新生儿黄疸

新生儿有一多半会出现黄疸，那么什么情况下需要去医院检查！简单介绍一下！一、出现的早，如果生后二十四小时内出现的黄疸一定要尽早就医，二、进展的快，每天胆红素数值增加超过5mg/dL要就医！三、黄疸程度重，足月儿超过12.9mg/dL，早产儿超过15mg/dL要及时就医！四、持续时间长，足月儿黄疸持续时间超过两周、早产儿持续时间超过4周要就医！五、黄疸退了又复发的需要就医！六、直接胆红素高的需要就医（这天不是学医的可以忽略🙂）

黄疸是什么：胆红素堆积体内变成小黄人。原因：胆红素产生太多或者排不出来（胆红素大小便排出）。辟谣：好多人说每个宝宝都有黄疸，正常的不用治疗。错！我天天测50个以上的宝宝，大多数宝宝经皮测胆红素从来没超过200umol/L。为什么要治疗：胆红素排不出去时间长跑脑子里，会有后遗症治不好（核黄疸），尤其早产宝宝不能拖。核黄疸发病率高吗：非常低，多为拖时间长了不治疗的。（最近一个病例拖了一周）。测黄疸单位：mg/dl17＝umol/L生理性黄疸：黄疸产生晚、升高慢、高峰低、消退早。（没超过图中曲线，每日上升<85.5umol/L，足月最高不超过225umol/L，早产不超过256umol/L）病理性黄疸：黄疸产生早、升高快、高峰高、消退晚。（超过表中曲线）。常见黄疸及处理（由轻到重）喂养不当：喂的太少了大便少，排的少。可足量喂养，多晒太阳（本质也是接触蓝光、在温暖的环境下隔着玻璃晒、防止受凉得不偿失），可口服茵栀黄口服液5ml/次一天两次3-5天。母乳性黄疸：生后3-4天出现，1-3周达到高峰，停母乳3-5天黄疸明显下降，母乳性黄疸高峰不会超过225umol/L很多。停母乳3-5天，多吃奶多晒太阳，黄疸降下来试着恢复母乳。红细胞增多：生下来皮肤红彤彤，黄疸升高不快多吃奶多晒太阳。黄疸升高快去住院照蓝光。新生儿感染：宝妈妊娠期糖尿病、胎膜早破时间长、产前发热、合并GBS感染的，宝宝有高危因素的，黄疸超标去查血常规，明确感染，住院抗生素抗感染同时照蓝光。新生儿ABO溶血：宝妈血型O宝宝A/B，生后1-2天黄疸升高速度超标，查血清免疫学，明确溶血去住院挂静脉丙球、照蓝光。其他如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、新生儿RH溶血病、稀有血型溶血黄疸早期特别重，立即住院，牵涉特殊治疗如换血由主治医师告知。特别提醒：先天性胆狭窄也会反复黄疸，早期可没有陶土样大便，临床少见，但一旦漏诊可导致宝宝肝损害，甚至肝硬化需要手术换肝，建议病理性黄疸的宝宝家属关注胆道B超。

1、 什么是新生儿黄疸？新生儿出生后的一段时间内，出现皮肤发黄，验血发现血清胆红素升高，就是新生儿黄疸。在黄种人,新生儿黄疸发生率较高，每10个孩子中，约有7个发生不同程度的黄疸.新生儿黄疸始于头面部、眼睛，然后是躯干、四肢，最后是手心、脚心发黄,最重的是手心脚心发黄，是非常严重的病理性黄疸。图片：二、为什么会出现新生儿黄疸？新生儿黄疸的原因有很多，轻度黄疸多是生理性黄疸，出生2、3天开始出现，4、5天高峰，5-7天消退，黄疸程度较轻，一般情况好。较重黄疸多是病理性黄疸，表现为：早，快、高、长、反复，6字5点。早：通常指出生24小时内就出现黄疸；快：表现为黄疸每天进展快，每24小时升高超过5mg/dl。高：是指总胆红素水平高，足月儿超过12.9mg/dl， 早产儿超过15mg/dl；长：主要指黄疸持续时间长，足月儿超过半月， 早产儿超过一月黄疸仍未消退；反复：主要指黄疸消退或减轻后又再出现或加重。病理性黄疸最常见的第一大类病因是溶血病。第一是母婴ABO血型不合导致的新生儿ABO溶血病，其中妈妈为O型血，孩子是A型或B型血，从而导致的ABO溶血病。一般统计显示，每20个O型血的妈妈，若产下A型或B型血的孩子，会有1个发生溶血病，即发生率在1/20。