心脏粘液瘤

心脏肿瘤为少见病，心脏原发性肿瘤更少见，后者约75%为良性，其中最常见的为黏液瘤，心脏黏液瘤可发生在各房室腔，以左房最常见。粘液瘤有蒂，较大而有蒂的粘液瘤可造成血流受阻，可造成晕厥或猝死，瘤体通常呈半透明胶冻状，表面可见大小不等的结节，质地较软，易脱落。脱落的瘤体可引起体循环动脉的栓塞，如脑动脉、腹主动脉、上下肢动脉等。瘤体舒张期可随血流进入二尖瓣口，造成二尖瓣狭窄，影响左房血液的回流，左房增大；收缩期瘤体又回到左房内，呈往返运动。因可导致较严重后果，黏液瘤诊断后应及时手术切除。超声心动图是诊断左心房粘液瘤的首选检查方法。上面是我们组2022年上半年切除的左房粘液瘤照片。粘液瘤是临床上最常见的心脏肿瘤，大部分是良性，小部分会复发。所以术后仍需定期复查心脏彩超。心脏恶性肿瘤也会遇到，无法完整切除，预后不佳。

最近遇到了一个粘液瘤的病人，她做第一次手术是三年前，是一个主任做的手术。现在查体发现复发了。其实这个事情有两个方面的因素。一个是当时做手术的时候，没有处理好。没有切干净。一个原因是病人自身的问题，就是有复发的几率。粘液瘤的复发带来严重的影响，对病人本人，对家庭，都是一个沉重的负担。第二次大手术，风险不用多说了，单单就是心理问题就足让人感觉崩溃。还有很多如费用问题等等。所以我们医生一定要做最好的处理，给病人一次处理好。对于其他的手术也是这样，我见过别的医院做的心包剥脱，没有做好，病人很快就复发了。又找到我这里做，第二次再做，困难重重。所以不能光说现在病人怎么怎么，我感觉主要还是我们自己要把工作认认真真的做好。

心脏黏液瘤是最常见的心脏原发性肿瘤，占原发性肿瘤的50%，根据我国的统计资料，心脏粘液瘤多发于30~50岁，可发生于心脏各房、室腔，单一位于左心房者最为常见，约占75%，其次为右心房，心室粘液瘤较少见。病理粘液瘤多数有瘤蒂与心房壁相连，90%的左房黏液瘤附着于房间隔卵圆窝处。肿瘤多呈椭圆形或圆形，有时有分叶或呈葡萄状，质脆易碎，碎屑进入血液循环可导致体动脉或肺动脉栓塞。瘤体可随心脏的收缩、舒张而活动。少数病人可有多发心脏粘液瘤，并有再发倾向及家族遗传倾向。症状取决于肿瘤的位置、大小、生长速度、瘤蒂的长短、以及是否发生脱落等，可以总结为以下四类表现：1.血流阻塞现象：左心房粘液瘤最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起心悸、气急等，与风湿性二尖瓣病变相类似。体格检查在心尖区可听到二尖瓣狭窄或反流杂音，肺动脉瓣区第二心音增强，瘤体较大的病人改变体位时杂音响度和性质也改变，坐位时明显，卧位时听不清，症状也减轻。移动度较大的粘液瘤突然阻塞房室瓣瓣孔，可发生晕厥甚至猝死。所以一旦发现粘液瘤，不可拖延，尽快治疗。2.全身反应：黏液瘤出血、变性、坏死会引起发热、消瘦、贫血、食欲差、荨麻疹、血沉快、血小板减少或增多等全是免疫反应。3.动脉栓塞：少数病例出现栓塞现象，如脑（偏瘫、失语、昏迷）、肾、腹内脏器（急性腹痛）、四周血管或肺栓塞等。治疗尽早施行手术摘除肿瘤。

在上世纪50年代中期之前，原发性心脏肿瘤往往只见于尸检报告中，其中原发性恶性心脏肿瘤罕见但危害极大。随着超声心动图、体外循环技术的发展，临床可以较早地诊断和治疗心脏肿瘤。特别是三维超声心动图、多层心脏CT（MDCT）和心脏磁共振成像（CMR）的应用促进了心脏肿瘤的及时诊断。原发性恶性心脏肿瘤的临床特征取决于肿瘤的位置、大小、浸润性、脆性和生长速率。大多数为肉瘤，通常迅速进展，并通过心肌浸润、循环系统远处转移至肺、淋巴结和肝脏而导致早亡。如可行，可手术治疗，据报道完全切除后患者可长期生存。天津医科大学总医院心血管外科付强手术时机一旦确诊，紧急切除肿瘤至关重要。