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郑炳鑫主治医师 青岛大学附属医院 骨肿瘤科 【患者情况】患者张某某，男，62岁。主诉：发现左胸壁肿物10余天。现病史：患者10余天前无明显诱因发现左侧胸后壁肿物，肿物呈进行性增大，质地较硬，轻度疼痛。就诊于外院，外院行胸部CT示左侧6、7肋并周围软组织明显占位。为求进一步治疗，就诊于我院平度院区，行穿刺活检，考虑为软骨肉瘤不能排除。为求进一步治疗，就诊于我科。患者自发病来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。目前诊断：左侧胸壁巨大软骨肉瘤。手术方案：左侧胸壁肿瘤切除+肋骨肿瘤切除+人工韧带胸壁重建术【术前检查】胸部（肋骨）CT三维成像提示左侧第6肋骨占位性病变，肿瘤侵犯胸膜。胸部增强CT提示肿瘤未侵及重要血管神经。【穿刺病理】患者（左胸壁、左胸膜）送检穿刺组织两处，均为软骨组织伴钙化，部分区域软骨细胞增生，部分区域可见卵圆形细胞及梭形细胞，细胞密度增加，结合影像学，考虑软骨肉瘤。【手术过程】为避免肺损伤，对该患者采取术中单肺通气。术野可见肿瘤组织，肿瘤组织质地较硬，色发白，大小约10cm8cm8cm，累及第5-7肋，肿瘤上缘位于肩胛骨下方。离断第5-7肋，完整切除肿瘤组织。肿瘤组织侵犯胸膜，一并切除。使用Lars韧带重建胸壁。将Lars韧带固定至第8肋、肩胛骨关节囊，将背阔肌等胸壁肌肉固定于Lars韧带。【病例总结】胸壁肿瘤可为良性或恶性，可原发于胸壁，也可源于原发性肺肿瘤或转移病灶的直接扩张，原发性胸膜恶性肿瘤也可侵犯胸壁。胸壁肿瘤切除术是对外科医生最具挑战的手术，可能导致严重的术后肺功能不全。约55%的胸壁肿瘤为恶性，其中软骨肉瘤是最常见的胸壁恶性肿瘤之一，约占原发性胸壁恶性肿瘤的30%。本例患者中，根据患者的临床表现及影像学资料，考虑为诊断为胸壁软骨肉瘤。软骨肉瘤的特征是疼痛、质地较硬及肿块固定，约10%的患者会出现同时性肺转移。软骨肉瘤通常位于胸前壁(肋骨与肋软骨交界处或胸骨)，可能来源于骨软骨瘤恶变。本例患者中肿瘤位于胸后壁，肿瘤体积较大，侵犯三根肋骨。对于胸壁软骨肉瘤，手术切除是主要治疗方法，切缘无肿瘤是局部复发的最佳预测指标。切缘阴性的患者复发率为10%，而切缘阳性患者的局部复发率为75%。放疗和化疗通常对软骨肉瘤无效。胸壁肿瘤通常需行局部扩大切除术，这可提高患者无进展生存率和总生存率。在大多数病例中，包括≥3根肋骨的胸壁切除术需要使用假体材料进行重建，以保持胸壁结构，避免肺疝、胸壁矛盾运动，保护前胸壁切除下方的纵膈器官，同时提供美观的胸部轮廓。本例患者中，我们选择使用Lars人工韧带重建胸壁。LARS(LigamentAdvancedReinforcementSystem)是一种人工合成的韧带增强及重建材料，其设计依据“仿生学原理”，内部结构与人体正常的韧带纤维结构相似，关节内的纵形纤维有弹性但不会被拉长，有强大的抗疲劳能力并允许人体细胞长入，从而达到修复重建的目的。本例手术中，我们将Lars韧带分别坚固固定到第8肋、第5-7肋残端、肩胛骨关节囊，同时将胸壁肌肉缝合固定到Lars韧带，实现了良好的软组织覆盖，重建患者胸壁，以期尽量减少肺暴露和感染的风险。胸壁/腹壁肿瘤毗邻胸腔/腹腔，需要完善的术前检查评估肿瘤与胸腹腔脏器的解剖关系，同时需要术后需要进行胸壁/腹壁组织重建。近年来，青大附院骨肿瘤科团队已成功开展各类复杂巨大的胸壁/腹壁肿瘤切除重建术，越来越多的患者从中获益。参考文献1.KucharczukJC,KaiserLR.Chestwallresections.In:MasteryofCardiothoracicSurgery,2nded,KaiserLR,KronIL,SprayTL(Eds),LippincottWilliams＆Wil,Philadelphia2007.p.222.2.SomersJ,FaberLP.Chondromaandchondrosarcoma.SeminThoracCardiovascSurg1999;11:270.3.TateishiU,GladishGW,KusumotoM,etal.Chestwalltumors:radiologicfindingsandpathologiccorrelation:part2.Malignanttumors.Radiographics2003;23:1491.4.FongYC,PairoleroPC,SimFH,etal.Chondrosarcomaofthechestwall:aretrospectiveclinicalanalysis.ClinOrthopRelatRes2004;:184.5.KawaguchiS,WeissI,LinPP,etal.Radiationtherapyisassociatedwithfewerrecurrencesinmesenchymalchondrosarcoma.ClinOrthopRelatRes2014;472:856.2022年06月12日