ABO溶血病的严重程度差别很大，有些比较轻，而有些比较重。第二个导致溶血病的原因，是母婴Rh血型不合，即妈妈是Rh阴性血型，孩子是Rh阳性血型。Rh血型不合在中国汉族人群中发生比例较低。但Rh血型不合溶血病严重程度要明显高于ABO溶血病。第三个因溶血病造成的新生儿黄疸，主要是红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺乏症。这是一种遗传性酶缺乏病，病因在于红细胞膜先天缺陷，少了一种叫G6PD的酶，使得红细胞不能正常工作，引起溶血和贫血。这也叫蚕豆病，因为有些患者在新生儿期间可能不发病，但长大后吃了蚕豆，会出现溶血和贫血。我国广东、广西、海南等地的发生率很高。第二大类常见的导致新生儿病理性黄疸的原因，是感染。这包括出生前，孩子在宫内已经发生的感染，以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为多见。这样的婴儿在出生后，就容易发生黄疸。或者有的孩子是出生后发生细菌、病毒感染，也会发生黄疸。第三大类常见病因是阻塞性黄疸。主要是婴儿出生后，一些外科疾病，如胆总管囊肿、胆道闭锁等，阻塞了胆红素排泄系统，从而导致黄疸。第四大类常见的病因是新生儿阶段特有的问题，包括母乳性黄疸和胎便排出延迟性黄疸。前者是指部分新生儿喝母乳后，易发生黄疸。后者是指婴儿出生后发生便秘或不排大便。第五大类病因是先天性代谢性疾病。三、病理性黄疸有哪些危害？若血清胆红素持续升高，或一直维持在高水平，那高胆红素会进入脑子，损伤神经系统，造成胆红素脑病（核黄疸），导致智力障碍、听力障碍、脑瘫等严重后果。所以，病理性黄疸需要积极治疗。四、新生儿黄疸如何代谢呢？  人体内胆红素代谢是在一系列的酶作用下进行的，受诸多因素影响，如果胆红素代谢发生障碍，临床就会发生黄疸，在新生儿期尤为常见。一是新生儿胆红素生成过多（红细胞寿命短，红细胞数量过多，红细胞破坏多且快，红细胞破坏释放胆红素）。二是新生儿肝功能不成熟，摄取及结合、排泄胆红素能力低，三是肝肠循环的特殊性：红细胞破坏后在肝内形成的结合胆红素， 无论是胆红素葡萄糖醛酸酯或胆红素双葡萄糖醛酸酯均为不稳定性，随胆汁排除后，使部分结合胆红素分解为未结合胆红素，而未结合胆红素迅速被肠粘膜吸收回到肝脏进入血液循环，也有部分经粪便排除，新生儿肠腔内胎粪约含80-100mg/dl。胎粪如果排除延迟，将加重胆红素重吸收，使肝肠循环负荷增加。还有就是刚出生的新生儿肠道内没有细菌，不能将结合胆红素还原成尿胆素原类化合物随粪便或尿液排除，也增加了胆红素的重吸收。五、新生儿黄疸如何治疗，常用方法有哪些？针对新生儿黄疸，首先要明确病因，以便采取针对性治疗。如感染性的，应该抗感染；外科疾病导致的要采取外科手术。其次，若单纯从缓解黄疸症状来说，首选治疗方法是光疗，这也是最好、最快、最有效的对症治疗。其原理是通过光照，使胆红素分解随胆汁及尿液排出体外，避免过高的血清胆红素损伤大脑。除了光疗外，还可以采用药物治疗。如明确有感染的，需要用抗感染药物治疗。有些黄疸还可以服用中成药，褪黄利胆。根据胆红素代谢特点，新生儿黄疸口服益生菌对于新生儿黄疸是有一定帮助的。益生菌可以迅速建立肠道正常菌群，提高肠道活力，促进肠胃蠕动，促进胎便排除，避免便秘，减少肝肠循环中重吸收胆红素，增加胆红素分泌。服用益生菌后的代谢物可以降低肠道的PH值，使肠道内葡萄糖醛酸苷酶活性下降，阻止结合胆红素分解成非结合胆红素，非结合胆红素的量减少，血清胆红素水平就会下降，这种双重作用可以缩短新生儿黄疸治疗时间，加速黄疸消退。凭借多年来在新生儿领域治疗中的疗效和安全性，口服络酸梭菌活菌散作为新生儿黄疸辅助治疗最常用的益生菌，被国内外众多医院使用。每克含有络酸梭菌活菌1.0106---1.0109 CFU. 

