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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述胸膜间皮瘤(pleural mesothelioma)起源于胸膜间皮细胞或胸膜下结缔组织，为一种少见的原发性胸膜肿瘤。但近年来个案报告日趋增多。按肿瘤生长方式分为局限性和弥漫性。前者为良性或低度恶性，后者则为恶性。长期接触石棉易诱发恶性间皮瘤。从接触石棉到发现间皮瘤长达20～40年。二、临床表现1.局限型者可无明显不适或仅有胸痛、活动后气促。2.弥漫型者有较剧烈胸痛、气促、消瘦等。3.患侧胸廓活动受限，饱满，叩诊浊音，呼吸音减低或消失。4.可有锁骨上窝及腋下淋巴结肿大。三、医技检查1.胸腔镜检查：可见结节，并可钳取活动组织明确病因诊断。2.胸片或胸部CT见胸膜结节影。四、诊断标准1.局限性间皮瘤⑴多无症状及阳性体征，可偶有胸痛。⑵胸部X线检查：胸膜上有圆形或椭圆形致密阴影。位于叶间裂者致密阴影与叶间裂位置一致。⑶手术切除标本病理检查有助确诊。2.弥漫性间皮瘤⑴部分患者可有石棉等接触史。⑵可有刺激性干咳、胸痛、胸闷、气短、消瘦等症状，可有胸腔积液及胸膜增厚体征。后期出现恶液质。⑶胸部X线检查：胸膜呈波浪状增厚阴影；大量胸腔积液时患侧胸腔呈大片浓密阴影；胸腔穿刺抽出胸液后注入空气(需无菌)后可见胸膜表面高低不平的阴影。CT检查可发现胸膜不规则增厚或突入胸腔的块状增厚胸膜阴影伴胸腔积液。⑷胸腔积液检查：可发现恶性间皮瘤细胞，有重要诊断价值。⑸胸膜活检病理检查阳性可确诊。五、治疗原则1.手术治疗，局限型者应首选手术治疗，弥漫型者可手术与化疗相结合。2.用药原则⑴有胸痛者用颅通定、消炎痛、杜冷丁等止痛。⑵阿霉素是治疗本病有效药物，多与顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氨甲喋呤等联合使用。⑶γ-干扰素、白介素作为辅助治疗措施。⑷胸水多者可用滑石粉、四环素等作胸膜粘连。六、预防胸膜间皮瘤，常与接触石棉有关，因此，注意劳动防护，减少或避免与石棉接触是预防本病的有效措施。局限型者多为良性，手术治疗效果好；即使是恶性弥漫型者，应用以阿霉素为主的化疗方案也可取得肯定的效果，可大大延长生存期。2019年04月29日
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李高峰主任医师 云南省肿瘤医院 胸外二科 胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。大多数病人在 40-70 岁之间，男性多于女性。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短。无大量胸水者胸痛常较为剧烈，体重减轻常见。普通 X 线胸片发现胸膜腔积液，同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人， CT 检查最为有用。胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（ CEA ）升高等。对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。治疗： 治疗原则 局限型者应首选手术治疗，弥漫型者可手术与化疗相结合。 用药原则 1.有胸痛者用颅通定、消炎痛、杜冷丁等止痛。2.阿霉素是治疗本病有效药物，多与顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氨甲喋呤等联合使用。3.γ-干扰素、白介素作为辅助治疗措施。4.胸水多者可用滑石粉、四环素等作胸膜粘连。目前仍然没有有效的根治方法。治疗方法上，有姑息性治疗、外科治疗、化学治疗及放射治疗等，一般认为对于肿瘤相对局限的 I 期病人，主张做根治的胸膜肺切除术。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人，根治性手术已经没有意义了，只有施行姑息性手术。