即使在无症状患者中，栓塞或猝死也是可能的：在一些研究中，8％的患者在等待诊断或等待手术时死亡。所以如果患者没有大面积脑梗塞，建议早期手术切除心脏粘液瘤。但是心内直视手术需要全身抗凝和体外循环，急性脑梗死的患者发生颅内出血的风险将会增加。因此，一些作者提出用抗血小板或抗凝治疗进行桥接治疗以延迟心脏粘液瘤手术。但是抗血小板或抗凝治疗无法替代心脏手术，时间间隔越长再次栓塞的风险就越大。Andrew等对经历栓塞事件并早期进行手术的患者进行研究。发现其与非经历栓塞事件手术的患者相比，两组患者短期和长期存活率都相当，并且出现栓塞事件的患者心脏肿瘤切除术后的长期存活率非常高。所以他们认为对于有栓塞背景的患者，早期手术切除也是安全的。目前这种患者手术治疗的时机仍是需要讨论的问题。总之，在急性脑梗死患者中，早期手术应进行跨学科讨论并在个体基础上进行评估。手术方式目前，广泛接受的左心房粘液瘤通路包括经房间隔，左心房或双心房入路。通常进行经房间隔入路的左心房粘液瘤切除，因为它无需特殊处理就可以帮助扩大切除。它提供了足够的二尖瓣暴露，并且可以观察到其他心腔是否存在的肿瘤。对于涉及位于左心房后壁或二尖瓣上的小粘液瘤的病例，可以进行单独的左心房切开术。为了完全可视化心脏的两侧，一些外科医生建议采用双侧入路切除位于房间隔中的大肿瘤。大多数粘液瘤是有蒂的，必须作为一个肿块切除。将肿瘤整块与5～8 mm宽的正常房间隔一并切除。切除肿瘤形成的缺损，可用细的聚丙烯缝线缝合，或用自体心包片来修补。外科医生必须尽量防止碎裂和术中栓塞。粘液性肿瘤碎裂引起的栓塞是该手术最严重的术中并发症。在插管和肿瘤切除时采取对心脏的最小程度的操作对于降低此并发症的风险至关重要。冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜的修复或置换术是最常见的伴随手术方式。微创手术胸腔镜辅助的右侧胸廓切开微创手术用于治疗粘液瘤已经有不少的报道。Pineda和Yu等采用跨房间隔方法，切除左心房的粘液瘤，证明该方法是一种可行且耐受性良好的完全性切除肿瘤的方法。微创手术具有美容的优势，并且通过胸腔镜提供了左心房内部的极佳视图。他们还指出，微创手术与较短的重症监护病房（ICU）时间和较短总住院时间相关。术后并发症，死亡率和肿瘤复发与传统手术相似，并且还得出结论：使用右侧入路的良性心脏肿块微创手术微型胸廓切开术是可行的，并且至少与传统的全胸骨切开术一样安全。但是，微创胸廓切开术的手术范围有限，所以正确识别肿瘤的位置非常重要。目前仍然存在对微创手术广泛使用的担忧。这需要进一步的研究来证实这些技术不会增加肿瘤操作时局部和全身栓塞的风险。另外在涉及瓣膜损坏的情况下，还需要行瓣膜修复术或瓣膜置换术。由于技术要求，微创手术尚不是标准的手术程序。复杂的大型粘液瘤大多数良性心脏肿瘤可以通过常规外科手术安全地完全切除。但有极少数的左心良性肿瘤由于其位于左心后壁的位置或者具有较大的尺寸导致在解剖学上难以暴露。这种情况下进行常规手术，有时会因难以暴露，手术视野不足，无法完整地切除肿瘤而导致不良的长期后果。为了克服解剖位置带来的挑战并对这些复杂肿瘤中实现完全切除，Ramlawi等采用了移除心脏，离体切除和重建，心脏再植入的方案，也称为心脏自体移植。将心脏抬离身体意味着可以将其转动以实现其所有结构的最佳可视化。在肿瘤切除后，使用人造材料（假体，补片，瓣膜）或生物组织恢复心脏解剖结构，再重新植入胸腔。他们使用这个方法进行了3例复杂粘液瘤的切除，预后良好。妊娠期粘液瘤由于体外循环技术（CPB）的母体和胎儿风险以及粘液瘤的潜在栓塞风险，怀孕患者的粘液瘤处理更加复杂。与妊娠相关的心动过速可能会加剧心房粘液瘤引起的瓣膜狭窄症状。此外，妊娠被认为是一种促进血栓形成的状态，其纤维蛋白原和凝血因子增加，使孕妇血栓形成的风险很高。