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吕晓娟主任医师 杭州市儿童医院 儿内科 巨细胞病毒感染在我国极为广泛,婴幼儿期巨细胞病毒抗体阳性率为60%~80%,一旦感染,将持续终身。因此我们整理了关于巨细胞病毒感染的9个常见问题,也希望大家积极留言讨论。Q1巨细胞病毒感染的母亲,应该继续坚持母乳喂养吗?1.对于足月儿,无论母亲乳汁是否含巨细胞病毒、患儿是否已经感染巨细胞病毒,均提倡母乳喂养。已感染巨细胞病毒的足月儿可继续母乳喂养,无需处理。这是因为在妊娠后期CMV特异性抗体可经胎盘输送给胎儿,足月儿可以获得相应的保护性抗体,发生获得性CMV感染可能性小,即使感染了,也极少引起脏器损伤。2.早产儿经母乳感染巨细胞病毒的风险最高,与摄入经处理过的母乳相比,摄入未经处理的母乳感染率高。早产儿和低出生体重儿需处理带巨细胞病毒的母乳。这是因为早产儿尤其极低、超低出生体质量儿缺乏通过胎盘获得的母体抗体,且免疫功能发育不成熟,会经乳汁传播而发生获得性CMV感染。(1)需要处理的对象:<32周胎龄的早产儿或出生体重<1500g的新生儿建议通过冷冻+巴氏消毒处理;(2)处理方法:<-15℃以下冻存至少24小时后室温溶解,可明显降低病毒滴度,再加短时巴氏消毒(62~72℃5秒)可消除病毒感染性。Q2巨细胞病毒感染的相关疾病有哪些?1.症状性感染病变累及2个或2个以上器官系统时称全身性感染,多见于先天感染和免疫缺陷者;或病变主要集中于某一器官或系统。儿童巨细胞病毒感染性疾病主要包括:先天性巨细胞病毒感染、巨细胞病毒肺炎、巨细胞病毒肝炎、脓毒症样综合征、输血后综合征、坏死性小肠结肠炎、单核细胞增多样综合征(类传染性单核细胞增多症)、免疫抑制儿童的症状性感染。2.无症状性感染有CMV感染证据但无症状和体征,或有病变脏器体征和(或)功能异常。后者又称亚临床感染。需要注意的是,绝大多数儿童CMV感染表现为无症状性感染。Q3巨细胞病毒感染如何诊断?[2,3]1.巨细胞病毒具有潜伏-活动的感染特性,感染后持续终生;2.唾液腺和肾脏是最主要的排毒部位,无论有无症状,原发感染者可持续从唾液、尿液等体液中排毒数年;3.3周内检测唾液和尿液巨细胞病毒DNA是目前诊断先天性巨细胞病毒感染的最佳方法,与新生儿症状程度存在相关性。对于产后早期巨细胞病毒感染的检测,尿液检查的敏感性高于唾液检查;4.病毒自尿液的排出存在波动性,对于假阴性结果,可连续留取3天晨尿用于检查;5.病毒分离是诊断活动性巨细胞病毒感染的「金标准」。Q4巨细胞病毒是怎么传播的?1.围生期接触母乳或宫颈阴道分泌物;2.通过亲吻和共享食物、饮料或餐具,交换唾液在家庭成员中传播;3.在儿童保育机构中与年幼儿童接触;通过输血或器官移植传播。Q5如何预防巨细胞病毒感染?[4]1.个人卫生预防措施避免亲吻较小幼儿和儿童的口唇或口唇附近区域;给患儿擦拭鼻部、口水和更换尿布时,使用手套或者事后仔细洗手;不与较小幼儿或年幼儿童共用餐具、饮具、饮料或食物;2.对有风险患者(如,早产儿和免疫功能受损儿童)使用CMV血清学阴性或去除白细胞的血液制品。3.对于早产儿,将母乳通过冰冻/解冻或巴氏消毒法处理后可能减少传播。4.对于器官移植患者,给予静脉用免疫球蛋白(IVIG)或CMV超免疫球蛋白联合抗病毒药物治疗可降低CMV感染风险。Q6儿童巨细胞病毒感染的抗病毒治疗指征有哪些?1.无需治疗免疫正常个体的无症状或轻度症状性HCMV感染。2.需要治疗(1)有明显HCMV性疾病,如间质性肺炎、黄疸型肝炎或淤胆型肝炎、视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)和脑炎,尤其是免疫抑制个体如艾滋病患者;(2)移植后预防性用药;(3)有中枢神经系统损伤的先天性HCMV感染患儿,以防听力损害、恶化。Q6儿童巨细胞病毒感染的抗病毒治疗指征有哪些?[2]1.无需治疗免疫正常个体的无症状或轻度症状性HCMV感染。2.需要治疗(1)有明显HCMV性疾病,如间质性肺炎、黄疸型肝炎或淤胆型肝炎、视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)和脑炎,尤其是免疫抑制个体如艾滋病患者;(2)移植后预防性用药;(3)有中枢神经系统损伤的先天性HCMV感染患儿,以防听力损害、恶化。