（图片来源：百度）有的宝宝皮肤有点发黄，到医院看诊后医生说是母乳性黄疸，很多家长对母乳性黄疸陌生又熟悉，母乳性黄疸是什么，需不需要停母乳呢？针对母乳性黄疸我们需要了解这几点：Q&A1.什么是母乳性黄疸？母乳性黄疸是指母乳喂养的宝宝生后2-3周后仍持续存在良性新生儿高胆红素血症。2.母乳性黄疸需要处理吗？母乳性黄疸虽然是良性黄疸，仍需要定期监测宝宝的胆红素值，如果远远超过生理性数值，一定要及时治疗。不要因为“母乳性黄疸”的名称，就忽略它的严重性。3.母乳性黄疸需要停止母乳喂养吗？不需要停止母乳喂养，黄疸不可怕，做好定期监测胆红素值，及时诊治，一般不会引起胆红素脑病严重并发症。（图片来源：百度）本文作者：张方圆医师医学硕士，擅长新生儿常见疾病的诊治校对：胡勇医生医学博士，主任医师上海市东方医院儿科（南院）主任，兼新生儿科主任，同济大学附属东方医院胶州医院儿科主任

母乳是妈妈给予宝宝的37℃爱，是滋养小生命健康成长最宝贵的液体黄金，而黄疸是大多数新生儿都会遇到的问题。那么，新生儿黄疸，果真和母乳喂养有关吗？母乳性黄疸，到底是不是母乳喂养的错？母乳性黄疸的确诊与治疗，需要暂停或停止母乳喂养吗？宝宝黄疸迟迟不退，还能按时进行预防接种吗？大家已知悉，母乳除了能够给宝宝提供基本的营养素和能量，还能协助宝宝生后尽早建立肠道正常菌群，促进器官发育和免疫功能的成熟，增强宝宝的抗感染和抗炎症能力，这是其他配方奶都无法替代的。所以，母乳是滋养婴儿健康成长的液体黄金，是来自妈妈“高级定制”的37℃爱。但是，母乳确实和新生儿黄疸有着千丝万缕的联系。母乳喂养的宝宝，往往病理性黄疸的发生率更高，程度更重，持续时间更长。事实上，宝宝出生后头几天的病理性黄疸，除了母婴血型不合引起的新生儿溶血病这些病理性因素之外，多数是母乳喂养不足性黄疸。因为产妇在分娩后的早期，母乳的分泌量一般较少，常常不能满足宝宝的生理需求，这就使得宝宝的肠蠕动减慢、胎便排出延迟，胆红素在肠道内重吸收增加，因此产生病理性黄疸。早发型母乳性黄疸的主要发生原因是母乳喂养不足，所以说它不是母乳喂养的错。预防这种母乳喂养不足性黄疸的最有效措施，就是实现成功的母乳喂养。鼓励宝宝在生后尽早开始吸吮母乳，并尽可能地增加哺乳的频率，每天至少吸吮8~12次，以有效地促进母乳分泌，并尽快排出胎便。如果产妇乳头内陷，或者宝宝体重较低，吸吮力较差，可以用吸奶器吸出母乳用奶瓶喂养。如果在频繁吸吮、母乳仍不足的情况下，建议补充配方奶；不要喂温水或糖水，因为宝宝额外摄入过多的水分会增加胆红素的重吸收，反而加重黄疸。如果母乳喂养的宝宝，黄疸在生后1周左右出现，2~3周继续升高或达到高峰，后期消退缓慢，这提示可能是晚发型母乳性黄疸。它的发生原因和母乳中某些酶的活性有关。晚发型母乳性黄疸，往往会持续2~3个月甚至更长的时间，但是除了黄疸外，宝宝吃奶好，大小便的颜色和量都正常，体重增加良好。这种情况下，建议家长带宝宝到新生儿科门诊就诊，医生会进行详细的查体，仔细评估如果没有其他潜在的异常表现，并且需要静脉采血化验检查宝宝黄疸的类型和程度，以及是否合并生理性贫血、是否需要补充铁剂。化验检查结果会显示宝宝的黄疸以间接胆红素升高为主，多在10mg/dl左右，就基本可以确诊为晚发型母乳性黄疸。这时候宝宝的日龄已经比较大，脑发育相对成熟，一般不会造成脑损伤，所以这种黄疸即便迟迟不消退，也不需要特殊治疗，随着日龄和月龄的增加可以自然消退，即便临时未能完全消退也不影响预防接种。晚发型母乳性黄疸不需要暂停母乳来诊断，更不需要停掉母乳喂养来治疗。所以，对早发型母乳性黄疸，关键在早发现早处理，宝宝出生后随妈妈出院前，应检测黄疸指数，并准确判断母乳是否充足；分娩1周内要带宝宝到新生儿科门诊进行黄疸的随访评估，一旦黄疸指数上升很快或者达到很高的程度，需要及时住院进一步查找病理性黄疸的病因，并及时给予光疗等措施。而对于晚发型母乳性黄疸，不需要过度治疗，不要因此暂停或停掉母乳喂养。综上所述，母乳性黄疸，早期莫大意，后期勿刻意。

