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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位恶性胸膜间皮瘤的家属到门诊特地看看我，说治疗效果很满意，把患者的最新情况对我说了一下。这位患者是一位老太太，一年三个月前出现了胸水，在当地医院放胸水治疗了两个月，也没有明确诊断。后来胸水就变成血性的，最后诊断为恶性胸膜间皮瘤。老太太胸水怎么也控制不住，过几天就得到医院放管子把胸水引一引，如果不放的话，胸水就会压迫肺组织产生咳嗽和憋气的症状。将近年前家属找到我，在我这里做的胸膜固定术，我又给安排做了双免治疗，到现在胸水控制的非常好，老太太生活质量得到了保障。家属告诉我在五年前，老太太体检的时候就发现这一侧胸膜增厚，但前几年都没有出现胸水，所以家里也没有重视，直到产生胸水后才想起来看病，没想到是恶性程度那么高的癌症。我安慰家属说这也可以理解，因为胸膜增厚很多人照胸部CT都有可能看到，如果没有胸水和疼痛，憋气等症状，也不会想到有可能是这种疾病，总不能看到胸膜增厚就活检一块送化验吧，现在老太太的治疗效果大家都是比较满意的。在这里也提醒各位朋友，如果体检的时候发现胸膜增厚，还是要找专业治疗恶性胸膜间皮瘤的医生看一看片子，因为有些增厚的胸膜有可能是有问题的。02月01日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 胸腔积液就是我们说的胸水，大多数人人是没有胸腔积液的，有少部分人做胸部CT可以看到有一点点胸水，这都问题不大。但如果出现了大量的胸腔积液，那肯定是有问题了。有一位患者的家属在线上问诊平台联系到我，他家中的老人今年76岁，两个月前因为憋气到医院拍片子，发现了一侧胸腔有大量的胸腔积液。开始按结核性胸膜炎来治疗，治疗了一段时间，效果不好。后来经过胸腔镜手术取病理，明确诊断为恶性胸膜间皮瘤。家属也提到当地医院抽取胸水送化验，化验了很多次都没有找到肿瘤细胞。恶性胸膜间皮瘤是一种非常少见的恶性肿瘤，有些患者是以胸痛作为首发症状的，而有些患者就是以胸闷憋气发现胸腔积液来看病的。胸水中如果能够找到恶性胸膜间皮瘤细胞就可以确诊，但很多时候从胸水中能够明确诊断的可能性不大，这时候就需要我们肺外科医生做胸腔镜手术，取一部分胸膜送化验来明确诊断了。2023年12月16日48
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 我之前给大家介绍过恶性胸膜间皮瘤这种疾病，这是一种比较少见的胸腔恶性肿瘤，恶性程度比较高，预后比较差，治疗效果不是特别满意。大家都在想，自己出现了什么症状会考虑得了这种病，典型的会有胸疼憋气，胸闷等症状，但有些患者是症状并不典型。有一位家住福建省的患者家属在线上问诊平台联系到我，咨询他父亲的治疗问题。他父亲今年61岁，三年前拍胸部CT，发现了胸腔有胸腔积液，但量比较少，医生建议他先观察一下。这三年也没有怎么复查片子，直到前几天又去医院体检，发现胸腔积液增多了，并且肺里又有了结节，在当地医院做的活检，病理显示是恶性胸膜间皮瘤。我看到了家属递交过来的病理报告，目前这种疾病诊断是比较明确的。通过这个病例，我们可以知道，有的时候胸腔有少量积液，虽然开始并不知道它的性质，也并不需要处理，但要遵医嘱定期复查，因为有些恶性胸膜间皮瘤的患者，刚开始就是胸腔里有积液的。2023年11月28日75
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 最近在线上和线下门诊收到了很多恶性胸膜间皮瘤患者以及家属的咨询，有一位来自东北的患者家属带着妻子的病例资料过来找我，他妻子在当地医院诊断为恶性胸膜间皮瘤，后来带着病理切片又到北京的一家大医院做了会诊，结果仍然是这个病，他咨询我下一步应该怎么样治疗？他在找我之前，在网上也了解了很多关于恶性胸膜间皮瘤的相关知识，他知道恶性胸膜间皮瘤也可以再细分成不同的病理亚型，而不同的病理亚型，用药可能会有一些差别。这位患者家属说的是没有错误的，从大的方面来说，恶性胸膜间皮瘤可以分为两种，一种是上皮样的，一种是非上皮样的，这两种用药会有一定的差别。有些恶性胸膜间皮瘤患者是没有办法区分出是具体哪一种，这时候，可以采用经典的化疗或者双免治疗，这两种方案都是可以的。2023年06月29日174