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顾松主任医师 上海儿童医学中心 肿瘤外科 啊，这小朋友啊，就刚才那个胸壁肿瘤啊，这个破坏肋骨要不要拿掉啊，是要拿掉的啊，破坏肋骨破坏的地方要拿掉啊，不是把整个胃肋骨拿掉啊，受到破坏的拿掉一小节啊，这样的话啊，这样的话尽量切干净。 啊，然后小朋友这个手术后遗症啊，高不高，复发症高不啊，小朋友这个手术啊，后遗症很少啊，既99%没有后遗症啊，然后呢，有刀疤啊，那这个不肯定有的啊，那个伤口感染裂开出血一般也就1%啊，然后开完刀以后，肋骨切掉一点以后呢，外干是看不出来的啊，然后拍胸片可能稍微有点异常，这个问题不大啊，复发概率啊，那就说啊，你种类切干净的啊，种类缺的越干净啊，复发概率越低啊，然后呢。 如果没有转移啊，切干净的，那效果还是蛮好的，覆盖概率还是比较低的，还是比较低的啊，但前提要切干净啊，要把这个肋骨比较切掉好吧，但如果转移的话，那肯定是不好的，好吧，所以我们这个小朋友这种情况我们医院看的很多啊，建议小朋友看一下我们人啊，我给小朋友啊，亲自做手术好吧，有什么问题可以随时联系我啊，这个问题回答到此结束。 啊，这小朋友啊，呃。2022年06月03日182
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廖永德主任医师 武汉协和医院 胸外科 胸壁肿瘤是胸外科较常见的一类肿瘤，但切除肿瘤的同时，也会造成胸骨和邻近肋软骨的缺损，胸壁重建术能恢复正常胸壁的功能和外观，从而保证患者正常的生理学功能。近日，华中科技大学附属协和医院胸外科专家团队为一名胸壁肿瘤患者成功切除重达1公斤、直径约10公分的侵袭性纤维瘤，并植入“私人订制”的3D打印钛合金胸肋骨，助他穿了一副钛合金“铠甲”，重塑新胸廓。三月初，武汉29岁的余先生在入职体检时发现左上胸壁巨大非均质宽基底团块，临近第2~5根肋骨骨质破坏，经病理诊断发现是侵袭性纤维瘤，直径约10公分，体积较大。咨询多家医院后，因肿瘤体积大累及多根肋骨，且肿瘤部位较高，前方接近锁骨腋窝，后方受肩胛骨遮挡，周围血管神经丰富，手术难度大，切除后胸壁缺损大，修复重建困难，未能明确治疗方案。经多方打听，余先生慕名来到协和医院胸外科廖永德教授就诊，希望找到更好的手术方法。入院后，廖永德教授详细诊断了患者的病情，认为在保证肿瘤根治性切除的前提下，手术切掉的边缘应达到肿瘤周围至少3～5cm。大范围的胸壁缺损会破坏胸廓的稳定性以及胸膜腔的密封性，严重影响呼吸与循环功能，因此术前就应结合缺损的部位、范围和预后等情况选择合适的重建材料。廖永德教授向患者详细介绍了3D打印定制的钛合金种植体的性能。它可以根据患者的实际情况，定制出更符合胸壁的尺寸和形状。其新颖的设计不仅使植入物保持了结构的完整，还有助于完成动态的呼吸运动，在术后也不易出现脱位和移位，不会摩擦胸壁，避免了局部胸壁损伤和血肿的产生。同时，3D打印钛合金种植体本身由钛合金制成，重量较轻，具有刚性结构，不仅不会产生术后形变，并且能抵抗由呼吸和牵拉引起的张力和胸壁本身的重力。此外，钛合金种植体具有较好的组织兼容性，减少了术后并发症的发生，能满足胸壁重建的手术要求。详细了解材料的性能后，余先生欣然接受了廖教授的手术方案。经CT三维重建，设定手术切缘及评估胸壁缺损范围，模拟手术过程，最终定制出个体化的3D打印钛合金肋骨板。经过术前充分准备，胸外科廖永德教授团队和骨肿瘤科王佰川教授联合为余先生实施了胸壁肿瘤切除加胸壁重建术。为减少手术创伤，手术切口采用了三段式微创切口，即从腋下小切口切除肿瘤，在胸骨旁和脊柱旁相对于位置，加开一个小切口，用于将3D打印材料固定在胸骨和后肋骨上，巧妙地避开了胸大肌和背阔肌群离断的创伤，又能直观定位、固定3D胸壁重建假体。术中整体切除肿瘤及受侵犯肋骨（左侧2-5肋骨）和邻近软组织约16厘米x12厘米x4厘米。术后患者恢复良好，若不是胸壁上3个微型切口，从胸壁外形和余先生的精神面貌上看，很难看出他才经历了大型手术。自2018年以来，廖永德教授团队已开展了6例3D定制胸肋骨置换及精准胸壁重建术，其中多数从外省慕名而来。经过手术重建，他们都能像正常人一样挺起胸膛。胸壁结构复杂，导致胸壁缺损后修补困难，3D打印技术的应用为胸外科医师实施胸壁重建手术提供了一种全新的解决方式，造福于广大患者。2022年04月10日1007
