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赵海国医师 三门峡市中心医院 儿科 呕吐( vomiting)是新生儿期常见症状之一。据我查阅国内文献报道,发生呕吐者占同期住院新生儿的10%左右。(一)新生儿为什么会发生呕吐? 我们先来了解下呕吐是怎么回事；呕吐是由消化道及其他有关的器官借一系列复杂的神经反射来完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或增强时,就会产生呕吐,引起新生儿呕吐的原因与其他年龄组小儿不尽相同,其差异取决于新生儿的解剖、生理特点及其出生前后内、外环境的急剧变化,也取决于胚胎期各脏器尤其是前、中、后原肠分化和发育的状况。主要与新生儿胃容量小、食管下端括约肌压力低、资门括约肌发育较差、胃呈水平位、肠道神经调节功能差及胃酸和胃蛋白酶分泌少等生理特点有关,大脑皮质和第四脑室下的呕吐中枢受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激或颜内压升高,均可引起呕吐。(二)新生儿呕吐的分类及临床特点一般可分为内科性和外科性呕吐两大类型。1.内科性呕吐约占80%~90%,病因包括:①胃黏膜受刺激:如咽下羊水、出血、应激性溃疡、服用药物等;②喂养不当:乳头内陷、奶嘴孔过大、大量吞入空气喂奶过多过频、奶方浓度和量不合适等;③胃肠道功能失调:如GER、贲门失弛缓、幽门痉挛、肠道过敏、小左结肠综合征、胎粪性及新生儿便秘等;④肠道内感染及肠道外感染;⑤HE及颅内压增高等;⑥低糖血症、低钙血症等;⑦未成熟儿功能性肠梗阻(消化道无张力症);⑧肾上腺皮质增生症、高氨血症、半乳糖血症、苯丙酮尿症等先天性代谢性疾病。临床以呕吐奶汁及咖啡样物为主,呕吐物不含胆汁或粪便成分,无肠梗阻表现,常伴有消化道以外的症状和体征如青紫、呼吸困难、心动过速等,X线腹部平片无异常征象,常需结合病史来综合判断,可有围产期窒息史、难产史、产前感染、喂养不当或服药史。2.外科性呕吐从发生频率多少依次包括:①先天性肥厚性幽门狭窄;②胃扭转、穿孔及食管裂孔疝等;③食管闭锁和食管气管瘘;④肠狭窄、肠闭锁;⑤先天性巨结肠;⑥肛门及直肠闭锁或狭窄及肠旋转不良;⑦胎粪性肠梗阻、胎粪性腹膜炎;⑧肠套叠、阑尾炎、NEC、膈疝、肠重复畸形等。临床以呕吐胆汁或粪便成分为主,多为喷射状,呕吐量大,有明显肠梗阻表现,可有羊水过多史,反复、严重呕吐常导致脱水和电解质紊乱,X线腹部平片、胃肠道造影检查可发现各种消化道病变的特征。(三)如何区别新生儿呕吐？通过详细询问病史,可初步判断呕吐是生理性还是病理性,着重询问母亲妊娠史、分娩史、喂养史、有无遗传和畸形病史,尤其是有无孕早期患病史:询问每次呕吐发生的时间、性状、成分、呕吐量和动作以及伴随症状,进行全面查体,尤其是肠鸣音、肠型和胃肠蜗动波等体征对呕吐的鉴别诊断有重要意义。还应注意观察患儿进食情况、与呕吐的关系在诊断思路方面首先要区别呕吐的类型,根据呕吐的发病时间、伴随症状、相应体征以及特点鉴别是内科性或外科性呕吐,是否伴有机械性或麻痹性肠梗阻等,从而能够尽早明确诊断。1.呕吐类型(1)溢乳:由于新生儿胃呈水平状,胃部肌肉发育不完善,贲门松弛,哺乳后即从口角溢出奶汁,不影响生长发育,常于生后6个月左右消失,不属于真正的呕吐。(2)一般呕吐:常伴恶心,每次吐不重,多为胃内容物;多见于喂养不当,胃肠道感染或全身感染的伴随症状,常见内科性疾病。(3)反复呕吐:无规律性,呕吐一般不含胆汁,主要见于GER。(4)喷射性呕吐:突然发生,呕吐量较大,随日龄增加呕吐物可为奶样、乳样具酸腐味,不含胆汁。主要见于大量空气吞入、胃扭转、幽门梗阻,在颅内压增高性病因时可呕吐大量含胆汁样液。2.呕吐发生时间生后7天内发病的早期新生儿呕吐应重点考虑食管闭锁、咽下综合征、GER、胎粪性便秘扭转等;生后7天后发病的中晚期新生儿呕吐应考虑肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、NEC等。3.呕吐伴随症状(1)呕吐物颜色:①清淡或半透明色黏液,可能是食管内容物;②伴有酸味、有奶汁或凝块,多来自胃内;③乳凝块多、伴酸腐味,有持久的规律性,多为幽门及十二指肠 Vater壶腹部梗阻;④吐物为绿色,可能为较高位肠梗阻,首先要除外先天畸形,如呈均匀绿色,应考虑是否有肠旋转不良,也可能由于败血症所致;⑤吐物为粪性有臭味,多为低位梗阻,结合腹部情况考虑是否为麻痹性肠梗阻或是胎粪性腹膜炎;⑥吐物带血首先考虑消化道黏膜出血,如出血量多、色鲜红,多为新鲜活动性出血,呈紫褐色、咖啡色为陈旧性出血。(2)呕吐与腹型:①上腹膨隆下腹塌陷,表明梗阻位置较高,如看到胃蠕动波可能为幽门性梗阻,伴有肠型蠕动波为空肠梗阻:②腹部异常膨隆呈球形,皮肤紧张发亮、静脉曲张,则是低位梗阻。