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孙得胜主任医师 遵医附院 呼吸内科 大家好，今天我们学习一种临床常见疾病，胸腔积液。 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙，胸腔里的液体持续滤出跟吸收处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，就产生胸腔积液，简称胸水。 胸腔积液的临床表现，在症状方面，最常见的是呼吸困难。 它的症状与积液量有关。 少于0.3到0.5升时，症状多不明显。 大量积液时，心悸及呼吸困难更加明显。 另外可以出现胸痛、咳嗽、发热以及原发疾病的临床表现。 胸腔积液的患者往往需要接受影像学检查，例如X线胸片和胸部CT。 超声检查有助于估计胸腔积液的深度和积液量。 协助胸腔穿刺定位。 在包裹性胸腔积液以及少量胸腔积液时，也可以采用B超引导下的胸腔穿刺。 总体来说，胸腔积液的诊断思维主要是这样一个三步走的过程。 首先要确定有没有胸腔积液。 第二步。 要看一下它到底是渗出液还是漏出液。 第三步，要积极寻找胸腔积液的病因。 首先确定有没有胸腔积液。 我们通过症状和体征可以初步诊断。 通过胸部X线检查和B超检查可以加以证实。 在进行漏出液与渗出液的鉴别时。 首2023年08月09日21
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吴世洪副主任医师 达川区疾病预防控制中心附属医院 全科 胸腹腔积液的原因有以下几方面，一、肝功能障碍，肝脏合成白蛋白不足，造成低蛋白血症，引起胸腹腔积液。二、肾病综合征引起的蛋白丢失造成低蛋白血症，从而引起胸腹腔积液。三、由于腹腔胸腔静脉阻塞，血栓形成情况，造成血液回流障碍，静脉压升高，血液中液体成分渗到胸腹腔，引起胸腹腔积液。四、心功能不全，由于心功能不全，不能及时将血液泵到肺内，造成血液在周围组织淤滞，从而引起胸腹腔积液。五、低蛋白血症引起的胸腹腔积液，长期营养进食不好造成的低蛋白可以引起胸腹腔积液。六、胸腹腔肿瘤可导致低蛋白引起的胸腹腔积液，可以查腹腔或者是胸腔积液可见肿瘤细胞。七、结。 恶性胸腔积液、结核感染导致的原因？2023年05月14日59
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 什么是胸腔积液？了解胸腔积液前，先简单介绍一下胸膜腔，胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的完全封闭的潜在性腔隙，内含5ml—15ml浆液，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。 02胸腔积液形成的原因1.肺结核、结核性胸膜炎肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、乏力、盗汗、体重减轻、失眠、心悸等，可伴有咯血症状,或为首发症状。查血结核抗体阳性，X线检查示病灶多在双肺上叶，密度不均，多态性、多灶性、多钙化、少有结节聚集,可有空洞或肺内播散,痰中可找到结核菌。结核性胸膜炎胸水细胞学分类以单核细胞为主，胸水ADA增高。 2.心衰引起的胸腔积液多见于左室功能衰竭病人,一般有心衰的其他症状和体征,如进行性的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、双侧肺罗音或奔马律,心衰症状改善后,胸腔积液大多能自行消退。双下肺多可闻及湿罗音,胸部X线片除胸腔积液外,可有心脏增大。胸腔积液常为双侧性、漏出性。 3.低蛋白血症引起的胸腔积液血清白蛋白较低,胸腔积液性质多为漏出液。 胸腔积液在影像学上有何表现？ 胸腔积液的X线表现主要和积液量的多少有关。如果是少量的胸腔积液，表现为患侧的肋膈角变钝，如果是中等量的胸腔积液，表现为均匀一致的密度增高影，上缘呈反抛物线状位于2、4前肋之间。 胸腔积液在超声下显示为透声良好的液性暗区，胸腔超声可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔积液量少或存在积液包裹而难以行胸腔穿刺术时，可在超声引导下行胸腔穿刺术，以提高穿刺的成功率和诊断性能，降低胸腔穿刺术后医源性气胸的发生率03胸腔积液有哪些早期症状呢？胸腔积液早期一般有以下几种症状：1.咳嗽、胸痛。咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。胸痛常为干咳,伴胸部刺痛。2.呼吸困难少量积液时，症状不明显,或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。3.全身症状取决于胸腔积液的病因。4.少量积液时，可有胸膜摩擦音,典型的积液体征患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,语颤及呼吸音减弱或消失,中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音,大量积液气管向健侧移位。 