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 简介 胸壁是指围绕和保护心、肺的结，被横膈膜与腹部分开。胸壁结构有很多组织，包括软骨、骨骼、肌肉、筋膜、脉管系统、淋巴管、脂肪和皮肤。胸壁肿瘤细分为两类，原发性和继发性。原发性胸壁肿瘤起源于胸壁的肌肉、脂肪、血管、神经鞘、软骨或骨骼等胸壁组织。继发性胸壁肿瘤可能来自乳腺癌或肺癌的直接侵袭或来自远处起源部位的转移。 病因 原发性胸壁肿瘤的病因包括细胞过度增殖（良恶性）、炎症过程（感染、非感染）。继发性胸壁肿瘤起源于其他身体器官的转移。 流行病学 研究尚未确定男性与女性胸壁肿瘤的发生率的差异。它出现的各个年龄段，年轻患者的肿瘤更小、良性多见，而老年患者的肿瘤往往更大、更具侵袭性。原发性胸壁肿瘤的发病率不到人口的2%。原发性胸壁肿瘤占所有胸部肿瘤的5%。大约50%到80%的胸壁肿瘤是恶性的，其中55%来自骨或软骨，45%来自软组织。原发性胸壁肿瘤切除后的5年生存率约为60%。复发率高达50%，5年生存率为17%。 胸壁肉瘤形成于胸壁的软骨、软组织和骨骼，包括软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、浆细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤和尤文肉瘤。最常见的原发性恶性胸壁肿瘤是软骨肉瘤。 病史与体格检查 当评估胸壁肿块时，详细的病史和体格检查是必要的。患者可主诉可为疼痛、胸壁软组织肿胀、运动障碍、肿块或肌肉萎缩。体格检查可见胸壁软组织肿胀，仔细触诊可发现潜在的胸壁不对称，及肿瘤结构。呼吸音也可能减弱。所有这些都是由肿瘤本身的占位效应造成的，并不能诊断出肿瘤的潜在病理。 诊?断 在全面的病史和体格检查之后，下一步包括胸片，这可以充分的初步检查来评估肿瘤的大小和范围。胸片可以迅速评估肺是否受到直接侵犯，可以发现皮质骨破坏，或确认肿瘤是否来自骨骼。CT扫描比胸片更敏感的显示上述特征。MRI成像优于CT扫描，特别是对软组织的评估。MRI可区分肿瘤与正常胸壁结构，也可以对其他感染、炎症引起的疾病进行鉴别，并可通过显示复杂病变的各种内部结构及病变特征。PET-CT用于评估胸壁肿瘤分期，评估治疗反应，或检测复发性疾病。尽管放射学评价能够区分密度和形状，但仍需要组织病理学来确诊。推荐小于5厘米的病变进行切除活检，大于5厘米的病变进行针吸或切开活检。 最常见的良性肿瘤：骨软骨瘤、软骨瘤、骨纤维结构不良、硬纤维瘤病、软骨粘液样纤维瘤（Osteochondromas、Chondromas、Fibrous dysplasia、Desmoid tumors、Chondromyxoid fibroma） 最常见的恶性肿瘤：软组织肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤（Soft tissue sarcomas、Chondrosarcomas、Ewing sarcoma） 1.骨软骨瘤是一种病因不明的良性骨和软骨肿瘤。扁平骨如骨盆和肩胛骨是骨软骨瘤相对少见的部位，有3%到4.5%累及肩胛骨。骨软骨瘤通常无症状。X现及CT扫描可见基底部带蒂或丘状顶端膨大，内可见不规则钙化。MR成像T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，肿瘤的皮质和髓腔与母体骨相连是特征性影像表现。 图1 胸片正位，肩胛骨可见一个巨大的高密度病变，可见胸壁受压。CT扫描见左侧肩胛骨内侧单发5×4cm大小带蒂的骨质病变，骨皮质和髓腔连续。 图2 一名9岁男孩的肋骨骨软骨瘤。 2.软骨瘤是一种缓慢生长的良性软骨肿瘤，根据其发生部位又可分为两类：骨膜软骨瘤和内生软骨瘤。骨膜软骨瘤起源于骨膜表面，并以外生性方式生长，内生软骨瘤起源于髓腔并膨胀性生长。X现及CT扫描可见溶骨性破坏，肿瘤内钙化多见。MR成像T2WI可见异常高信号，增强可见外周或间隔强化。 图3 CT扫描显示T3椎体后部溶骨性膨胀性生长病灶，累及棘突、椎板、右侧横突和椎弓根。MR显示一边界清楚的硬膜外肿块，T1加权呈均匀低信号，T2加权呈等高混合信号。使用Gd-DTPA增强扫描T1加权可见不均匀增强。 3.骨纤维结构不良，是一种病因不明的骨发育障碍，胫腓骨多见，其表现为纤维组织取代松质骨，导致骨膨胀性改变。