肠鸣音亢进或减弱、气过水音、梗阻多在回肠末端、结肠部位。肠鸣音消失,则是麻痹性肠梗阻的表现。(3)吐与排便,①哪吐同时伴有便,水样便、蛋花便等排出,为肠功能素乱、消化不良、肠炎等引起,在临床最为常见,②伴血便,内科首先要考虑肠道感染、出血性疾病、应激性溃疡,过敏性肠炎等;外科则主要检查有无NBC、肛门直肠炎症、肛裂、肠道畸形,③伴排便逐渐减少到停止,隆不减轻,则可能为完全性肠阻,件排便为不完全性梗阻,肛诊时有气体溢出,则为麻痹性肠梗阻。(四)可能需要做的检查：1.腹平片对呕吐新生儿可先行腹平片检查。胃或小肠扩张积气提示上消化道梗阻;结肠扩张呈袢状提示红门、直肠部位梗阻;还可显示鼻胃管位置是否正确;检查有无特征性肠壁积气等征象。注意左侧卧位片很重要,因为前后位片易漏诊肠穿孔;必要时行立位腹平片并注意有无气液平面和膈下游离气体等征象,但多数平片无异常影像表现,需进一步行其他检查2.胃肠造影检查采用吸吮法和插胃管抽液后再注入对比剂,可显示胃腔、幽门出口、十二指肠至Trit韧带处,可选用60%~80%(W/V稀钡或30%泛影葡胺剂量一般30m左右,先摄取立位平片,再进行造影检查,一般患儿采用稀钡奶瓶吸吮法造影即可,对于体弱潴留液较多,插入胃管抽净胃液后再注入30%的泛影葡胺。先天性肥厚性幽门狭窄,采取右侧卧位或右后斜位显示较佳,检查时间可延长到4~6小时,新生儿GER立位吸吮稀钡30~35m较为适宜,仰卧位或轻微头低位,必要时腹部轻度加压,可疑患儿应多轴位观察,对于胃充盈不良者可插胃管清洗食管及胃后再注入适量对比剂进行观察,安静状态下观察5分钟,反流3次以上即可确诊,可增加卧位、右前斜位及多轴位立位等摄片,充分显示各种异常影像3.24小时胃食管pH动态监测目前被认为是诊断呕吐是否为GER的金标准,检查前停用促胃动力药2~3天,禁用降低胃酸药物。以食管pH<4并持续15秒以上定义为一次反流虽然食管24小时pH监测是早期诊断GER的“金标准”,但由于仪器昂贵、费时较长以及有侵入性等原因,不利于推广使用4.腹部B超检查有报道应用低回声水作为对比剂,行B超检查,可显示胃排空、胃内容物反流至食管下段以及肥厚性幽门狭窄、幽门痉幸和各种十二指肠畸形等,B超检查无时间限制,无放射性暴露,但技术要求高,空腔气体也限制了B超显影效果。5胃镜检查胃镜检查可发现胃和十二指肠黏膜病变如溃痛、出血、增厚等,但由于仪器限制和技术要求高,多数基层医院尚未开展此项检查。(五)如何治疗？1.病因治疗首先除外外科性呕吐,以免延误手术时机，再针对病因治疗，如合理喂养、控制感染、降颅压等。2.对症治疗病情轻者一般不需特殊处理,如新生儿不能正常进食,能量和液体供应不足,易并发脱水、血咽动作协调差,容易发生误吸,导致吸入性肺炎,因此,应及时检查处理,缩短病程,减少并发症的发生。3禁食呕吐轻者不需禁食,呕吐严重者在确诊前应禁食,给于肠道外营养,保证能量和入量4.体位内科性呕吐(GER)患儿可采取前倾卧位,头抬高30°。5洗胃咽下综合征可用温生理盐水等洗胃。6解痉止吐幽门痉可在每次奶前15~20分钟滴入1:1000~2000的阿托品,从1滴开始,逐步增加剂量直到用药后面部潮红表示药量已足（新生儿慎用）；红霉素作为促进胃动力药已在新生儿使用,考虑作用机制与胃动素受体有密切关系,对胃和近端小肠有胃动素效应,通过增加内源性胃动素释放,刺激节前或节后胆碱能神经,增强钙释放,引起肠道平滑肌顺行收缩。静脉小剂量(1~3mg/kg)红霉素能产生胃肠平滑肌移行性复合运动的规律收缩,大剂量(10mg/kg)没有胃肠动力作用。国内近年来报道较多,但剂量、用法及疗效不尚缺乏大样本的随机对照研究结论（新生儿慎用）；也可应用胃动力药物多潘立酮(吗丁啉,每次a.3mg/kg),其效果和安全性也缺乏大样本随机对照研究结论。7.胃肠减压呕吐频繁伴严重腹胀者,可持续胃肠减压。8纠正脱水、酸中毒一般给3:1液(10%葡萄1生理盐水)按比例加钾补充丢失,用5:1液维持注意纠正酸中毒及电解质素乱。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。2021年07月01日
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徐樨巍主任医师 北京儿童医院 消化科 在日常生活中，孩子出现呕吐症状是常见的现象，但是有的孩子会反复的、周期性的发作，每次发作几小时甚至好几天，严重影响了孩子的生活质量和健康发育。这是怎么回事呢？我联合中国人民解放军总医院（301医院）儿内科主任邹丽萍教授，重磅推出6期系列讲座，权威解读儿童周期性呕吐综合征。第三期：表现为周期性呕吐症状的还有哪些疾病？邹丽萍教授全面讲解！非常高兴我们今天能够来讨论像周期性呕吐或周期性呕吐综合征这一类疾病，这一类疾病看起来很容易，但是我们如何去区分里头混杂的其他疾病，还是应该让家长有一些重视。