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 最近一段时间，有很多患者家属咨询我关于恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗的问题。作为一名肺外科医生，除了治疗肺结节和肺癌之外，恶性胸膜间皮瘤在我这里治疗的也不少，可能是因为给大家讲了几篇我自己治疗这个病的体会，所以有些患者家属咨询我。有一位患者家属把父亲的胸部增强CT报告发给我，让我看一看是早期还是晚期。他父亲在当地医院已经确诊为恶性胸膜间皮瘤，从他递交的报告来看，属于晚期，肯定不属于早期。恶性胸膜间皮瘤这个病在确诊的时候几乎都是晚期，很难在早期发现，因此，很少有患者通过手术可以进行根治性的切除，后续几乎都需要药物治疗。我们外科手术的目的并不是进行根治性的切除，而是进行胸水的控制和胸膜的切取活检。如果胸水不多，并且已经明确了病理，是可以不需要做胸腔镜手术的。2023年05月23日160
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叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 什么是恶性胸膜间皮瘤？恶性胸膜间皮瘤是一种起源于胸膜间皮细胞的原发肿瘤，罕见且具有高度侵袭性、致命性。可发生于任何年龄，常见于40～60岁，男性发病风险是女性的近5倍。中国现在每年的新发病例为3000余例，占亚洲新发病例的1/3，且呈上升趋势。患者起病隐匿，早期没有症状，很难通过体检发现，大多数患者就诊时已处于晚期或转移性阶段，只有少数患者有手术治疗的机会。恶性胸膜间皮瘤治疗困难，疗效欠佳，患者确诊后的中位生存期仅为8~14个月，5年生存率约为10%。注：中位生存期，指的是半数患者可以活到的生存时间。哪些人容易患恶性胸膜间皮瘤？石棉接触史曾经暴露于石棉的人，尘肺病、肺癌、恶性胸膜间皮瘤的风险都会大大增加。恶性胸膜间皮瘤的主要发病人群为暴露于石棉的老年男性，暴露人群常在暴露于石棉20～40年后发病。有研究显示，非职业性石棉暴露也是恶性胸膜间皮瘤发病的危险因素。美国食品和药物管理局（FDA）发布的2020年的化妆品检测结果报告，在检测的52款化妆品中有9款被检出石棉致癌物。还有一起引发轰动的新闻是化妆品公司露华浓被起诉，原因是其产品中被石棉污染的滑石粉导致间皮瘤。由于石棉在中国未被完全禁用，预测胸膜间皮瘤的发病数将继续增长。哪些人会有石棉暴露史呢？主要是从事以下工作，并长时间接触石棉的人：刹车片的安装或修理、炉子或锅炉安装修理、建筑物拆除、管道或暖气修理、生产建筑隔热材料、造船、船舶拆除、电梯安装或修理、纺织、造纸等等。吸烟吸烟是恶性胸膜间皮瘤的一个危险因素，吸烟也可极大地加重石棉暴露引起的问题，戒烟可降低风险。电离辐射电离辐射也可能导致恶性胸膜间皮瘤的发生，如恶性胸膜间皮瘤是部分接受过斗篷式放射野照射治疗的霍奇金淋巴瘤患者中常罹患的第2原发癌；一些接受过放疗的患者，也发生了继发性的恶性胸膜间皮瘤。毛沸石用于铺筑碎石路的毛沸石是一级致癌物，如果工作环境中有大量的毛沸石，可能会增加恶性胸膜间皮瘤的发病风险。一份来自土耳其的研究，调查了84名恶性胸膜间皮瘤患者，发现其中64例有长期石棉粉尘暴露史，20例有长期毛沸石粉尘暴露史。基因突变基因在恶性胸膜间皮瘤发病中起到一定作用，如BRCA1相关蛋白1（BAP1）基因是一种家族遗传突变，部分无石棉接触史的患者中存在BAP1基因突变或其他罕见基因突变。与恶性胸膜间皮瘤相关的基因突变，多发生于BAP1基因。得了恶性胸膜间皮瘤都有哪些症状？恶性胸膜间皮瘤的常见症状包括胸闷、气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻、发热、胸腔积液（血性多见）等。它的临床症状常较其他肿瘤更为严重，病灶局限时患者即出现较明显的胸闷、气短、胸痛，但它较少出现远处转移和远处转移引起的相关症状。2023年02月28日189
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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 一、 概述胸膜间皮瘤为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2:1。主要危险因素为石棉暴露，约80%的患者有石棉接触史。其他的致病因素还包括某些遗传基因的突变、辐射以及猿猴病毒40等。石棉致病机制主要为：石棉纤维浸润到正常间皮细胞中后诱发巨噬细胞在该部位的聚集，并持续释放炎性细胞因子，最终导致间皮细胞恶性转化为间皮瘤细胞。二、 临床表现胸膜间皮瘤发病率和死亡率均较高,职业性石棉接触是其主要病因。石棉接触人群胸膜间皮瘤发病率高于非石棉接触人群,且男性发病率高于女性。