X线及CT扫描可见溶骨型破坏，可见钙化，骨外壳菲薄，局部皮质增厚，边缘可见骨质硬化。MR成像T1WI多呈等低信号，T2WI呈中高信号，信号多不均匀。 图4 CT扫描显示第二胸椎棘突见低密度膨胀性骨质破坏，T2低信号，T1增强不均匀强化，穿刺病理证实为骨纤维结构不良。 4.硬纤维瘤病 (DF)，也称为深部纤维瘤病或硬纤维瘤，是一种极其罕见的肿瘤，起源于筋膜和肌肉腱膜组织。多见于腹部，CT表现多为边缘模糊肿块，可增强。MRI成像T1WI相对肌肉低信号，T2WI信号多变。缺乏特异性影像。 图5 胸部CT扫描(纵隔窗)。胸骨前皮下软组织肿块(7-9胸椎水平)，肿块与胸骨边界略不清，胸骨未见破坏。病理证实为硬纤维瘤病。 5.原发性软骨粘液样纤维瘤是一种少见的良性骨肿瘤，主要累及长骨，很少发生在胸壁骨骼。X线及CT扫描可见膨胀性生长的圆形、类圆形或不规则低密度肿块，骨皮质变薄，可见边缘硬化，少见钙化及骨膜反应。 图6 患者40岁男性，CT扫描显示胸骨柄上有一个膨胀性肿块。肿瘤越过受损的骨皮质，凸向皮肤和胸腔，累及部分肋软骨和大部分胸骨体。病理证实为软骨粘液样纤维瘤。 6.软组织肉瘤是指起源于皮肤、脂肪、肌肉、血管等中胚层组织，具有局部侵袭性浸润生长，以及易于发生血行转移的恶性肿瘤大多数胸壁软组织肉瘤表现为无痛生长缓慢的肿块。因起源不同可有不同的影像表现。 图7 CT扫描显示左侧胸壁中后部巨大软组织肿块。病理证实为纤维肉瘤。 7.软骨肉瘤是骨肿瘤中常见的恶性肿瘤，起源于软骨细胞或间胚叶组织，常见于骨盆部、股骨近端、肱骨近端和肋骨。X线及CT扫描表现为梭形、分叶状肿块，密度高于髓质，可有皮质破坏，肿瘤内多发钙化，MR成像呈长T1长T2。增强可见明显强化。 图7?胸部CT显示胸壁软骨肉瘤，纵隔广泛受累。病理证实为软骨肉瘤。 8.尤文肉瘤是一组具有不同程度神经外胚层分化的恶性小圆形蓝细胞肿瘤。它们包括骨尤文肉瘤 (EWS)、骨骼外尤文肉瘤 (ES-EWS)、外周原始神经外胚层肿瘤 (pPNET) 和 Askin 肿瘤。骨尤文肉瘤生长在胸壁扁骨或不规则骨时分为溶骨型、硬化型和混合型，X光平片或CT表现为渗透样、虫蚀样、筛孔样溶骨型骨破坏，伴放射状骨针及软组织肿块。MR成像T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂信号，可见不均匀强化。骨外尤文肉瘤CT扫描呈密度低于肌肉的软组织肿块，增强呈不均匀强化，坏死区无强化。在磁共振成像(MRI)上，T1WI图像上表现为低到中等信号，T2WI图像上表现为高信号，增强不均。MRI能够提供骨髓腔是否受累的证据。 图8 MR轴向 T2WI图像（A）显示胸骨中的异常信号强度区域（骨受累）与相关的右侧胸骨旁软组织肿块。软组织肿块呈分叶状，轮廓分明，信号强度高。静脉注射钆造影剂后的轴向 T1WI图像 (B) 显示具有外周增强和中心区域低信号提示坏死区域。CT 轴向图像 (C) 显示胸骨密度异常，软组织肿块较大。活检证实为胸骨尤文肉瘤。化疗后的随访 CT 轴向图像(D) 显示肿块明显缩小。手术后的随访 CT轴向图像(E) 显示部分胸骨切除和重建后的术后改变。 图9 胸部CT扫描显示右前下胸壁第六七前肋间类圆形肿块样病变，密度不均，邻近肋骨未见破坏。病理证实为骨骼外尤文肉瘤 治?疗 手术切除是治疗良性肿瘤的标准。恶性肿瘤的治疗涉及到更多的跨学科的问题，MDT模式可以优化结果。肿瘤广泛切除且边缘阴性是局部复发率的一个重要预测指标。另外，手术后必须保持胸壁稳定，以避免对呼吸功能造成负面影响，特别是较大的胸壁肿块，切除后可能需要多次胸壁重建。当出现切除不完全、胸壁重建不成功或误诊的情况，手术、围手术期并发症率及死亡率很高。手术切除已被证明是原发肿瘤和胸壁继发肿瘤的最佳选择，甚至有可能治愈。手术联合放疗和/或化疗的治疗方法取决于肿瘤的组织病理学。 鉴别诊断 鉴别包括良性和恶性病变，能是邻近肺内、胸膜、纵隔肿瘤的局部侵犯。也包括炎症或感染性病因的局部表现。 预?后 预后完全取决于肿瘤的病理分型。良性肿瘤可以手术干预，如肿块的占位效应引起疼痛、神经血管压迫或影响美观，手术切除的患者预后良好。恶性肿瘤的病人预后取决于病理类型、肿瘤的分期，以及MDT的方案等综合结果。 并发症 如果患者拒绝手术，可能会出现严重的并发症。如疼痛增加、软组织肿胀、神经血管压迫或/和侵犯导致缺血和感觉异常，以及胸廓变形。如果患者选择手术，存在手术并发症的风险，包括但不限于神经损伤、血管损伤和呼吸功能损害。 小?结 胸壁原发肿瘤相对少见，但却是影像科容易被忽视而出现误诊、漏诊的疾病。由于影像科的工作性质很少和患者直接交流，申请单大多缺少有价值提示，胸部影像检查往往注重胸腔内病变，从而忽略了胸壁的疾病。良好的全面仔细的阅片习惯、一张合格的申请单和适当的问诊将会使胸壁疾病无处遁形。2021年12月06日632
