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李学渊主任医师 宁波市第六医院 手外科 我们手外科门诊有那么几种常见病,比如腱鞘炎、腕管综合征、胸廓出口综合征、网球肘,冻结肩,关节炎等等的保守治疗都可能用到局部封闭。但是老百姓对于封闭针是又恨又怕,最多的是害怕激素把骨头打松,还有就是熟人给的意见:“千万不要打封闭”。可是很多情况下,比如腱鞘炎,吃药是没有效果的(个人观点),但是病人还是会追问,除了封闭针有没有更好的办法?其实除了封闭针,就只有手术最有效了。可是手术不能当作首选方法,所以封闭是退而求其次的治疗方法。在此,我希望通过分析封闭针的利弊,让大家有更深入的了解,也想借此机会给封闭针正名。 封闭针的成分是类固醇激素,激素从来都是双刃剑,使用得当就是一个好的治疗手段,使用不当也会发生严重的并发症。首先来谈谈它的好处:1 快速减轻局部炎症 2 软化疤痕 3 有效镇痛; 比如腱鞘炎,一次封闭治疗最长可以维持1年的疗效,很多人因此避免了手术。比如关节炎,目前没有根治的方案,封闭针能有效减轻炎症症状。缺点:1 降低局部组织抵抗能力,导致细菌性炎症。2 多次注射可能导致肌腱断裂,皮下脂肪萎缩,甚至局部骨质疏松。 封闭针的注意事项:1 感染患者不能使用,因为激素会加重感染。2 糖尿病患者,血糖过高不能使用,因为患者抵抗力本身就很差,局部使用容易感染。3 目前使用的得宝松在体内代谢周期为3周,所以封闭针在一个月内最后不要连续打两次以上。4 腱鞘炎封闭次数要控制在2-3次,太多容易发生肌腱断裂。 封闭针使用不当时,我们会在门诊看到感染的病人多次使用封闭治疗,打针后的一个星期,炎症迅速消退,但是随后更加严重。感染扩散,并在针孔处流脓。这是最严重的并发症。主要的原因是没有掌握激素使用的适应症。多发生于私人诊所,而非正规医院。 只有掌握了合适的适应症,才能将封闭针的优点真正发挥出来!看了这篇文章的你,有没有了解作为医师的良苦用心呢?本文系李学渊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年04月05日 7883 8 10
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周兆熊副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 血管外科 胸廓出口综合症(Thoracic Outlet Syndrome, TOS)是由于锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。该病好发于女性,男女发病比例一般为1:3,通常发生在10~50岁年龄段。在当今职场,由于长期操作电脑,且因坐姿不当,胸口出口综合症发生有逐渐增多的趋势。奇怪的上肢肿胀静脉扩张小张是一家外企公司的年轻业务员,平时工作繁忙,长期通过电脑与客户交流业务。最近1周突然发现右上肢肿胀,肩部和上臂出现很多以往没有的扩张静脉,超声诊断为上肢静脉血栓形成。在血管外科经过溶栓治疗后,血栓完全消失,但是还是感觉上肢麻木乏力。静脉造影复查时发现,上肢外展时腋静脉有明显的受压切迹,并出现很多增宽的侧枝静脉。CT检查发现,小张锁骨下静脉离开胸廓的位置有明显异常,锁骨和第一肋骨的间隙过于狭窄,上肢自然下垂时没有特别异常,但上举外展时血管明显受压。通过第一肋切除手术,小张患肢肿胀麻木的症状完全消失,很快又回到原来的工作岗位。胸廓出口综合征主要症状胸廓出口上界为锁骨,下界为第一肋骨,前方为肋锁韧带,后方为中斜角肌。由于骨性和软组织异常可以导致胸廓出口通道狭窄,压迫其中的血管和神经造成以下症状:血管受压症状上肢肿胀 、沉重手部皮肤出现斑点样淤青锁骨以上部位出现增强的动脉搏动颈肩部疼痛不适,在夜间加重上肢容易乏力疲劳手臂浅静脉扩张神经受压症状前臂和手部麻痹手部肌肉萎缩手部精细活动障碍前臂内侧肌肉痉挛颈肩和手部皮肤刺痛、麻木什么样的病人需要手术治疗如果病人因为胸廓出口处静脉受压出现血栓,需要即刻进行静脉切开取栓或者通过导管溶栓治疗。