新生儿颅内出血

婴儿脑出血症状较多，最直接的影响是颅内高压。脑出血以后破入脑室或进入蛛网膜下腔，又容易引起婴儿脑积水。因此，最主要的表现常常有以下几点：1、颅压升高导致儿童精神萎靡，不吃奶，甚至吃奶后呕吐；2、儿童囟门隆起，张力较高。由于新生儿前囟门处可以较为直接触及颅内搏动情况，因此脑出血发生颅内高压时，触及前囟门可发现前囟门张力较高；3、颅内高压的婴儿一般伴随头皮静脉扩张，可看到头皮静脉较粗、迂曲。 

蛛网膜下腔出血（ SAH）是第二常见的新生儿产伤所致颅内出血（ICH），最常由位于蛛网膜下腔的桥静脉或柔脑膜小血管破裂导致。尽管正常的自然阴道分娩就可出现SAH，但阴道助产可使SAH的风险增加；据报道，自然分娩、胎头吸引术分娩、产钳助产及联用胎头吸引术与产钳分娩的新生儿SAH发生率分别为：1.3/10,000、2.3/10,000、3.3/10,000和10.7/10,000。 SAH新生儿最常在出生后24-48小时发病，表现为呼吸暂停、呼吸抑制和抽搐。可通过头部CT做出诊断，非紧急情况下可采用头部MRI。常常采取保守治疗。罕见情况下，较大SAH可造成出血后脑积水。

新生儿怀疑颅内出血，最好做什么检查？1. 床旁超声检查，是最适合的识别或筛查新生儿脑内出血的检查手段。超声容易搬动，无放射线，价格低廉，检查速度快，敏感度也较高。2. 相较于超声检查，MRI扫描能识别颞叶和枕叶小的生发基质-脑室内出血。MRI还能识别出其他白质病变、小脑出血、硬膜下或颅后窝出血，以及外周梗死区域。然而，早期阶段约半数患者不够稳定，不能运送至磁共振检查室。另外，新生儿需要适用的非金属性监测和支持设备。因此，MRI不是优选的初始诊断性成像检查。3. 不推荐CT检查，因为需要将婴儿运送至扫描仪，还会暴露于电离辐射。目前一般不对新生儿采用CT检查，除非情况紧急(如神经外科急诊)或者无法使用超声或MRI。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

新生儿颅内出血是新生儿早期死亡的重要原因之一。主要是由缺氧或产伤引起，少数为出血性疾病或颅内先天性血管畸形所致。 (1)缺氧。新生儿在产前、产时和产后窒息而引起者多见。缺氧可使脑组织充血、水肿，脑血管壁渗透性增加，血液外渗引起点状出血。引起新生儿窒息的常见原因有母亲患有心力衰竭、严重贫血、大量急性失血等导致母亲血含氧不足，分娩时宫缩过强或过于频繁、胎盘早剥、前置胎盘等使子宫胎盘血流障碍；脐带脱垂、脐带绕颈等脐带血流障碍均可使胎儿缺氧。 (2)产伤。分娩时，如果胎儿头与骨盆大小不相称、急产、臀位产、不恰当的胎头吸引、高位产钳等都可使胎头受挤压，引起颅内血管破裂，导致颅内出血。 (3)其他。由原发性出血性疾病或脑血管畸形引起的内出血在新生儿也存在，但较少见。

婴儿期是生命初始阶段，对婴儿本身而言，也是最为无奈的时期。孩子不适、烦恼、痛苦，皆难以反馈给抚养他的双亲，尤其是粗心的抚养人。婴儿脑部病患更是如此。由于婴儿头颅正处发育期，颅骨还柔软，骨缝未长牢，当颅内出现出血、肿瘤时，骨缝可以稍许开裂，骨板能够轻度延伸，因而颅内压力不会明显增高，孩子不会表现出明显的颅内压力增高症状，这在成人常会伴发头痛、呕吐，甚至癫痫等。这也就是婴儿时期头颅病患易被忽视漏诊的原因。孩子的父母或是其他监护人一定要引起注意。以下列举两例颅内出血婴儿，未获得早期发现，病变逐渐发展后的转归：病例1：1个月，自发性双侧颞顶枕硬模下血肿。6个月，右颞顶脑萎缩，同侧脑室扩张，左侧上肢力弱。病例2：2个月，右额顶脑内血肿。16岁，右额脑穿通畸形囊肿，顽固性癫痫，中枢性面瘫。