04如何治疗胸腔积液我院一般采取无痛、创伤小的胸腔穿刺抽液:中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液,可减轻或解除肺、心血管的受压症状,减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚,降低或避免影响肺功能的可能。另外，抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml,不宜过快、过多,以免造成胸腔压力骤降,出现复张后肺水肿。 05怎样预防胸腔积液1.积极防治原发病,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。2.增强体质,提高抗病能力,积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳,太极剑,气功等,以增强体质,提高抗病能力。3.注意生活调节,居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不宜恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常,发病后及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以利早日康复。06胸腔积液患者饮食调节1.食物疗法。食用蛋、奶、鱼等高蛋白食物。胸腔积液时，采取的胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流会引起体内蛋白质的流失,所以多摄入吃蛋、奶、鱼等高蛋白的食物有助于补充身体缺失的营养。2.多食利尿食物，可以促进人体排水,从而达到减少积水的目的。如：黄瓜、丝瓜、冬瓜、苦瓜红豆、薏仁、番茄、韭菜、白萝卜等利尿食物。3.少喝水患者少喝水，可以减少体内积水的数量,减轻内脏的压力,从而缓解痛楚。2022年12月11日694
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叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 01什么是胸腔积液？了解胸腔积液前，先简单介绍一下胸膜腔，胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的完全封闭的潜在性腔隙，内含5ml—15ml浆液，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。02胸腔积液形成的原因1.肺结核、结核性胸膜炎肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、乏力、盗汗、体重减轻、失眠、心悸等，可伴有咯血症状,或为首发症状。查血结核抗体阳性，X线检查示病灶多在双肺上叶，密度不均，多态性、多灶性、多钙化、少有结节聚集,可有空洞或肺内播散,痰中可找到结核菌。结核性胸膜炎胸水细胞学分类以单核细胞为主，胸水ADA增高。2.心衰引起的胸腔积液多见于左室功能衰竭病人,一般有心衰的其他症状和体征,如进行性的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、双侧肺罗音或奔马律,心衰症状改善后,胸腔积液大多能自行消退。双下肺多可闻及湿罗音,胸部X线片除胸腔积液外,可有心脏增大。胸腔积液常为双侧性、漏出性。3.低蛋白血症引起的胸腔积液血清白蛋白较低,胸腔积液性质多为漏出液。03胸腔积液有哪些早期症状呢？胸腔积液早期一般有以下几种症状：1.咳嗽、胸痛。咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。胸痛常为干咳,伴胸部刺痛。2.呼吸困难少量积液时，症状不明显,或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。3.全身症状取决于胸腔积液的病因。4.少量积液时，可有胸膜摩擦音,典型的积液体征患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,语颤及呼吸音减弱或消失,中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音,大量积液气管向健侧移位。04如何治疗胸腔积液我院呼吸内科采取无痛、创伤小的胸腔穿刺抽液:中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液,可减轻或解除肺、心血管的受压症状,减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚,降低或避免影响肺功能的可能。另外，抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml,不宜过快、过多,以免造成胸腔压力骤降,出现复张后肺水肿。