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2016年05月11日
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刘坚主任医师 深圳市宝安区人民医院 儿科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 小孩顺产,男孩.出生后天气很冷,面部有青乌色.嘴巴群很红.有哭声.当时什么都好.问医生说 面部颜色为什么这样，她说.冷呢一下或者闭呢一下。 属于正常. 大约2小时候我们发现小孩子体温还是很底.颜色还没变,就叫呢医生.她还说正常. 后来才叫我送到新生儿科,进呢温箱. 小孩子是11月30日晚上7点26生,9点多近温箱 进温箱后，小孩子吃喝都正常，有些吐奶.,医生检查说是黄胆,.血浆高, 面部颜色很红.12月4号.医生说去照CT,CT值是9.CT诊断意见为 缺谢缺氧性脑病,.儿科医生叫我继续治疗10天，满月后在回来看 想这样的病是正常底吗? 能不能治疗? 希望有多大. 以后有没有什么后乙症状宝安人民襄阳市中心医院儿科刘坚：诊断缺血缺氧性脑病需要宫内和出生时缺氧病史，您说的好像没有。诊断缺血缺氧性脑病不需要CT表现。患者：请问下，.那个CT值 是代表什么? 我是看CT诊断书 ,下面有个CT诊断意见.写着缺血缺氧性脑病.请跟句什么零床经验来^^^^^^^^^^ 孩子在产科出身的时候.没有任何病史宝安人民医院儿科刘坚：CT已经不再作为诊断缺血缺氧性脑病的诊断依据。患者：我孩子apgar'S评分8'-9',羊水清亮, 那我们这医院跟我孩子治疗什么呢? 我现在没有网赢.要不真的很想和你直接通话宝安人民医院儿科刘坚：关于CT值：水设为0，骨设为100，期间根据不同密度划分100等分。正常新生儿大脑应大于18，若小于18说明有低密度灶，脑水肿时含水增多，CT值下降。但是，原则上讲，CT需要每天校对，不然CT值就不准了。参照物不对，CT值错得很远。实际上，不少医院很少校对。由于仅凭CT诊断HIE导致该病诊断过于泛化，所以目前诊断标准取消了CT值做为条件。诊断必备条件：出生前或出生时窒息史、出生后神经系统症状体征如嗜睡、激惹、抽搐、肌张力改变等、排除遗传代谢病脑出血等。目前，很多医院诊断HIE都有泛化现象。2011年12月08日26515
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2010年08月09日46274
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张莉主任医师 西北妇女儿童医院 新生儿科 患者：孩子就是看上去都挺正常的除了前额有点青以外！ 现在在肇源县人民医院住院治疗呢！今天已经七天了！我很但心！ 治疗 化验、检查结果：缺血缺氧性脑病 最后一次就诊的医院：肇源县人民医院陕西省妇幼保健院新生儿科张莉：家长朋友： 你好！目前国内的HIE诊断偏宽，很多孩子其实不一定能够得上标准，以下是最权威的足月儿HIE诊断标准，供参考，如果确实达标，那么有轻中重三度，请询问医生你的孩子的分度，分度不同，表现不同，预后不同。新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经异常的表现。其诊断根据临床表现，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100次，持续5min以上；和／或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分；或者出生时脐动脉血气pH≤7．00；③出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上；④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。患者：谢谢张大夫，都是我家孩子现在只有七个多月就出生了！没有你说的那些症状，我现在在哈尔滨市儿童医院，我问过这里的主任，而她却吞吞土土的说你家孩子最多是2度！那这样说我看她的表情和语气我看我家的孩子应该没有什么事把！如果是1度的我们如果不治疗回家去疗养可以吗？请你帮助我！帮我分析分析把！谢谢了张大夫！现在我不能说什么大恩不言谢！但是我还要谢谢你 谢谢你给我的答复！患者：我家孩子现在才11天患者：请大夫帮我看下这些都是官什么的药！维生素C注射液/甲单睡液算四己糖神经节苷脂镎注射剂 5％葡萄糖液*塑瓶（150Ml）/甲符合辅酸注射液/贝科能注射剂小儿复方氨基酸注射液/长富尔甜注射液多巴胺注射液/甲 0.9％氯化钠注射液（250ml)/甲哌拉西林钠舒巴坦钠注射液（4：1）/益宏/限 10％葡萄糖注射液*袋装（250ml）/甲维生素K1注射液（上海）/已 这是大夫给我家孩子今天打的药清单，麻烦你帮我看看这是治什么的！我对这些一点都不懂谢谢你大夫！！希望你能快点给我恢复因为我看如果孩子还向现在这样我就要回家！但是又不知道怎么样！谢谢你大夫！！帮我给我家孩子看病，希望你能早点看见我的信息！！！患者：还有他们怎么没有用治疗脑病的药啊？是不是我家孩子没有脑病啊？陕西省妇幼保健院新生儿科张莉：家长朋友：请不要着急，你反应你的孩子为早产儿，那早产儿的缺氧缺血性脑病目前国内无统一诊断标准，但是早产儿的耐受性差，易并发神经系统后遗症，胎龄和体重越小，并发后遗症的可能性越大，加上国内的新生儿医学水平和国外还有很大的差距，所以，中国各地的早产儿神经系统预后没有系统的资料。医生给你的药物有营养、支持、防出血和预防感染的，因为早产儿的救治是系统工程， 如果只有7个多月出生当然就一定要在医院里，正常足月的孩子至少要37周以上。现在你这么着急的要当地医生给你一个结论孩子会不会有后遗症，为时过早，现在主要是维持孩子内环境的稳定，帮助孩子度过不稳定的这一段时期，建立肠道喂养，预防感染，头颅超声比较有意义，是否有后遗症需要长期随访才可以，如果合并脑白质周围软化就很麻烦，那神仙医生也治不了的，预后比较差。 早产儿比足月儿风险大很多，看起来你转了2个医院，和目前医院的医生沟通也不是很让你安心，建议信任和尊敬医生，这样会有利于双方的沟通，因为没有看见你的孩子，所以无法给你更细致的帮助，相信儿童医院的医生会帮助你们度过这个难关的，加油！患者：哦！好谢谢你张大夫！我会听你话的！对了我忘记你在那家医院工作！我想去你那看！因为现在很少有大夫向你这样有良知了！ 不是我说话不好听他们确实不怎么样！没办法和他们沟通说句话要比吃枪药还厉害！ 也不知道他们那有那些活！！！ 所以我想到你那去看看！希望你能给我个联系方式，即使我不去的情话下有什么事我也可以直接给你打电话！ 不知道我这个请求可不可以！我长用的电话是15145949440 希望你能和我联系谢谢大夫！