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孙得胜主任医师 遵医附院 呼吸内科 大家好，今天我们学习一种临床常见疾病，胸腔积液。 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙，胸腔里的液体持续滤出跟吸收处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，就产生胸腔积液，简称胸水。 胸腔积液的临床表现，在症状方面，最常见的是呼吸困难。 它的症状与积液量有关。 少于0.3到0.5升时，症状多不明显。 大量积液时，心悸及呼吸困难更加明显。 另外可以出现胸痛、咳嗽、发热以及原发疾病的临床表现。 胸腔积液的患者往往需要接受影像学检查，例如X线胸片和胸部CT。 超声检查有助于估计胸腔积液的深度和积液量。 协助胸腔穿刺定位。 在包裹性胸腔积液以及少量胸腔积液时，也可以采用B超引导下的胸腔穿刺。 总体来说，胸腔积液的诊断思维主要是这样一个三步走的过程。 首先要确定有没有胸腔积液。 第二步。 要看一下它到底是渗出液还是漏出液。 第三步，要积极寻找胸腔积液的病因。 首先确定有没有胸腔积液。 我们通过症状和体征可以初步诊断。 通过胸部X线检查和B超检查可以加以证实。 在进行漏出液与渗出液的鉴别时。 首2023年08月09日21
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马永贞副主任医师 上海德济医院 内科 临床上很多时候会出现以胸水为首发症状或唯一临床表现的患者就诊，那对于这类患者，我们应该从哪里入手行进一步诊断？今天就带大家简单了解、认识胸水 胸水属于体腔积液的一种，常见的好发部位有胸腔、腹腔及心包，生长在胸腔即称为胸水。胸水视其生化、外形特点及发病原因分为漏出液和渗出液，漏出液常见于肝硬化或重度营养不良低蛋白血症、心功能不全等，常为良性疾病所致，治疗后可完全恢复正常；渗出液常见于感染性疾病如结核、细菌感染等，亦可见于肺栓塞或肿瘤，进一步鉴别需结合影像、血生化、胸水培养、肿瘤标志物等相关检查。从外观上讲，清亮的积液多见于漏出液或良性病，深色浑浊或血性胸水常见于结核或肿瘤等顽固性疾病。治疗上中到大量胸水需要行胸腔引流减轻压迫症状，同时送胸水标本化验，有时也会在胸腔内注射药物进行相应治疗。总之如果发现有胸水，一定要住院做进一步诊治尽快明确诊断，早期针对病因进行相关治疗。2022年08月12日390
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顾任同医师 海军军医大学第三附属医院 胸心外科 张大爷因为胸闷，活动后气短半年在当地医院检查发现右侧大量胸腔积液，对症治疗效果不佳，辗转至我科进行治疗。入院当天，张大爷就在局麻下接受了胸腔闭式引流术，引流出大量淡黄色胸液。而后，我们胸外科团队对他进行了详细的检查，排除了肿瘤因素，最终确诊为血吸虫性肝硬化所致的胸腔积液，在我科及我院肝胆内科的联合诊治下，患者的胸腔积液明显减少，顺利出院。什么是胸腔积液？上期说到，胸膜腔犹如双侧玻璃杯之间的空隙，如果因为某些因素导致胸膜腔内出现大量液体，引起肺的压缩，从而导致了胸闷、气促的症状，这就是胸腔积液。引起胸腔积液的原因有许多，可大致分为良性疾病引起或恶性肿瘤引起。良性胸腔积液一般可分为漏出性和渗出性。漏出性的胸腔积液常见病因有充血性心衰、肾病综合征、肝硬化等。本案例中张大爷的胸腔积液即是肝硬化导致，多见于右侧胸腔，由于低蛋白血症和腹水通过膈肌进入胸腔导致，漏出性的胸腔积液在对因治疗后多能吸收，但对于明显影响呼吸功能的患者，胸腔穿刺引流后可以明显改善症状。渗出性的胸腔积液一般由结核性胸膜炎、细菌感染或者肺栓塞导致。一般的细菌感染所致的胸腔积液，可以通过全身和胸腔局部抗感染，充分引流胸腔脓液以及胸腔冲洗，取得较好的疗效。