Q7抗病毒药物治疗期间需要关注哪些不良反应?[5]中性粒细胞减少、肝脏毒性、肾毒性、静脉导管事件、血小板减少。Q8抗病毒药物治疗期间的不良反应监测有哪些?[5]血常规:前6周每周监测1次,如果保持稳定,随后在整个疗程期间每2~4周监测1次。肝功:初始每周监测1次,稳定后每月监测1次。肾功:初始每周监测1次,稳定后每3个月监测1次。Q9先天性巨细胞病毒感染的远期后遗症及长期随访注意事项有哪些?先天性CMV感染的长期后遗症包括听力损失、癫痫发作、智力障碍、小头畸形、斜视、牙病和脑性瘫痪等。对所有先天性CMV感染患儿(包括出生时有症状和没有症状的患儿),应从整个儿童期随访进入成年期,以监测CMV感染的长期影响。1.听力评估:3岁前每3~6个月1次,3岁后每年评估1次,至少到18岁。如果发现听力损失,评估应持续进入成年期,以监测听力损失的进展情况。2.中枢神经系统后遗症:对于存在智力障碍、脑性瘫痪和癫痫发作的患儿,需为患者提供特殊教育,语言、职业和/或躯体训练。对于存在严重痉挛的儿童,需要矫形外科和物理康复科会诊,确定是否需要服药缓解痉挛、助行器、矫形器或矫形外科手术。3.眼病:脉络膜视网膜炎、视网膜病变、视神经萎缩和斜视需要专业的治疗。对于有症状的先天性CMV感染的新生儿,推荐在1岁前重复进行眼科评估,之后每年1次。4.肝病:先天性CMV感染所致慢性肝炎并不常见。肝功能检查结果异常一般在出生后数周内缓解。肝肿大一般在3个月内缓解。对于存在持续性肝功能障碍或持续性直接高胆红素血症的先天性CMV感染,应评估患儿的胆道闭锁或α1-抗胰蛋白酶缺乏症。5.牙病:先天性CMV感染会引起牙釉质发育不全和钙化不全,主要影响乳牙列。定期牙科检查也是长期随访的重要内容。2022年06月14日 1327 0 4
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2021年10月09日 681 0 0
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 巨细胞病毒感染由人类巨细胞病毒(HCMV)引起。CMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体.属于疱疹病毒,为双链DNA病毒,因病毒在受染细胞内复制时产生典型的巨细胞包涵体而得名。CMV根据抗原差异有不同毒株,但各株间DNA至少有80% -90%的同源性。CMV普遍存在于自然界,一旦侵入人体,将长期或终身存在于机体内,当机体免疫力正常时呈潜伏感染状态。感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。据统计,发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的0.5%-2%, ;是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病。我国是CMV感染的高发地区.孕妇CMV-IgG抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染(原发感染)或母孕期免疫力下降潜伏感染重新激活(复燃)和不同抗原的CMV感染时(又称再发感染).病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染。新生儿出生时经产道吸入含CMV的分泌物为出生时感染。出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄入带病毒的母乳、输血引起的感染称出生后感染。由于母乳中CMV排毒约为58%~69%,因此,摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。 临床表现 1.先天性感染(宫内感染) ①母为原发感染时,30%--50%的胎儿被感染,可引起流产.死胎死产、早产、宫内发育迟缓、小于胎龄.其中10%~15%的新生儿出生时出现多器官、多系统受损的症状和体征,20%~30%于新生儿期死亡,主要死于DIC、肝衰竭或继发严重细菌感染;10%以上死于生后第1年;60%-90%留有后遗症,其中神经系统后遗症高达50%-90%。85%-90%出生时无症状的亚临床感染者中, 10%~ 15%以后出现后遗症。 ②母为再发感染时,仅0.59/-3%的胎儿被感染,其中85%~90%的新生儿出生时无临床症状,但亚临床感染病例中, 10%~ 15%有后遗症,且多限于听力受损。如听力障碍早期进行干预,则智力发育不受影响。 ③常见的临床症状有黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大,胚胎生发层基质囊肿,视网膜脉络膜炎、脐疝等。 ④常见的后遗症有感觉性神经性耳聋,智力运动发育障碍,甚至脑性瘫痪、癫痫、视力障碍、牙釉质钙化不全、慢性肺疾病等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症(出生时无症状者发生率为10%~15% ,症状性高达60%),多在1岁左右出现,常为双侧性,并呈进行性加重。 ⑤新生儿出生后2~3周内病毒学检查阳性。 2.出生时或出生后感染 潜伏期为4~12周,多数表现为亚临床感染。新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎,足月儿常呈自限性经过,预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害心肌炎等,死亡率高达20%。输血传播可引起致命性后果。 实验室检查 1.病毒分离 此法最可靠特异性最强,尿标本中病毒量高,且排病毒持续时间可长达数月至数年.但排病毒为间歇性,多次尿培养分离可提高阳性率;此外,脑脊液、唾液等也可行病毒分离。 2. CMV标志物检测 在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、颗粒或基因等CMV标志物,其中特异性高、敏感的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本中的CMV:或采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑脊液沉渣涂片,在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高.但阳性率低,有时需多次采样才能获得阳性结果。 3.检测血清中CMV-IgG.IgM.IgA抗体 IgM.IgA抗体不能通过胎盘.因此.脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM. IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低.故阳性率也低,IgG可通过胎盘,从母体获得的IgG在生后逐渐下降,6~8周降至最低点,若血清lgG滴度升高持续6个月以上,提示宫内感染。 治疗 1.更昔洛韦(丙氧鸟苷, ganciclovir) 是治疗症状性先天性CMV感染的首选药物,报道的剂量为每日12mg/kg, 分2次给药,静脉滴注,疗程6周。但鉴于(MV感染的普遍性及病毒致病的复杂性,且该药仅能抑制病毒的复制,不能杀灭病毒,长期应用可引起耐药性及远期毒、副反应,主要有粒细胞和血小板减少、肝、肾功能损害、胃肠道及神经系统并发症等:因此,应严格掌握更昔洛韦的应用指征: ①有中枢神经系统累及的先天性CMV感染; ②有明显活动期症状的CMV感染.如肺炎、肝炎、脑炎或视网膜脉络膜炎等。无症状性CMV感染、或轻症,尤其是生后感染,可暂不应用该药。 2.治疗并发症 有听力障碍者应早期干预,必要时可应用人工耳蜗。2020年03月14日 4631 0 6
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左瑞平副主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 儿科 乍一听 巨细胞病毒,新手爸爸妈妈们一定会被吓蒙:巨病毒?可不得了了!没吓着宝宝,倒吓着宝宝爸妈了。 其实所有的病毒都是极其微小的,之所以称其为巨细胞病毒(CMV),是因为这种病毒能使被它感染的细胞体积增大很多倍,通俗一点就是能使细胞变大的病毒。 CMV感染分先天、围生期和后天感染。 先天性CMV感染是人类最常见的先天性病毒感染。 宫内感染时常先累及胎盘。 由CMV感染的妈妈所生的宝宝于出生2周内证实有CMV感染,是宫内感染所致,为先天性感染,宝宝受累的程度和临床表现因孕期不同阶段感染而不同。 