重越大，经皮测新生儿黄疸的准确性越好 。但针对早产儿的相关研究相对较少，结论并不一致。一项荟萃分析显示：经皮测黄疸仪也能够可靠地评估早产儿黄疸水平，指导黄疸的管理，减少采血 。（6）日龄出生24h内，经皮测新生儿黄疸的准确性欠佳。因此建议经皮测黄疸仪用于出生24h后新生儿高胆红素血症的管理 。（7）种族肤色深肤色会导致经皮测新生儿黄疸值略高。但对于新型的BiliChek胆红素测定仪来说，种族肤色对经皮胆红素值影响不大 。（8）其他因素（贫血、性别、伴随疾病、重复测定）一般贫血不影响经皮胆红素值的准确性。当血清总胆红素相同时，男婴经皮胆红素值可能略低于女婴、健康新生儿经皮胆红素值可能略低于患病新生儿。重复测定2次的均值好于仅测定1次的值，与重复测定3次的均值一致 。

  宝宝出生后，我们提倡尽早母乳喂养，确实母乳喂养的宝宝黄疸的发生率比人工喂养的宝宝要高，且持续的时间更长。尽管母乳性黄疸对大多数宝宝来说是一个良性经过，但母乳性黄疸确实给家属对母乳喂养产生困惑。门诊或各咨询平台，家属经常会问此类问题，那我们就来科普一下。 1.母乳喂养导致的黄疸分类和临床特点   母乳性黄疸分为早发型(又称母乳喂养不足性黄疸)和晚发型(母乳性黄疸)。母乳喂养不足性黄疸是由于产妇泌乳量不足、开奶时间延迟导致宝宝出生早期母乳摄入量不足，肠道蠕动缓慢，胎粪排出延迟，肠肝循环增加，肠道重吸收胆红素增加引起的。其黄疸与新生儿生理性黄疸的出现时间及达到高峰值的时间相似，但母乳喂养不足性黄疸的最高值要超过生理性黄疸。母乳性黄疸是由于母乳中某些成份影响胆红素代谢，常在生理性黄疸之后黄疸渐趋明显，也就是说母乳性黄疸常在出生后7～14天出现，在达到峰值后延迟消退，有些宝宝可延迟到生后8-12周消退。临床上宝宝除黄疸外完全健康，吃奶睡眠好、大小便正常、体重增长满意、体格检查都无异常发现。2. 母乳喂养导致黄疸的处理  母乳喂养导致的黄疸大多是一个良性过程，不需要特殊处理，随着日龄和月龄的增加，黄疸一般可以自然消退。  对于母乳喂养不足性黄疸，应鼓励尽早开奶，勤吸吮，早排胎便，早期生理性体重下降＞7%时补充配方乳，在吸吮力不足情况下，可辅助奶瓶或滴管喂养，尽可能增加吸吮频率，至少8-12次/24小时，千万不能添加不必要的水，摄入的水反而增加肠肝循环导致胆红素重吸收。大多数患儿可避免住院光疗。  对于母乳性黄疸，其黄疸峰值后移，当胆红素水平达到光疗标准时应给予光疗的同时仍可以接受母乳喂养，鼓励不中断母乳喂养，减少母婴分离，只有在罕见的严重高胆红素血症情况下，可能有必要中断母乳喂养，采用光疗或换血疗法。暂停母乳期间，可以用吸奶器将母乳吸出，以保证乳汁持续分泌，等宝宝黄疸减轻或消退后，再继续母乳喂养。 总之，孕妇吃什么和预防新生儿黄疸没有一点关系，出现黄疸后排除其他原因确诊母乳喂养导致的黄疸，在医生的指导下可随访观察，也不影响预防接种。 

   经常有家属甚至我们的医护人员要求黄疸的新生儿经常晒晒太阳以利于黄疸消退，其实这种做法益处不多反而带来很多危害。我一直强调胆红素是一种抗氧化剂，不是病理性的黄疸需要一定时间的消退，没有必要急于退黄。  有些家长由于种种原因，一定要给孩子晒太阳，确实可以起到退黄的作用。因为太阳中是有蓝光的，通过蓝光的照射可以将孩子体内的间接胆红素，进行吸收转换成直接的胆红素，通过大便的方式排泄出去，加快退黄疸的速度。 但是，爸妈不知道，太阳光里除了蓝光之外还有紫外线，孩子的皮肤比较稚嫩，很容易晒伤孩子的皮肤和眼睛。因此，一定要掌握好如何晒太阳：应选择温暖合适阳光好的大窗户下，隔着玻璃窗给婴儿照射，室内温度在26度-27度之间。一般推荐每天9:00－10:00和15:00－17:00这两个时间段内晒太阳。照射时间以上下午各10-15分钟为宜，充分暴露身体皮肤，注意变换体位，以免晒伤，趴着是比较好的姿势。 

   首先要明确是生理性黄疸还是病理性黄疸，生理性黄疸一般足月儿二周左右消退或母乳喂养儿要延迟到一个月左右消退，早产儿时间可能更延迟些。大家要记住胆红素是一种抗氧化剂，本身对宝宝有一定的抗氧化保护作用。因此，只要是生理性黄疸范围内的，没有必要采取措施退黄。 对于病理性黄疸，家属一定要引起重视，在查找病因的同时动态监测胆红素，并参考新生儿黄疸小时胆红素列线图，达到光疗标准者应积极进行光疗，达到换血标准应立即换血，尽快将胆红素降至生理范围内，避免严重高胆红素血症给宝宝造成一定的脑损伤。 

黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现以皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症，是新生儿中最常见的临床问题。新生儿黄疸有生理性和病理性之分。生理性黄疸是指单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸，在出生后2～3天出现，4～6天达到高峰，7～10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸，每日血清胆红素升高超过5mg/dl或每小时大于0.5mg/dl；血清总胆红素值超过小时胆红素曲线的第95百分位数，或已达到相应日龄、胎龄及相应危险因素下的光疗标准；持续时间长，足月儿大于2周，早产儿大于4周仍不退，甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸，均为病理性黄疸。

黄疸是新生儿最常见的临床问题，尽管绝大多数新生儿黄疸的预后良好，但因未结合胆红素对中枢神经系统有潜在毒性，处理不当可造成永久的后遗症，因此应引起重视[1]。所有新生儿黄疸均需早期监测，评估高危因素。产科母婴同室在院新生儿，在出生后3天内，每12~24h监测1次皮肤黄染情况，可通过检测静脉血清胆红素、末梢微量血胆红素及经皮胆红素进行监测。血清总胆红素值是诊断新生儿高胆红素血症的金标准[2]。新生儿生理性黄疸新生儿红细胞容量较多，寿命仅为成人的2/3，1g血红素分解可产生35mg胆红素，因此新生儿每天产生的胆红素量（8-10mg/kg）为成人的2倍。还有25%的胆红素来自于非血红蛋白的血红素（如肌红蛋白、肝内游离血红素）和尚未成熟就在造血器官中破坏的红细胞，新生儿这两部分的来源也较多。新生儿胆红素代谢特点为胆红素生成相对较多，肝酶活性相对低下和肝脏清除胆红素代谢能力差。因此，60%足月儿和80%早产儿在生后1周可出现肉眼可见的黄疸，称之为“生理性黄疸”。黄疸多在出生后第2~3天出现，第4~6天达高峰，足月儿在生后2周消退，早产儿在3~4周消退[1]。其血清总胆红素值尚未达到相应小时龄的光疗干预标准，或尚未超出小时胆红素列线图的第95百分位[3]。母乳喂养性黄疸单纯母乳喂养的新生儿最初3～5天由于摄入母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加；另外母乳尤其是初乳中的葡萄糖醛酸苷酶含量较高，使结合胆红素重新转变为未结合胆红素，使胆红素的肠肝循环增加，导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿[2，4]。母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需及时干预[4]。图1：新生儿黄疸小时胆红素列线图新生儿病理性黄疸①血清总胆红素水平超过新生儿小时胆红素列线图的95百分位（图1）[4]；②生后24小时以内出现的黄疸；③每天血清总胆红素水平上升幅度＞85.5umol/L(5mg/dL)或每小时上升幅度＞8.5umol/L(0.5mg/dL)；④结合胆红素＞25.6~34umol/L(1.5~2mg/dL)；⑤黄疸持续不消退等，也应考虑为病理性黄疸，需进一步查找病因（表1）[1,5]。表1：新生儿病理性黄疸的病因新生儿溶血病母婴血型不合溶血病又称新生儿溶血病，是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血，仅见于胎儿和新生儿期，是新生儿期黄疸和贫血的重要原因。胎儿红细胞所具有的血型抗原恰为母亲所缺少时，胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，可使母体产生对胎儿红细胞抗原相应的抗体，此抗体又经胎盘循环抵胎儿循环，作用于胎儿红细胞使其致敏并导致溶血。