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 近年来，随着3D打印技术的发展和精准化、个性化医疗需求的增长，3D打印技术在医疗行业应用在广度和深度方面都得到了显著发展。 胸壁的完整性在人体生理活动中有重要意义，胸壁肿瘤、先天畸形、严重复杂感染等疾病常需要在手术中彻底或者扩大切除病变，往往造成较大的胸壁缺损，例如：胸肋骨、局部的皮肤和骨骼的缺失，会破坏胸廓的完整性和稳定性，使患者出现反常呼吸、呼吸功能障碍等症状。所以在进行上述疾病的手术治疗过程中，胸壁的重建尤为重要，目前临床中常用的胸壁重建材料包括钛合金材料、合成材料，补片材料或生物骨骼（自体肋骨移植或生物肋骨）。但是传统的胸壁重建材料目前无法满足现实的临床需求：一方面，常用的钛板、骨水泥、生物肋骨等材料需要在手术中临时制作，解剖学和力学的适配性差；另一方面，生物肋骨等材料取材有限，难以实现量产和大范围缺损的修复。 在胸壁重建的手术中使用新型 3D 打印胸肋骨植入物，是根据患者解剖学特点构建植入物，在术前进行三维CT扫描建模，提前制作出独一无二的修补物，具有更优的解剖适配性，利用 3D 打印技术，为每例患者进行量体裁衣，制定个体化治疗方案，使患者获得最大的益处，减少胸廓重建术后导致的胸廓畸形等并发症。 由于骨肿瘤、车祸等造成的骨骼缺损，都无法用一般修复产品进行治疗，而3d打印产品提供了有效的解决方案， 特别是医用生物材料的充分使用后，3D打印将会更加广泛的应用于医疗行业。2020年07月07日1224
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸壁肿瘤是指起源于胸壁深部软组织、肌肉、骨骼的肿瘤， 可分为原发性和转移性两类。原发性胸壁肿瘤又可分为良性和恶性。原发于骨组织者，20%起源于胸骨，80%起源于肋骨。发生于前胸壁及侧胸壁者多于后胸壁。常见的骨骼良性肿瘤包括骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等；恶性肿瘤则多为各种肉瘤，其中软骨肉瘤约30%~40%。起源于深部软组织者包括神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤及各类肉瘤等。转移性胸壁肿瘤是自他处恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨最为多见，常造成肋骨局部骨质破坏或病理性骨折，引起疼痛，但肿块多不明显。 诊断： 主要根据病史、症状和肿块的性质。生长比较迅速、边缘不清、表面有扩张血管、疼痛等，往往是恶性肿瘤的表现。肿块坚硬如骨、边缘清楚、增大缓慢者，多属良性骨或软骨肿瘤。胸部CT扫描有助于诊断及鉴别诊断。必要时可作肿瘤的针刺活检或切取活检明确诊断。活检与手术可同期进行。 治疗： 诊断明确的良性原发性胸壁肿瘤如无症状且肿瘤较小者可以暂不处理，定期随访观察。 无法确定性质的原发性胸壁肿瘤均应行手术切除以明确诊断。转移性胸壁肿瘤若原发病变已经切除，亦可采用手术治疗。对于恶性肿瘤应进行包括受累的肌肉、骨骼、肋间组织、壁层胸膜和局部淋巴结在内的胸壁组织整块切除，切除后胸壁缺损面积大者应同期进行胸廓重建术。2020年03月07日3193
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霍承瑜副主任医师 民航总医院 心胸外科 (一)治疗 不论良性、恶性,在身体条件许可下均是手术指证.手术治疗的目的是切除病变防止局部复发,维护胸壁的完整性,保留胸壁的功能. 良性肿瘤可做局部切除,恶性肿瘤以及不能确定良恶性者,均应行广泛、整块地切除,并行胸壁重建.根据不同手术部位采用卧位或侧卧位,切口要根据肿瘤切除的范围及重建胸壁的方法来决定.在肿瘤未侵及表层肌肉和皮层情况下,可用弧形的皮肌瓣切口,以加强胸壁缺损的保护.在显露肿瘤之后可在它上方或下方距其边缘4～5cm处切除约4cm长的一段肋骨,并由此探指进入胸腔,了解肿瘤深部的大小及关系,确定切除的范围.恶性肿瘤的切除范围应超过肿瘤边缘,上下应包括正常的一段肋骨和胸膜.并包括受侵犯的浅表肌层,壁层胸膜,肋间组织及其神经血管以及区域淋巴结.如已侵入肺部,可同时行适当的肺切除.胸壁上部的肿瘤切除在技术上较困难,此部位肿瘤也容易侵犯锁骨下血管和臂从神经,增加切除困难.