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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 一提到恶性胸膜间皮瘤，很多人并不了解这种疾病，确实，这种病在人群中比较少见。但因为自己除了治疗肺结节之外，也治疗恶性胸膜间皮瘤，所以见的相对比大家要多。有一位家住山西省的患者家属联系到我，把母亲的病历资料发给我看，征求一下我的治疗意见。他母亲今年59岁，两个月前感冒后一直咳嗽，一个月前出现全身乏力的情况，同时伴有呼吸困难，到当地医院检查，发现了胸腔有大量的积液。后来通过胸腔镜取病理，明确为恶性胸膜间皮瘤。我看到了他发过来的病理报告，目前诊断比较明确，我把自己的治疗体会也和家属进行了沟通。恶性胸膜间皮瘤典型的症状会有胸痛，但不是所有的患者都有这样的症状，有些患者开始出现胸闷，憋气，呼吸不畅的症状，这是恶性胸膜间皮瘤引起的胸水压迫正常的肺组织引起来，随着病情的发展，胸痛症状就会逐渐的产生了。2023年11月08日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 最近一段时间，找我看恶性胸膜间皮瘤的患者有不少。大多数恶性胸膜间皮瘤都会有临床症状，但有一少部分没有症状。有一位家住东北的恶性胸膜间皮瘤患者的儿子带着资料过来找我，他父亲今年60岁了，几年前曾经出现过胸腔积液，在当地抽过胸水。抽完胸水之后几年间都没有什么情况，直到几个月之前再拍CT，发现了胸膜有些改变，可以看到有结节。他们到北京住院做了穿刺，经过两家医院的病理会诊，都诊断为恶性胸膜间皮瘤，但现在患者除了右侧胸壁稍微有点麻酥酥的疼痛之外，没有什么明显的症状，所以从诊断到现在已经几个月了，家里面也没有决定好到底给不给治疗，这次过来特地征求我的意见。我个人的意见还是趁现在症状不明显抓紧治疗，如果能够稳定在这个阶段的话，那还是不错的。如果确实像这两家医院病理报告那样是个恶性胸膜间皮瘤，迟早有一天就会出现胸疼憋气的症状，那时候再治疗，就不如现在那么从容了。2023年05月09日167
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 在之前多篇文章中，我给大家介绍过恶性胸膜间皮瘤，这是胸腔的一种恶性肿瘤。和平时治疗的肺结节和肺癌一样，我在临床工作中也会治疗这样的患者，最近又有几位恶性胸膜间皮瘤的患者找到我，所以再给大家讲一讲。这种疾病发生的概率不是很高，但我国人口众多，所以绝对数还是不少的。大家上网一搜，就知道恶性胸膜间皮瘤典型的症状是什么，位列前三的就是胸疼。但在这里提醒大家的是，有些患者不一定有胸疼的症状。前两天，有一位恶性胸膜间皮瘤患者的家属带着资料过来找我看，咨询下一步治疗的问题。患者是一位老太太，因为胸闷憋气在当地医院拍片子，发现了胸膜上有肿块，还有大量的胸水，抽取胸腔积液送化验，确认为这个病，但我仔细问家属，患者胸疼的症状并不是很明显。当然如果治疗效果不好，后期可能会出现胸痛的症状，但很多恶性胸膜间皮瘤的患者早期都是以胸闷憋气引起注意就医的。2023年03月11日138
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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 一、 概述胸膜间皮瘤为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2:1。主要危险因素为石棉暴露，约80%的患者有石棉接触史。其他的致病因素还包括某些遗传基因的突变、辐射以及猿猴病毒40等。石棉致病机制主要为：石棉纤维浸润到正常间皮细胞中后诱发巨噬细胞在该部位的聚集，并持续释放炎性细胞因子，最终导致间皮细胞恶性转化为间皮瘤细胞。二、 临床表现胸膜间皮瘤发病率和死亡率均较高,职业性石棉接触是其主要病因。石棉接触人群胸膜间皮瘤发病率高于非石棉接触人群,且男性发病率高于女性。吉尔汉姆等研究结果显示,英国346名职业接触石棉(包括温石棉、铁石棉、青石棉)的男性间皮瘤患者,其石棉所致胸膜间皮瘤的发病率低于肺癌(0.3%vs0.5%),其平均潜隐期为20.0年。