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黄德波副主任医师 泰安市肿瘤防治院 放疗科 胸膜间皮瘤相对少见，目前治疗手段有限且不乏争议。现盘点一下近期的几项研究结果内科治疗方面近日FDA已批准双免方案：纳武利尤单抗nivolumab(Opdivo)和伊匹布单抗ipilimumab(Yervoy)作为无法切除的恶性胸膜间皮瘤患者的一线治疗药物。这是近16年来第一个获批的治疗间皮瘤的方案，也是治疗胸膜间皮瘤的第2种全身治疗方案。早在2004年，FDA批准培美曲塞与顺铂联合用于恶性胸膜间皮瘤患者的一线治疗，之后这一领域一直是空白。双免疫方案获批是基于CHECKMATE 743试验结果，该试验对600多名初治的不可切除间皮瘤患者进行了免疫治疗和化疗方案的比较。患者按1：1随机分为纳武利尤单抗和伊匹布单抗联合治疗2年(n=303)或联合化疗6个周期(n=302)，化疗方案为顺铂或卡铂+培美曲塞。双免疫疗法可使总存活率提高26%，2年后，免疫治疗组41%的患者仍然存活，而化疗组仅为27%。中位总生存期分别为18.1个月和14.1个月(危险比[HR]，0.74；P=0.002)。中位无进展生存期分别为6.8个月和7.2个月。总有效率分别为40%和43%。中位缓解期分别为11.0个月和6.7个月。在24个月时，32%的免疫治疗患者仍然有反应，而化疗组为8%。推荐剂量是nivolumab每3周360毫克，ipilimumab每6周1 mg/kg，直到疾病进展或不可接受的毒性，或者对于没有疾病进展的患者，最长可达2年。接受联合免疫治疗的患者最常见的不良反应(发生率≥为20%)是乏力、肌肉骨骼疼痛、皮疹、腹泻、呼吸困难、恶心、食欲减退、咳嗽和瘙痒。因这项试验中期分析已达到主要终点，应该考虑作为一种新的标准治疗手段。但是对于国内现状，O药太贵，Y药没上市，双免疫方案普及还需要很长的路要走。放疗方面以前对间皮瘤患者进行放射治疗的研究结果充满争议。褒贬不一。最近的一项3期随机试验中，对已经接受了非根治性肺保留手术和化疗的胸膜间皮瘤患者进行了根治性半胸放疗(RHR)和姑息放疗进行比较。108例患者被随机分成两组，一组接受整个胸腔（避开肺）放射治疗，剂量为50Gy/25次，病变区域同时推量到60Gy，另一组仅对胸腔瘢痕或肉眼可见病灶进行姑息性放射治疗(20-30Gy/5-10次)。这项研究的主要终点是总存活率，意向治疗分析显示，高剂量放疗组的2年总存活率为57.7%，而姑息放疗组为27.9%。在多变量分析中，与生存率增加相关的因素是高剂量放疗和上皮样组织类型。诚然，高剂量放疗组毒性更高，需谨慎。另外，这项研究的对照组治疗强度也太低了吧，姑息剂量才20-30Gy，拉低了这项研究的水准。另一项研究显示术前SMART方案放疗能提高生存一项纳入25例可切除的恶性胸膜间皮瘤(MPM)患者的研究表明，在胸膜外肺切除术(EPP)之前使用半胸调强放疗(IMRT)是可行的，并可以延长生存期。除了25名研究患者外，该研究团队还使用SMART方案成功地治疗了20名患者。SMART 方案采用调强放疗，在1周内每天分5次对整个同侧胸腔进行25Gy的照射，同时对高危区域进行5Gy的推量。然后1周后行EPP。这种方法使上皮性间皮瘤的3年存活率增加了一倍多，从32%增加到72%。当然，这几种方案，牵涉到药物可及性及需要足够强大的团队合作，短期内不可能成为临床常规实践模式。参考资料：https://www.medscape.com/oncology2020年10月05日
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