什么是新生儿黄疸？新生儿黄疸要不要治疗？新生儿黄疸怎样治疗？新生儿黄疸是由于胆红素在体内积聚过多，引起血中含量高出正常值，导致皮肤、巩膜发黄。生理性黄疸：足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3~5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周。每日血清胆红素升＜5mg/dl。胆红素主要是未结合胆红素增高，其值尚未达到相应小时胆红素光疗干预标准或尚未超出小时胆红素列线图第95百分位；小儿一般情况良好，化验红细胞、血红蛋白、网织红细胞正常。尿中无胆红素及过多的尿胆原，肝功能正常。病理性黄疸：又称非生理性高胆红素血症，指血清胆红素水平增高或胆红素增高的性质改变，某些增高属生理性黄疸的延续或加深，应积极查找病因。目前已不再强调确定生理性或病理性，更重视确定黄疸的干预值。如下情况应积极就医。1.生后24小时内出现黄疸；2.血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过5mg/dl；3.黄疸持续时间长，足月儿＞2周，早产儿＞4周；黄疸退而复现或进行性加重。4.血清结合胆红素＞1.5mg/dl。宝妈怎么通过肉眼判断宝宝黄疸？肉眼可见性黄疸首次出现在头部和脸部，然后从头至手、足心的进展。四肢的皮肤特别是在掌部及足底表面，最后被影响，轻者仅限于面、颈部，重者可延及四肢躯干部和巩膜，粪便色黄，尿色正常。总之，宝宝黄疸不能忽视，应早期诊断、明确病因、特别是早产儿应早期干预。黄疸怎么检测？想要知道宝宝黄疸严重程度，首先就要去医院检测胆红素值，常用的检测方法包括无创的经皮胆红素测定和血清总胆红素测定。黄疸怎么治疗？目前已经确定对黄疸最有效的治疗方法主要蓝光照射治疗。其他还包括加强喂养保证液体、能量摄入、改善胃肠道正常菌群促进胆红素代谢及病因治疗等。

在美国,大约20%～30%人乳喂养的新生儿发生黄疸。约30%～40%的人乳喂养婴儿的胆红素水平≥5mg/dL，约2%～4%的纯人乳喂养婴儿在出生后第3周的胆红素水平超过10mg/dL。土耳其和台湾等国的国际研究发现，20%～28%的新生儿在生后四周仍有人乳性黄疸,且血清总胆红素水平≥5mg/dl。国际上人乳性黄疸的发生率未得到广泛的报道，但被认为与美国的发生率相似。没有研究报告显示不同性别的发病率。

除非婴儿的血清总胆红素水平高于美国儿科学会（AAP）推荐的光疗指南，无需治疗人乳性黄疸。人乳性黄疸管理的第一步是光疗。其工作原理是利用光将胆红素分子转化为可被人体排泄的水溶性异构体。如果血清总胆红素水平保持在12mg/dL以下，建议继续人乳喂养。如果血清总胆红素水平高于12mg/dL，但低于光疗水平，且没有溶血证据，建议继续人乳喂养。当胆红素大于20mg/dL时，暂时停止人乳喂养24小时可能是有益的。

