心衰

2013年，哈佛大学医学院的EugeneBraunwald教授（国际心脏病领域传奇人物、学科泰斗，被誉为“当今世界上最好的心血管医生”）在JACC-heartfailure杂志上发表署名文章，其中一段话被学者们广泛引用，他讲到：在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理方面进步明显，发达国家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脉综合征，瓣膜性心脏病，先天性心脏病，高血压并发症及心律失常的病死率均显著下降，只有心力衰竭领域是个例外，所以说，心力衰竭是本世纪心血管疾病中最严重的问题，也是有待攻克的最后一个堡垒！慢性心力衰竭的类型目前，根据心力衰竭患者射血分数的变化，将心力衰竭患者分为几种类型：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，射血分数≤40%）、射血分数轻度降低的患者（HFmrEF，射血分数在41~49%）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，射血分数≥50%）。还有一类值得关注的心力衰竭人群，即射血分数改善的心力衰竭（HFimEF），患者经过治疗以后，原有的低于40%的射血分数绝对值提高到10%以上，或超过50%，这类患者治疗上可做一些调整，但仍然需要坚持治疗，尤其是能使患者长期获益的治疗。慢性心衰患者的双重管理经过几十年的努力，我们对慢性心力衰竭的治疗管理理念已发生明显改变。慢性心力衰竭的管理，按实施的主体分为医务人员对患者的管理和患者的自我管理，即双重管理模式，两个主体在实施过程中需要紧密交互、密切配合。医务人员对患者管理又分为住院期间、出院前、出院后以及病情进展等几个阶段，除了用药改善症状以外，还需要做好出院前用药指导。医务人员要鼓励和帮助心衰患者（包括家属）实现自我管理，主要达到以下几个目标，包括：1、知晓应避免的情况：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；②感冒、呼吸道及其他各种感染；③不依从医嘱，擅自停药、减量；④饮食、饮水不当，如食物偏咸、过度饮水等；⑤未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等2、知晓需要就诊的病情变化，如胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等症状加重，尿量减少、下肢水肿加重。3、学会记录每天饮水量（含汤和饮料等）和尿量，科学监测体重、心率和血压。另外，实现患者自我管理，要先对患者及家庭成员完成健康教育，帮助患者进行精细的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦虑、抑郁、惊恐和孤独会加速心衰恶化，导致不良不良预后。因此，要重视患者的心理疏导和社会支持。慢性心衰患者的药物治疗慢性心力衰竭的近代药物治疗从洋地黄到钠‐葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）)抑制剂，历经200多年。随着新药不断推陈出新，治疗策略和基本方案几经变化，心衰也从不认识和不能治疗，转变为已有深入了解和可控制的疾病，大多数患者可望有较长的生存时间并保存一定的生活质量。心衰治疗跨世纪的这二三十年，循证的药物经历了从“黄金搭档”→“黄金三角”→“四大支柱”的变化。当前，心衰药物治疗采纳的能够明显改善患者长期预后的治疗方式为4类药物的联合使用，国外称为“fourpillars”，比喻为4根庙堂的支柱，有了这“四大支柱”，心衰患者的生命将得到较大程度的支撑。这种说法显示了这4类药物在心衰治疗中的重要性。“四大支柱”主要包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三类药）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮等）、钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT-2抑制剂，达格列净，恩格列净等）。这4类药物在慢性心力衰竭的治疗中，通过不同的机制发挥作用，不可替代，四类药物联合使用之后，可使患者获益最大。在临床应用时，要根据患者的个体化情况，逐渐滴定增加这4种药物的剂量，以期能达到靶剂量情况，取得最好的疗效。需要特别强调的是，一定要依据患者的个体化情况，例如血压和心率的变化，肺部啰音、水肿和尿量情况，决定最终的用药组合模式和用药剂量。另外，根据心衰指南，绝大多数心衰患者都需要应用利尿剂，要重视利尿剂治疗和电解质管理。慢性心力衰竭的长期随访和管理心衰患者长期随访和管理的核心是管理好可能恶化心衰进程的各种病因及诱因（如“三高”危险因素，感染，容量过负荷等），尽可能长期维持足量的“四大支柱”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方案。一般而言，启动“四大支柱”药物后1~2周应进行一次随访，递增“四大支柱”药物剂量期间，应2~4周随访一次。“四大支柱”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访一次。对于慢性心衰患者发生急性失代偿以后，3个月内至少2~4周随访一次；出院3个月后病情稳定者，可1~3个月随访一次。心衰患者和医务人员要坚持双重管理模式，双向奔赴；坚持以“四大支柱”药物为核心的规范化治疗。规范化治疗的执行度越高、时间越长，减少心衰再住院、延长寿命以及维持生存质量的获益越大。