05怎样预防胸腔积液1.积极防治原发病,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。2.增强体质,提高抗病能力,积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳,太极剑,气功等,以增强体质,提高抗病能力。3.注意生活调节,居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不宜恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常,发病后及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以利早日康复。06胸腔积液患者饮食调节1.食物疗法。食用蛋、奶、鱼等高蛋白食物。胸腔积液时，采取的胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流会引起体内蛋白质的流失,所以多摄入吃蛋、奶、鱼等高蛋白的食物有助于补充身体缺失的营养。2.多食利尿食物，可以促进人体排水,从而达到减少积水的目的。如：黄瓜、丝瓜、冬瓜、苦瓜红豆、薏仁、番茄、韭菜、白萝卜等利尿食物。3.少喝水患者少喝水，可以减少体内积水的数量,减轻内脏的压力,从而缓解痛楚。2022年12月09日1430
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 最近小方因咳嗽、呼吸困难来医院检查，一看结果吓得半死，肺已经快被大量胸腔积液挤没了。小方对此很是疑惑，不就是普通感冒吗？怎么还出现胸腔积液了？ 其实，胸腔积液是一种常见的临床症状，发病率极高，其中每年仅由心功能不全导致的胸腔积液就高达50万例。但它却常常被忽视，进而导致严重后果。下面，就由我们为大家介绍一下胸腔积液的相关知识。 01 什么是胸腔积液？了解胸腔积液前，先简单介绍一下胸膜腔，胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的完全封闭的潜在性腔隙，内含5ml—15ml浆液，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。 02 胸腔积液形成的原因1.肺结核、结核性胸膜炎肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、乏力、盗汗、体重减轻、失眠、心悸等，可伴有咯血症状,或为首发症状。查血结核抗体阳性，X线检查示病灶多在双肺上叶，密度不均，多态性、多灶性、多钙化、少有结节聚集,可有空洞或肺内播散,痰中可找到结核菌。结核性胸膜炎胸水细胞学分类以单核细胞为主，胸水ADA增高。2.心衰引起的胸腔积液多见于左室功能衰竭病人,一般有心衰的其他症状和体征,如进行性的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、双侧肺罗音或奔马律,心衰症状改善后,胸腔积液大多能自行消退。双下肺多可闻及湿罗音,胸部X线片除胸腔积液外,可有心脏增大。胸腔积液常为双侧性、漏出性。3.低蛋白血症引起的胸腔积液血清白蛋白较低,胸腔积液性质多为漏出液。4.恶性胸腔积液：大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性肿瘤细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。临床所见的大量胸腔积液大约40%是由恶性肿瘤引起，最常见的为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。 03 胸腔积液有哪些早期症状呢？胸腔积液早期一般有以下几种症状：1.咳嗽、胸痛。咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。胸痛常为干咳,伴胸部刺痛。2.呼吸困难少量积液时，症状不明显,或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。3.全身症状取决于胸腔积液的病因。4.少量积液时，可有胸膜摩擦音,典型的积液体征患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,语颤及呼吸音减弱或消失,中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音,大量积液气管向健侧移位。 04 如何治疗胸腔积液胸外科采取无痛、创伤小的胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流:中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液,可减轻或解除肺、心血管的受压症状,减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚,降低或避免影响肺功能的可能。