-
2023年06月26日
32
0
0
-
2022年11月12日114
0
1
-
张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 摘要胸腔积液是多种疾病常见的并发症，其病因诊断具有挑战性。中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，充分评估了胸腔积液诊断领域最新的研究结果，基于GRADE证据分级的原则，经过多次会议讨论和修订，最终形成了胸腔积液诊断的专家共识。本共识分为三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。 第一章主要推荐意见如下：（1）根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。（2）有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺。诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、细胞分类计数和细胞病理。（3）建议用Light标准来区分渗出液和漏出液；部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液；如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N-端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断。（4）针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高。经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查。 第二章主要推荐意见如下：（1）胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型。（2）建议用液体培养基进行结核分枝杆菌（MTB）培养以提高阳性率。推荐在疑诊结核性胸腔积液时进行分子诊断（核酸扩增或XpertMTB/RIF）。疑诊结核性胸腔积液而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养。（3）推荐检测胸腔积液C反应蛋白协助鉴别非复杂性肺炎旁胸腔积液（PPE）和复杂性PPE。对PPE和脓胸患者，建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中，或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养，提高培养阳性率。 第三章主要推荐意见如下：（1）如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积液特征和活检病理结果等，以排查少见和罕见病因。（2）临床疑诊乳糜胸或假性乳糜胸，推荐检测胸腔积液中是否存在乳糜微粒或胆固醇晶体，并检测胸腔积液甘油三酯和胆固醇水平。（3）胸腔积液可能是多种病因共同作用的结果，对伴胸腔积液的重症患者，建议排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素。（4）对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因的胸腔积液患者，建议密切随访至少2年以排除恶性疾病。 胸膜腔是胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在腔隙，由紧贴于肺表面的脏层胸膜和紧贴于胸廓内壁的壁层胸膜构成。在正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液会影响肺部通气功能和血流动力学稳定性［1］。肺、胸膜、肺外疾病和药物等均可引起胸腔积液。明确胸腔积液病因对于制定胸腔积液的治疗方案至关重要。2010年英国胸科协会发布《成人单侧胸腔积液的诊断指南》［2］，对临床起到了指导作用。目前国内对于胸腔积液病因的诊断缺乏共识意见。结合我国国情及国内外研究成果，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，制定《胸腔积液诊断的中国专家共识》。 本共识经过多次工作会议，确定了共识的整体框架，适用范围为年龄≥18周岁的具有胸腔积液的患者。共识主体分三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。 围绕胸腔积液的诊断，专家们对相关的循证医学证据进行了系统地检索、筛选、评价。经学组（筹）成员反复讨论，形成统一意见，并广泛征求国内相关领域专家的意见后，经过多次修改，最终定稿，形成推荐意见。 本共识符合我国实践情况，将有助于促进胸腔积液诊断的规范化和标准化，推动相关临床研究，为各级医疗机构医务工作者规范诊断胸腔积液提供参考。