罗素琼等研究结果显示,石棉接触人群的胸膜间皮瘤发病率低于肺癌(10.8%vs30.1%);这种发病率差异的原因尚不清楚,但是职业接触石棉所致的间皮瘤和肺癌的发病率和死亡率均高于非石棉接触人群。既往研究表明,石棉所致胸膜间皮瘤的潜隐期为10.0～15.0年,潜隐期超过15.0年的患者罹患胸膜间皮瘤的风险增加。胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短。无大量胸水者胸痛常较为剧烈，体重减轻常见。但石棉所致胸膜间皮瘤患者早期症状多不明显,一旦出现胸闷、胸痛、全身乏力而就诊,多数已合并有胸水及纵膈淋巴结肿大,此时肿瘤多已发生转移,其症状与非石棉接触引起的胸膜间皮瘤症状并无明显差异。患者的周围血单核细胞、中性粒细胞、白细胞伴血沉升高,考虑与石棉吸入肺内引起慢性炎性刺激密切相关,这种炎性刺激可能是其致癌性的重要原因。普通X线胸片发现胸膜腔积液，同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人，CT检查最为有用。胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。三、 病例患者男，75岁，确诊胸膜间皮瘤4月，4周期靶化治疗后。入院诊断：1.胸膜间皮瘤((cT4NOMO,III期))2.胸腔积液3.糖尿病4.高血压病3级（极高危）诊疗经过：患者2023-01-28于省肿瘤医院入院检查并治疗。2023-01-28血清肌钙蛋白T测定（血）：超敏肌钙蛋白T14.23pg/ml，B型钠尿肽前体5869.00pg/m，2023-01-28肝生化（血）：丙氨酸氨基转移酶7.5U/L，间接胆红素6.4umol/L，天门冬氨酸氨基转移酶13.5U/L，总蛋白67.5g/L，白蛋白40.6g/L，肌酐72.1umol/L，胱抑素C2.04mg/L，钾3.94mmol/L，甘油三脂2.49mmol/L，甘胆酸1.5mg/L，钠145mmol/L，氯104mmol/L，钙2.22mmol/L，2023-01-28血常规结果示：白细胞计数14.58X10^9/L，中性粒细胞百分比87.3%↑，单核细胞百分比4.7%，中性粒细胞计数12.73x10^9/L，单核细胞计数0.68X10^9/L，红细胞计数4.00X10^12／L↓，血红蛋白126g/L↓，血小板计数181X10^9/L。2023-01-28CT胸部平扫1．结合临床，胸膜间皮瘤治疗后，较前（2022-12-28）胸膜增厚；左侧少量胸腔积液，基本变化不著。2．左肺炎症纤维灶；左肺门及纵隔稍大淋巴结，较前变化不著。3．双肾囊肿。给予左氧氟沙星抗感染治疗后，复查血细胞无下降。患者既往口服利奈唑胺片后血细胞下降，考虑患者存在感染，无抗肿瘤治疗指证，今日出院，建议综合性医院明确白细胞升高原因。出院情况：无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，食欲、饮食均可，大小便正常。四、 分析恶性胸膜间皮瘤临床上较少见,以胸痛、气短,甚则胸水为主要症状。临床上西医治疗主要是以化疗为主，首选方案包括培美曲塞+顺铂双药或培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗三药。中医临床上归为“胸痹”较合适。胸痹之名称,首见于《内经》。《灵枢·本藏》:“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。” 将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。在脏腑辨证中,与肺脾两脏关系密切,皆因肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肺失通调水道,脾失运化水液,痰浊留于水之上源,影响肺朝百脉及主治节，气机不畅则气短,气血紊乱,痰瘀为患,肺络痞涩,不通则胸痛,水湿痰浊留滞胸中,日久发为胸水。本病主要病位为胸膜,病根在肺,涉及脾脏,是一种全身属虚,局部属实的疾病。治疗方法以化痰祛湿,扶正抗癌为主，同时应结合患者体质及症状辨证施治。2023年02月12日235