另外，抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml,不宜过快、过多,以免造成胸腔压力骤降,出现复张后肺水肿。 05 怎样预防胸腔积液1.积极防治原发病,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。2.增强体质,提高抗病能力,积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳,太极剑,气功等,以增强体质,提高抗病能力。3.注意生活调节,居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不宜恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常,发病后及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以利早日康复。06胸腔积液患者饮食调节1.食物疗法。食用蛋、奶、鱼等高蛋白食物。胸腔积液时，采取的胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流会引起体内蛋白质的流失,所以多摄入吃蛋、奶、鱼等高蛋白的食物有助于补充身体缺失的营养。2.多食利尿食物，可以促进人体排水,从而达到减少积水的目的。如：黄瓜、丝瓜、冬瓜、苦瓜红豆、薏仁、番茄、韭菜、白萝卜等利尿食物。3.少喝水患者少喝水，可以减少体内积水的数量,减轻内脏的压力,从而缓解痛楚。2022年10月25日896
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顾任同医师 海军军医大学第三附属医院 胸心外科 张大爷因为胸闷，活动后气短半年在当地医院检查发现右侧大量胸腔积液，对症治疗效果不佳，辗转至我科进行治疗。入院当天，张大爷就在局麻下接受了胸腔闭式引流术，引流出大量淡黄色胸液。而后，我们胸外科团队对他进行了详细的检查，排除了肿瘤因素，最终确诊为血吸虫性肝硬化所致的胸腔积液，在我科及我院肝胆内科的联合诊治下，患者的胸腔积液明显减少，顺利出院。什么是胸腔积液？上期说到，胸膜腔犹如双侧玻璃杯之间的空隙，如果因为某些因素导致胸膜腔内出现大量液体，引起肺的压缩，从而导致了胸闷、气促的症状，这就是胸腔积液。引起胸腔积液的原因有许多，可大致分为良性疾病引起或恶性肿瘤引起。良性胸腔积液一般可分为漏出性和渗出性。漏出性的胸腔积液常见病因有充血性心衰、肾病综合征、肝硬化等。本案例中张大爷的胸腔积液即是肝硬化导致，多见于右侧胸腔，由于低蛋白血症和腹水通过膈肌进入胸腔导致，漏出性的胸腔积液在对因治疗后多能吸收，但对于明显影响呼吸功能的患者，胸腔穿刺引流后可以明显改善症状。渗出性的胸腔积液一般由结核性胸膜炎、细菌感染或者肺栓塞导致。一般的细菌感染所致的胸腔积液，可以通过全身和胸腔局部抗感染，充分引流胸腔脓液以及胸腔冲洗，取得较好的疗效。恶性胸腔积液也归于渗出性胸腔积液，在胸外科常见疾病中，肺癌的胸膜转移是主要原因。在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化是诊断恶性胸腔积液的金标准。根据2018年美国胸科学会对恶性胸腔积液（MPE）的管理指南，考虑到该类患者的生存时间较短，因此治疗目标在抗肿瘤治疗和全身支持治疗的基础上，旨在以最小的创伤改善呼吸困难的症状。指南对7个PICO（对象、干预、对照、预后）问题提供了推荐意见：1.对已知原发病因或高度怀疑的MPE，可以在超声引导下进行胸穿或胸膜活检，但不是必须。2.已知病因或高度怀疑MPE的无症状患者，无需穿刺排液，但需要确定临床分期或获取分子标记时可以考虑胸穿。3.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，建议胸穿大量排液，借此可以确定排液是否可以缓解呼吸困难，以及在充分排液后是否存在不可复张的肺。4.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，既往未进行明确之劳，且肺可复张，也就是胸腔大量排液可以缓解呼吸困难的症状的，可将IPC（留置胸腔引流管）或化学胸膜固定术作为一线治疗方法减轻呼吸困难的症状。5.对有症状的MPE患者可考虑滑石粉胸膜固定术，可采用胸腔镜下喷洒粉剂或胸管注入悬混液。6.对有症状的MPE患者合并肺不张、胸膜固定术失败或积液分隔的患者，不在建议胸膜固定术而更推荐IPC。7.IPC相关感染(蜂窝组织炎，隧道感染或胸膜感染)的患者，一般只需要抗生素治疗，除非出现抗感染治疗效果差，才考虑拔管。在该指南中，作者提出基因治疗和免疫治疗的作用可能会显著改变治疗这些患者的方法，预计MPE领域在未来几年将取得重大进展，并需要定期重新评估。2022年07月24日308