证据和推荐意见的评价与GRADE分级原则保持一致［3］，具体推荐强度及证据质量分级和定义见表1、2，由中国循证医学中心提供方法学支持。 第一章 胸腔积液的评估和检测 一、胸腔积液的评估 1.症状和体征：不同病因和积液量所致的临床症状具有差异。典型的胸腔积液最初表现为非特异性的呼吸道症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽［4］。突然发作的剧烈胸痛、与胸腔积液量不成比例的呼吸困难则要排查有无肺栓塞［5］。少量胸腔积液时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。中-大量积液时，患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液或部位不典型的胸腔积液，如肺底积液、叶间胸膜积液、包裹性积液等，诊断可能存在困难，需要借助影像学检查明确诊断。 2.X线胸片、胸部CT和胸腔超声检查：X线胸片可以判断有无胸腔积液，其诊断的敏感度与积液量、是否存在包裹或粘连有关。一般情况下，后前位X线胸片能检测到200ml以上的胸腔积液，而患侧卧位片可以检测到50ml以上的肋膈角积液［6］。 胸部CT或胸腔超声可准确评估有无胸腔积液，可以鉴别少量胸腔积液与胸膜增厚。胸部CT还显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。 与X线胸片相比，胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高，超声检查可以识别仅3~5ml的液体，同时可以测量胸腔积液深度，便于诊断性胸腔穿刺，而对于>100ml的胸腔积液，超声诊断的敏感度达100.0%［7,8］。超声检查可以识别分隔性胸腔积液，在鉴别胸腔积液和胸膜增厚时，超声检查也具有高度特异度。此外，对机械通气、危重症患者，超声检查对胸腔积液的诊断也更具有优势。 推荐意见一根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液（1C）。 二、胸腔穿刺术和胸腔积液的检测 1.胸腔穿刺术：除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。对心力衰竭患者，存在下列情形之一时可考虑行诊断性胸腔穿刺术：（1）患者出现发热或胸膜炎性胸痛；（2）单侧胸腔积液，或双侧胸腔积液的积液量差异明显；（3）胸腔积液不伴有心脏扩大；（4）治疗心力衰竭后胸腔积液无吸收［9］。 胸腔积液在超声下显示为透声良好的液性暗区，胸腔超声可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔积液量少或存在积液包裹而难以行胸腔穿刺术时，可在超声引导下行胸腔穿刺术，以提高穿刺的成功率和诊断性能，降低胸腔穿刺术后医源性气胸的发生率［11,12］。 诊断性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目至少应包括：总蛋白、乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase，LDH）、腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、细胞分类计数和细胞病理检查（表3）［13］。 2.胸腔积液外观：近80%患者胸腔积液外观表现为浆液性或淡血性［14］。胸腔积液血细胞比容大于患者外周血血细胞比容的50%可诊断为血胸，大多数血胸与开放性或闭合性胸部创伤或手术有关，如胸腔穿刺、胸膜活检等。而自发性血胸相对少见，病因包括恶性肿瘤、自发性气胸、血管破裂（主动脉夹层、动静脉畸形）、子宫内膜异位症、肺栓塞、抗凝药物使用以及血液系统异常，如血友病等［15］。而乳糜样积液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸与脓胸可通过离心法加以鉴别，离心后乳糜胸积液仍呈乳白色，而脓胸积液离心后有清亮的上清液［16］。胸腔积液外观及其常见可能病因见表4。 3.酶学检测：LDH可以提示细胞损伤情况、是否存在糖无氧酵解及糖异生。与其他病因所致的胸腔积液相比，恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）中的LDH显著升高，当LDH>1500U/L时，预示着恶性程度较高和预后较差［16,17］。 对于肺炎旁胸腔积液（parapneumoniceffusion，PPE），积液中的LDH也会升高，其水平与胸腔炎症程度呈正相关。复杂性PPE患者胸腔积液中LDH常高于1000U/L；脓胸患者胸腔积液LDH水平相较于复杂性PPE可高出数倍，平均值约为6000U/L［18,19］。 4.葡萄糖：正常生理情况下，胸腔积液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔积液中葡萄糖水平降低（<3.4mmol/L）通常见于复杂性PPE、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂相关的胸腔积液。