什么是周期性呕吐呢？就是这种呕吐是反复发生的、每次发生的间隔时间是差不多的，它有很复杂的诱发因素，这些要点徐樨巍教授也已经跟大家分享过了，希望大家能够知道。我找了一张图片，这张图片显示我们的腹部有一个大脑，这是近几年大家研究非常热的，称我们所有的胃肠系统叫做第二大脑。我们第一个大脑在脑子顶上边大家都知道，可是大家并不知道我们整个胃肠系统被称为第二大脑。呕吐和大脑到底有什么魔性的关系呢？大家可以看到旁边这张图片，这是国际上对儿童功能性胃肠病的一个诊断标准，也就是说全世界的医生都必须按这个标准来给孩子下诊断。那么在这张表格上大家可以看到我用红颜色标着的两个：在儿童功能性胃肠病中，H1b我们叫周期性呕吐，H2c我们叫腹型偏头痛。头痛和呕吐到底有什么关系？它们两个确实一直到现在都没有完全扯清楚，所以各类的学者都在争论，消化系统的专家认为属于消化系统，神经系统专家认为属于神经系统。那我自己认为就是我们说的腹型偏头痛或者我们叫偏头痛的变异型、还有现在叫的周期性呕吐、还有完全诊断的偏头痛，其实是一个疾病的不同表型，那么我们讲第1个疾病就是：偏头痛头痛里头，大概有35%~65%是以我们头痛就是这个症状，那么里头的偏头痛呢大概有15%~45%，还有一些叫固痛期头痛40%~60%，其实都是调查研究发现的，所以不同的流行病学里调查是不一样的，家长可能都知道，自己都出现过头痛，感冒发烧的头痛、不舒服的头痛等等都有，有时候劳累了、紧张了，还有紧张性头痛，在这个里头头痛有一种叫做偏头痛。偏头痛是一种什么疾病呢？临床上称它为原发性头痛，它是以中重度、搏动样头痛为主要表现，头痛多为偏侧，也有两侧，一般持续4~72小时，关键是头疼的时候有恶心、呕吐、特别怕光、怕声、怕刺激，这些因素都会加重头痛，头痛发生以后特别需要安静、需要休息，所以我在门诊的时候经常问我们的孩子，你头痛的时候喜欢到商场吗？喜欢去玩吗？如果是紧张性的头痛，孩子是非常喜欢的，他只要在外头一玩一放松头痛就缓解了；偏头痛恰恰相反，这时候他就需要安静、需要睡觉，他害怕玩、害怕嘈杂的环境，所以这个是在临床一个非常好的鉴别点。那么周期性呕吐综合征，大家可以看到，这是国内外学者研究出来的一个表格，周期性呕吐综合征，就是今天我们讨论的疾病，到了青春期和成人之后，有30%的病人就表现为头痛了，它的持续时间是：年龄越小，时间越长，比如说小于3岁的孩子他发病，他周期性呕吐的时间可以持续3~8年，基本上3/4的病人到了18岁，他的呕吐就完全停止了，所以大家可以看到有1/3的病人最终以偏头痛来表现出来。为什么我们说我们的偏头痛和周期性呕吐那么相关呢？现在研究认为，很多大脑的发育是跟肠道菌群有关系的，是因为肠道菌群引起了第二大脑的发育，所以我们会受很多这个问题的影响。比如在怀孕的时候妈妈受过感染、受过刺激、过度的饮食，那么肚子里的宝宝就受到这些情绪的影响，影响了妈妈的胃肠道的菌群生长，这个菌群的生长让孩子的大脑又受到了它的调节；包括我们现在认为剖腹产没有从阴道分娩，这个都影响了孩子的肠道菌群，很多父母害怕孩子输在起跑线上，但是父母根本就不知道，选择剖腹产，没让孩子从我们的产道分娩出生，其实就更改了他的肠道菌群，让孩子出现很多我们现在解释不了的精神病，我们知道妈妈的产道为了迎接孩子的诞生，它会产生很多有益的益生菌来帮助孩子的消化道和大脑发育，但是剖腹产就让孩子失去了人工建立的产道或通道，所以有些学者认为孩子第一步就输到了人生的起跑线；后来孩子出生，早产、感染和喂养方式都改变了孩子的肠道功能，也就是后来出现很多的包括周期性呕吐、包括神经科出现的多动症、抽动症、孤独症，都是跟在整个生活里程中妈妈的肠道菌群、孩子出生后的肠道菌群生长不协调紊乱导致的疾病发生。早年的生活、遗传学、环境，长大以后的心理状态、应激状态、负性事件都可以导致不良的脑功能与行为。所以大家就知道，很多周期性呕吐的孩子是有诱因的，就跟偏头痛的孩子是一样的，不能紧张、害怕考试、挨打挨骂都会出现偏头痛的症状，特别是以植物神经为主，什么叫植物神经的症状呢？就是呕吐、难受、面色改变、剧烈头疼等等，这个就是因为各种因素影响了我们位于胃肠的第二大脑。保护好我们的胃肠，不单单是吃、长体重的问题，它跟我们所有的情绪神经包括智力发育都密切相关，所以这就是人们说的有一个非常重要的我们叫神经内分泌网络也叫脑肠轴。脑肠轴会引起我们整个大脑的发育、胃肠道的分泌、我们对社会的一些行为的反应，所以这是一个从机理上解释为什么周期性呕吐和偏头痛有这么多的扯不断的关系。癫痫第2个疾病就是癫痫，在大家心目中对癫痫的认识是：躺在地下、吐白沫、四肢僵硬，老百姓都称为叫羊角风。