新生儿窒息

作者姓名：龚阳阳1，陈真1，漆洪波1，2通讯作者：漆洪波作者单位：1.重庆市妇幼保健院，重庆医科大学附属妇女儿童医院；2.重庆医科大学附属第一医院产科，母胎医学重庆市重点实验室基金项目：国家自然科学基金重点项目（U21A20346）摘要：新生儿窒息是阴道分娩过程中常见的急危重症，也是引起新生儿不良结局的重要原因。应在围产期对母体及胎儿情况进行充分评估，明确高危因素，严密观察产程进展，正确判读胎心监护图形，及时给予必要的产科干预，从而降低新生儿窒息的发生率，降低新生儿重症监护病房住院率，改善母儿结局。关键词：阴道分娩；新生儿窒息；Apgar评分；产程    新生儿窒息是由于围产期各种病因导致胎儿缺氧出现胎儿窘迫，出生后无法建立自主呼吸，是新生儿缺血缺氧性脑病以及新生儿死亡的重要病因。阴道分娩过程中如何预防胎儿窘迫，降低新生儿窒息的发生率，显得尤为重要。不仅可以降低剖宫产率、减少产褥感染的发生和抗生素应用时间，而且还可以降低新生儿重症监护病房（NICU）住院率。本文旨在探讨阴道分娩过程中新生儿窒息的高危因素、产程的管理以及胎心监护图形的判读，以降低阴道分娩新生儿窒息的发生率。1新生儿窒息的定义新生儿窒息（neonatalasphyxia）系指由于各种原因所导致的母体-胎儿间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍，引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒，继而出现呼吸、循环及中枢神经系统的抑制，以致出生后不能建立和维持正常呼吸的一种危急病理状态［1］。这种病理状态是产前或产时发生的胎儿窘迫在出生后新生儿的表现，故国际上又将这一连续的病理过程统称为围生期窒息（perinatalasphyxia）。据统计，截止至2016年，全世界5岁以内儿童死亡的3大主要原因分别是下呼吸道感染、新生儿早产并发症以及新生儿窒息和创伤导致的新生儿脑病［2］。由于国内外对于新生儿窒息的诊断标准尚未达成一致，为了加强对新生儿窒息的管理，国内外专家建议诊断新生儿窒息时需结合Apgar评分和脐动脉血气联合诊断。单一的低Apgar评分而脐动脉血气分析正常者应诊断为“低Apgar评分”，而不是“新生儿窒息”。我国新生儿窒息的诊断标准及分度：（1）轻度窒息：Apgar评分1min≤7分或5min≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2且-16mmol/L＜碱剩余（BE）≤-8mmol/L。（2）重度窒息：Apgar评分1min≤3分或5min≤5分，伴脐动脉血pH＜7.0且BE≤-15mmol/L。此外，血浆B型利钠肽原（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平能特异和敏感反应新生儿窒息严重程度［3-4］。2阴道分娩发生新生儿窒息的高危因素在阴道分娩过程中引起新生儿窒息的高危因素繁多，主要分为母体因素、胎儿因素、胎儿附属物因素以及产时因素4个方面。在阴道试产过程中往往有多个高危因素同时存在，共同导致新生儿窒息的发生，而不仅仅是单一因素的作用。2.1   母体因素    随着孕产妇年龄的增长，其机体免疫能力以及抵抗能力下降，在阴道分娩过程中易受到微生物侵袭，增加感染发生风险；高龄孕产妇的盆底组织弹性减退、体力不支，易导致子宫颈难产、滞产，延长产程时间，引起胎儿窘迫以及新生儿窒息。妊娠期并发症也会增加新生儿窒息的风险。临床上常见的并发症和合并症有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病以及妊娠期肝内胆汁淤积症等。