必要时,可以切除部分锁骨以显露前胸壁肿瘤.胸壁后上方的肿瘤,可按照胸壁成形术的方法将其切除.有时也可以经前外第3肋间切口进胸,从胸内将肿瘤切除.胸骨的部分或全部切除不会严重影响胸廓的整体性,两侧肋骨也不会因此而浮动或移位.必要时,胸骨可连同两侧锁骨头一并切除.恶性肿瘤术后根据病理类型进行放疗、化疗. (二)预后 影响预后的因素有: 1.肿瘤的分期(Enneking分期):软组织肉瘤最常转移到肺部,淋巴转移及骨转移相对少见,标准的分期检查包括:淋巴结的体检、X线胸片、胸部CT、全身骨扫描等;无转移表现的病人预后较转移者要好得多. 2.组织学分级:高度病变预后比低度病变者差.横纹肌肉瘤预后最佳,恶性纤维组织细胞瘤预后最差. 3.肿瘤大小:虽然小病变(<5cm)很少是恶性,即使是恶性,其预后要好于较大的肿瘤.肿瘤大小的界定是人为规定的,小肿瘤一般认为其最大直径应<5cm. 4.病变的深度:浅表(皮下)的软组织肉瘤预后较深部(肌筋膜以下)肿瘤好. 温馨提示：以上是关于胸壁软组织肿瘤怎么治疗的介绍，希望对大家有所帮助。2019年09月20日1547
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霍承瑜副主任医师 民航总医院 心胸外科 一、概述 胸壁肿瘤(tumor of chest wall)是指壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜、骨骼等深部组织的肿瘤。原发性肿瘤约占60%，继发性肿瘤约占40%。胸壁肿瘤组织来源复杂，病理类型繁多。发生在胸壁深层软组织的良性肿瘤常见的有神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。恶性肿瘤常见的有纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。原发性骨骼肿瘤中，良性肿瘤常见的有软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等。恶性肿瘤常见的有软骨肉瘤、骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤等。 原发性胸壁肿瘤的病因不明;继发性胸壁肿瘤多由其确切的原发病引起。 二、临床表现 1.表现：良性肿瘤病程长，缺少特异症状，仅少数有轻度的胸部疼痛。恶性肿瘤早期症状不明显，最常见的主诉是局部疼痛(压痛)和胸部包块。有持续局限性压痛，并逐渐加重者常提示为恶性病变。 低龄和高龄者恶性可能性大，生长较快的肿瘤恶性可能性大。当有肋间神经痛、臂丛及交感神经痛、肢体麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示肿瘤已压迫和侵犯周围组织。 2.体格检查：要注意肿瘤的大小、生长速度、部位、表面情况、与周围组织的关系及肿块数目等。肿瘤直径大于5cm、胸骨的肿瘤多为恶性;发生在肋骨肋软骨交界处的多为软骨瘤;表面光滑、边界清楚、有一定活动度的多为良性肿瘤;恶性肿瘤边界模糊、外形不规则或凹凸不平且常固定于胸壁无移动性;合并多个肿块时多考虑为转移性肿瘤。 3.X线检查：对诊断意义重大。如有明显的软组织肿块影，并有骨质破坏者，多提示恶性变;若有广泛骨质破坏，又有放射状新骨形成时，多考虑骨肉瘤;软骨瘤或骨软骨瘤多表现为：肿块密度普遍增高，并有点片状骨质形成，但无骨质破坏。肋骨巨细胞瘤X线表现为皂泡样透亮区、骨皮质薄如蛋壳。 4.CT检查：鉴别瘤体的部位、大小、范围、囊实性以及有无胸内脏器、纵隔的转移等。 三、医技检查 1.实验室检查：肋骨骨髓瘤时尿本-周蛋白呈阳性;血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。 2.组织学检查：经皮胸壁活检可以明确肿瘤的良恶性。 四、诊断依据 1.胸壁出现无痛或痛性硬肿块，逐渐增大。 2.肿块活动或固定。 3.X线检查可见有肋骨或胸骨部分侵蚀或破坏现象。 4.肿块穿刺或活检确定肿瘤性质。 五、治疗原则 1.手术治疗：只要病人条件许可，无论胸壁的良恶性肿瘤，排除恶性胸壁肿瘤远处转移时，均应手术切除。胸壁转移性肿瘤，如原发病灶已切除时亦应考虑手术治疗。 2.放射治疗：某些对放疗敏感的胸壁恶性肿瘤可行术前放疗或术后放疗。 3.化学治疗：主要用于继发性胸壁肿瘤胸壁切除后的辅助治疗，对原发性胸壁肿瘤很少应用化疗。 4.术中注意事项：胸壁肿瘤的手术应以整块切除为原则。切除的范围应距肿瘤边缘5cm以上，上下各一根正常肋骨并连同骨膜，应包括受侵的浅层肌肉、壁层胸膜、肋间组织及其神经血管以及区域淋巴结。