在我国以ABO血型系统母婴不合引起的溶血者最为常见，其次为Rh血型不合。ABO血型不合溶血病仅限于O型母亲和A或B型的胎儿，且常发生于第一胎[1]。新生儿黄疸的治疗和预防每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意检测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议进行干预，并适当延长住院时间[1]。光疗是最常见的有效和安全的方法，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2）[4]。图2：胎龄≥35周的光疗参考曲线新生儿黄疸出院后宣教内容出生后7天内尤其是3天内黄疸监测尤为重要，＞7天的晚期新生儿及小婴儿黄疸监测也同样重要，观察黄疸的同时要监测体重，注意有无大便色浅及尿色加深，大便比色卡用于筛查胆道闭锁，No.1~No.3为高度怀疑，No.4为不确定，需到医院就诊（图3）[2]。图3：大便比色卡图文|侵删参考文献：[1]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福堂实用儿科学（第八版）.北京：人民卫生出版社，2014.[2]张巍,侯新琳.新生儿黄疸管理流程共识[J].中国优生与遗传杂志,2021,29(3):297-299.[3]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学（第5版）.北京：人民卫生出版社，2018.[4]中华医学会儿科学分会新生儿学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识[J].中华儿科杂志,2014(10).[5]彭程,侯新琳.《2018昆士兰产科与新生儿临床指南：新生儿黄疸》要点介绍[J].中华围产医学杂志,2020,23(4):285-288.作者介绍新生儿科陈锡花医生/医学硕士擅长新生儿黄疸、新生儿早发感染、新生儿低血糖等诊治审核|胡勇教授

一、黄疸总论：很多的爸爸妈妈看到出生不久的宝宝皮肤和眼睛巩膜发黄感到很紧张，其实大可不必。皮肤和巩膜出现黄染就是医学上称为的“黄疸”，黄疸是新生儿期最常见的临床表现之一。胎儿在宫内的低氧环境中，为了满足胎儿对氧的需要，大量的红细胞产生，出生后宝宝建立了肺呼吸，血氧浓度迅速升高，因此过多的红细胞被破坏；另外新生儿红细胞的寿命短、大约为70～90天而成人为120天。再加上新生儿的肝脏功能发育不成熟，不能及时处理和排泄由于大量红细胞破坏而生成的胆红素，所以血液中胆红素浓度增高，新生宝宝就出现了黄疸。大多数新生宝宝的黄疸都是生理性黄疸，这是新生儿正常发育过程中发生的一过性血胆红素增高现象，对于新生儿没有什么危害，也不需要治疗。但是也有少部分的新生儿因为某些疾病出现了病理性黄疸，严重者可以危害宝宝的大脑(核黄疸)，受累终身，甚至死亡。因此关键是需要分辨生理性和病理性黄疸，以免贻误或扩大诊断和治疗，预防核黄疸的发生，避免对新生儿造成不必要的伤害。二、生理性黄疸：新生宝宝在出生后2～3天出现皮肤黄染，4～5天达到高峰，轻者可见颜面部和颈部出现黄疸，大便色黄，尿不黄，一般没有什么症状，正常新生儿7～10天黄疸消退，早产儿可以延迟2～4周。三、病理性黄疸：但是如果宝宝出生后24小时内就出现黄疸，而且每天黄疸进行性加重，全身皮肤黄染，呈桔皮色，或者皮肤黄色晦暗，大便色泽变浅呈灰白色，尿色深黄，或者黄疸持续时间延长超过2～4周都可能是病理性黄疸。几种常见的病理性黄疸1、红血球破坏过多(1)溶血性黄疸：主要是因为母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿和新生儿红细胞破坏。这类疾病仅发生在胎儿与早期新生儿。最常见的是ABO溶血性黄疸、极少数Rh因子不合溶血性黄疸。ABO溶血性黄疸主要发生在孕妇O型血，胎儿是A型或B型。第一胎即可发病。