血栓一旦去除后,还需要进一步手术切除前斜角肌或将第一肋部分切除,扩大整个胸廓出口通道,防止静脉再次受压形成血栓和肺栓塞的可能。如果静脉反复受压出现狭窄,可以通过球囊扩张的方法,改善上肢静脉回流,减轻上肢肿胀的症状,但是同时也需要进行第一肋切除,解除外来的压迫。动脉受压造成指端缺血或雷诺氏症状需要将受累动脉重建,可以间置人工血管,也可以通过腔内途径,采用支架植入方式改善远端血供,但也同时需要进行第一肋切除手术。严重的神经受压症状大部分也可以通过第一肋切除来缓解症状,但由于神经受压后恢复较慢,一般还需要较长时间的辅助功能锻炼,才能基本恢复正常。TOS如何预防预防胸廓出口综合征,自我保健是较为有效的方法,平时应养成良好的坐势。此外,睡眠姿势也非常重要,有些人喜欢将手垫在头下睡觉,长此以往非常容易导致胸廓出口综合征的发生。职业人群应尽量营造舒适的工作环境,电脑屏幕高度要便于平视,上肢关节能自然放置在案台,椅背要调整到最舒适的高度,坐下时双脚刚好能平放在地。工作状态要尽量符合人体工学要求,让颈肩肌肉放松,避免长时间僵硬导致肌肉纤维化。平时也可以参加游泳和羽毛球锻炼,这些运动可以加强肩部力量,防止肩部下垂对血管神经的压迫。如果出现TOS症候群应该及时就诊,经过早期康复锻炼可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任医师专家门诊时间西院:周一下午;东院周五下午;南院周五上午2015年07月25日 5423 1 2
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 斜角肌Scaleni(Scalenes)引发广泛的疼痛、麻木以及胸部、上背部、肩膀、臂部和手部的感觉异常,疼痛有时会发生后颈部。临床常见患者描述肩胛骨内侧与脊柱棘突间的区域(相当于T1-3)的热感、发胀、酸痛等等症状,常被误诊为菱形肌劳损;肩部感觉承受不了衣服的重量或者感觉肩部压着千斤之重,因为患者难以描述准确,常被误诊为肩胛提肌劳损;上臂的抬举困难、费力,脱衣服费力等,会被误诊为肩周炎等;上肢的怕冷,胀痛等等,严重者一侧的半边躯体感觉不适乏力,畏寒怕冷等等,常被误诊为雷诺氏症等;上胸部的胸闷,会误诊为心绞痛。 胸廓出口上界为锁骨,下界为第一肋骨,前方为肋锁韧带,后方为中斜角肌。在前斜角肌和中斜角肌之间存在通路。腋动脉(锁骨下动脉)和臂丛在至上臂的途中经过这两个肌肉之间,然后走行于第一肋和锁骨之间。通过肋锁间隙到达腋窝三角底部。当前、中斜角肌紧张时,它们可能在这一区域的某些点受到挤压,有时很难鉴别是斜角肌引起的疼痛还是臂丛神经受压引起的疼痛。斜角肌几乎完全被胸锁乳突肌覆盖着。所以斜角肌引发的症状很容易被误诊为是由菱形肌、肩部滑囊炎和腱鞘炎、颈椎间盘突出症、骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长、第一肋骨变异及锁骨骨折后骨痂形成等。软组织因素包括异常纤维束带、Sibson氏筋膜、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变引起的症状。 斜角肌解剖与功能:主要作用是使头向两侧旋转,并可提高胸廓,在反常的呼吸时(胸式呼吸),它作为不适宜的辅助肌(换气过度时斜角肌的劳损更明显,特别是哮喘和肺气肿患者,肺炎、过敏、感冒咳嗽厉害者以及管乐器演奏者等)。因此斜角肌承受很大的张力,导致大部分人都存在这一肌肉的问题。 斜角肌解剖: 前斜角肌上方到C3-6颈椎横突的前面,下方到第一肋骨的上缘里面,被胸锁乳突肌所覆盖,神经支配:C4-6(也有认为c3-4,或者C5-7)。 