鉴于心脏粘液瘤的潜在栓塞并发症和妊娠高凝状态，所有孕妇均应考虑手术切除。但怀孕期间CPB的风险可能使怀孕患者的治疗复杂化。怀孕期间的CPB与胎儿死亡率相关，为16％～33％。这就要求维持正常的CPB以改善胎儿的预后。如果可能的话，尝试将手术延迟到妊娠晚期，可以将早产和胎儿死亡的风险降至最低。咨询病症付强，副主任医师，博士，中国医师协会心血管外科分会介入委员会委员，中华医学会临床流行病学分会青年委员，天津医师学会心血管外科分会常委，天津市心脏学会大血管疾病专业委员会常委、秘书长，天津市心脏学会冠脉委员会常委。现就职天津医科大学总医院。第一作者发表SCI、中华及国家级核心期刊学术论文二十余篇。参与完成国家自然科学基金资助项目4项，主持省部级科研项目1项。2008年获中华医学会胸心血管外科分会“LILLIHEI新秀奖”。擅长：为心脏、血管患者提供量身订做的精准个体化治疗方案，可以在常规外科手术和新型介入治疗之间无缝切换。1.传统及微创小切口外科手术：常规及小切口冠脉搭桥手术；瓣膜置换、瓣膜修复，合并房颤射频消融手术，尤其在瓣膜修复方面有自己独到的经验；主动脉夹层、主动脉瘤血管置换手术；2.外科介入或经皮介入（微创）手术：主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡、主动脉瘤的介入治疗；锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄介入治疗以及先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭的一站式治疗。 3.结合了外科与介入技术的复合杂交手术：小切口微创冠脉搭桥手术＋介入冠脉支架的复合杂交手术；主动脉夹层、主动脉瘤血管置换＋介入覆膜支架复合杂交手术。 4.心脏肿瘤切除。

天津医科大学总医院心血管外科付强李大哥听说了吗，咱们邻居老贾突发脑梗住院的，最后查出来心脏长了肿瘤？王大妈不会吧，心脏还能长肿瘤？李大哥千真万确，最后做了手术治好了！王大妈心脏长肿瘤还是头一次听说，到底什么情况呢？前几日，年近六旬的贾先生突发脑梗进医院，检查发现原来是心脏出了问题，心脏超声提示贾先生患有“左房粘液瘤”。心脏也会长肿瘤？没错，因为自身特点，心脏“恶性肿瘤”极为少见，但是心房粘液瘤是出名的“良性肿瘤，恶性表现”，被称为心脏中隐藏的“定时炸弹”。这个“炸弹”的威力不小心脏粘液瘤是最常见的原发性良性心脏肿瘤，起源于心内膜下的间质细胞，常见于左心房。心脏粘液瘤的威力在于，它通常有蒂，就像在心房内悬挂了一只绳球，会随着血液流动而摆动，同时它是一种息肉状或葡萄状的半透明胶冻状物，像布丁一样松软易碎易脱落。它可以导致哪些严重后果呢？1、它可以堵塞二尖瓣、三尖瓣口，会迅速导致心衰2、突入心室的流入道造成梗阻而猝死3、脱落的碎片会随着血液流动到其他器官或部位，形成转移瘤或者栓塞。比如最常见的，到了脑部易形成脑栓塞，到了四肢形成四肢血栓，到了肾脏造成肾脏缺血，右心粘液瘤栓进入肺动脉可引起肺梗塞等等。所以，心脏粘液瘤一经确诊，必须尽快进行手术，以防术前等待期间这个“炸弹”突然发威，引起严重后果。如何发现这个隐秘的“心头之患”？（1）生活中常常出现胸闷、气短、呼吸困难、心悸等症状时，应引起注意，及时到医院就诊。（2）部分心房粘液瘤患者常伴有咳嗽、发热、下肢浮肿、乏力等症状。（3）心脏粘液瘤患者全身出现的症状常常包括贫血、血沉加快、免疫球蛋白异常。一旦出现上述症状，患者应给予重视并及时赴院就诊检查，不要耽误救治时间。目前心脏彩超是首选诊断心房粘液瘤的辅助检查项目。咨询病症付强，副主任医师，博士，中国医师协会心血管外科分会介入委员会委员，中华医学会临床流行病学分会青年委员，天津医师学会心血管外科分会常委，天津市心脏学会大血管疾病专业委员会常委、秘书长，天津市心脏学会冠脉委员会常委。