事实上，多数病人到疾病明确诊断时，已处于 II 期以上。迅速增长的胸水常导致患者严重的呼吸困难，所以姑息性手术对于提高这些晚期病人的生活质量意义重大。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效。我科采用胸腔镜胸膜固定术，在恶性胸膜间皮瘤的姑息性治疗中取得了良好的效果，胸腔镜手术可以彻底将胸水抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张，然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生，缓解晚期癌症患者的临床症状。2011年10月17日6431
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王继旺主任医师 江苏省人民医院 呼吸与危重症医学科 胸膜间皮瘤（Pleural mesothelioma,PM）是一种源于胸膜间皮组织的肿瘤，是胸膜最常见的原发肿瘤。临床上常见的为弥漫性恶性胸膜间皮瘤。胸膜间皮瘤的发生主要与一些特殊职业有关。在石棉粉尘接触的人群中胸膜间皮瘤的发生率比较高。【诊断要点】1. 职业史：可有特殊的职业史，如石棉粉尘接触史。2. 症状与体征：（1） 起病隐匿，早期可没有任何症状。（2） 胸痛，有时是持续疼痛，多为非胸膜性疼痛。多为单侧，常放射到上腹部、肩部和双上肢。（3） 呼吸困难，有时是胸膜间皮瘤的主要症状。（4） 其他常见症状如盗汗、咳嗽、乏力和消瘦等。（5） 肺部体征主要表现为胸腔积液，早期可没有任何体征。3. 实验室检查：部分患者外周血血小板增多。胸腔积液多为血性，蛋白含量高，胸水CYFRA21-1增高。4.胸部X线和CT检查：主要表现为胸腔积液、胸膜增厚和胸膜肿块。多为单侧病变。典型的表现为胸内不规则胸膜增厚和突向胸膜腔内的驼峰样多发结节，呈波浪状阴影。并发大量胸腔积液时，呈大片致密阴影，纵隔可向对侧移位。5.胸膜活检和胸腔镜检查，胸膜组织活检病理学上有恶性胸膜间皮细胞。【诊断标准】 5+2+4或5+任何1条或2条都可确诊【治疗要点】1．胸膜间皮瘤目前缺乏有效的治疗手段。迄今为止，尚无一种手段可以根治。现有的治疗手段只能有限的延长生存期或改善生存质量。治疗原则是以综合治疗为主。目前靶向治疗给恶性胸膜间皮瘤的治疗带来了一丝希望。2．外科手术治疗：对于胸膜间皮瘤，手术可以是根治性、减瘤性或者减轻症状性的。根治性手术仅限于Ⅰ-Ⅱ期的患者，并且由于手术难以根治，且术后并发症、死亡率及复发率高，目前对手术治疗（包括胸腔镜手术）持谨慎态度。3．放射线治疗：恶性胸膜间皮瘤多具有弥漫性，与其它胸部肿瘤比较放射野更大，但三维适形放疗和调强放疗的发展，使这一难题得到一定的解决。但单一的放疗较难取得好的效果。但在缓解疼痛方面有一定的效果。4．化学治疗：包括单药化疗和联合化疗。单药包括吉西他滨、长春瑞宾、紫衫醇、培美曲塞等。联合化疗是铂类、蒽环类及抗代谢类药物联合。目前培美曲塞联合顺铂已成为治疗恶性胸膜间皮瘤的一线治疗方案。5．靶向治疗：表皮生长因子在间皮瘤高表达，而表皮生长因子受体基因突变在间皮瘤多见，而血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子信号传导通路等在间皮瘤中有重要作用，因此针对某些基因的靶向治疗已在临床中试用，有望取得较好的疗效。6．免疫及局部治疗：胸腔内注入免疫制剂来抑制恶性间皮瘤细胞生长，胸腔内应用粘连剂进行胸膜腔固定术等。7．对症及支持处理：如应用止痛或麻醉药物进行止痛，发热时应用退热药物，同时进行营养支持治疗。8．心理治疗:由于恶性胸膜间皮瘤恶性度高，预期生存期短，积极治疗包括从心理和社会多角度对患者进行关怀和帮助，建立信心，配合治疗。【处方】胸膜间皮瘤的治疗，应根据患者的病情情况、分期及具体情况选择不同的治疗方法，目前采用综合治疗方法为主。而下列处方仅限于化疗及免疫、对症处理患者。