陕西省妇幼保健院新生儿科张莉： 我在陕西省妇幼保健院新生儿科工作，黑龙江和西安离得太远，你的宝宝太小了不能承受如此远的转院，建议你在当地好好治疗，建立良好的医患关系需要医生和家长双方的努力，你要相信救治的医生，因为他们也是正规医学院毕业，拿国家执照行医的，尽管每个医院的医学临床水平会有差距，但公立医院里很多医生其实很好的，不过中国的医生太忙了，又在超负荷工作，收入也比较低，所以不能象国外的医生那样细致地为病人解答，希望你能理解他们。 人心都是肉长的，好好沟通，相信你的医生会和你建立好的关系的，你需要做的是对宝宝报积极态度，遵守医院的规定，尊重医生，搞清楚谁是你的主治医生和上级医生，一般他们能回答的更仔细些。 当早产的孩子在住院的时候，家长的心理压力是很大的，你要调节好自己，也要帮助家人做好调节，避免疾病导致家人患抑郁症或焦虑症，中国的新生儿科也没有专门的心理医生来提供这些服务，所以你们要靠自己调节。告诉你们，拿破仑、达尔文都是早产儿，他们一样也成为了伟人，所以要对自己的孩子充满信心，如果经过治疗，孩子有一些后遗症，也要正确面对，毕竟你们是宝宝最亲的人，还是要尽力照顾他的。 有时候，爱能产生奇迹的。不管是医生或家长，都要用一颗爱的心面对孩子。 加油！2010年03月24日26204
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张莉主任医师 西北妇女儿童医院 新生儿科 家长朋友：新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经异常的表现。其诊断根据临床表现，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100次，持续5min以上；和／或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分；或者出生时脐动脉血气pH≤7．00；③出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上；④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。2010年03月21日35024
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王福民主任医师 潍坊市妇幼保健院 新生儿科 新生儿缺血缺氧性脑病是指在围产期窒息缺氧，导致脑的缺氧缺血性损害，生后出现一系列脑病的表现。围产期是指孕后28周至生后1周。我国活产婴儿每年1800-2000万。窒息发生率为13.6%，窒息儿中发生不同程度伤残率为15.6%。缺氧缺血性脑病大多数源于胎儿期的宫内窘迫和分娩时的新生儿窒息。缺氧缺血性脑病疾病的本质是缺氧。有资料表明，不同时间的新生儿缺氧发生比例生前20%，生前和产时并发35%，生时35%，生后10%。 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断 诊断依据： 1 明确的宫内缺氧缺血的妊娠史。如孕妇患有高血压，妊高症，糖尿病，严重营养不良，严重贫血，心脏病，胎盘发育不良，胎盘早剥，前置胎盘，脐带发育发育不良（细扭曲等），脐绕颈，脐带脱垂等。 2 有严重的宫内窘迫表现，如胎动明显减少（正常胎动每小时3次以上），胎心减慢低于100次分钟或更低（正常胎心率120－160次分钟）。羊水3度污染。 3 分娩时有窒息改变。出生时阿氏评分1分钟小于3分，5分钟小于5分。 4 生后12小时内出现脑部缺氧缺血的表现。如过度兴奋，嗜睡，迟钝，肌张力改变，原始反射亢进，减弱或消失。严重者前囟张力升高，惊厥或频频发作。出现脑干症状。缺氧缺血性脑病的病情分度轻度 主要表现神经系统激惹表现。24小时内最明显，2－3天消失。CT低密度范围小于2个脑叶。预后良好。一般不会留有后遗症。中度脑病：表现为神经系统抑制症状为主。颅内压增高最早生后4小时出现，24小时增高明显，通常持续3－4天。惊厥一般12小时内发生，但频繁发作少见。CT检查，脑叶白质低密度范围大于2个脑叶，但不会波及全部脑叶。多数4－5天开始好转，7－8天明显好转。若10天仍有明显的神经症状，则可能留有后遗症。重度脑病：神经系统严重抑制，表现为昏迷，颅内压升高，惊厥或频频发作。且足量抗惊厥药难控制。约半数患儿2－3天出现脑干症状。多同时伴有多脏器衰竭。CT检查可以见到全部脑叶白质低密度，脑灰质也呈密度降低改变。并伴有脑实质或颅内出血现象。因脑病死亡者多在1周末，存活者神经症状可以持续数周或数月，且易存留后遗症。在新生儿期后继续治疗，或可减少减轻后遗症状。 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 治疗原则 早治，综合治疗，时效明确，足够疗程（中度脑病10－14天，重度20－28天），新生儿期后的严密观察与后续治疗。缺氧缺血性脑部新生儿满月后的治疗： 1对有脑损伤小儿的智能发育要有计划的进行早期干预。在当地儿保或儿科机构的业务指导下循序渐进。充分挖掘脑损伤小儿的发育潜力。2对有脑瘫早期表现的小儿及时开展体能康复训练，在3－4月内接受治疗，包括做预防性干预。3对有明显神经系统症状或影像学及脑电检查表现脑结构脑发育明显异常者，6月龄内继续应用促进脑细胞代谢脑发育的药物。并定期监测脑发育情况。2009年11月21日22762
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刘跃梅主任医师 赣南医学院第一附属医院 儿科 近些天来,有不少的家长在咨询时对自己宝宝患有"新生儿缺氧缺血性脑病"很着急,我想就新生儿缺氧缺血性脑病让更多的家长了解,其实,新生儿缺氧缺血性脑病,是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。 病因病理病机:一、病因：围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。 （一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。 （二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。 （三）胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。 （四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。 （五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术 或应用麻醉药等。 （六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。 