恶性胸腔积液也归于渗出性胸腔积液，在胸外科常见疾病中，肺癌的胸膜转移是主要原因。在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化是诊断恶性胸腔积液的金标准。根据2018年美国胸科学会对恶性胸腔积液（MPE）的管理指南，考虑到该类患者的生存时间较短，因此治疗目标在抗肿瘤治疗和全身支持治疗的基础上，旨在以最小的创伤改善呼吸困难的症状。指南对7个PICO（对象、干预、对照、预后）问题提供了推荐意见：1.对已知原发病因或高度怀疑的MPE，可以在超声引导下进行胸穿或胸膜活检，但不是必须。2.已知病因或高度怀疑MPE的无症状患者，无需穿刺排液，但需要确定临床分期或获取分子标记时可以考虑胸穿。3.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，建议胸穿大量排液，借此可以确定排液是否可以缓解呼吸困难，以及在充分排液后是否存在不可复张的肺。4.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，既往未进行明确之劳，且肺可复张，也就是胸腔大量排液可以缓解呼吸困难的症状的，可将IPC（留置胸腔引流管）或化学胸膜固定术作为一线治疗方法减轻呼吸困难的症状。5.对有症状的MPE患者可考虑滑石粉胸膜固定术，可采用胸腔镜下喷洒粉剂或胸管注入悬混液。6.对有症状的MPE患者合并肺不张、胸膜固定术失败或积液分隔的患者，不在建议胸膜固定术而更推荐IPC。7.IPC相关感染(蜂窝组织炎，隧道感染或胸膜感染)的患者，一般只需要抗生素治疗，除非出现抗感染治疗效果差，才考虑拔管。在该指南中，作者提出基因治疗和免疫治疗的作用可能会显著改变治疗这些患者的方法，预计MPE领域在未来几年将取得重大进展，并需要定期重新评估。2022年07月24日307
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 约有60%的肺癌患者，都会出现胸腔积液。一旦出现胸腔积液，说明患者的病情加重了，生活质量也会随之下降。今天我们一起来了解一下关于胸腔积液的一些常见问题。 胸腔积液，也就是胸腔内的水。临床上也称为胸水。胸水的产生一般提示着病情进展，少量的水，不足以引起不适的症状。一旦产生的水多了，将会影响患者的康复和生活。水有一定压力的，会压迫肺组织，把肺压塌了，导致气体进出进困难，加上压迫膈肌和胸廓回缩受阻，就会发生呼吸困难，所以呼吸困难是患者产生大量胸水的一个最常见的症状。出现胸水时，除了会出现进行性加重的呼吸困难、还可能出现干咳、胸闷、胸痛等其他症状。当然，积液比较少的时候，有可能呼吸困难比较轻，只有胸闷、气短等症状。300-500ml为少量积液，可无症状；500-800ml为中等量积液，症状不明显；>800ml为大量积液，有明显症状，压迫肺组织，也会刺激支气管壁的神经，发生刺激性的咳嗽。总之，出现了胸水后，不论是大量还是少量，都需要及时到医院就诊。早发现，早诊治，能及时控制病情，治疗效果也相对较好。 叩诊：胸腔里面灌了一腔水，这一侧的胸廓当然会胸廓饱满，用手一叩，当然会变成实音，如果灌的水不多，就呈浊音。听诊：有水，呼吸音传不过来，呼吸音减弱/消失，患者喉部发出的声音就传不过来，所以语颤就会减弱。 确定有无胸水，首选B超。B超对胸腹水的灵敏性很高，少量的胸水就可以发现，而且定位非常准确，可以在B超引导下进行包裹性积液的穿刺，所以说，B超对胸水两个优势：灵敏度高，所以为胸水首选检查；可以引导对包裹性积液的穿刺。其它检查方式：胸部X线检查可以明确胸腔积液量，但是在X线下，300毫升以下胸水一般检查不到。CT可以了解大致胸腔积液量和胸腔积液引流后的占位病变。确认完有胸水就完事了吗？