但是在儿科的癫痫中还有一些特别特殊的类型，我们给他起了个名字叫：Panayiotopoulos综合征，他是一个希腊的小儿神经学家的名字，他就发现有这么一组病，也是有癫痫发作，但是他往往都是晚上睡觉的时候，那么他可以有呕吐发生，吐的时候面色苍白或少见的面色潮红或发绀、瞳孔散大或少见的缩小、大小便失禁，只有1/5的孩子表现为反应丧失和全身松软，但是没有癫痫发作，它特别好发年龄跟周期性呕吐的年龄非常相似——1~14岁，76%在3~6岁，男孩子和女孩子是没有区别的，2/3的病人是在睡眠中发生，多数为丛集性呕吐，所以这也就是有周期性呕吐的孩子住院以后，我们的医生一定会给孩子做相关的检查来排除这个病。Panayiotopoulos综合征，最初孩子在呕吐的时候是完全正常的，跟周期性呕吐不同的是，它吐到一定的时候出现意识模糊、反应丧失、眼球偏向一侧或瞪眼凝视。所以父母如果发现孩子有呕吐，表现精神不是特别对头的时候，一定要找医生，因为只有一半的患儿会出现肢体抖动 ，就是大家认为的羊角疯样的发作；有1/3或一半的病人只表现为呕吐，所以这个就我们要注意了，但是它的呕吐和周期性呕吐又是完全不一样的，它的呕吐时间比较短，吐完了很快就睡着了，第2天起来或者是白天吐完睡一觉就完全正常了，而周期性呕吐的孩子不是这样，他一旦呕吐的动作启动，从1~7天之内不等，天天吐，滴水不能进，非常痛苦。那么我们如何鉴别Panayiotopoulos综合征和周期性呕吐呢？一个非常简单的方式，给孩子做一个脑电图，出现了这种高的尖尖的波，我们叫癫痫波，学名叫：棘波，有了这个医生就会给你诊断，它的处理方式也相对比较简单，只要给孩子吃抗癫痫药，还有一个就是管理好胃肠道，晚上不能吃的太饱，你把第二大脑喂得太饱，它就入睡不安，就会诱导癫痫发作，这个是我们家长一定要注意的。颅压高第3个疾病是颅压高，颅压高其实大家知道是我们脑内的压力高了，那么它不外乎这压力高是我们的容积多了，另一个是水多了，第三个是它分泌多了排不出去了。不管是哪一种原因造成的脑内压力增高，在开始的时候，很多孩子会表现为除了呕吐以外，会出现脖子痛、剧烈的头痛、头晕等等，所以这样我们就要注意。大家可以看到这张片子，大大的白颜色的就是脑内长瘤子了，脑里长的瘤子挤压了正常的空间，就像我的床只能睡一个人，我非要睡三个人，有一个人一定会挤到地下去的，那么脑内的空间也是这样，没有它的位置。还有颅内出血，这种出血在儿科确实常见，尤其是小不点的孩子，家长容易忽视，比如摔了一个跟头，有的时候是慢性渗血，它不是急性出血，挫伤了以后慢性渗血，然后会导致孩子的呕吐，因为它一侧出血会导致孩子眼睛斜位、也会出现头疼、精神状态不好，这个也是在临床中一定要注意的。还有我们老百姓知道的脑积水，脑积水它是因为脑内有一些保护我们脑组织输送营养、润滑细胞之间的液体，我们叫脑脊液。那么脑脊液它两种，一个是它排不出去了，就像家里的下水管子堵了，一定会把水池子堵上；还有一种水池子下水每分钟只能下10毫升，但是我们开巨大的管子，1分钟可以1万毫升，那就相当于分泌多了，它就会造成脑积水，脑脊液多了，出不去或是分泌多了，小不点的孩子就会出现大脑袋，所以我用了一个脑积水的一级、二级、三级来表示：大家可以看到灰蓝色的越大，脑积水越厉害，所以孩子也会表现为呕吐。如何发现脑积水的这个情况是被占位、被颅压高导致非常容易，做一个影像学的片子，比如做一个CT、做一个磁共振，就可以看到脑子里长没长瘤子、有没有出血、有没有压力高造成脑积水，这个问题就非常容易地解决了。还有一个就是脑炎，脑炎导致的呕吐往往在临床中比较容易识别，因为孩子多数都是以发热呕吐起来的，很难出现周期性的这种呕吐，但是如果是一种慢病毒的侵入，可能有极个别的孩子会出现慢慢的呕吐，吐一段时间压力缓解一点，然后过一段时间又呕吐。这张图告诉大家，脑炎仍然是全球5岁以下儿童死亡的最大原因，占新生儿脑死亡的12.8%，肺炎在新生儿里感染有一部分潜移默化的可以导致不典型的脑炎，而这种脑炎在小不点的表现就是呕吐，它有一个特点，他可能年龄越小，发烧的越少见，但是他的精神状态特别不好，就是老百姓说的特别蔫、没精神，这时候一定要去看医生。严重的，我们大家都知道了，发热、呕吐、头疼、昏迷、脖子硬等等，这些都应该知道，但是早期的症状就是这种呕吐、精神状态特别不好、或是首次发作这种呕吐，就一定要去找医生去看，非常简单医生会给孩子做一个腰椎穿刺，很多家长有一些固有的想法，认为腰椎穿刺就给孩子穿傻了，这是不可能的，我们做手术的时候要做腰麻也是腰椎穿刺，会打麻药打进去，但是流出来的是一种脑脊液，为什么要做腰穿？只有那个地方没有神经组织，针进去以后才安全，其他的地方进去的时候容易扎到神经组织，这是一个关键问题。那为什么有的家长说我的孩子做了腰穿最后变傻了？其实不是腰穿的事，是孩子本身得了脑膜炎，脑膜炎的后遗症让孩子的智力受了损伤，我觉得这一点是非常重要的。先天性代谢病第4个疾病是先天性代谢病，代谢病在儿科年龄越小越要注意。什么是先天性代谢病？它其实是由一种单基因缺陷引起的、以代谢功能障碍为主要表现的先天性缺陷病，到目前为止有500多种病种，它的发病率是500个孩子中就会有1个。