对于妊娠期高血压疾病的孕妇而言，由于母体处于高血压状态或者血压波动范围大，全身小动脉痉挛，脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血，子宫、胎盘血管痉挛，胎盘血管阻塞，引起血液循环减少，导致胎儿宫内慢性缺氧，易发生胎儿窘迫及新生儿窒息。对于妊娠期糖尿病和妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇而言，由于疾病引起胎盘功能受损，导致胎盘功能减退，胎儿的耐受性下降，从而增加阴道分娩过程中新生儿窒息的风险。孕妇本身合并内科疾病时可增加新生儿窒息的风险。在阴道分娩过程中由于疼痛刺激，孕妇本身合并心脏疾病、哮喘、贫血状态等，均可能导致血液中携氧能力或携氧量下降，通过胎盘屏障到达胎儿处的氧含量下降，胎儿无法通过胎盘获得充足的氧含量，导致胎儿宫内缺氧，增加新生儿窒息的风险。2.2   胎儿因素    一些胎儿不良的因素也能增加在阴道分娩过程中发生新生儿窒息的风险，其中早产、胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）以及胎儿异常均是高危的胎儿因素。早产儿由于肺表面活性物质分泌较少或缺乏，出生后无法进行正常的肺通气和肺换气功能，出现新生儿窒息、呼吸窘迫综合征，长时间缺氧可能造成脑组织不可逆性损伤。FGR胎儿的耐受力相对较差，在阴道分娩过程中宫缩时，易出现胎心改变，增加新生儿窒息的发生率，远期可发生生长发育迟缓和脑神经发育障碍。常见的胎位异常（如臀位），在阴道分娩有胎膜早破、脐带脱垂、后出头困难危及胎儿安全等风险。产前应对胎先露、胎儿大小以及母体情况进行充分的评估，对单纯胎位异常，有阴道试产条件及意愿的孕妇，可尝试外倒转术，必要时适当放宽剖宫产指征，可降低胎位异常经阴道分娩所致新生儿窒息的发生。2.3   胎儿附属物异常    胎盘、羊水、脐带的异常均能导致阴道分娩中新生儿窒息的发生。当出现胎盘位置异常、胎盘早剥、胎盘功能下降可导致胎盘循环不足，胎儿处于缺血缺氧状态，产程中周期性宫缩影响绒毛间隙血流，加重胎儿缺血缺氧，继而发生胎儿窘迫及新生儿窒息。羊水性状的改变和羊水量减少同样也是引起新生儿窒息的重要原因，同时羊水过少本身可能就是胎盘功能减退的临床表现。当孕妇发生羊水减少时，分娩过程中周期性宫内压力增高会对胎头、脐带及胎盘产生压迫，可能引起胎儿窘迫，肛门括约肌松弛，胎便进入羊水引起羊水粪染，从而导致新生儿窒息［5］。故而，羊水性状的改变以及羊水减少与阴道分娩过程中新生儿窒息的发生相互作用，互为影响。脐带缠绕、脐带扭转、脐带过细或过短可致新生儿窒息风险增加。在阴道分娩过程中，胎头下降时对脐带产生牵拉，脐带供血供氧不足，引起胎盘早剥、胎儿缺氧、胎儿窘迫可能，新生儿窒息风险增加。2.4   其他因素    在阴道分娩过程中，产时因素对新生儿窒息有重要的影响。其中产程异常（包括产程延长以及急产）、产程中麻醉及镇痛药物（如分娩镇痛）、催产药物使用不当均可导致新生儿窒息的发生。以上原因均有可能影响产程进展和胎先露下降，从而增加新生儿窒息的发生率。3产程中新生儿窒息的预防在产前及产时应充分做好心理疏导和呼吸指导，减少产妇恐惧和焦虑情绪，及时分娩镇痛，减少痛感，改善分娩体验，减少因“情绪性难产”而实施的剖宫产术。在宫缩来临时能掌握正确的呼吸方式，避免因呼吸方式不当（如过度换气）所致的呼吸性碱中毒，从而导致胎儿宫内缺氧，引起胎心监护的异常和羊水性状改变，进而出现胎儿窘迫及新生儿窒息。同时关注产妇产时营养摄入状况，保证产妇在产时有充足的水分摄入和能量供应，避免产妇处于消耗性状态。此外，我们需要重视潜伏期的管理，密切观察产妇的基本情况和产程进展，给予相应的基础支持和必要的产科干预。