Rh因子不合溶血性黄疸主要胎儿红细胞的Rh血型与母亲不合，而胎儿红细胞所具有的抗原恰为母体所缺少，若胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，因抗原性不同使母体产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘到胎儿循环作用于胎儿红细胞并导致溶血发生黄疸。多数为第二胎发病。一般通过产前检查医生会做出相应的处理。（2）近来因为我国婚姻登记取消了婚前检查，地中海贫血的患儿逐渐增加，这些患儿在新生儿期出现溶血，发生黄疸。地中海贫血是一种因基因变异而导致造血机能缺失的一种遗传疾病。如果父母双方是基因携带者，其后代发生疾病的几率为25%。婚前检查是最好的预防办法。（3）我国华南地区多见的G－6－PD缺陷病是一种红细胞酶缺陷的遗传病，可以引起新生儿出生后溶血引发黄疸。感染、缺氧、大量出血和使用一些药物都可以诱发溶血而致黄疸。2、肝脏功能低下：新生儿感染、缺氧、窒息、低血糖、低体温、低蛋白血症以及一些药物，如：磺胺、消炎痛、水杨酸、维生素K3都会抑制肝酶的活性，肝细胞摄取和结合胆红素的能力降低，造成血中胆红素升高，引起黄疸。3、胆红素排泄异常（1）肝细胞排泄功能障碍或胆管受阻，可发生胆汁淤积性黄疸。如：比较多见的由病毒感染引起的新生儿肝炎综合症、先天性胆道闭锁、胆汁粘稠综合症。（2）另外，先天性肠道闭锁、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹造成胎便排出延迟，增加了胆红素的回吸收，也是造成血中胆红素升高引发黄疸的原因之一。四、黄疸的轻重识别：如何观察和判断宝宝黄疸的程度1、黄疸出现顺序：首先是从眼睛开始，可以看见巩膜发生黄染，进而发展至颜面部黄染，以后依次为躯干、四肢最后到手脚心出现黄染。黄染消退先从手脚心开始，然后四肢、躯干、颜面部，最后是眼睛的巩膜消退。所以家长先从宝宝的眼睛观察起。2、黄疸程度判断：在自然光线下，观察宝宝皮肤的黄染程度。如果仅仅是面部黄染，则为轻度黄染；如果躯干部皮肤黄染，则为中度黄染，需要引起家长高度警惕。如果如果宝宝愈来愈黄，黄的部位愈来愈多，四肢和手足心也出现黄染，即为重度黄染。发展到中重度黄疸就必须去医院检查处理，不能耽搁。3、大便颜色变化：如果家长发现宝宝大便会逐渐变白，像陶土一样。与此同时，发现宝宝身体皮肤也出现变黄的趋势，就必须立即带宝宝就医。正常宝宝的大便由于肝脏处理后的胆红素由胆管经过肠道后排泄，大便因此才会带有颜色。但是肝脏胆道发生问题，如胆道闭锁，胆红素堆积在肝脏无法排出，就会出现陶土样(灰白色)大便。这种情况必须在宝宝两个月内尽快处理。五、黄疸的处理与治疗1、一般情况下，生理性黄疸不需要特殊治疗，在黄疸期间可以给宝宝勤喂养，以便加速血液循环、增加宝宝排便次数，让宝宝依靠肠道系统自行排出胆红素。2、如果发现宝宝看起来愈来愈黄，可能是病理性黄疸，应到医院监测胆红素，必要时住院给药蓝光照射治疗。3、建议宝宝生后1周应常规监测经皮胆红素。4、早开奶、勤喂奶、吃饱奶有助黄疸消退：宝宝出生后半小时就要开奶，新妈妈一定要做到勤喂乳，在24小时内哺乳在8～12次，或者更多。妈妈还要要仔细观察宝宝是否确实有效地吸吮到乳汁。使宝宝充足地摄取乳汁。不知道宝宝吃得够不够的妈妈，可以通过观察宝宝尿尿的次数来确认。一天尿6次以上，大便每天1次以上，以及宝宝体重持续增加，就表示吃的份量足够。如果因为某些原因确实母乳不够就需要添加配方奶。这样才能促进排便，减少胆红素的回吸收，有助黄疸消退。六、母乳性黄疸：近年来一些纯母乳喂养的新生儿发生的黄疸不随生理性黄疸的消失而消退，约生后2-4周达高峰，黄疸一般持续3-4周，第2月逐渐消退，少数可延续至10周才退尽。黄疸程度以轻度至中度为主，宝宝一般情况良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。这种黄疸我们称之为“母乳性黄疸”。母乳性黄疸的病因和发病机制目前尚不明确。本病确诊后需监测胆红素，如胆红素不大于13mg/d，可以继续喂母乳观察；如果达13-15mg/dl，建议试停母乳3天，改用配方奶喂养，黄疸可以消退30-50%。如果大于17mg/dl，建议蓝光照射干预。