如果说有一个代表的病，大家都知道糖尿病，糖尿病分为后天得的，就是成人以这个为主；但是儿童也有糖尿病，最小的是糖尿病患者几个月就发生了，这种糖尿病就是由单基因缺陷引起的。所有我们体内进的物质都会出现，你的基因缺陷的时候导致相认的疾病太复杂了，就不跟大家一个个去讲了。比如说我们吃的蛋白质，蛋白质大家都知道非常重要，但如果蛋白质吃多了，会出现家族性高脂蛋白血症、无白蛋白血症，对孩子来讲就非常异常了；比如吃一些干果类的东西，花生、瓜子，但是有的孩子就不能吃，比如说肝豆状核变性，它是铜代谢异常，吃这些干果类的东西就可以触发疾病发生，等等非常多的疾病，所以我们大家知道这一类的疾病叫先天性代谢病，也有的学者叫遗传性代谢病，这个遗传不是说每个患儿都是爸爸妈妈遗传，这个遗传就是带有遗传物质的基因缺陷，也可能是它自己变的，我们叫新发的基因突变导致了疾病的发生；如果是隐性遗传病，一定是爸爸妈妈各带一个基因传给孩子的，比如大家都知道的苯丙酮尿症，就是新生儿出生后要给扎脚丫子的血，就是为了除外苯丙酮尿症，它就是氨基酸有问题，不能吃蛋白质，但是现在我们查出来能治了，那就要给这种孩子去除苯丙氨的那种奶粉，一种特殊的奶粉，吃面粉也是特殊的面粉，他吃了饮食和奶粉，就可以跟正常孩子一样成长了。但如果我们不知道他这个病，给他吃正常的蛋白质，鸡蛋、牛奶，孩子就会发病，会抽疯、会智力低下，也有的孩子这一类疾病会表现为呕吐，可能会出现很多的症状，但是呕吐是我们必须，特别是在早期它这些物质代谢不了，胃肠是我们的第二大脑，它为了救自己就拼命地要把这些东西吐出来，所以如果我们在临床上或者在家里发现宝宝老要吐，过一段时间就吐一吐，一定要去找医生，一定要注意在这种反反复复的呕吐过程中有一种疾病叫做先天性代谢病或叫遗传性代谢病。那么让我们什么时候能够想到或去诊断呢？那也是非常容易的，如果医生和家长考虑到了，我们就会给孩子做一个叫血尿代谢检查，它其实就是用我们非常高级的尿气相色谱-质谱仪和血的串联质谱仪给孩子做筛查，有的孩子留点血留点尿，就发现他是一个代谢病，那么最终还是要基因的诊断。现在的家长知识水平高，又善于利用互联网，有一些家长自己诊断，因为家长跟孩子最近，可以观察一些蛛丝马迹的、会被忽视的临床症状，所以大家脑子里有了这些概念以后，就会容易发现孩子的问题。但是我们不能瞎子摸象，呕吐就相当于摸到了一个尾巴，那么就说这是一条蛇；摸到了鼻子，就把鼻子又比出了一个什么病。今天我们虽然讲的专题是周期性呕吐，但是所有的疾病大家注意都是一个系统的、连接的，不能以点代面的诊断，特别是我们的家长，有时候把一个症状放到无限大而忽视了其他症状。所以我是觉得不管任何症状，还是应该找儿科医生去看。刚才讲了区分和鉴别的关键点，也是我们如何认识周期性呕吐这个疾病，和它相关的疾病进行鉴别，那么我总结出来有三点：第1点，一定要呕吐，如果一次的呕吐，我们就要看其他的症状，精神的反应、肚子、胳膊、腿，因为呕吐的症状所有的系统都会有，包括肾脏有问题，有的患儿得肾炎，如果他家长没有发现，他都肾功能衰竭了，表现的第一个症状就是呕吐，所以我们叫氮脂血症也就是慢性肾功能衰竭的时候，有的孩子就是以呕吐来表现，这时候你要找医生查一个血生化就能够发现这个问题；第2点，周期性呕吐一定是反反复复的出现，今天出现了过了还没一个礼拜好了，然后又出现了，过了一个月又出现了，所以原来的旧名字也把周期性呕吐叫作为再发性呕吐；第3点，周期性呕吐最主要的一点就是发作停止以后一切正常，该玩该跳就跟没事似的，所以这个也是我们鉴别周期性呕吐的一个非常重要的一点，而其它疾病就不是这样了。但是家长一定要注意，不管是任何症状，还是要请医生帮助你鉴别诊断，大家要知道孩子的疾病是什么、孩子需要关注的点和治疗的关键点是什么，不单单是我们今天讲的周期性呕吐是这样，是关于孩子所有的疾病都应该是这样的。周期性呕吐系列讲座第4期，我将继续为家长解读：周期性呕吐发作时该如何应对，4月3日，不见不散！2020年03月31日5269
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徐樨巍主任医师 北京儿童医院 消化科 在日常生活中，孩子出现呕吐症状是常见的现象，但是有的孩子会反复的、周期性的发作，每次发作几小时甚至好几天，严重影响了孩子的生活质量和健康发育。这是怎么回事呢？接下来的一段时间，我将联合中国人民解放军总医院（301医院）儿内科主任邹丽萍教授，推出6期系列讲座，解读儿童周期性呕吐综合征。第一期：什么样的呕吐是周期性呕吐？什么是周期性呕吐综合征？首先大家要了解什么是呕吐，我们从出生后到成长的各个年龄段，大家可能都有过呕吐的经历，呕吐是胃或肠的内容物从口腔强力驱出的动作。这个动作看似简单，但要完成的话其实还是一个非常复杂的过程，因为它需要大脑中枢以及脊髓等各个方面一个指定性的命令传达给平滑肌和骨骼肌，有这样的一些参与才会引起呕吐的动作。家长还要注意呕吐和溢奶不要搞混，它们并不是一回事儿。