包括建立产妇阴道分娩的信心、及时镇痛后舒适的分娩体验、充足的营养摄入、自由体位的选择、正确的呼吸指导以及严密监测胎心、宫缩、羊水等情况。这些措施能及时纠正评估产程进展情况，有利于产程的顺利推进，减少胎儿窘迫的发生，降低中转剖宫产率，减少新生儿窒息的发生率。3.1   正确管理产程 3.1.1   产程延长    产程延长主要包括潜伏期延长、活跃期停滞以及第二产程延长。新产程专家共识中指出，潜伏期延长并不是剖宫产的指征，而活跃期停滞可以作为剖宫产指征。当出现第二产程延长时，需根据产妇的具体情况，进行个体化产科干预，适时选择合理的分娩方式。第二产程延长时增加胎头受压，增加胎儿窘迫及胎儿颅内出血发生风险，且随着时间的延长由于母体内乳酸等酸性代谢产物堆积，频繁宫缩影响胎盘血流，致使胎儿酸性代谢产物向母体转运减少而发生胎儿酸中毒，酸中毒使得胎儿心输出量下降并抑制延髓呼吸中枢，导致新生儿窒息［6］。        当产妇进入产程后，要通过综合判断产程进展情况，进行有指征的阴道检查。出现产程延长、子宫收缩乏力或胎心监护异常时，应积极行阴道检查寻找原因，最常用的干预手段即实施人工破膜及小剂量缩宫素加强宫缩。人工破膜既能了解羊水性状，又能加强宫缩，缩短产程。破膜之后若出现协调性子宫收缩乏力，应用缩宫素加强宫缩，可有效地缩短引产到分娩的时间［7］。应用缩宫素时需密切关注宫缩频率及强度，确保达到有效宫缩，促进产程进展，也应避免出现宫缩过频、子宫过度刺激［8-9］。3.1.2   急产    自临产至分娩的时限初产妇＜3h，经产妇＜2h，均可诊断急产。正确把握催引产指征，根据子宫颈评分及宫缩情况，予适合的催产药物。当应用缩宫素催引产或加强宫缩时，严密监测宫缩强度和频率，应从小剂量开始，监测胎心、胎动及宫缩情况，不仅通过心脏分娩力描记器（cardiotocograph，CTG），而且还要关注产妇腹部体征，了解宫缩的真实情况，进而调整滴速。急产往往伴随着宫缩过强、过频，使得胎盘血液循环受阻，胎儿易出现宫内缺血、缺氧的状态，增加发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡的风险；且胎儿在产道内压力解除过快，也可致新生儿颅内出血。由于急产的紧急性，急产分娩发生在院外的概率显著增加，由于无法进行严格的标准消毒和（或）专业的会阴保护，急产增加了新生儿脐带感染以及产妇会阴严重裂伤的发生风险。急产情况下，由于产时子宫收缩过强、过频，胎儿娩出后继而出现子宫收缩乏力，增加产后出血风险。当产妇在阴道分娩过程中，出现子宫收缩过频或不协调性宫缩时，选择分娩镇痛能减少痛感、协调宫缩，减少急产所致的母儿不良结局。3.2   早期识别胎儿窘迫   WHO不推荐对于自然临产的低风险产妇在产程中常规持续使用胎心监护，并建议活跃期每15～30min进行1次胎心听诊，第二产程每5min进行1次胎心听诊［9］。美国妇产科医师学会（ACOG）的观点与WHO类似，对于低风险产妇持续胎心监护不仅未能降低剖宫产率，而且也不能改善母儿结局，且增加医疗资源的消耗。但产程中仍需定期评估胎儿监护NST评分（CTG），分类详见表1。根据CTG并结合宫缩及羊水情况，综合考虑胎儿是否存在宫内缺氧，谨慎选择分娩方式［10］，所以产时必要的胎心监测以及CTG图形的正确规范判读尤为重要。早期减速与宫缩有关，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变，与胎儿缺氧、胎儿窘迫或新生儿窒息无关。变异减速是脐带一过性受压或牵拉，引起胎儿自主神经兴奋所致。晚期减速是胎儿缺氧引起代谢性酸中毒，引起的心肌抑制相关［13］。目前一项前瞻性研究发现，胎心率总减速区域（即考虑到所有减速的深度、持续时间和频率）与胎儿酸中毒的相关性最强。