中斜角肌 上方到C2-7颈椎横突后面(也有认为C1-6的颈椎横突前结节),下方到第一肋骨的上缘外面(锁骨上窝中外侧),神经支配:C3-8(也有认为C3-4,或者C5-7)。 后斜角肌上方到C5或者C6和C7的颈椎横突后面,下方到第二肋骨的外侧面,甚至到第三肋骨,神经支配:C6-8(也有认为C4-5或者C7-8)。 小斜角肌大部分可见,上方第C7颈椎横突前面,下方胸膜顶和第一肋骨内缘。斜角肌功能:1.使颈椎侧屈的主要肌肉。2.前斜角肌双侧作用帮助颈部屈曲。3.后斜角肌使颈部稳固,参与吸气运动,在举高和搬动物品时提高胸廓(抬高第一、二肋骨)。4. 斜角肌协助支撑头部重量。任何引起头部偏向一侧的活动都会增加它的负担。 应激点:斜角肌肌肉几乎不会觉得疼痛,但其内部的触发点能引起肩膀、上背部、上臂的严重疼痛,及前臂和手部的疼痛、胸部以及其他的一些症状,斜角肌应激点却常常是导致治疗失败的关键因素。 相关部位:A、肩上方和肩胛骨内侧下方。B、胸部的前上方。C、上臂前下方。D、前臂桡半侧下方至拇指和食指,特别是食指。E、小斜角肌:前臂和手的背部。斜角肌的任一应激点能引起相应部位的关联痛,尽管其中一些应激点或许存在特殊的定位。如斜角肌的下中部和下部的应激点多引起胸部的关联痛,斜角肌的上中部和上部的触发点却常常引起上臂和肩膀的关联痛。(临床上实际中、后斜角肌的中部以及中下部应激点多引起上臂的前部、中部、后部以及肩胛骨(上背部)的疼痛和胸闷。)这些斜角肌的应激点引起的关联痛还可能形成卫星应激点(痛),这就使得斜角肌的应激点常常成为胸部、上背部、肩膀、和臂部、手部疼痛的根本原因。 斜角肌的引发的症状很容易被误诊。斜角肌激发的上背部疼痛几乎总是被错误地认为是菱形肌引起的。颈部和肩膀的不安是斜角肌触发点激发的经典症状,也会被看成是神经性抽搐。斜角肌引起的胸部的关联痛则常被误认为是心绞痛。斜角肌引起的肩痛几乎在骨科总是被诊断为滑囊炎和腱鞘炎。斜角肌引起的疼痛沿着上臂的前后方向下传送,常被当成肌肉扭伤或者让神经科医生认为是变性的颈椎间盘引起的神经根压迫(根性刺激)。当应激点使斜角肌挛缩(短缩)时,它们常会沿着锁骨上提第一肋骨或者第二肋骨以及第三肋骨,并挤压穿过这个区域的进入臂部的血管和神经(神经血管滞留),它们阻断血流并干扰神经冲动,进而引起臂部和手部的疼痛、肿胀、麻木、针刺感和烧灼感(胸廓出口综合征)。前臂和手部的无力(无缘无故地掉东西),可能与神经的冲动干扰有关,手臂或手截肢后所出现的无法解释的“幻肢痛”实际也可能与斜角肌的应激点有关。 治疗方法 患者症状轻,无神经损伤症状可采用保守治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间,恢复颈肩部肌肉的平衡。1)要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);2)通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作,用橡皮带悬吊患肢等),不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛;3)进行肩胛带周围肌肉的强化训练,以提高肌肉的持久力。4)应用热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封等方法。左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内。保守治疗后大部分患者症状可得到改善。2012年06月29日 5758 1 6
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2011年04月17日 13128 0 2
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