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陈含笑主治医师 北京肿瘤医院 胸部肿瘤内科 恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移到胸膜引起的胸腔积液，肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3。恶性胸腔积液的出现严重影响患者的生活质量，主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛，症状的严重程度与胸腔积液的多少和速度有关。1. 恶性胸腔积液如何诊断？金标准是胸水中（涂片或沉渣包埋）或是胸膜组织（内科胸腔镜或胸腔镜）活检查见癌细胞，结合肿瘤病史、胸水性质、细胞学或组织学结果可协助诊断。2. 少量胸腔积液可以自己吸收吗？正常胸膜腔里含有少量积液，约10ml左右，起到润滑胸膜的作用。如果是因为疾病造成的胸腔积液增多，在控制原发疾病后，大部分胸腔积液是可以吸收的。3. 何时需要胸腔积液引流？ 一般中到大量胸水（B超或胸片、胸CT）以及胸闷、呼吸困难等症状明显的患者需要进行胸水引流，以尽快缓解症状。另外，部分患者为了明确胸水性质，需要进行穿刺引流，以助于明确诊断以及指导治疗（EGFR、ALK等基因检测）。4. 是否需要使用药物治疗？首先考虑原发疾病的治疗（化疗或靶向治疗），若原发疾病能有效控制，部分患者胸水量会逐渐减少或稳定。如果恶性胸腔积液达到中到大量，特别是症状明显的患者，需要通过局部治疗控制胸水，常用药物包括化疗（顺铂），生物制剂（干扰素、白介素等）以及贝伐珠单抗/恩度等。5. 胸腔治疗有哪些不良反应？腔内进行药物注射后可能出现发热、局部疼痛、消化道反应（顺铂常见）、过敏反应、肝肾功能损害以及骨髓抑制（少见），可预防性止痛、退热、保肝等，症状明显者对症治疗即可。6. 顽固胸腔积液需要反复穿刺引流吗？胸水引流后反复出现，提示病情未能控制，如果合并呼吸困难，可以再次引流，或在下一次胸腔治疗前进行引流。7. 胸腔积液消失后一段时间，还会复发吗？恶性胸腔积液在原发病控制后，大部分胸水可以自行吸收，但是在病情再次进展时，有可能出现胸水再次增多。2022年03月12日997
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王昌明主任医师 北医三院 介入血管外科 胸水，是许多疾病可以伴随的临床表现；其在胸腔内蓄积量达到一定程度时，因为压迫肺脏，会直接影响呼吸功能，引起呼吸困难。患者往往因此症状作检查，从而发现胸水的存在。大量胸水，因为会直接影响呼吸功能，会严重影响生活质量，是在临床上需要及时校正的问题。一般来讲，胸水的成因，多数与胸腔内器官或结构有关，如肺脏，心脏，食道，胸膜，淋巴管等。这些器官或结构的各种良恶性疾病都可能有胸水的临床表现，专业术语叫作“胸腔积液”。常见的病因，包括炎症（如肺炎，胸膜炎）；肿瘤（如肺癌，胸膜肿瘤等）等；也有一些少见原因，如淋巴管瘘等。但是，如果胸水反复出现，量巨大，尤其在右侧胸腔时，一种少见病因可能会被忽视。即肝硬化，门脉高压症。肝脏，一个腹腔脏器，为什么会“不远万里”在胸腔造成积液呢？各种原因导致的肝硬化在临床上较多见，如慢性肝炎，自身免疫性疾病，药物性，酒精性等。肝硬化在病情发展中，必然会出现门静脉高压症，继而，就可能发生腹水和/或曲张静脉破裂出血，这个发展过程，不仅医生，普通公众，可能也有基本的常识。门脉高压症，导致腹水，比较好理解，为什么会产生胸水呢？学术上来讲，这个过程并没有被完全阐明，有些机制还不是特别清楚。临床观察到，大约有5%~11%的门脉高压症患者会合并胸腔积液，59%~80%发生在右侧，12%~17%发生在左侧，另有不到8%~24%，为双侧胸腔积液者。一般认为，所以发生胸腔积液，所以，右侧更易发生，与右侧胸腔与肝脏的密切关系有关（紧邻，中间由肌肉分隔）。部分患者，两者间的分隔可能不是那么完全，中间的分隔结构，存在孔隙可能性较大，由此，门脉高压症所致腹腔积液，会经这些孔隙进入胸腔，导致右侧胸腔积液；这可能是右侧胸水产生的重要病理过程。但这个机制，可能只是众多成因中的重要一个，因为，在临床上，能见到左侧胸水者，或双侧胸水者；更少见的，还有无腹水，而仅以右侧胸腔积液为主要表现者。有些机制，可能还需要在临床上继续进行研究。对于这种“肝性胸水”，若反复出现，若仅以常规措施进行控制（如严格限盐，利尿；胸腔穿刺抽液，或置管引流），可能难以达到预期效果。因为，病因在腹腔里。“隔山打虎”，难有好的结果。所以，如附图患者，为控制右侧胸腔积液，因为肝脏功能还未衰竭到需要进行肝移植的程度，以TIPS（经颈内静脉肝内门腔分流术）手术尽快缓解门脉高压症就成为最优的治疗选择。得益于介入技术的进步，以颈部及腹股沟各一约3mm小切口，即可完成门静脉降压的任务，这与传统开放手术相比，是“超级微创”治疗选择。术后3个月随访，我们看到，右侧胸腔积液也已完全吸收。困扰患者近1年的问题，以另一种“隔山打虎”的方式解决了。2022年03月04日941
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