什么是新生儿黄疸？新生儿黄疸是由于血液中一个叫做“胆红素”的东西过高，超过了身体的代谢能力而堆积到皮肤表面，引起皮肤、手足心、巩膜（眼白）变黄的情况。为什么新生儿会出现黄疸呢？所有新生儿都会出现黄疸么？是的，所有新生儿都会出现黄疸，但是不是所有新生儿黄疸都需要治疗的。胆红素这个东西是由于血液中的红细胞破坏（死掉了）而生成的。在胎儿及新生儿时期，宝宝体内的红细胞含量（个数）比婴儿期及成人期都要多很多，并且寿命更短，所以正常来讲本身产生的胆红素就是增多的。其次，新生儿期的宝宝肝脏代谢功能还不完善，所以清除胆红素的能力也是较弱的。第三，新生儿宝宝的肠道里还没有足够的益生菌来帮助肠道把胆红素拉出去，堆积在肠道里又会把“胆红素”这个坏东西吸收回来。新生儿黄疸会对宝宝产生什么影响呢？正常来讲，人体的血液和脑组织之间存在一个“过滤器”，叫做血脑屏障，这个屏障可以阻断大部分的有害物质进入脑组织。但是如果胆红素水平过高就会透过血脑屏障，就会对脑部造成损伤。什么样的黄疸需要治疗呢？足月儿的宝宝（孕周＞37周）一般在生后2-3天出现黄疸，4-5天达到高峰，5-7天消退。最多不超过2周；早产儿宝宝一般在3-5天出现黄疸，5-7天达到高峰，7-9天消退。最多不超过3-4周；如果宝宝在24小时之内出现了黄疸，或者宝宝出生2周后黄疸仍没有明显消退，或者出现了精神反应异常，哭声尖直，出现拒奶，体重不长或大便发白等情况就需要及时就诊了。为什么会出现病理性黄疸呢？常见的病理性黄疸多是因为喂养不足、感染、溶血，或者先天存在胆道疾病引起的。一般排除这些病理性因素大多数黄疸都是不需要治疗的。什么是母乳性黄疸？母乳性黄疸目前发生机制还不明确，但是一定是在排除上面所讲的病理性原因后才考虑为母乳性黄疸。母乳性黄疸一般在生后1周出现，2周左右达到高峰，持续2-3个月才会完全消退。母乳性黄疸绝大多数都是安全的，但是也有国外曾经报道过母乳性黄疸引起胆红素脑病的个例。所以各位家长也不能掉以轻心，一定密切关注宝宝的精神状态和吃奶情况。妈妈们也可以试停3天母乳，如果宝宝的黄疸明显下降，那么大概率就是母乳性黄疸了，但是再吃回母乳宝宝的黄疸又会反复，一般来讲会比之前的最高值要低一些，通常也不需要再次停母乳了。以上，就是关于新生儿黄疸的常见问题，大家有其他疑问欢迎一起讨论

高胆红素血症似乎很久没更新指南了，这次2022版的更新，由专业人员进行解读。以下文章来源于中国当代儿科杂志 ，作者中国当代儿科杂志摘要2022年9月美国儿科学会更新了胎龄≥35周新生儿高胆红素血症管理指南，该指南在整理总结过去18年循证证据的基础上，对胎龄≥35周新生儿高胆红素血症的预防、风险评估、干预及随访等内容进行了更新，现就核心要点进行解读，旨在安全地降低胆红素脑病的风险及不必要的干预风险。正文新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的疾病之一，严重患儿可遗留长期神经系统后遗症。为快速有效干预新生儿高胆红素血症，避免胆红素脑病的发生，2004年美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）制定了胎龄≥35周新生儿黄疸诊疗指南（以下简称“2004版AAP指南”）。2014年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定了《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》（以下简称“2014版国内共识”）。2022年9月，AAP在总结过去18年循证证据的基础上，第一次对2004版AAP指南进行了更新（以下简称“2022版AAP指南”）。现就2022版AAP指南中与新生儿黄疸诊疗相关的要点进行解读，并与2004版AAP指南及2014版国内共识做一对比。