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 作为一名肺外科医生，平时的工作与治疗诊断肺结节为主，还有一些胸膜的疾病，也是在自己的诊疗范围内。有一位76岁家住天津的老太太的家属在线上问诊平台联系到我，初步考虑就是胸膜疾病。这位患者在今年6月底就出现了肩背部的疼痛，8月份症状开始加重，躺下的时候，疼痛感还是比较明显的，变换姿势也没有明显的缓解，晚上几乎也睡不好觉。还伴有胸闷憋气。八月下旬拍CT，发现了胸腔有积液，住到了天津的一家三甲医院，积液抽了有3升多。9月中旬出院，给予经验性抗涝治疗。到了十月份疼的更加明显了，于是做了一个PET-CT，初步考虑为恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤在之前我给大家讲过好几次，这位家属也是看了我写的科普文章过来找我看的，这是一种比较少见的恶性胸膜疾病，预后比较差，发展也比较快。发病例数很少，所以大家很少能听到这个病名。一般首发症状就是胸背部疼痛，憋气胸闷，有胸腔积液，最终的确诊需要依赖病理学检查。2022年11月02日147
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸膜间皮瘤(pleuralmesothelioma)是一种来源于胸膜间皮细胞的原发肿瘤，占胸膜肿瘤的5%，临床少见。胸膜间皮瘤可发生于脏层胸膜和壁层胸膜的任何部分，80%发生于脏层胸膜，20%发生于壁层胸膜；可发生于任何年龄，常见于40～60岁；现如今发病率有上升趋势。 病因 胸膜间皮瘤是由环境、生物和遗传因素引起的肿瘤。石棉已被国际癌症研究中心(IARC)确定为致癌物。在美国和西方国家石棉被认为是导致恶性间皮瘤的主要原因。据统计西方国家80%的恶行间皮瘤（malignantmesothelioma,MM）形成与石棉直接或间接接触有关，尽管普遍认为石棉是最常见的MM形成的相关因素，但石棉不能对培养的间皮细胞的表型有改变作用，说明可能存在其他与石棉相关或独立的致癌因素导致恶性间皮瘤。 常见临床表现 常见症状：胸痛、呼吸困难、体重降低 其他症状：咳嗽、声嘶、发热、盗汗、95%的患者出现胸腔积液 体征：呼吸音降低或消失??，单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”，胸廓运动受限 影像学改变 局限性胸膜间皮瘤： 局限性胸膜间皮瘤（FPM)起源于胸膜的间皮层级间皮下层，以后者为主，细胞学上可能源于成纤维细胞，多见于脏层胸膜（约占75%-80%）。 孤立的、边缘光滑锐利的胸膜软组织肿块，密度均匀，有明显强化，可高度提示FPM，若见有蒂与胸膜连接则基本可以肯定诊断；瘤内钙化、缺乏明显胸腔积液均有一定的提示作用。出现明显侵袭性及大量胸腔积液时则提示恶性FPM的诊断。 弥漫性恶性胸膜间皮瘤： 弥漫性恶性胸膜间皮瘤（DMM)起源于胸膜间皮层的间皮细胞，主要见于壁层胸膜。 普通X射线平片的表现主要有： 1.胸膜弥漫性、结节样增厚，厚度达5~15mm，有时可达20~25mm，但常因胸水遮盖而显示不清，可于胸水抽去后摄片发现； 2.叶间裂胸膜增厚，一般为不规则性或结节状； 3.局限性巨大胸膜肿块，单发或多发，界限清楚，透光均匀，直径多在10cm以上； 4.患侧胸腔容积显著缩小，肺活量下降，但呼吸道通畅。 CT表现 最主要的是胸膜特征性的增厚 一、胸膜增厚 1.胸膜厚度超过10mm； 2.多发性结节或肿块，单个肿块直径超过10mm，肿块广基连接； 3.痂皮样包裹一侧肺或全胸，环边侵犯肺实质； 4.叶间裂胸膜受累； 5.纵隔胸膜受累； 6.增厚的胸膜与胸壁、膈肌等融合，分界不清； 7.增强扫描见胸膜明显强化，均匀，较大肿块内可有不强化的低密度坏死囊变区。 二、胸膜钙化。出现率约5~20%，一般认为这与胸膜石棉斑的钙化被包裹有关，DMM本身一般不形成钙化。 三、胸腔积液。弥漫性恶性胸膜间皮瘤中出现率仅次于胸膜增厚一个征象。 四、患侧胸腔容量减少。 五、肿瘤直接外侵、转移。包括：胸壁侵犯，纵隔侵犯，橫膈侵犯，腹膜与腹膜后侵犯，肺组织受累以及淋巴结转移和远处转移。 鉴别诊断 与弥漫性胸膜增厚病变：主要有纤维胸、胸膜石棉斑、转移瘤。 少见的淋巴瘤、白血病。2021年11月27日1168