当然不是，制定治疗方案需要根据胸水的恶性程度、是否有癌细胞来决定，这就需要患者做胸穿抽液检查，来为医生定制下一部的治疗方案做准备。 晚期肺癌患者出现胸水，往往是因为癌细胞直接或者间接转移侵犯胸膜，此时被侵犯的胸膜就会增厚，并生出很多血管，局部形成肿块，当肿瘤细胞生长过快坏死时，会有血管破裂生成大量的血性胸水，这时候的颜色主要为红色或者洗肉水样，很多时候是浑浊的。因此，出现胸水时，一般提示癌细胞已侵犯了胸膜，胸水的出现或增多往往提示病情加重。要引起觅友的重视。 肿瘤引起的恶性胸腔积液，会发生顽固性的胸水，治疗可选择胸膜固定术，就是胸膜腔内注射药物，使两层胸膜产生无菌炎症而粘连，这样胸膜腔就消失了，没地方积水了。所以遇到在抽胸水的同时，医生会往胸膜腔内灌注化疗药物，这是常见的一种治疗手段。 1.少量胸腔积液可以自己吸收吗？这个问题的关键还要看导致胸腔积液的病因是什么。结核和肺炎导致的少量积液在药物治疗后可自行吸收，不一定需要抽胸水。各种原因引起的漏出液，一般不需要抽胸水，治疗原发病后可自行吸收。所以在发现胸水后一定要及时到医院就诊，明确原因后，再看是否需要做治疗，需要用到什么样的治疗方案，一定要积极配合医生。2.胸腔积液达到多少量的时候需要抽胸水？这要看情况而定。第一次抽胸水，目的是为了进行化验以明确病因，即使少量的，也要抽取。如果病因明确了，但胸水量比较大，引起胸闷和呼吸困难的症状，就需要抽胸水以缓解症状。3.抽胸水后反复出现胸腔积液，这种情况还需要再抽吗？这种情况也要根据不同的病因而定。例如，肿瘤引起的积液控制比较困难，往往需要多次抽胸水以缓解症状。各种原因（例如心衰）导致的漏出液，常常随病情变化而反复出现，这种情况下还是应该积极治疗原发病，一般不建议抽胸水。2022年04月11日838
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徐清华副主任医师 上海市肺科医院 放疗科 很多肺癌患者在出现胸腔积液时担心接受胸腔穿刺的检查和治疗，其原因是害怕胸腔积液会“越抽越多”。在临床中，确有部分患者胸腔积液抽取后短期内会再度增长，但非常肯定的是，胸腔积液绝并不会因为引流而增多。正常状态下人的胸腔会有少量的胸腔积液起润滑的作用（3-15ml），并且不断地产生和吸收以达到动态平衡。当出现胸腔积液的时候，无论是何种性质的胸腔积液，均已出现影响胸腔积液循环动态平衡的因素，做胸腔穿刺不会对胸腔积液量的增多有决定性的影响，如果病情继续进展，胸腔积液还会继续增多。胸腔穿刺的目的主要有以下三点：①是明确胸腔积液性质，确诊引起胸腔积液的原因。我们只有弄清楚了胸腔积液的病因，才能做有针对性的治疗。就拿肺癌患者来说，肺癌患者出现的胸腔积液并不一定是肿瘤所导致的，而非肿瘤导致的胸腔积液对治疗策略会产生巨大的影响，明确肿瘤因素引起的胸腔积液还是非肿瘤因素引起的胸腔积液对肺癌的诊治意义非常重要。 ②有些患者的胸腔积液量大，对呼吸和循环功能造成影响，出现了胸闷、气急的症状，此时进行穿刺以尽快改善症状，避免引起生命体征的不稳定而危及生命。胸腔积液穿刺对患者患者生命体征，稳定病情是非常关键的治疗措施。③根据胸腔积液的原因予以不同类型的胸腔内给药方式，达到治疗的目的。如结核性脓胸给予异烟肼,利福平,阿米卡星等局部治疗；合并厌氧菌感染的脓胸给予甲硝唑局部治疗，也可以给尿激酶用于处理胸水黏稠出现分隔的现象；肺癌引起的胸腔积液可以局部予以免疫增强剂或抗血管药物的局部治疗。胸腔积液对于IV期的肺癌患者来说是一种非常常见的现象，胸腔穿刺对于胸腔积液的诊断和治疗非常必要的，只有明确了胸腔积液的性质和病因，才能使肺癌患者得到更好的治疗。肺癌患者的胸腔积液会越抽越多是没有科学依据的。如有疑问，欢迎到上海市肺科医院放疗中心咨询。每周二下午、周五上午专家门诊（本部）。2022年04月02日538
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