类风湿关节炎和脓胸是胸腔积液中葡萄糖水平明显降低（<1.6mmol/L）的最常见原因［2］。5.细胞分类计数：胸腔积液中血细胞计数的不同可以进一步缩小鉴别诊断的范围。中性粒细胞增多常见于急性疾病，例如PPE、脓胸和肺栓塞；以淋巴细胞为主的胸腔积液，在结核、充血性心力衰竭和恶性肿瘤中则更常见，当淋巴细胞占比>50%时，胸腔积液多为恶性肿瘤和结核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受过抗生素治疗，渗出液也可能富含淋巴细胞。胸腔积液中嗜酸性粒细胞占比≥10%定义为嗜酸性粒细胞胸腔积液。胸腔内嗜酸性粒细胞增多通常是非特异性的，既可见于PPE、药物性胸膜炎、良性石棉胸腔积液，也可见于肺栓塞和寄生虫感染等，恶性肿瘤也是嗜酸性粒细胞胸腔积液常见的原因之一［2，20］。 6.生物标志物：（1）肿瘤标志物。一项Meta分析研究了癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖链抗原19-9（carbohydrateantigen，CA19-9）和细胞角蛋白片段21-1（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）对肺腺癌相关性MPE的诊断准确性［21］，在这些肿瘤标志物中，CEA的曲线下面积最高（AUC：0.93），其敏感度和特异度分别为0.75和0.96；CA19-9的敏感度为0.58，特异度为0.84；CYFRA21-1的敏感度为0.70，特异度为0.88。 小细胞肺癌伴MPE患者胸腔积液中神经元特异性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）明显升高，其敏感度和特异度分别为0.53和0.85［22］。一项研究分析了原胃泌素释放肽（progastrin-releasingpeptide，proGRP）对MPE的诊断价值，发现小细胞肺癌患者胸腔积液中proGRP水平显著升高，但未通过统计学方法评估其诊断准确性。 血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）是一种糖蛋白，作为血管生成的启动子，在MPE形成中起重要作用。一项Meta分析汇总了10项相关研究，发现胸腔积液VEGF浓度诊断MPE的敏感度和特异度分别为0.75和0.72［23］。与促进血管生成的VEGF不同，内皮抑素（endostatin）是一种内源性血管生成抑制剂，其浓度与发生各种肿瘤的风险相关。一项Meta分析发现，内皮抑素诊断MPE的敏感度和特异度分别为0.69和0.78［24］，其诊断准确性有限。 MPE相关的其他肿瘤生物标志物，如钙网蛋白、载脂蛋白E、几丁质酶样蛋白（chitinase-likeprotein，CLP）、B7家族（抑制T细胞的调节因子）、基质金属蛋白酶、组织特异性金属蛋白酶抑制剂等，检测结果的可重复性不佳，并未在临床广泛应用。尽管肿瘤相关巨噬细胞有较高的诊断准确率［25,26,27］，但其检测价格昂贵、耗时耗材，需要熟练的人工操作，测试结果有待标准化。此外，表观遗传学标准物（mRNA、DNA甲基化、循环无细胞microRNA、外泌体microRNA）对诊断MPE也有一定价值，但总体而言准确性均不高［28］。 （2）结核生物标志物：结核性胸腔积液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）相关的生物标志物，如ADA、IFN-γ和白细胞介素-27（IL-27），有助于TPE的诊断。①ADA：是一种存在于多种细胞中的酶，尤其是在活化的T细胞中，对淋巴细胞的分化起着重要作用。Meta分析显示［29］，ADA临界值在23~45U/L时，诊断TPE的敏感度和特异度约为90%。当ADA阈值为（40±4）U/L，诊断TPE的敏感度和特异度分别为93.0%和90.0%，当ADA水平>70U/L，高度疑诊TPE［30］。在结核病中高风险地区，因价格低廉，检测耗时短，敏感度和特异度高，ADA被广泛应用于临床。ADA水平升高也见于脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、恶性实体肿瘤、其他感染性疾病（如：布氏菌病、Q热、组织胞浆菌病和球孢子菌病）［31］。ADA有两种同工酶：ADA1和ADA2，ADA1广泛分布于活性增强的淋巴细胞和单核细胞中，而ADA2主要分布在单核细胞和巨噬细胞中［32］，不同亚型可用于鉴别结核性和非结核性病因［33］。在TPE中，ADA2同工酶占ADA总活性的88%，当ADA1/总ADA<0.42时，诊断TPE的敏感度为100%，特异度为97%~99%［34］。一项纳入387例TPE患者的研究显示，总ADA（阈值为52.4U/L）诊断TPE的敏感度和特异度分别为93.7%和88.7%，ADA2（阈值为40.6U/L）分别为97.2%和94.2%，ADA2的诊断特异度优于ADA［35］。但是，ADA同工酶检测缺乏标准化流程，未在临床广泛应用。