所以我们不仅要关注胎心监护是减速与宫缩时间的关系，而且更要注意减速的深度、持续时间和频率［14］。       CTGⅠ类图形时可排除胎儿宫内缺氧的情况。若CTGⅢ类时，则应尽快结束分娩［15］。结束分娩的方式根据产妇的胎先露部下降情况、胎方位、羊水情况以及CTG情况综合评估，可采取急诊剖宫产或产钳助产均可。出现CTGⅢ类图形时需立即进行宫内复苏、清除分娩障碍［从医院设施（手术室是否准备就绪）、医务人员（产科、新生儿科、麻醉科、助产士是否到位）、孕妇自身（术前准备、静脉通道、知情同意）、胎儿情况（孕周、单胎或多胎、估计体重、胎先露等）、产程进展（确认胎心监护是否可靠）多方面确保能尽快结束分娩］的同时决定终止妊娠。危及母儿生命安全的紧急剖宫产建议在做出决策后30min内娩出胎儿［16］。若CTGⅡ类图形，系统化的“ABCD”方法可以帮助临床医师避免忽略重要因素，做出相应的决策，具体方法见表2。需通过产妇生命体征、腹部触诊、阴道检查胎方位、胎先露部以及羊水的情况，快速系统的评估胎心率波形异常原因。若考虑为脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、前置血管破裂出血等严重产科事件，则需立即剖宫产终止妊娠。常规情况下可通过吸氧、改变体位、调整呼吸、抑制宫缩等方法进行宫内复苏，定期复查CTG。若CTGⅠ图形类且产程进展正常，即可恢复常规的监测。若CTGⅢ类图形，应加快分娩进展。若CTG仍为Ⅱ类图形时，则需进一步评估。若中等变异和（或）不伴显著减速，建议继续观察和监测。若CTGⅡ图形类不显示中等变异和加速，而显示持续的晚期减速或显著变异减速，此时并不能排除代谢性酸中毒，因此建议加速分娩。然而，有部分CTGⅡ类图形结果很难解释，临床医疗团队可能对风险评估无法达成一致意见，最安全可行的方法就是清除分娩障碍的同时做好加速分娩的准备［17］。3.3   合理选择分娩方式    在阴道分娩过程中，根据母体情况、CTG情况、产程进展情况及胎先露部下降情况，合理选择分娩方式。        第一产程中，若出现母体情况无法继续阴道试产，或通过宫内复苏后无法纠正的CTG异常，或者产程进展停滞时，结合实际情况适当放宽剖宫产指征，必要时手术终止妊娠。        第二产程中，根据胎先露下降情况、胎方位、羊水情况以及CTG情况，决定终止妊娠方式。第二产程中可通过指导分娩体位［18］、手转胎位、会阴侧切或阴道手术助产（如产钳助产或胎头吸引），增加阴道分娩机会、减少中转剖宫产率。研究表明，第二产程中转剖宫产手术并发症较多，对产妇及新生儿危害较大，应尽量避免。针对胎方位异常的产妇，手转胎位可以减少因持续性枕后位、持续性枕横位的中转剖宫产，加快产程进展，减少新生儿窒息的发生率［19］。产程中因各类因素需尽快结束分娩时，产科医生和助产士需考虑会阴侧切和阴道手术助产（如产钳助产及胎头吸引助产）［20］。美国妇产科医师学会（ACOG）不建议常规采用会阴侧切术，会阴侧切术的目的是缩短产程、减少难产和严重的会阴及阴道裂伤［21］。与常规会阴侧切相比，限制性会阴侧切可减少会阴/阴道损伤，同时缩短产程，减少新生儿窒息的发生率，但会阴侧切可能会有增加围产期感染、产时出血量以及医疗费用上升等问题。阴道手术助产前需进行充分的评估和准备，确保具备产钳助产条件，做好医患沟通后进行操作。无论选择何种方式终止妊娠，均以快速娩出胎儿为原则，保证母儿安全。4结语   对于阴道分娩时新生儿窒息的预防，我们应在产前、产时对母体及胎儿进行系统、全面、有效的评估，明确新生儿窒息的高危因素，观察产程进展，正确判读产时胎心监护图形，及时给予必要的产科干预，减少剖宫产及相关并发症，改善母儿结局。参考文献略