现就职天津医科大学总医院。第一作者发表SCI、中华及国家级核心期刊学术论文二十余篇。参与完成国家自然科学基金资助项目4项，主持省部级科研项目1项。2008年获中华医学会胸心血管外科分会“LILLIHEI新秀奖”。2016年作为主要成员获天津市科技进步一等奖。擅长：为心脏、血管患者提供量身订做的精准个体化治疗方案，可以在常规外科手术和新型介入治疗之间无缝切换。1.传统及微创小切口外科手术：常规及小切口冠脉搭桥手术；瓣膜置换、瓣膜修复，合并房颤射频消融手术，尤其在瓣膜修复方面有自己独到的经验；主动脉夹层、主动脉瘤血管置换手术；2.外科介入或经皮介入（微创）手术：主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡、主动脉瘤的介入治疗；锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄介入治疗以及先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭的一站式治疗。 3.结合了外科与介入技术的复合杂交手术：小切口微创冠脉搭桥手术＋介入冠脉支架的复合杂交手术；主动脉夹层、主动脉瘤血管置换＋介入覆膜支架复合杂交手术。 4.心脏肿瘤切除。

3个月前，53岁的张先生开始出现消瘦，食欲不振，伴随体力活动下降，最初就诊于当地医院消化内科，查肿瘤标记物、腹部B超、胃镜和肠镜等，均没有异常发现。后来张先生逐渐出现呼吸困难，不能平卧，到当地医院急诊科就诊，查心衰指标脑钠肽明显升高，胸部CT提示两侧胸腔积液，这才考虑到病因可能在心脏，做了心脏彩超，发现张先生的左心房内生长着一个巨大肿瘤，随心脏收缩往返于二尖瓣瓣口（如视频所示）。这种情况是非常危险的，心脏内肿瘤随时有嵌顿二尖瓣瓣口导致猝死，或肿瘤部分脱落造成重要器官栓塞坏死可能。因为当地医院不具备做心脏手术的条件，所以由救护车转来我院。经过紧张的术前准备，马上做了左心房肿瘤切除术，术中测量肿瘤最长径约8cm（如下图所示），术后病理提示左房粘液瘤。术后张先生恢复的很快，目前已经开始正常上班了。心脏也会长肿瘤？ 心脏会长肿瘤，可发生于心脏房室腔内、心肌内或者心脏表面，但临床上心脏肿瘤较为罕见，其中原发性肿瘤更为少见，且大部分为良性肿瘤。这是因为心肌细胞是人体最稳定的细胞，很少会突变，而且心脏与外界接触少，不像胃、肺，时刻与外界食物、空气接触，受到“污染”的机会较多。 心脏肿瘤的症状繁多，极易与其他心脏器质性疾病相混淆。一般情况下，心脏肿瘤长到4-5公分，患者的心功能就会受影响，甚至有猝死的可能。像王先生这样长到8公分的，实属罕见。 心脏良性肿瘤主要包括黏液瘤、脂肪瘤、纤维瘤和横纹肌瘤等。恶性肿瘤中最多的为未分化肉瘤，其次为血管肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤等。随着常规体检的增加和超声影像学的发展，心脏肿瘤的检出率逐年增加。心脏粘液瘤的危害？ 在心脏肿瘤中，心脏粘液瘤是最常见的，此病多发于中年，且女性多于男性，男女比例约为1：3。粘液瘤可发生于各个心腔，但主要生长于左心房，约占75%，其次是右心房，约占20%。 心脏粘液瘤的临床表现主要分为三个方面：全身表现、阻塞和栓塞。 全身表现：低热、关节酸痛、体重减轻、贫血、乏力等。 阻塞：肿瘤会阻塞二尖瓣瓣口，引起短暂性晕厥，有时还会因为患者咳嗽导致胸腔内压力骤然增加，出现头晕症状。 栓塞：可因肿瘤部分脱落，引起脑梗、腹腔器官及下肢栓塞等。 像上述王先生就是十分危险的情况，肿瘤随心脏收缩往返于二尖瓣瓣口，随时有“卡在”瓣口导致猝死，或者部分脱落造成重要器官栓塞坏死的可能。