先天性CMV感染的宝宝中约10%出生时有症状,而90%为无症状感染。 常见的临床表现有:早产或小于胎龄儿,肝脾肿大,持续性黄疸,贫血,皮肤瘀点瘀癍,小头畸形,脑积水,脑室周围钙化,听力受损,智力低下及运动障碍等。 出生14天内没有发现CMV感染,而于生后第3~12周内证实感染者,主要经产道或母乳途径感染,是为围生期感染。 出生12周后证实有感染(出生12周内无CMV感染)为生后感染。 可以说人类终其一生几乎无一幸免。有数据显示国内6岁儿童CMV感染率在90%以上。病毒潜伏体内,在机体免疫力下降时会再次感染发作。 那么怎么知道小宝宝可能感染了CMV呢? 新生儿或婴儿期,如果出现下列情况,结合妈妈CMV感染的病史,就要高度怀疑宝宝CMV感染了。 1、新生儿期出现的黄疸、贫血、肝脾肿大以及小头畸形等。 2、外周血象出现红细胞、血小板减少 3、新鲜尿液或咽拭培养结果显示病毒分离阳性。因人体尿中排毒常为间歇性,往往需要多次检查。 4、血清抗体检测如显示CMV特异性IgM抗体阳性或双份血清特异性抗体4倍增高者。 5、新鲜尿液沉渣在显微镜下显示猫头鹰眼样包涵体的巨核细胞 得知宝宝感染了CMV的家长通常都会特别紧张,必欲尽快治愈方能心安。其实大可不必。对没有免疫缺陷的宝宝来说,即使是围生期感染也大多表现为无症状感染,遵循一个自限性过程。 对极少数有症状的CMV感染宝宝,给予适当的抗病毒治疗,避免脏器功能受损还是有必要的。 本文系左瑞平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月17日 59300 9 8
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李双杰主任医师 湖南省儿童医院 肝病中心 ☆什么是巨细胞病毒感染?巨细胞病毒是目前最常见的导致先天性感染的一种病原菌。大多数是因为母亲带有巨细胞病毒,在妊娠期经胎盘进行胎儿体内导致感染。也可在出生时经产道感染或出生后接触由母亲或其他带病毒者感染。因此根据感染来源及发生的时间分为三种类型:(1)先天性感染:巨细胞病毒感染发生在妊娠期,由母亲直接感染,在出生后2周内可以检查新生儿有感染征象;(2)围产期感染:出生时经产道感染,出生后2周-3个月内检查有感染征象。(3)出生3个月后经母亲或其他带病毒者密切接触等途径而感染。☆巨细胞病毒感染普遍吗?巨细胞病毒感染在我国极为广泛,一般人群巨细胞病毒抗体阳性率高达86%-96%,孕妇95%左右,婴幼儿期60%-80%,因此,巨细胞病毒感染在我国是一种极为广泛的感染性疾病。☆巨细胞病毒感染有哪些临床表现?虽然巨细胞病毒是弱致病因子,对免疫功能正常个体并不具有明显致病性,绝大多数表现为无症状性感染;但是,HCMV是引起病理性和生理性免疫低下人群,包括发育性免疫缺陷的胎儿和新生儿发生疾病的常见病原,亦是导致艾滋病和器官、骨髓移植患者严重疾病和增加病死率的重要病因之一。10%-15%表现为宫内生长受限、脑积水、广泛出血点、紫癜、头小畸形、脑室周围钙化、脉络膜视网膜炎、癫痫、肺炎、骨异常、血小板减少、中性粒细胞减少和肝脾肿大并伴有直接胆红素与转氨酶的升高。被感染的婴儿出生后多数有神经系统后遗症,包括进展性感音神经性听力损伤(SNHL)和神经发育落后。症状性先天性巨细胞病毒感染的患儿伴有发生先天畸形的风险较大,如伴腹股沟疝、马蹄足等。有报道称症状性先天性HCMV感染常由于肝功能失代偿、出血、DIC或继发细菌感染等而死亡,病死率为5%~10%。而先天性HCMV感染的低出生体质量儿(<1500g)和早产儿(<32周)在发病早期即可出现呼吸系统症状恶化、中性粒细胞减少或脓毒症。☆诊断巨细胞病毒感染最常用的检查有哪些?1、评价是否有巨细胞病毒感染,目前主要检查技术有:(1)巨细胞细胞病毒抗体滴度测定,如果阳性,说明可能有巨细胞病毒感染或既往感染,但阴性也不能排除,可能有假阴性反应;(2)巨细胞病毒DNA检测,如果拷贝数增高,说明病毒复制,与病毒感染的量有关。由于尿液浓缩与稀释,检测结果不能准确反映体内病毒复制状况,因些以血标本检测较为可靠。(3)巨细胞病毒pp65检测,能较准确反应病毒复制状态,如阳性,说明病毒正处于复制阶段。