1  高胆红素血症高危因素的评估及监测1.1 高危因素的评估2022版AAP指南再次强调每个新生儿生后均应进行高胆红素血症高危因素的评估，与2004版AAP指南不同的是，新的指南更简单易实施，取消了主要、次要高危因素的分层，也较2014版国内共识内容更全面。2022版指南所列的高胆红血症高危因素包括：（1）较低胎龄（胎龄<40周时，风险随胎龄的减少而逐渐升高）；（2）生后24h内出现黄疸；（3）产科出院前胆红素测量值［经皮胆红素（transcutaneousbilirubinometry，TcB）/血清或血浆总胆红素（totalserumbilirubin，TSB）］接近光疗阈值；（4）明确的各种原因引起的新生儿溶血，或因胆红素增长过快而考虑溶血可能［日龄≤24h时，增加速度≥0.3mg/(dL·h)；日龄>24h，增加速度≥0.2mg/(dL·h)］；（5）产科出院前新生儿已接受光疗；（6）父母或兄弟姐妹有光疗或换血的既往史；（7）有遗传性红细胞疾病（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）家族史；（8）纯母乳喂养且摄入不足；（9）头皮血肿或明显瘀伤；（10）唐氏综合征；（11）糖尿病母亲分娩的巨大儿。2022版AAP指南强调高胆红素血症神经毒性高危因素的正确评估，如存在神经毒性高危因素需降低光疗阈值及升级治疗的水平。2022版AAP指南取消了窒息、嗜睡、体温不稳定、酸中毒等情况，新增了生后24h内临床状况不平稳，强调临床医生对病情判断的灵活性及重要性。2022版AAP指南中高胆红素血症神经毒性高危因素包括：（1）胎龄<38周（胎龄越小风险越高）；（2）白蛋白<3.0g/dL；（3）任何原因引起的溶血性疾病（包括免疫性溶血性疾病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症或其他溶血性疾病）；（4）新生儿败血症；（5）生后24h内临床状况不平稳。1.2 高胆红素血症的监测TSB长期以来作为诊断高胆红素血症的“金标准”，在高胆红血症的风险评估、指导光疗或换血干预决策中起着重要作用。TcB是无创检测胆红素的重要手段，实现了临床胆红素变化的无创动态监测，但容易受肤色的影响。尽管如此，TcB与TSB之间仍有较好的相关性，研究显示当TSB<15mg/dL时，两者差值通常在3mg/dL以内。使用TcB筛查可以筛选出需进一步完善TSB检测的新生儿，以减少临床不必要的采血。胆红素的视觉评估是通过临床体格检查观察黄疸范围来估计胆红素的水平。2022版AAP指南指出，日龄≥3d的足月新生儿黄疸干预阈值较高，视觉评估容易将需要治疗的黄疸与轻度黄疸相鉴别。然而，与白种人群相比，黄种人群的视觉评估与TcB或TSB存在差异的可能更大，因此笔者建议国内有条件的医疗机构需对每位新生儿在7日龄前至少进行每日一次的TcB筛查，必要时完善TSB检测。同2004版AAP指南一致，所有新生儿在产科出院前建议每12h进行一次胆红素视觉评估，生后<24h出现肉眼可见黄疸的新生儿，应尽快完善TSB或TcB。2022版AAP指南强调其他新生儿在出生后24~48h或产科出院前应进行至少一次TSB或TcB检测。当TcB超过光疗阈值或在阈值3mg/dL范围内，或≥15mg/dL时，则建议完善TSB检测。若有2次及以上的TcB或TSB连续监测，可通过胆红素的升高速度来评估后续发生高胆红素血症的风险。如生后24h内，胆红素升高≥0.3mg/(dL·h)，或24h内升高≥0.2mg/(dL·h)，则尽快完善直接抗球蛋白试验（directantiglobulintest，DAT）检测。