新生儿窒息是胎儿宫内缺氧和酸中毒的延续。出生20min无自主呼吸者，心、肾、脑等重要脏器将发生不可逆的缺氧损伤，是新生儿死亡或障碍儿发生的重要原因。《诊断要点》（一） 病史1． 有分娩期并发症：如胎儿窘迫、宫缩过强或乏力、滞产、非适宜技术（巨大胎儿、臀位产等）的分娩创伤、骨盆异常、过度使用镇痛麻醉剂等。2． 子宫胎盘血液灌注不足：如过期妊娠、妊高征、慢性肾炎、高血压、胎盘功能不全、羊水过少、产前出血、子宫过度膨大（多胎、羊水过多）、不适当的缩宫素应用及孕母高热等。3． 脐带异常：脐带先露、脱垂、绕颈、打结、扭曲、变细、过短等。4． 新生儿先天性畸形：如先天性心脏病、膈疝、肺发育不全、鼻烟部肿瘤、颈淋巴水囊肿阻塞气道、气胸等。（二） 临床表现判断新生儿窒息的程度采用Apgar评分法，一般由非接生者评，最好备有记时报警器。有条件时进行脐动脉血PH及气体测定。1． 窒息程度以生后1min内评分为准，评分的高低直接反映了低氧和酸中毒的程度。评分0~3分为苍白窒息（重度窒息）、4~7分紫绀窒息（轻度窒息）、8~10分正常。2． 于生后5min进行二评，此评分对估计预后、指导临床处理有积极作用。若5min低分者需作较长时间评分（生后20min）为妥低。3． 低分者临床可考虑下列可能：a。窒息的近期并发症如缺血缺氧性脑病、颅内出血、肺部吸入（羊水、胎粪或血液）。b。畸形问题。c。严重的酸中毒未纠正。（三） 辅助检查1． 血气检查可示呼吸性和代谢性酸中毒，后者预后严重，与颅内出血，脑损害成正比。2． 血糖、血钙、血钠都肯降低，血钾升高。3． 急症床边胸腹部直立位X线摄片，对及时诊断气胸和膈疝有帮助。 《处理》（一） 窒息复苏的措施按产时必须有新生儿科医生在旁，作好新生儿窒息的抢救准备，包括低负压（80~100mmHg）吸引器，保暖用具（热水袋、插灯、远红外开放式暖箱、内衣、尿布等）、氧气、气管插管设备及各种型号导管、“T”型管气囊、药物等，其中吸引、保暖、供氧是抢救复苏过程中必不可少的三大关键。1清除粘液（1） 胎头娩出时在肩娩出前，即将其转向一侧，清除胎儿口、鼻、咽及咽下部的粘液，若见胎粪应采用吸管吸引。（2） 婴儿娩出后取平卧位或头低15度位，再用吸管或吸引器吸咽部分泌物，吸粘液的操作应争取在1min内完成，吸管至少备油~6支，如反复用1支吸引，既耽搁时间又增加了感染机会。吸管的选择以壁薄不易折瘪、远端侧壁有开孔及刻度为佳。（3） 消毒棉花签卷出粘厚的羊水及胎粪。（4） 气管镜可挑起会厌、看清声门后将导管插入，边吸边抽效果较好。无条件下可采用口对口吸出。（5） 忌在未清除呼吸道分泌物前刺激其哭而引起深呼吸，导致吸入性肺炎、肺不张、胎粪吸入综合征。2．氧气（1） 轻者用开放式面罩给氧（注意漏斗下面边缘应靠近鼻孔），重者用鼻导管密闭式面罩给氧，氧浓度40%~50%。（2） 气管插管加压给氧指征：a。在清除粘液后仍不出现自主呼吸。b。心率减慢。c。皮肤颜色更显苍白。d。肌肉张力更低下。e。疑及膈疝时。方法：器官内导管插入后加压给氧，导管的远端只需达锁骨中点连线上，压力为2.45~3.43kiPa，氧流量为5L/Vmin，呼吸频率30~40次/min。注意事项：a。需听两侧肺呼吸音是否对称及观察腹部是否隆起。b。若听到左侧呼吸音低，则将导管稍向外拉出。c。腹部隆起表示误插入消化道，应立即重插。d。若压力》6.86kPa，可导致足月新生儿发生气胸的危险，发生气胸者也可见腹部膨隆。加压时必须谨慎小心，严格控制压力。拔管：不宜过早拔管。待新生儿皮肤转红、自主呼吸建立、有不能耐受的恶心反射时方可拔管，拔管时必须边拔边抽吸。 3．保暖在复苏抢救的全过程中，必须给新生儿温暖的环境，使其腹部皮肤温度维持在36.5度左右，保暖工作直接影响复苏的成功和失败，保暖不当将发生酸中毒、低血糖、肺动脉高压、胎儿循环重现、心脏负担加重致心力衰竭、硬肿、诱发呼吸窘迫综合征和核黄疸的危险。