维生素K广泛存在于动植物中，而且肠道微生物还可以合成一部分供机体利用，因此，一般正常人很少发生维生素K缺乏。但是，现在发现有的新生儿在出生时或满月前后，会出现颅内出血。造成这一现象的原因，一是孕期母体供给维生素K不足；二是新生婴儿的肠道在出生几天之内是处于无菌状态，故不能由微生物合成维生素K；三是初生儿血浆中的凝血酶原水平很低，在正常条件下，出生数周以后才升高到成人的水平。因此，对于胎儿或新生儿来说，母亲的维生素K营养水平直接与孩子的维生素K水平有关。但是，人奶中维生素K含量很低，远远低于牛乳，对于母乳喂养儿，从新生婴儿在出生头几天至2~3个月容易发生维生素k缺乏，严重者导致颅内出血。90%以上的维生素K缺乏出血是发生在母乳喂养的婴儿中。一旦发生颅内出血，有较高的死亡率和至残率，因此，预防至关重要。在农村地区，由于风俗习惯的影响，产后妇女不允许吃蔬菜，使乳母维生素K的供给不足，因而在这些地区更易发生新生儿颅内出血。为了保证新生儿充足的维生素K水平，保证母亲分娩时顺利、健康，孕妇在孕晚期及月子里，应注意适当摄入动物肝脏及绿叶蔬菜等富含维生素K的食物。对所有新生儿在出生后1小时内即预防性注射1毫克维生素K。近年来多数科学家认为口服和肌肉注射维生素K有同样的效果，从而避免了注射的痛苦和副作用。另外，也可在分娩前24小时内给孕妇肌肉注射10毫克维生素K。对母乳喂养儿，在生后一个月时，可以在给予一剂维生素k。

1.支持疗法 保持患儿安静,尽可能避免刺激性操作2.止血 防治继续出血,可应用止血药物3.控制惊厥 首选用苯巴比妥,肝功不良者可改用苯妥英钠,顽固性抽搐者可加用地西泮或水合氯醛.4.降低颅内压 可根据情况选择呋塞米,甘露醇等5.脑积水 乙酰唑胺可减少脑脊液的产生,可选用.脑室或蛛网膜下腔出血可于病情稳定后连续腰椎穿刺,但此法存在争议.梗阻性脑积水治疗无效可行脑室腹腔分流术.

什么是早产儿颅内出血？早产儿颅内出血大多数是由于早产宝宝脑室(正常时充满脑脊液)周围脆弱血管出血。早产儿发生一定程度的IVH比较常见。由于早产宝宝的脑内血管较脆弱，血管易自发破裂出血，极易发生IVH。一般多发生在生后7天尤其是3天内。IVH对宝宝的影响对宝宝的影响取决于以下几点：F 出血量F 出血部位F 出血的播散程度Ⅰ-Ⅱ级IVH可以通过血流吸收，对宝宝几乎无影响。大出血可以散播到其他区域，刺激脑组织或者导致脑积水。如何诊断IVH？一般在生后几天通过头颅超声检查发现。头颅超声检查与妈妈怀孕时做产前超声检查一样，不会伤害宝宝。它通过囟门发送声波，到达脑组织，超声仪读取并提示脑部情况。IVH分级Ⅰ度:单纯室管膜下出血伴极少量脑室内出血。Ⅱ度：出血进入脑室内。Ⅲ度：脑室内出血伴脑室扩大。Ⅳ度：脑室扩大，同时伴发脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ宝宝发生IVH后怎么办？主管医生会与你交代：F 头颅超声检查结果F 宝宝可能受到的影响F 宝宝需要的治疗有时家长可能注意不到宝宝的变化，宝宝却有可能需要呼吸机辅助呼吸、需要更多的超声检查反复观察出血情况。 如果对颅内出血或者宝宝有任何疑问，请与宝宝的主管医生问询。

早产儿脑室内出血是一种严重威胁患儿生命和存活后生活质量的疾病,发生率因报道病例数量不同范围在5-90%之间，死亡率高。存活下来的患儿可能出现癫痫、智力低下和运动障碍等，文献报道 25-80% 可出现脑积水，合并室旁脑白质病变的病人有75%远期将出现神经功能障碍。根据Papile分级将脑室内出血分成四级，I级:单或双侧室管膜下胚胎生发层组织出血(SHE);Ⅱ级:SHE破入脑室,引起IVH;Ⅲ级:IVH伴脑室扩张;Ⅳ级:Ⅲ级IVH伴脑实质出血(即脑室周围髓静脉出血性梗死)。在纠正凝血功能障碍后，目前治疗脑室内出血的方法有：反复脑室穿刺或腰穿放液、皮下安装储液囊反复抽吸、脑室内注射尿激酶溶解血块等，以上治疗适合病情较轻的患儿，最主要的缺点是使颅压波动过大，腰穿还可能诱发枕大孔疝。也有文献认为这些治疗并不能减少致残率和死亡率以及脑积水发生率。小儿神经外科治疗脑室出血最确切可靠的治疗是侧脑室持续外引流，如果脑室铸型还应开颅清除血肿再持续外引流，并根据脑积水发展情况适时行分流术，尽早治疗对预后影响很大。虽然存在分流管堵塞、感染以及分流管依赖等合并症,脑积水分流术仍然是脑室出血后合并脑积水的唯一有效的治疗。存活后的患儿根据病情除定期复查外，还需药物治疗和康复治疗。国外一组214例重度脑室出血患儿中，94例为三级,存活率78%,存活患儿中脑瘫5例,矫正后24个月DQ为99。120例为四级,存活率为53%,其中脑瘫37例,DQ是95。图示为1例早产患儿，生后发生自发性脑室内出血，随后出现重度脑积水于生后1个月急诊收入我科，入院后我们立即行外引流术，脑脊液正常后行侧脑室腹腔分流术，术后2个月复查脑室恢复至正常大小，患儿发育良好。