如为二次手术时，应将瘢痕连同周围正常组织一并切除，如病变已侵及肺部，可同时行适当的肺叶或部分肺叶切除术。 胸壁上部肿瘤涉及锁骨、肩胛骨和大块厚肌肉，并易侵犯锁骨下血管和臂丛神经，在切除困难时可切除部分锁骨以显露前胸壁肿瘤而切除之。胸壁后上方的肿瘤可按胸廓成型术的方法将其切除，也可经第3肋间前外侧切口经胸在胸内将肿瘤切除。 胸骨肿瘤几乎都为恶性，手术应将胸骨大部或全部切除，胸骨上部肿瘤可同时切除两侧锁骨头。虽破坏性较大，但不必担心术后胸廓的整体性，两侧肋骨也不会因此而移位和浮动。 胸壁肿瘤切除较大范围时需行胸壁的缺损，其目的是关闭胸腔和固定胸壁。皮肤软组织缺损可用带蒂皮瓣、肌瓣及乳房组织作填充。骨性支架缺损可用自身肋骨、阔筋膜修补，也可用人工材料包括金属网、钢针、涤纶布、Marlex网等，其中以后者最为理想。胸骨的部分或全部缺损可利用两侧胸大肌在正中线互相对拢缝合修补，效果满意。 5.治愈标准：病变广泛切除，缺损修补满意，情况良好。 6.好转标准：病变未彻底切除，全身情况尚可。 温馨提示：以上是关于胸壁肿瘤的介绍，希望对大家有所帮助。2019年08月02日2458
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述胸壁肿瘤(tumor of chest wall)是指壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜、骨骼等深部组织的肿瘤。原发性肿瘤约占60%，继发性肿瘤约占40%。胸壁肿瘤组织来源复杂，病理类型繁多。发生在胸壁深层软组织的良性肿瘤常见的有神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。恶性肿瘤常见的有纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。原发性骨骼肿瘤中，良性肿瘤常见的有软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等。恶性肿瘤常见的有软骨肉瘤、骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤等。原发性胸壁肿瘤的病因不明；继发性胸壁肿瘤多由其确切的原发病引起。二、临床表现1.表现：良性肿瘤病程长，缺少特异症状，仅少数有轻度的胸部疼痛。恶性肿瘤早期症状不明显，最常见的主诉是局部疼痛（压痛）和胸部包块。有持续局限性压痛，并逐渐加重者常提示为恶性病变。低龄和高龄者恶性可能性大，生长较快的肿瘤恶性可能性大。当有肋间神经痛、臂丛及交感神经痛、肢体麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示肿瘤已压迫和侵犯周围组织。2.体格检查：要注意肿瘤的大小、生长速度、部位、表面情况、与周围组织的关系及肿块数目等。肿瘤直径大于5cm、胸骨的肿瘤多为恶性；发生在肋骨肋软骨交界处的多为软骨瘤；表面光滑、边界清楚、有一定活动度的多为良性肿瘤；恶性肿瘤边界模糊、外形不规则或凹凸不平且常固定于胸壁无移动性；合并多个肿块时多考虑为转移性肿瘤。3.X线检查：对诊断意义重大。如有明显的软组织肿块影，并有骨质破坏者，多提示恶性变；若有广泛骨质破坏，又有放射状新骨形成时，多考虑骨肉瘤；软骨瘤或骨软骨瘤多表现为：肿块密度普遍增高，并有点片状骨质形成，但无骨质破坏。肋骨巨细胞瘤X线表现为皂泡样透亮区、骨皮质薄如蛋壳。4.CT检查：鉴别瘤体的部位、大小、范围、囊实性以及有无胸内脏器、纵隔的转移等。三、医技检查1.实验室检查：肋骨骨髓瘤时尿本-周蛋白呈阳性；血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。2.组织学检查：经皮胸壁活检可以明确肿瘤的良恶性。四、诊断依据1.胸壁出现无痛或痛性硬肿块，逐渐增大。2.肿块活动或固定。3.X线检查可见有肋骨或胸骨部分侵蚀或破坏现象。4.肿块穿刺或活检确定肿瘤性质。五、治疗原则1.手术治疗：只要病人条件许可，无论胸壁的良恶性肿瘤，排除恶性胸壁肿瘤远处转移时，均应手术切除。胸壁转移性肿瘤，如原发病灶已切除时亦应考虑手术治疗。2.放射治疗：某些对放疗敏感的胸壁恶性肿瘤可行术前放疗或术后放疗。3.化学治疗：主要用于继发性胸壁肿瘤胸壁切除后的辅助治疗，对原发性胸壁肿瘤很少应用化疗。4.术中注意事项：胸壁肿瘤的手术应以整块切除为原则。切除的范围应距肿瘤边缘5cm以上，上下各一根正常肋骨并连同骨膜，应包括受侵的浅层肌肉、壁层胸膜、肋间组织及其神经血管以及区域淋巴结。