2022版指南及2004版指南均建议如母乳喂养的新生儿生后3~4周或配方奶喂养的新生儿生后2周仍有黄疸，应测量TSB及直接（或结合）胆红素水平，以明确有无胆汁淤积。2022版AAP指南指出直接胆红素和结合胆红素的细微差别，直接胆红素表示能和偶氮试剂直接反应的胆红素，包括结合胆红素、大部分δ-胆红素及少部分非结合胆红素，并建议将直接胆红素浓度>1.0mg/dL或结合胆红素≥0.3mg/dL定义为异常。结合胆红素大于TSB的20%已不再认为是诊断胆汁淤积的必备条件。直接或结合胆红素水平增高提示有病理性胆汁淤积的可能，需进一步完善相关检查以明确病因，如胆道闭锁、尿路感染、免疫性溶血性疾病、败血症及先天性代谢异常等。2 高胆红素血症的干预2022版AAP指南较2004版AAP指南、2014版国内共识在干预治疗的阈值方面存在明显区别。新的指南在整理总结近18年有关光疗的潜在危害及提高干预阈值安全性的新证据后，将光疗及换血的干预阈值整体提高了一个安全的范围，并且根据有无高胆红素血症神经毒性高危因素将干预阈值进行了差异化设置，旨在安全地降低胆红素脑病的风险及不必要的干预。同时，新的指南将不同胎龄的阈值划分得更加详细，更有利于精准化治疗。2.1 光疗2.1.1 光疗的时机光疗的主要目的是避免TSB进行性升高，减少换血治疗风险。新的证据显示当胆红素浓度远高于2004版AAP指南的换血阈值时，才有可能发生胆红素脑病。另外，越来越多的证据显示光疗可能有少见但严重的晚期不良反应（如过敏、癫痫、癌症等）。因此，为避免过度光疗，将光疗阈值提高一个小的范围是安全合理的，但需同时强调住院期间胆红素筛查及出院后随访的重要性。2022版AAP指南根据有无高胆红素血症神经毒性高危因素、胎龄及生后时龄，绘制了新的光疗阈值图（图1和图2）。由于光疗阈值是基于专家意见，并不是强有力的临床证据，临床医生可根据患儿具体情况及临床偏好选择更低的光疗阈值，以减少再入院的风险，但需评估过度治疗的风险。如新生儿生后早期胆红素上升速度过快，提示后期达到光疗阈值可能性很高，因此在产科住院期间可选择低于阈值的水平开始光疗。2.1.2 光疗的选择光疗的有效性取决于光疗的强度及患儿暴露的表面积（双面蓝光）。标准光疗的辐照度为8~10μW/(cm2·nm)，强光疗的辐照度≥30μW/(cm2·nm)。当达到2022版指南光疗阈值（图1和图2）时，一般使用窄光谱LED蓝光（波长约460~490nm）的强光疗，在最初24h可使TSB下降30%~40%，较标准光疗快2~5倍。2.1.3 光疗的监测光疗的临床效果一般在干预后4~6h内显现。2004版AAP指南推荐光疗后4~24h复测TSB，2014版国内共识推荐光疗后6~12h复测TSB，对于溶血症或TSB接近换血阈值的患儿建议光疗后4~6h复测。2022版AAP指南建议光疗患儿应在开始光疗后12h内复测TSB，具体的初始TSB测量时间及频率应根据新生儿的日龄、有无高胆红素血症神经毒性高危因素、TSB值及变化趋势由临床医生综合判断。选择家庭光疗的新生儿需每天测量TSB，如TSB持续升高且与光疗阈值的差值逐渐缩小，或TSB高于光疗阈值≥1mg/dL，建议立即住院接受光疗。2.1.4 停止光疗停止光疗的决定应充分权衡减少光疗暴露、母婴分离的获益与发生高胆红素血症反弹（停止光疗后72~96h内TSB再次达到光疗阈值）的风险。2022版AAP指南推荐当TSB降低至光疗阈值2mg/dL以下可停止光疗，如存在反弹危险因素（生后<48h开始光疗、溶血性疾病、胎龄<38周、光疗停止时与光疗阈值相比TSB较高、喂养不足及体重增长欠佳、有高胆红素血症及高胆红素血症神经毒性高危因素等），可适当延长光疗时间。