吉尔汉姆等研究结果显示,英国346名职业接触石棉(包括温石棉、铁石棉、青石棉)的男性间皮瘤患者,其石棉所致胸膜间皮瘤的发病率低于肺癌(0.3%vs0.5%),其平均潜隐期为20.0年。罗素琼等研究结果显示,石棉接触人群的胸膜间皮瘤发病率低于肺癌(10.8%vs30.1%);这种发病率差异的原因尚不清楚,但是职业接触石棉所致的间皮瘤和肺癌的发病率和死亡率均高于非石棉接触人群。既往研究表明,石棉所致胸膜间皮瘤的潜隐期为10.0～15.0年,潜隐期超过15.0年的患者罹患胸膜间皮瘤的风险增加。胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短。无大量胸水者胸痛常较为剧烈，体重减轻常见。但石棉所致胸膜间皮瘤患者早期症状多不明显,一旦出现胸闷、胸痛、全身乏力而就诊,多数已合并有胸水及纵膈淋巴结肿大,此时肿瘤多已发生转移,其症状与非石棉接触引起的胸膜间皮瘤症状并无明显差异。患者的周围血单核细胞、中性粒细胞、白细胞伴血沉升高,考虑与石棉吸入肺内引起慢性炎性刺激密切相关,这种炎性刺激可能是其致癌性的重要原因。普通X线胸片发现胸膜腔积液，同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人，CT检查最为有用。胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。三、 病例患者男，75岁，确诊胸膜间皮瘤4月，4周期靶化治疗后。入院诊断：1.胸膜间皮瘤((cT4NOMO,III期))2.胸腔积液3.糖尿病4.高血压病3级（极高危）诊疗经过：患者2023-01-28于省肿瘤医院入院检查并治疗。2023-01-28血清肌钙蛋白T测定（血）：超敏肌钙蛋白T14.23pg/ml，B型钠尿肽前体5869.00pg/m，2023-01-28肝生化（血）：丙氨酸氨基转移酶7.5U/L，间接胆红素6.4umol/L，天门冬氨酸氨基转移酶13.5U/L，总蛋白67.5g/L，白蛋白40.6g/L，肌酐72.1umol/L，胱抑素C2.04mg/L，钾3.94mmol/L，甘油三脂2.49mmol/L，甘胆酸1.5mg/L，钠145mmol/L，氯104mmol/L，钙2.22mmol/L，2023-01-28血常规结果示：白细胞计数14.58X10^9/L，中性粒细胞百分比87.3%↑，单核细胞百分比4.7%，中性粒细胞计数12.73x10^9/L，单核细胞计数0.68X10^9/L，红细胞计数4.00X10^12／L↓，血红蛋白126g/L↓，血小板计数181X10^9/L。2023-01-28CT胸部平扫1．结合临床，胸膜间皮瘤治疗后，较前（2022-12-28）胸膜增厚；左侧少量胸腔积液，基本变化不著。2．左肺炎症纤维灶；左肺门及纵隔稍大淋巴结，较前变化不著。3．双肾囊肿。给予左氧氟沙星抗感染治疗后，复查血细胞无下降。患者既往口服利奈唑胺片后血细胞下降，考虑患者存在感染，无抗肿瘤治疗指证，今日出院，建议综合性医院明确白细胞升高原因。出院情况：无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，食欲、饮食均可，大小便正常。四、 分析恶性胸膜间皮瘤临床上较少见,以胸痛、气短,甚则胸水为主要症状。临床上西医治疗主要是以化疗为主，首选方案包括培美曲塞+顺铂双药或培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗三药。中医临床上归为“胸痹”较合适。胸痹之名称,首见于《内经》。《灵枢·本藏》:“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。” 将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。在脏腑辨证中,与肺脾两脏关系密切,皆因肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肺失通调水道,脾失运化水液,痰浊留于水之上源,影响肺朝百脉及主治节，气机不畅则气短,气血紊乱,痰瘀为患,肺络痞涩,不通则胸痛,水湿痰浊留滞胸中,日久发为胸水。本病主要病位为胸膜,病根在肺,涉及脾脏,是一种全身属虚,局部属实的疾病。治疗方法以化痰祛湿,扶正抗癌为主，同时应结合患者体质及症状辨证施治。2023年02月12日235