4． 纠正酸中毒可用5%碳酸氢钠3~5ml/kg加适量10%葡萄糖脐静脉或周围静脉注入，速度宜慢，一般3~5min左右，以后根据pH或病情估计用量，但一日总量不宜超过10~13ml/kg。在未建立良好的通气条件前禁止使用。有血钾持续高者，可用5%葡萄糖溶液静滴，每3g葡萄糖加1u胰岛素。5． 恢复循环（1） 重度窒息儿，气管插管加压给氧后心率仍在80次/min以下应进行心外按摩。方法：操作者用双手拇指放其胸前于胸骨体中下1/3交界处，其余四指围绕胸部托在背后，用二拇指按压，100~120次/min，每按压4次加压给氧1次，压下深度下凹1.5~50px，按压有效时可抠及股动脉搏动。（2） 如无搏动可于气管内滴注1：10000肾上腺素0.1ml/kg（一般以1：10000肾上腺素稀释10倍后用），其作用是使药液迅速到达肺泡，通过血管弥散以增加心肌收缩力。本文系郝薇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

小博士文件夹（新生儿窒息后果）： 新生儿对缺氧的耐受力比成人强，如果短期内缺氧，对新生儿的生命威胁不是太大，不一定造成智力低下。但是缺氧严重，或缺氧时间较长，可使新生儿的各脏器发生瘀血、水肿和出血，尤其是脑组织受缺氧的影响最大，会出现神经系统症状，要仔细观察新生儿的神态以及对周围的反应、肢体活动等情况。有的新生儿脑组织甚至可因缺氧发生坏死、纤维增生和萎缩，从而产生不同程度的神经系统后遗症，如智力低下、癫痫、瘫痪和肢体强直等。摘自《儿童健康红宝书-新生儿篇》，人民军医出版社，2008年，王新良主编

症状表现： 1.胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白。口唇暗紫。 2.呼吸浅表。不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。 3.心跳规则。心率80￣120次/分钟或心跳不规则。心率〈80次/分钟。且弱。 4.对外界刺激有反应。肌肉张力好或对外界刺激无反应。肌肉张力松驰。5.喉反射存在或消失。诊断依据： 1.新生儿面部与全身皮肤青紫; 2.呼吸浅表或不规律 3.心跳规则。强而有力。心率80-120次/分 4.对外界刺激有反应。肌肉张力好; 5.喉反射存在。 6.具备以上表现为轻度窒息。Apgar评分4-7分。 7.皮肤苍白。口唇暗紫; 8.无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸; 9.心跳不规则。心率〈80次/分。且弱; 10.对外界刺激无反应。肌肉张力松驰; 11.喉反射消失。12.具备7-11项为重度窒息。Apgar评分0-3分。 新生儿娩出时的窒息程度可按生后1分钟内的Apgar评分进行区分。0～3分为重度。4～7分为轻度。若生后1分钟评8～1分。而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。新生儿评分体 征出生后一分钟内分钟二评分钟三评0分1分2分心率/分0分＜100＞100呼 吸无浅表。哭声弱佳。哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮 色紫或白躯干红四肢紫全身红总 分 实验室检查 血化学检查显示呼吸性和代谢性酸中毒。窒息引起肾功能损害时，肾小球滤过率降低，肾小管重吸收障碍，第一次排尿中即可见蛋白、红细胞和颗粒管型，血尿素氮增加。