溢奶是什么？它是胃的内容物反流到咽部、口腔或溢出口腔外这样的一个动作。这个动作跟呕吐有什么样的区别呢？呕吐一定要有中枢的参与，它是神经系统反射所引起的，但溢奶不是。我们再看一下什么是周期性呕吐综合征？对于这个病症来说，很多家长们可能还是比较陌生的，周期性呕吐综合征，从字面上我们就可以知道它是一种呕吐并且是一个周期性发作的呕吐，它的特征就是反复的、固定特征的呕吐发作，发作间期是可以完全正常的。过去一直认为这个病主要累积的是儿童，但近些年逐渐发现成人也有很多这样周期性的呕吐。周期性呕吐综合征的临床特征这个病的英文代号是CVS，对于这个病的认识，从世界范围来说，第一例CVS是由法国的学者进行的报道，到了1882年就有英文文献描述了这个病的三个基本临床特征，这三个临床特征都是什么呢？第一，一般指的就是大于等于三次的、复发性的、间歇性的呕吐；另外一个特点就是不吐的时候，我们又叫做发作的间歇期或者叫缓解期，患者就跟正常人一模一样，我们叫回到基线，但这种间歇期每个人的时间长短都不一样；最后一点是每次发作的起始时间、症状以及持续时间都是固定不变的。这三个方面是对周期性呕吐非常到位的一个描述。周期性呕吐发作的特点呕吐发作的具体模式是因人而异的，不同的人发作的形式可以是完全不一样的，但是每个个体的呕吐模式却是固定不变的，这一点我们要对它有一个认识；一般而言，CVS容易在清晨时段发作，通常是凌晨2点到早晨7点特别容易出现周期性呕吐的发作，每一次持续的时间大致也是相同的；另外一个特点是大多数的患儿都有一些前驱期的表现：比方说要发作之前，孩子的面色就不是特别好看、有点发白，医学讲就叫面色苍白；发作前孩子可能就不愿意吃东西、食欲特别差，可能会出现厌食；还有很多孩子在呕吐发作前会有恶心等一些表现；有的孩子还可以表现为腹痛，不发作的时候可能一点都没有肚子疼的情况，但是一旦要是有发作前期的征兆，他可能就会出现腹痛了；还有可能发作之前孩子就特别嗜睡。这些都是CVS前驱的一些表现，当然有一些孩子不一样，我见过这样的患儿，他发作前就开始流涎，俗话说就是流哈喇子。所以我们每个家长要对自己的孩子有这样的认识；另外一个呕吐发作的特点就是，它像一个开关一样，开关打开了呕吐就开始止不住，孩子不停地在吐，但是持续多长时间，每个个体也不一样，一般来说至少要持续1个小时，这1个小时内可以表现为不间断的呕吐，也有人可能吐吐停停但发作次数相对也是不少的。再有一些人可能发作一两天，也有人两三天，严重的持续一周甚至10余天，每一个儿童发作的时间都不一样，一些文献的统计和发表统计出来儿童发作的平均时间是24~48小时，也就是说大部分是1~2天；还有就是发作间期是规律的，可能通常2~4周发作一次，也就是间隔两周孩子可能就要开始呕吐了，也有的可能是三周、四周，有一些孩子相对轻的话可能隔几个月、半年的也有，孩子如果呕吐相对比较重的话，间隔的时间就很短，大部分都是有一定规律的。当然也有儿童的呕吐时间可能就没有这样的特点，不知道什么时间孩子就又开始出现呕吐，间隔期可能不是很一样。但我们前面提到很多家长都知道孩子有什么症状出现时，就要开始呕吐发作了，这样的家长都能找出相应的一些诱因，什么样的诱因比较多见呢？感染，比方说感冒了上呼吸道感染，这个感染就可能触发了呕吐的发作；还有心理方面的因素，可能孩子太激动、太悲伤、情绪太低落都有可能会出现呕吐。CVS在儿童当中是不是属于少见病？统计学发现儿童的CVS并不少见，研究报告显示它的患病率大概是1.9%-2.3%，发病率大概为十万分之3.2，发病的年龄可以从几个月的小宝宝开始就有CVS的疾病出现了。儿童我们现在认为都归到了18周岁以下，这个期间的任何年龄段都可以有CVS的这个病的存在，当然这个病成人也有。平均的发病年龄大概在5.3岁，而诊断的年龄平均在9.6岁，这是什么意思呢？从5.3~9.6间隔的几年时间，很多家长没有意识到这个疾病、没有去看病，孩子反复的发作，每一次发作可能去医院扎点点滴就过去了，家长甚至医生都没有意识到这个病就是CVS，孩子从平均5.3岁就开始发作，一直到9.6岁才诊断了CVS疾病。所以我们为什么要举办这样的一个CVS的系列讲座，目的也是要提高对这个病的认知。另外这个病有一个特点，就是女孩的病人数要比男孩要多，据统计大概是55：45，还有学者研究发现这个病和家族遗传有一定关系，孩子得病再仔细的追踪的话，家族当中可能会有人患有周期性呕吐综合征这样的疾病，当然了也不见得，我们下面会说实际上CVS和像偏头痛以及腹型偏头痛都有很密切的关系，也就是家里边可能会有偏头痛这样的病人。CVS是怎么引起的？这也是我们很多家长特别关心的一个话题，我们说CVS一八几几年就被认识了，但是到了2020年，至今发病机制仍然不是很清楚，认为它可能是一组异质性的疾病，跟很多方面可能会有关系。前面提到了CVS与偏头痛和腹型偏头痛是有很密切关系的，那么证据是什么？