2、器官损伤评估:(1)血常规:反应是否有贫血、血小板减少等;(2)肝功能:反映是否有肝损伤;(3)视网膜病变检测:可进行眼底检测或广域视网膜检测,可以及时发现是否有视网膜病变;(4)脑干听力诱发电位:可以检测是否有听神经损伤;(5)头颅CT或MRI检测:及时发现脑损伤;(6)免疫功能检测:巨细胞病毒感染往往存在有免疫功能低下相关疾病。☆问诊时发现孩子有哪些症状需要高度怀疑是支原体肺炎?☆巨细胞病毒感染如何诊断?巨细胞病毒感染的直接证据:血清或血浆中检测巨细胞病毒DNA拷贝数明显升高,pp65阳性;间接证据:前后两次抗巨细胞病毒IgG检测滴度超过4倍以上的升高;抗巨细胞病毒IgG与IgM同时阳性;☆巨细胞病毒感染如何治疗?1、诊断巨细胞病毒感染,如果没有器官损伤的证据,一般不需要特殊治疗,可以适当给予增强免疫功能药物,促进机体免疫功能,抑制巨细胞病毒复制;2、抗病毒治疗:应用指征:抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的;而免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗。主要应用指征包括:①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病,包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲),尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿;②移植后预防性用药;③有中枢神经损伤(包括感音神经性耳聋)的先天感染者,早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。方法:更昔洛韦(ganciclovir,GCV):为首个获准应用的抗HCMV药物,目前仍然为首选。诱导治疗:5m∥kg(静滴>1 h),q12 h,共2~3周;维持治疗:5mg/kg,1次/d,连续5~7 d,总疗程约3~4周。注意:用药期间应监测血常规和肝。肾功能,若肝功能明显恶化、血小板和粒细胞下降≤25×109/L和0.5×109/L或至用药前水平的50%应停药。粒细胞减少重者可给予粒细胞集落刺激因子,若需再次治疗,仍可使用原剂量或减量,或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性。有肾损害者应减量,如肾透析患者剂量不超过1.25mg/kg,每周3次,在透析后用药。☆巨细胞病毒感染如果母亲乳汁中存在有病毒,是否能母乳喂养?已感染巨细胞病毒的婴儿可继续母乳喂养,无需处理;早产和低出生体重儿尚未感染病毒,需处理带病毒母乳。-15℃以下冻存至少24h后室温融解可明显降低病毒滴度,再加短时巴斯德灭菌法(62~72摄氏度,5 s)可消除病毒感染性。2015年05月13日 31093 8 7
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钟建民主任医师 江西省儿童医院 神经内科 母亲在孕早期TORCH检查中巨细胞三项指标均为阴性,但孩子出生后28天黄疸未退完,总胆红素76.95umol/L,后在我的母乳和他的尿中查出PCR-CMV-DNA为阳性2.6*10的4次方,小孩吃中成药六天左右就将黄疸退至正常范围37.6295umol/L,孩子没有其他症状,但新生儿科医生要求住院治疗,儿科专家却说没有关系,可以不治疗。对于母乳喂养也是截然不同的看法,请问该听谁的,到底要给孩子进行抗病毒治疗么?巨细胞病毒是一种机会感染,即抵抗力比较差的人群如儿童或老人容易感染,成人即使感染大多为隐性感染,就象我们许多人检查时发现有肝炎病毒携带而无症状是一样。由于携带现象较为普遍,又不产生脏器损坏的前提下,是不需要治疗的,治疗仅针对有临床表现的患者。由于巨细胞病毒的感染和繁殖主要在细胞内,作用机理也是针对其繁殖期阻断核酸复制,在没有临床表现或病毒处于相对静止期,即使用药治疗也多无效而且也没有必要。 至于为什么会出现两种不同的看法,主要在学术界缺乏权威性统一的诊疗指南,有的医生对本病的了解可能还不够透彻有关。有时甚至在同一家医院也会出现类似现象。2008年09月14日 24475 1 2
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