二、病理生理和病理解剖学变化 （一）脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑血循环供应，缺氧首先影响脑。脑在缺氧情况下引起如下四种改变： 1. 能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加5-10倍，引起代谢性酸中毒。 2. 通气功能障碍：CO2贮留，使Paco2升高，产生呼吸性酸中毒。 3．由于无氧代谢脑内ATP的产生明显减少，一方面能量来源不足，脑内的氧化代谢过程受到损害，大量神经元坏死。另方面使钠泵运转障碍，脑细胞内氯化钠增高，引起细胞内水肿。 4．脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿，进一步造成脑缺血，继之发生脑坏死。 （二）神经病理特征与神经系统后遗症的关系： 其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。目前认为有五种基本类型的病理改变： 1．脑水肿：ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。 2．选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。为缺氧性损伤，足月儿多见。 3．基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。 4．大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。 5．脑室周围白质转化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为痉挛性瘫痪，智力低下及脑积水。 临床表现 （一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。 （二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。 （三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。 （四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。 （五）肌张力增加、减弱或松软。可出现癫痫。 （六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。 重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。 HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。 诊断 临床诊断依据： （一）具有明显的围产期窒息史。见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。 （二）病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。 根据病情不同分轻、中、重三度： （一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。 （二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。 （三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。 本病病死率高，重症多数在一周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症 辅助检查 （一）颅脑超声检查：有特异性诊断价值 1．普遍回声增强、脑室变窄或消失，提示有脑水肿。 2．脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。 3．散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致。 4．局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。 （二）CT所见：多有脑萎缩表现 1．轻度：散在、局灶低密度分布2个脑叶。 2．中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。 3．重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。 中重度常伴有蜘网膜下腔充血、脑室内出血或脑实质出血。 （三）脑干听觉诱发电位（BAEP）：需动态观察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。 （四）血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此酶是脑组织损伤程度的特异性酶。 预后 导致不良预后的一些因素有：①重度HIE；②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；③频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。④治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。⑤脑B超和脑CT有Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。 预防 预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少扰动。 （一）在分娩过程中要严密监护胎儿心率，定时测定胎儿头皮血pH和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。 （二）生后窒息的新生儿，要力争在5分钟内建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。 （三）窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱、以及原始反射不易引出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者中后遗症的发生率。这种病的治疗时间较长,有一些是是有后遗症,为此,希望尽早的治疗,以减少后遗症的发生.2009年04月21日34365
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