有条件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、浓度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草转氨酶GOT、乳酸脱氢酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶测定在窒息后升高，有助于心、脑受损的判断。 鉴别诊断(一) 新生儿肺透明膜病(二) 新生儿湿肺多见于足月剖宫产儿。有宫内窘迫史。常于生后6小时内出现呼 吸急促和紫绀。但患儿一般情况好。约在2天内症状消失。两肺可闻及中大湿罗音。呼吸音低。肺部X线显示肺纹理增粗。有小片状颗粒或结节状阴影。叶间胸膜或胸腔有积液。也常有肺气肿。然而肺部病变恢复较好。常在3～4天内消失。(三) 新生儿吸入综合征(四) 新生儿食管闭锁新生儿食管闭锁日前多用Gross五型分类： 1 型：食管闭锁之上下段为两个盲端。 2型：食管上段末端与气管相连。下端为目端。 3型：食管上段为盲端。下段起始部与气管相通。 4型：食管上下两段皆与气管相通。5型：无食管闭锁。但有瘘管与气管相通。由此可见。食管闭锁除I型外。其余各型食管与气管均有交通瘘。当初生婴儿口腔分泌物增多。喂水喂奶后出现呛咳。紫绀和窒息时。用硬软适中的导管。经鼻或口腔插入食管。若导管自动返回时。应怀疑本病。但明确诊断必须用碘油作食管造影。 (五) 新生儿鼻后孔闭锁出生后即有严重的吸气困难。发绀。张口或啼哭时则发绀减轻或消失。闭口和吸奶时又有呼吸困难。由于患者喂奶困难以致造成体重不增或严重营养不良。根据上述表现。怀疑本病时可用压舌板把舌根压下。患儿呼吸困难即解除。或在维持患儿张口的情况下。用细导管自前鼻孔插入观察能否进入咽部或用听诊器分别对准新生儿的左右鼻孔。听有否空气冲出。亦可用棉花丝放在鼻前孔。观察是否摆动。以判断鼻孔是否通气。也可用少量龙胆紫或美兰自前鼻孔注入。观察可否流至咽部。必要时用碘油滴入鼻腔后作X线检查。 (六) 新生儿颌下裂。腭裂畸形婴儿出生时见下颌小。有时伴有裂腭。舌向咽后下垂以致吸气困难。尤其仰卧位呼吸困难显著。呼吸时头向后仰。肋骨凹陷。吸气伴有喘鸣和阵发性青紫。以后则出现朐部畸形和消瘦。有时患儿还伴有其他畸形。如先天性心脏病。马蹄足。并指(趾)。白内障或智力迟缓。 (七) 新生儿膈疝出生后即有呼吸困难及持续和阵发性紫绀。同时伴有顽固性呕吐。体检时胸部左侧呼吸运动减弱。叩诊左侧呈鼓音或浊音。听诊呼吸音低远或消失。有时可听到肠鸣音。心浊音界及心尖搏动移向右侧。呈舟状腹。X线胸腹透视或照片即能诊断。 (八) 先天性喉蹼出生后哭声微弱。声音嘶哑或失声。吸气时伴有喉鸣及胸部软组织内陷。有时吸气与呼气均有困难。确诊依靠喉镜检查。可直接见喉蹼。(九) 先天性心脏病。并发症窒息时缺氧。并非只限心肺。而是全身性的多脏器受损。严重者往往伴有并发症。1。脑 缺氧缺血性脑病（hypoxia ischemicencephalopathy。HIE）是新生儿窒息后的主要并发症。由于窒息缺氧时血脑屏障受累。血浆蛋白和水份经血管外渗引起脑水肿。肿胀的细胞压迫脑血管。使血流量减少。造成组织缺血加重缺氧。最终导致脑组织神经元坏死。在缺氧时还常伴有高碳酸血症。导致pH下降。脑血管调节功能紊乱。动脉血压降低。引起供血不足。造成脑白质梗塞。离心脏最远的脑室周围大脑前。中。后动脉供血终末端的白质如旁矢状区可发生血管梗塞。白质软化。故HIE是缺氧。缺血互为因果的病变。临床诊断依据和分度标准（1989年济南会议）为：（1）具有明确的围产期缺氧史。特别是围生期重度窒息（Apgar评分1分钟＜3分。5分钟＜6分。或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。（2）生后12小时内出现以下异常神经症状：意识障碍。如过度兴奋（肢体颤抖。睁眼时间长。凝视等）。嗜睡。昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变。如张力减弱。松软；原始反射异常。如拥抱反射过分活跃。减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。（3）病情较重时可有惊厥。应注意新生儿惊厥特点。如面部。肢体不规则。不固定的节律性抽动。眼球凝视。震颤伴有呼吸暂停。面色青紫。（4）重症病例出现中枢性呼吸衰竭。瞳孔改变。间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。临床分度见表1315。脑电图检查中所见的低电压。等电位和爆发抑制波形等改变对诊断和分度有帮助。生后一周内B超检查见到脑室变窄或消失。普遍回声增强。提示有脑水肿。一周后则常见到脑水肿的后遗改变。如脑萎缩和孔洞脑等。侧脑室外角后方的高回声区提示有脑室周围白质软化可能。散在的高回声区常系脑实质缺血所致；局限性高回声区提示该区域的脑血管分布缺血。CT检查则帮助更大。可见散在。局灶低密度影分布2个脑叶为轻度；低密度影超过2个脑叶。灰。白质对比模糊为中度；弥漫性低密度影。灰。白质界限丧失。但基 底节。小脑尚有正常密度。侧脑室狭窄受压为 重度。中。重度常伴有蜘网膜下腔。脑室内或脑实质出血。表13-15HIE分度项 目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡。迟钝昏迷肌张力正常减低松软原 始 反 射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无缩小不对称。扩大或光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满。紧张病程及预后症状持续24小时左右。预后好大多数患儿一周后症状消失；不消失者如存活。可能有后遗症 周。多有后遗症病死率高。多数在一周内死亡。存活者症状可持续数 2。心 由于缺氧时影响传导系统和心肌。轻症时房室传导延长。T波变平或倒置。重症时心律不齐或缓慢。常能听到收缩期杂音。酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少。血压下降。进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注。最后出现心力衰竭。上海医科大学儿科医院报告窒息后心衰发生率达22.5％。超声心动图见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据。多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况。3。肺 主要表现为呼吸紊乱。在羊水吸入的基础上容易继发肺炎。经过积极复苏者尚需注意气胸。有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍。肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环。加重缺氧可致肺组织受损。出现肺出血。4。肝 窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力。使黄疸加深。时间延长。也可因肝脏受损和Ⅱ。Ⅴ。Ⅶ。Ⅸ及X等凝血因子的减少而易发DIC。 5。其它 重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症。胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎。由于无氧代谢糖原消耗剧增。容易出现低血糖。钙调节功能减弱。易发生低血钙。