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 胸膜间皮瘤(pleural mesothelioma)系胸膜原发性肿瘤，是一种少见肿瘤，据报道占肿瘤的0.04%左右，但近年其发病率有逐年增加趋势。其发病与石棉的关系已被证实，长期接触石棉的人比一般人的发病数高100～300倍，从接触石棉到发现间皮瘤长达20～40年。临床上分为弥漫型及局限型。弥漫性绝大多数是恶性。 【病理表现】 纽约纪念医院自1939～1972年共治疗胸膜间皮瘤，其中良性单发局限者13%。世界卫生组织曾将弥漫性恶性间皮瘤分为上皮型、肉瘤型和混合型。Adams等根据胸膜尸检材料将该瘤分为上皮样型、腺管乳头状型、肉瘤样型、黏液样型、硬纤维瘤样型及混合型。细胞学检查常查不到恶性瘤细胞，但可见到大量间皮细胞。胸液透明质酸酶常增高。超微检查瘤细胞表面及瘤细胞内腔面有细长的蓬发样微绒毛，胞浆内丰富的张力微丝及糖原颗粒，有双层或断续的基底膜，瘤细胞间有较多的桥粒为弥漫性胸膜间皮瘤的超微结构特征。 【临床表现】 胸膜皮瘤发病年龄为40～70岁，男性2倍于女性，右胸腔比左胸腔常见。常见症状为咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分患有可有杵状指、肺性肥大性骨关节病。50%的病人有大量胸腔积液，胸痛并不随胸腔积液的增多而减轻，胸液50%为血性，较为粘稠，为渗出液，细胞总数和白细胞不多。 【CT表现】 (1)局限性胸膜间皮瘤表现为胸膜的局限性结节影，宽基底与胸膜相连，肿瘤与胸膜大多成钝角。密度均匀，边缘光整（图3-272）。少数有胸腔积液。局限性胸膜间皮瘤多位于侧胸膜，呈丘状或卵圆形软组织密度肿块（图3-273）。病灶边缘光整与胸膜外脂肪分界清楚。较大肿块内可有坏死、囊变或出血区（图3-274）。增强扫描，肿瘤呈均匀性显著强化，瘤体较大者可呈不均匀性强化或周边为均匀性强化，极少伴胸腔积液或胸膜增厚。 (2)弥漫性胸膜间皮瘤显示胸膜呈弥漫性增厚，并可见到有结节样肿块，比较多的累及横膈胸膜和纵隔胸膜面。肺容量明显缩小（图3-275）。也可为多发的胸膜“D”字形结节影。常有胸腔积液。单侧弥漫性结节状胸膜肥厚伴大量胸腔积液，增厚的胸膜厚度在1mm以上。纵隔固定使有病侧胸腔变小。也有的侵犯胸壁组织（图3-276，图3-277）。 图3-272局限性胸膜间皮瘤 右侧胸膜包块影，宽基底与胸膜相连，密度均匀，边缘光整 图3-273 局限性胸膜间皮瘤 右侧胸膜小结节影，边缘光整 图3-274局限性胸膜间皮瘤 右侧下部胸膜间皮瘤，呈囊性，且与胸膜为锐角相连 图3-275弥漫性胸膜间皮瘤 左侧胸膜弥漫性增厚，并成结节状，左侧胸腔积液 图3-276弥漫性胸膜间皮瘤 右侧水平裂、叶间裂大小不等的结节影，边缘光整 图3-277似肺癌的胸膜间皮瘤 右肺叶间裂胸膜间皮瘤，形态不规则，密度不均，容易与肺癌混淆 【鉴别诊断】 需要与恶性间皮瘤鉴别的病主要有： (1)结核性胸膜炎： 1)临床表现：结核性胸膜炎患者常有少量胸液时可出现胸痛，当出现大量胸液时胸痛减轻，抗结核治疗胸痛可以消除，而间皮瘤患者有大量胸水时，胸痛仍存在，胸膜增厚。 2) CT表现：结核性胸膜炎是以胸膜增厚为主，很少有胸膜结节影。陈旧性结核性胸膜炎还有胸廓塌陷。相邻肺组织有纤维条索状影。弥漫性胸膜间皮瘤以胸膜的结节包块多见，一般胸膜增厚较结核性胸膜炎更厚。不伴胸廓塌陷。 (2)肺癌： 1)临床表现：出现咯血或痰中带血的症状支持肺癌的诊断，因为胸膜间皮瘤不侵犯肺内支气管。 2)肺癌常可以找到肺内病灶支持。广泛胸膜增厚伴结节影胸膜间皮瘤较胸膜转移瘤多见。另外胸膜间皮瘤与胸膜多为广基底钝角接触，胸膜转移瘤多为锐角接触。弥漫性胸膜间皮瘤侵犯膈或纵隔胸膜多见。 (3)间皮细胞增生： 两者鉴别较困难，前者为良性过程，可达10年以上，少数病例可自愈，病理显示间皮细胞核仁不显著，染色质无过度染色，缺乏有丝分裂呈良性细胞表现。 与其他原因引起的恶性胸腔积液比较，几乎所有的恶性间皮瘤在首诊时均有症状（其他原因的恶性胸腔积液患者约25%在首诊时无症状），主要表现为胸痛、呼吸困难和咳嗽。2021年10月02日1950
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