如为二次手术时，应将瘢痕连同周围正常组织一并切除，如病变已侵及肺部，可同时行适当的肺叶或部分肺叶切除术。胸壁上部肿瘤涉及锁骨、肩胛骨和大块厚肌肉，并易侵犯锁骨下血管和臂丛神经，在切除困难时可切除部分锁骨以显露前胸壁肿瘤而切除之。胸壁后上方的肿瘤可按胸廓成型术的方法将其切除，也可经第3肋间前外侧切口经胸在胸内将肿瘤切除。胸骨肿瘤几乎都为恶性，手术应将胸骨大部或全部切除，胸骨上部肿瘤可同时切除两侧锁骨头。虽破坏性较大，但不必担心术后胸廓的整体性，两侧肋骨也不会因此而移位和浮动。胸壁肿瘤切除较大范围时需行胸壁的缺损，其目的是关闭胸腔和固定胸壁。皮肤软组织缺损可用带蒂皮瓣、肌瓣及乳房组织作填充。骨性支架缺损可用自身肋骨、阔筋膜修补，也可用人工材料包括金属网、钢针、涤纶布、Marlex网等，其中以后者最为理想。胸骨的部分或全部缺损可利用两侧胸大肌在正中线互相对拢缝合修补，效果满意。5.治愈标准：病变广泛切除，缺损修补满意，情况良好。6.好转标准：病变未彻底切除，全身情况尚可。2019年05月05日2060
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肖海波主任医师 上海新华医院 胸外科 一、概述 胸壁肿瘤包括胸壁软组织及骨骼的原发性肿瘤、转移性胸壁肿瘤和胸内肿瘤直接侵犯胸壁的肿瘤。胸壁肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肿瘤约占60%，继发性肿瘤约占40%。继发性胸壁肿瘤多为身体其他部位恶性肿瘤转移至胸壁组织或邻近胸壁的肺或胸膜恶性肿瘤直接浸润所致。原发性胸壁骨骼肿瘤较为少见，其中80％发生于肋骨，大多数为良性，约有20％发生于胸骨，多为恶性。肋骨肿瘤好发于前胸壁及侧胸壁，发生于后胸壁较为少见。二、病理类型： 胸壁肿瘤组织来源复杂，病理类型繁多。按发生部位可分为胸壁软组织肿瘤和胸壁骨骼肿瘤，按细胞类型可分为良性与恶性。 原发性胸壁软组织肿瘤中以良性为多见，常见的有纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤和海绵状血管瘤等。恶性软组织肿瘤包括纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。原发性骨骼肿瘤中，良性肿瘤常见的有骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等。恶性肿瘤常见的有软骨肉瘤、骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤等。为人转移性胸壁肿瘤系自他处恶性肿瘤太小转移而来，以转移挽救至肋骨最为多见，常造成肋骨的局部破坏或病理性骨折，引起疼痛但肿块多不明显比较。三、临床表现 胸壁肿瘤表现为胸壁出现逐渐增大的无痛或痛性隆起肿块。早期胸壁肿瘤病人，大多数均无明显症状，其症状的轻重与肿瘤大小、生长速度和肿瘤的病理类型密切相关。良性胸壁软组织肿块一般均可活动，表面光滑、边界清楚。胸壁骨性肿瘤呈固定肿块。恶性肿瘤边界模糊、外形不规则，如肿瘤生长迅速，压迫或浸润骨质或肋间神经疼痛，提示肿瘤可能是恶性。肋骨骨髓瘤时尿本-周蛋白呈阳性；血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。胸部X线及CT检查是诊断胸壁肿瘤的重要方法。不仅可确定肿瘤来源，还可判定胸壁肿瘤部位、大小及有无纵隔转移等，有无骨质破坏、增生或者变形，另外尚可了解胸内脏器病变和胸壁肿瘤的关系。四、治疗 一般不主张在术前行胸壁肿瘤穿刺检查，因为穿刺可能引起肿瘤细胞种植和促使瘤细胞血行播散。只要病人身体条件许可，胸壁肿瘤不论良性还是恶性均应手术切除。胸壁转移性肿瘤如原发病变已切除，亦应采取手术切除。良性肿瘤可做局部切除，恶性肿瘤应以整块切除为原则，切口应距瘤体边缘5cm。切除大块肿瘤时须修补胸壁缺损，以防反常呼吸。恶性肿瘤切除后，依其具体情况辅以化疗或放射治疗。 胸壁肿瘤切除所造成的胸壁缺损；如面积小于6cm2，特别是位于后胸壁其外有较厚肌肉保护者，不需重建胸壁。较大面积胸壁缺损，特别是在前或外侧胸壁者，必须行胸壁重建。因为大面积的胸壁软化不但严重消弱肺的通气功能，也影响患者术后咳嗽排痰。胸壁重建一般采用以自体筋膜、肋骨及肌肉组织、涤纶补片或钛网。例1小儿肋骨肿瘤例2胸壁结核例3胸骨恶性肿瘤2011年06月27日3004
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