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会发布了《中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）》。内容进行梳理和分享，以便大家进一步认识和了解恶性胸膜间皮瘤：一、什么是恶性胸膜间皮瘤间皮瘤是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的罕见肿瘤。其中来源于胸膜的约占81%，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等。间皮瘤有良恶性之分，而恶性胸膜间皮瘤，顾名思义就是发生在胸膜的恶性间皮瘤。二、发病情况如何指南中指出：全球发病情况2020年全球恶性间皮瘤新发病例数为30870例，占全球新发恶性肿瘤的0.2%；死亡病例数为26278例，占全球恶性肿瘤死亡病例数的0.3%。中国发病情况2019中国肿瘤登记年报显示：2016年中国间皮瘤的新发病例数为583例；其中恶性胸膜间皮瘤的新发病例数为330例，发病率约为0.86/100万；发病率趋势无明显变化。三、发病诱因是什么1、石棉大多数恶性胸膜间皮瘤的病例与过去的职业接触有关，因此大部分恶性胸膜间皮瘤被当作职业病来看待。石棉暴露对人体造成的危害是长期的，恶性胸膜间皮瘤发病潜伏期可长。2、电离辐射电离辐射也可能导致间皮瘤发生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受过斗篷式放射野照射治疗后，常出现的第2原发癌就是恶性胸膜间皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一种用于碎石路的矿石，可能与间皮瘤发病有关。4.基因突变部分无石棉接触史的恶性胸膜间皮瘤患者，存在BAP1基因突变或其他罕见基因突变。四、如何诊断1、诊断方法恶性胸膜间皮瘤的常见症状有气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻等。发现胸膜增厚者，可通过以下检查来进一步明确诊断：胸部增强CT检查。病理或细胞学检查。可监测“可溶性间皮素相关肽”水平来辅助诊断。2、病理分型根据2015年世界卫生组织(WHO)胸膜肿瘤分类标准，恶性胸膜间皮瘤组织学亚型主要包括上皮样型、肉瘤样型、双相（混合）型，其中上皮样型最常见。表格来源：中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）五、如何治疗1、常规治疗恶性胸膜间皮瘤主要的治疗手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。可使用三联疗法，即化疗、手术、半胸放疗。2、治疗进展免疫治疗和靶向治疗等治疗手段大都在临床试验中。免疫治疗：多项研究显示，化疗药物与免疫药物（如纳武利尤单抗、伊匹木单抗等）联合，有较好的抗肿瘤效果。靶向治疗：指南中指出，一项在复发恶性胸膜间皮瘤中进行的Ⅱ期临床研究表明，Tazemetostat对于BAP1基因突变患者显示出了良好的抗肿瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一种新型的抗肿瘤治疗策略，尤其对于恶性胸膜间皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治疗恶性胸膜间皮瘤展现出了应用前景。一项使用溶瘤疱疹病毒治疗恶性胸膜间皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期临床试验，显示出了抗肿瘤效应和良好的安全性。六、预后有研究显示，接受完整三联治疗的患者，中位生存时间为20～29个月。随着免疫治疗和靶向治疗等治疗手段的发展，患者的生存期将进一步改善。注：中位生存期是指同一种疾病患者生存期按时间顺序排列，位于总人数中位（如99位患者中的第50位）的生存时间。六、复查随诊目前恶性胸膜间皮瘤随访模式仍缺乏高级别循证医学证据，考虑本病预后差，建议规律复查随诊，以便早期发现肿瘤进展。指南中建议，本病患者在积极治疗后，每3～6个月应进行1次胸部和（或）腹部CT复查。但不推荐PET-CT和MRI作为常规的随访检查。参考文献[1]中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）[J].中华肿瘤杂志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学:下册.2版.北京:中国协和医科大学出版社,2011.2022年11月05日966
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