发现发作是呈间歇性的，许多患儿会从周期性呕吐发展为偏头痛；另外大概80%的患儿有明显的偏头痛家族史，这个数目相对还是比较高的，另外我们说抗偏头痛的药物治疗对多达80%的患儿是有效的；还有我们说自主神经中的交感神经功能障碍的话可能导致儿童容易发生CVS和偏头痛，从这些证据的一些来源认为CVS与偏头痛和腹型偏头痛是有关系的；另外一个方面研究发现CVS和线粒体疾病也有一定的关系，研究发现，比方说线粒体脂肪酸氧化障碍，脂肪酸氧化障碍这个病的代表有一个病就是中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏，这个病在临床当中可以和CVS的表现特点非常相似；还有像呼吸链的缺陷，它有一个病如线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作综合征，我们又称它MELAS，这个病也是和线粒体有密切关系的，它是呼吸链的一个缺陷；另外发现线粒体如果有DNA的缺失，也容易表现为CVS。以上三个方面的异常，都可能和代谢的危象以及呕吐的发作有关系，当然感染或者长期的禁食也可以诱发以上三个方面异常；在目前一些研究中科学家也发现，约一半的CVS患者存在着线粒体DNA序列的变化，尤其是来自母系遗传的证据相对是比较多的。从以上的研究认为，CVS和线粒体疾病还是有一定关系的；第三方面就是自主神经功能障碍，发现无论是儿童还是成人的CVS患者，交感神经的张力都会增强，而副交感神经的张力低下或者正常；青少年的CVS患者也可以出现像体位性心动过速综合征的一些特点，这些特点都是和自主神经功能障碍有关系的；另外发现像遗传性感觉自主神经病这样的患者也有可能有类似CVS的临床特征。从这些方面认为CVS和自主神经功能障碍也是有一定关系的；研究还发现了很多，比方CVS在下面的讲座当中，我会提到CVS实际上它可以归到功能性胃肠道疾病当中，这个病到目前研究认为它就是我们的大脑和我们的肠道之间会有一个轴，这个轴我们叫脑肠轴，是看不见摸不到的，就像我们中医的经络一样比较抽象，我们大脑跟肠有什么关系呢？现在认为是太密切了。由于脑和肠交互之间出现了障碍，就会引起好多功能性的胃肠道疾病，在研究当中发现CVS这样的病人，促肾上腺皮质激素释放因子通过刺激迷走神经而诱发胃潴留和呕吐，它实际上是和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的高反应性有很大关系的；另外在一些女孩当中，CVS发作的时候，发现它跟月经来潮有很大的关系，越到月经期要来的时候CVS也跟着出现了，这种呕吐也称它是月经性的CVS，这个提示是和内分泌紊乱有一定关系的，有一些女孩甚至成人都有一些感受就是在来月经之前或者来月经期间可能会有一些偏头痛的发作，实际上机制是都是差不多的；还有研究发现比方说孩子对牛奶、大豆或者是鸡蛋清这样的蛋白质过敏的话，接触了这些过敏的食物之后可能就会触发孩子CVS的发作，那么就认为食物过敏是可以作为CVS诱发的一个诱因；还有像巧克力、奶酪以及谷氨酸钠如果摄入相对多一点的话也可以引起CVS的发作，所以一定要注意避免这些触发因素。儿童周期性呕吐综合征系列讲座第1期结束了，3月28日，我将继续为您讲解：如何诊断周期性呕吐综合征，欢迎观看。2020年03月25日7940
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 呕吐是由各种原因导致的食道、胃和肠管的逆蠕动，同时伴随着腹肌和膈肌的强烈痉挛收缩，迫使食管和胃肠道内容物从口中涌出的一种症状。 呕吐，在一定程度上也是人体的一种本能防御机制，能够将对人体有害的物质排出，从而对身体起到保护作用。 几乎所有的感染或情绪紧张都可能引起呕吐。 婴儿呕吐主要分为以下几种： 呕吐多是由胃炎、肠炎引起的，父母要注意观察宝宝大便的情况和形状，及时看医生，遵循医生的指导。 如果宝宝呕吐症状较轻，父母可以给宝宝吃一些易于消化的流质饮食，分多次少量进食；如果宝宝呕吐情况比较严重的话，就需要在医生指导下用药，必要的话暂时禁食。 呕吐时让宝宝取侧卧位，或者头低下，避免呕吐物吸入气管。 宝宝呕吐父母需注意 1. 生理性呕吐 多由喂养方式不正确引起的，如饮食过急、过多或者宝宝哭闹不止时喂奶等，只要改变喂奶的方式即可缓解宝宝的呕吐。 2. 反射性呕吐 先感到恶心，然后呕吐不止，而且频繁，患儿的呕吐物中有黄色胆汁。常见于败血症、肺炎、肝炎及其他腹部脏器的器质性病变。 3. 梗阻性呕吐 宝宝如果哭闹不止，并伴随着呕吐、腹胀、腹痛腹部包块及排出果酱样血便，需及时就诊。 4. 喷射性呕吐 胃内的食物急剧有力地从口中喷出，吐后宝宝仍然大声哭闹或昏睡不止，宝宝不想吃奶和进食，多是脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等中枢神经系统引起的疾病。 5. 