2.1.5 光疗后的随访光疗后随访在既往的指南及共识中均未给出明确建议。2022版AAP指南表示光疗后随访的时机取决于高胆红素血症反弹的风险，具体随访时间见表1。2022版AAP指南推荐随访胆红素可选择测量TcB。2.2 照护升级及换血疗法2.2.1 照护升级2022版AAP指南提出照护升级的概念，它是指对胆红素升高或迅速增加的新生儿需要进行重症监护，以减少换血治疗风险。照护升级的阈值比换血阈值低2mg/dL，当新生儿的TSB达到照护升级阈值时，应立即升级照护级别，并尽快将患儿转至能开展换血疗法的新生儿重症监护病房。照护升级的患儿应立即接受静脉补液及强光疗。2022版AAP指南建议溶血性疾病患儿静脉输注免疫球蛋白（0.5~1g/kg）需更加谨慎。静脉输注免疫球蛋白可能无法预防Rh溶血病患儿的换血治疗，对非Rh新生儿溶血病（如ABO溶血）的影响尚不明确，且有观察性研究显示静脉输注免疫球蛋白可能与新生儿坏死性小肠结肠炎有关，因此建议当强光疗后TSB升高或接近换血水平（2~3mg/dL），且无换血条件时可考虑使用。在照护升级期间应每2h测量一次TSB，如TSB降至照护升级阈值以下，可考虑按常规光疗处理。2.2.2 换血疗法2022版AAP指南根据患儿有无高胆红素血症神经毒性高危因素、胎龄及生后小时龄，制定了新的换血标准（图3和图4）。同时建议继续将胆红素/白蛋白比值（bilirubintoalbuminratio，B/A比值）作为换血决策的参考：如胎龄≥38周无神经毒性高危因素的新生儿B/A比值达8.0，胎龄≥38周伴有至少1项神经毒性高危因素或胎龄35~37周无神经毒性高危因素的新生儿B/A比值达7.2，胎龄35~37周伴有至少1项神经毒性高危因素的新生儿B/A比值达6.8。另外，2022版AAP指南强调如患儿有急性胆红素脑病表现，应立即进行换血疗法。当TSB达到换血阈值时，应立即进行换血准备。如在准备阶段复查TSB低于换血阈值，且患儿无胆红素脑病表现，则应考虑推迟换血，继续强光疗及补液治疗，每2h复测TSB，直至低于照护升级阈值以下，将按常规光疗处理。换血疗法推荐选择浓缩的洗涤红细胞与新鲜冰冻血浆混合至红细胞比容约40%。换血治疗清除胆红素的功效与置换血浆中的白蛋白含量直接相关，当红细胞比容接近40%时，混合血中含有较高的白蛋白量，更有利于增加体内胆红素的清除。3 出院后的随访与2004版AAP指南使用小时胆红素列线图来评估严重高胆红素血症发生风险不同，2022版AAP指南建议使用胆红素测值与光疗阈值的差异来确定产科出院后随访计划。生后12h后考虑出院的新生儿，应计算最接近出院时测量的胆红素值与光疗阈值之间的差异，根据图5指导随访，而所有在生后12h内出院的新生儿均应在生后24~48h随访胆红素。4 小结与展望相较于2004版AAP指南及2014版国内共识，2022新版指南强调了对高胆红血症神经毒性高危因素的评估及识别，细化了光疗及换血阈值的胎龄分层，且整体提升了干预阈值。然而，这样的更新对完善新生儿出院后随访制度提出了更高要求。另外，2022版AAP指南与2004版指南一样，最大的弊端是缺乏对胎龄<35周的新生儿提供治疗建议，因此，在早产儿高胆红素血症管理中，仍需参考2014版国内共识。同时，考虑到黄疸存在的人群种族差异性，积极开展基于国内新生儿人群的新生儿黄疸临床研究，并基于这些研究证据更新国内指南，将为我国新生儿科医师管理高胆红素血症提供更有针对性的参考。【参考文献】略