处方1 主要用于对胸膜间皮瘤患者进行化疗，目前有多种化疗方案，包括单药及联合化疗，迄今为止PC方案已被美国FDA批准为恶性胸膜间皮瘤的一线化疗方案。 叶酸 400g po qd 应用培美曲塞前7天开始服用至21天 （或善存1片 po qd 应用培美曲塞前7天开始服用至21天） VitB12 1000g im st 应用培美曲塞前7天用 地塞米松 4mg po bid（3天）应用培美曲塞前1天、当天及第2天用培美曲塞 500mg/m2 生理盐水 100ml st顺铂 75mg/ m2 （肾功能不良时是可用卡铂）生理盐水 500ml qd(d1-3或d1)上述疗程为21天为一周期，后可重复进行，连续4周期，同时要进行水化治疗。处方2 本处方仅限于尝试性的应用，疗效不如处方1。盐酸吉西他滨 1000mg/ m2 生理盐水 100ml qd (d1,8)顺铂 30-60mg/ m2生理盐水 500ml qd(d1-3)上述疗程为21天为一周期，后可重复进行，连续4周期，同时要进行水化治疗。处方3 疼痛明显时，可在处方1或处方2基础上加用下列止痛药： 芬太尼透皮贴 1贴 qd或bid 美施康定 10mg-30mg qd或bid 氨酚羟考酮片（泰勒宁） 5mg tid或qid处方4 为预防胃肠道反应，可在处方1或处方2基础上加用下列药：法莫替丁 40mg 生理盐水 100ml qd(d1-3)化疗前0.5h盐酸托烷司琼 5mg 生理盐水 20ml st化疗前0.5h【注意事项】1.胸膜间皮瘤的治疗以综合治疗为主，同时应根据患者不同的病情情况，选择不同的治疗方法。2.应用靶向药物治疗恶性胸膜间皮瘤正处于探索阶段，有些靶向药物还处在临床前期和临床试验期，目前还没有明确的、能得到广泛承认的结论，但某些结果很令人鼓舞，相信在不远的将来，靶向治疗胸膜间皮瘤会将成为一种很有前途的治疗方法。2011年09月14日7418
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马君主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 近日恰好有几个胸痛的病人来咨询，有的住院很长时间诊断困难。其中一位女性病人，剧烈胸痛几个月时间，合并胸水，发复穿刺抽水，胸痛症状仅稍缓解，胸部CT显示纵隔有肿大淋巴结，肺内病灶不明确，胸膜有粘连表面不光滑，胸水细胞学检查大量脱落间皮细胞。已经去了几家医院，目前病人诊断尚不明确，因为病人的胸痛及脱落细胞学检查，建议病人排除胸膜间皮瘤。临床诊断：胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。大多数病人在 40-70 岁之间，男性多于女性。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短。无大量胸水者胸痛常较为剧烈，体重减轻常见。普通 X 线胸片发现胸膜腔积液，同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人， CT 检查最为有用。胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（ CEA ）升高等。对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。治疗：治疗原则 局限型者应首选手术治疗，弥漫型者可手术与化疗相结合。预防：胸膜间皮瘤，常与接触石棉有关，因此，注意劳动防护，减少或避免与石棉接触是预防本病的有效措施。局限型者多为良性，手术治疗效果好；即使是恶性弥漫型者，应用以培美曲塞+顺铂为主的化疗方案也可取得肯定的效果，可大大延长生存期。所以出现胸痛症状，尽可能去医院进行系统诊察，以免延误病情。本文系马君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年01月01日5403
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