胃原性呕吐 宝宝哭闹不止，多是胃肠道感染、消化不良、胃肠痉挛等引起。应及时就诊，以免耽误宝宝病情。 6. 消化道先天畸形引起的呕吐 如果宝宝生后食母乳即吐，可能是幽门肥厚，食管闭锁或胃幽门闭锁等。 出生后的宝宝如果呕吐物为黄绿色胆汁，无胎便，腹胀严重，可能是肛门闭锁或直肠闭锁所致。 7.因各种疾病引起的呕吐 如果是由咳嗽、扁桃体炎以及咽炎引起的呕吐，当原发病灶治愈后，呕吐自然缓解。 宝宝呕吐的饮食调理 由于宝宝脾胃不足，脏腑功能不完善，可能一点小小的感染或疾病，都会引起脾胃功能失调而发生呕吐。 如果宝宝偶然呕吐，病情不重，而且呕吐原因比较明确的话，只要注意调整饮食就可缓解。 病情严重或原因不明引起的呕吐，除及时看医生外，也要注意饮食调理，以保障宝宝发育的营养供给。 疾病很复杂，有问题.要去儿童消化科就诊。2019年07月11日3002
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2019年06月02日883
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晏霞主治医师 荆州市中心医院 儿科 呕吐是除了发热外比较让人惊慌的一个症状。?孩子呕吐时往往来势汹汹，因孩子不太会诉说恶心，所以呕吐显得特别突然，让人猝不及防，而且往往一次吐很多，让大人孩子都非常紧张。 不仅呕吐令人不安，孩子在呕吐前因为恶心会表现的非常虚弱萎靡，平时活蹦乱跳的的孩子，甚至发烧时都能玩的孩子突然躺在那一句话都不说，也一动不动，这种状况令家长心里没底。确实，孩子精神状态不好往往意味着病情比较重，但只有恶心呕吐时的判断会略有不同。 呕吐是胃内容物和部分小肠内容物通过食管返流出口腔的一种复杂的反射动作。人在呕吐前常常出现恶心、流涎、呼吸增快和心慌等症状，有的还会出现面色不好，手脚冰凉的表现，这些都是呕吐反射的一部分。所以孩子呕吐前常异常难受，一般会躺在那不动不说话。这种感觉越临近呕吐越强烈，往往在呕吐后会有明显的缓解。所以观察孩子的精神状态要观察呕吐后的。 出现呕吐家长担心大都会带孩子看医生。其实我们可以大概了解一下呕吐的常见原因，这样不至于过分慌乱。 我们这一节暂不谈新生儿期及婴儿阶段的吐奶、呕吐，主要讲幼儿期或更大一点孩子的呕吐常见原因，这个时期先天性疾病造成呕吐多已被诊断出来，还有那些疾病会引起呕吐呢？ 胃肠炎 这是孩子最常见的呕吐的原因。胃肠炎常常以呕吐为首发症状，随后出现发热、腹泻，也有的只有呕吐。呕吐前常常有不洁饮食史，或接触过有胃肠炎的患儿。 呕吐特点：呕吐程度轻重不一，轻的吐1-2次就好了，重的可以吐2-3天每天吐3-4次。一般吐半天-1天的最多见。 其他症状：发热，腹泻。往往在呕吐后出现，一般腹泻后呕吐会缓解或停止。 就诊时机：如孩子呕吐次数不多，可以喝水（补液盐），喝水后不吐，尿量不少可以不用慌忙就诊。但如果孩子呕吐严重，吃饭喝水均吐，尿量明显减少，精神蔫，则必须就诊，必要时还需要输液补液治疗。 消化不良 消化不良也是孩子呕吐比较常见的原因。发病前往往进食过多，或进食难消化食物比如大量油炸食品、或冷食、或之前未吃过的食物。经常发生在大party 后。 呕吐特点：单次呕吐往往量大，但一般呕吐次数不多，呕吐中可能含有未消化的食物。 其他症状：有的孩子也有腹泻，但腹泻次数也不多1-2次。 就诊时机：如孩子呕吐后精神好，可以不就诊。但呕吐缓解后要注意饮食控制，不要刚好就又吃很多。 上呼吸道感染 孩子感冒也会伴发呕吐，呼吸道感染时孩子胃肠功能也会减弱，此时进食和平时一样的东西可能会耐受不了出现呕吐。 呕吐特点：呕吐相对不重。有时呕吐发生在剧烈咳嗽之后。 其他症状：发热、咳嗽、流涕是主要症状。 就诊：孩子往往因呼吸道症状就诊，在疾病后期咳嗽痰多时严重咳嗽后出现呕吐，其实并意味孩子病情重，不必为此就诊。 中暑 夏季中暑可以发生呕吐。在发病之前一般在高温环境中或在烈日直射下活动时间较长，并且相对喝水不足。 呕吐特点：呕吐相对不重，次数一般不多。 其他症状：常有发热，头晕、头疼、汗多、口渴、严重的会有烦躁、高热持续不退、惊厥等。 就诊时机：如吐前有暴晒史或在室温高的环境中待了比较长的时间，建议让患儿尽量到阴凉通风处，让孩子多喝水。如症状缓解，可待其慢慢恢复。如持续不缓解，需要就诊。 脑炎或脑膜炎 引起呕吐比较严重的原因有脑炎、脑膜炎。这也是家长最担心的。但呕吐患儿脑炎、脑膜炎的几率还是比较小的。 呕吐特征：呕吐常无明显诱因，常不伴恶心，呕吐呈喷射性。 其他症状：一般有发热、惊厥等表现，孩子一般状况差，精神萎靡或异常烦躁哭闹。 就诊时机：立即就诊 呕吐的原因非常多，病情相对复杂，家长可以了解上述常见的情况。如果孩子呕吐明显，精神状况不好，就诊是好的选择2016年05月07日124737
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