冠心病可引起心肌缺血，如得不到及时有效的治疗，长期心肌缺血会导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等。这类患者经常因心衰而反复住院，严重影响生活质量，甚至可能发生猝死。那么，这些患者应该怎么治疗呢？如果行冠脉搭桥手术，心功能还能恢复吗？以下就是一个典型案例，供类似病情的患者朋友参考。顾先生，62岁，上海市浦东新区人，3年前开始出现反复胸闷，近10天加重，稍微活动即有气短症状。曾就诊于当地医院，查冠脉造影，提示：冠心病，左主干合并三支病变（左主干狭窄50%，前降支90%狭窄，回旋支80%狭窄，右冠脉狭窄90%）；心超提示：左房增大，左心室射血分数（LVEF）38%，轻度二尖瓣反流。为行手术治疗而来我院。 入院后，复查心超提示：左房（LA）增大，47mm，左心室（LV）增大，58/44mm，LVEF36%，轻中度二尖瓣反流。心脏磁共振提示：左心室间隔及左室前壁基底段、中间段多发纤维化。心脏PET/CT提示：左心室下壁和后间壁心肌血流灌注减低，心肌有活力。这些资料均提示，顾先生的心脏处于长期明显缺血的状态，已经发展到缺血性心肌病的阶段。如果及时做冠脉搭桥手术，可以起到改善心功能、延长寿命的作用。 经过细致的术前准备后，顾先生接受了冠脉搭桥手术，术中搭桥四根，使前降支、对角支、钝缘支、后降支实现了“立交桥”的供血，术后测每根桥血管流量均大于15ml，PI低于5.0，说明桥血管吻合口通畅（见图3）。术后第1天，顾先生即脱离了呼吸机，逐渐开始半流质饮食。术后恢复顺利，出院前复查心超提示：LA41mm，LV57/47mm，LVEF35%，轻微二尖瓣反流。术后3个月复查心超提示：LA41mm，LV53/42mm，LVEF46%，轻微二尖瓣反流。术后6个月，患者自感活动能力与正常人相仿，复查心超提示：LA35mm，LV54/37mm，LVEF50%，无二尖瓣反流。 顾先生的情况，代表着冠心病的一种类型，由于心脏长期缺血，导致心肌纤维化。通过心脏磁共振也证实，左心室前壁和间隔多发纤维化。而心脏PET/CT提示：左心室下壁和后间壁心肌血流灌注减低，心肌有活力，这说明冠脉搭桥对心脏功能改善有帮助。最后，通过顾先生的术后随访，也证实了选择冠脉搭桥，可以明显获益。

临床中常用的「倍他乐克」，主要成分为美托洛尔，包括两种剂型：琥珀酸美托洛尔缓释片及酒石酸美托洛尔片，经常出现混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛尔（平片）溶解度＞700mg/mL，进入血液中迅速释放。而为了得到缓慢持久释放的目的，应用琥珀酸盐代替酒石酸盐使得琥珀酸美托洛尔溶解度约为200mg/mL，有效缓解溶解速度，并通过多单位微囊系统稳定持续释放。2）剂型不同琥珀酸美托洛尔为缓释剂型，由微囊化的颗粒组成；每个颗粒⽤聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道表面，药物的释放不受周围液体pH值的影响，血药浓度平稳以几乎恒定的速度释放约20小时。3）体内过程不同酒石酸美托洛尔在服药后1～2小时达到最大β 受体阻滞作用。血浆半衰期为3～5小时。琥珀酸美托洛尔缓释片服药后平稳释放，血药浓度无明显峰⾕现象。相同的给药剂量，缓释片的峰浓度仅为平片的1/4，控制心率更平稳，安全性更⾼。4）服用方法不同酒石酸美托洛尔：口服，2～4次/日；受⾷物影响较⼤，应空腹服药。琥珀酸美托洛尔缓释片：口服，1次/日；最好在早晨服⽤，可掰开服⽤，但不能咀嚼或压碎，同时摄入食物不影响其⽣物利用度。5）平片与缓释片的剂量转换美托洛尔常用的剂型和规格：平片（酒石酸美托洛尔）规格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；缓释片（琥珀酸美托洛尔）规格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。两种剂型的剂量换算为：平片 50mg=缓释片 47.5mg，若平片改用缓释⽚，应遵循日总剂量1:1的转换原则。6）临床应用比较①心律失常根据动态心电图检查结果，对比平片及缓释片两组患者的QT离散度（QTd）以及心率变异性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相邻RR间期差值的均方根）、SDNN（全部窦性心搏RR间期的标准差）以及SDANN（RR间期平均值标准差）。结果显示缓释片组患者的 QTd显著低于平片组；缓释片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD显著高于平片组[1]。由此证实缓释片对于心率的稳定性优于平片，对于心律失常的控制更为安全有效。②心力衰竭在一项比较琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片治疗慢性心力衰竭临床疗效的Meta分析中显示：琥珀酸美托洛尔缓释片的有效率、LVEF、不良反应发生率均优于酒石酸美托洛尔片[2]。

1.呼吸困难。心衰最常见的症状就是呼吸问题，一般轻症患者在压力大或者体力劳动过程中出现呼吸困难，休息后很快消失。如果经常休息时也感到呼吸困难，夜间睡觉也会呼吸困难憋醒、口唇紫绀要警惕心衰病情恶化可能性。2.头晕目眩。一般人体血管被堵塞或心脏瓣膜异常才会出现头晕眼花和眩晕，如果还伴有心悸，则要警惕心衰可能性。3.身体水肿。下肢水肿且按压会有凹陷，这种症状一般和右心衰竭有关，特别是本身就有高血压、糖尿病、支气管炎肺气肿等病的患者更要警惕。4.夜间不能平卧。如果你有夜间被憋醒，感到无法呼吸，需要坐起来喘气才能舒服的时候，往往是心脏异常的表现，这是因为平躺的姿势会导致回流心脏的血液增多，心脏衰弱无法负担，导致的呼吸困难。5.疲乏无力，运动能力下降。心衰早期表现通常为无缘由的疲乏无力，而且运动能力变差，上下楼都会喘等情况要警惕心衰可能性。

心力衰竭是21世纪心血管病的最后战场，≥25岁人群心衰患病率1.1%，估计总数1210万，每年新发人数近300万，并且随着高血压、糖尿病等疾病以及相关危险因素的流行，未来将面对更为庞大的心力衰竭患者群。根据2022中国心衰中心年度报告显示，心衰患者平均每年住院3.3次，人均每年住院费近3万元，人均每年门诊费超过6000元，心衰给患者家庭和社会带来沉重经济负担。