②IFN-γ和干扰素-γ释放试验（interferongammareleaseassay，IGRA）：IFN-γ是由活化的CD4+T淋巴细胞释放的细胞因子，可增加巨噬细胞对结核分枝杆菌的杀菌活性，是诊断TPE有效的生物标志物［36］。Meta分析显示，胸腔积液IFN-γ的敏感度和特异度分别为89%和97%［37］。一项比较胸腔积液中ADA和IFN-γ对TPE的诊断价值的荟萃分析发现，ADA和IFN-γ敏感度一致，但IFN-γ的特异度更高［38］。值得注意的是，IFN-γ在血液系统恶性肿瘤和脓胸中也会升高，其实验室定量技术复杂，缺乏统一的阈值，因此限制了其在临床中的广泛应用。IGRA检测的是结核分枝杆菌特异性抗原（不存在于卡介苗和大多数非结核分枝杆菌中）刺激T细胞产生的IFN-γ水平。采用早期分泌抗原靶6（earlysecretedantigenictarget6-kDaprotein，ESAT-6）和培养滤液蛋白10（culturefiltrateprotein10，CFP-10）作为特异性抗原（重组蛋白或者多肽），与新鲜全血或外周血单个核细胞充分混合孵育，经酶联免疫吸附试验法（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）检测IFN-γ的释放水平，或酶联免疫斑点法（enzyme-linkedimmunospotassay，ELISPOT）检测释放IFN-γ的效应T细胞频数［39］。汇总血液或胸腔积液IGRA诊断TPE研究的Meta分析结果显示，约20%的非TPE患者会被误诊为TPE，25%的TPE患者被漏诊［40］。另一项Meta分析发现，血液IGRA和胸腔积液IGRA诊断TPE的敏感度和特异度分别为77%、71%和78%、72%，两种样本的诊断准确性均不高［41］。③白细胞介素-27（IL-27）：IL-27是IL-12家族的一员，通过Th1细胞参与IFN-γ的产生。一项Meta分析显示，IL-27诊断TPE的敏感度为93%，特异度为97%［42］。有研究认为，IL-27低于正常值可作为排除TPE的标准［43］。但因IL-27检测成本高，检测时间长，未在实验室中常规开展。④其他结核生物标志物：包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ诱导蛋白10kDa（IP-10），但诊断敏感度和特异度不足90.0%［44,45］。此外，新蝶呤、透明质酸、瘦素、纤维连接蛋白、IL-1β、IL-8、IL-6、可溶性IL-6受体、IL-33、IL-35、可溶性IL-2受体、可溶性CD26、D-二聚体、超氧化物歧化酶、补体等生物标志物对诊断TPE也有一定价值，但缺乏大样本的研究，目前未在临床上常规开展［32，45,46］。 推荐意见二1.胸腔穿刺前行超声定位能降低操作风险。有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺（1C）。2.诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、LDH、ADA、细胞分类计数和细胞病理（2C）。3.胸腔积液传统肿瘤标志物诊断MPE的敏感度不高，新型生物标志物尚需通过更多的临床研究来确立其价值。如果胸腔积液肿瘤标志物升高，建议针对MPE进一步确诊（2B）。4.胸腔积液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建议针对TPE作进一步的检查（2A）。5.条件允许时，建议行胸腔积液或外周血IGRA检测，起补充或辅助性诊断的作用，但不建议常规以IGRA取代其他检测试验对TPE进行辅助诊断（2B）。6.胸腔积液IFN-γ、IL-27等诊断TPE特异度高，条件允许时建议行相关检测辅助诊断TPE（2A）。 三、渗出液与漏出液的诊断 Light标准［47］是区分渗出液和漏出液最常用的标准，渗出液诊断标准为：（1）积液中总蛋白与血清总蛋白浓度的比值>0.5；（2）积液中LDH与血清LDH浓度比值>0.6；（3）积液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要满足三个条件中任意一个，可诊断为渗出液，三个条件均不满足为漏出液。 使用Light标准可能导致25.0%~30.0%的漏出液误判为渗出液，这些患者大部分接受了利尿剂治疗［48,49,50］。如果患者存在引起漏出液的基础疾病，如慢性心力衰竭，可检测胸腔积液中N末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）水平。荟萃分析结果显示，心源性胸腔积液患者胸腔积液NT-pro-BNP平均浓度为6140.0ng/L，远高于渗出性胸腔积液。以1500ng/L为阈值，其诊断心源性胸腔积液的敏感度和特异度均为94.0%［51］。此外，血清-胸腔积液白蛋白梯度，即血清白蛋白与胸腔积液白蛋白数值之差>12g/L，提示积液为漏出液［50］。漏出性和渗出性胸腔积液的病因见表5［52］。 推荐意见三1.建议用Light标准来区分渗出液和漏出液（2C）。2.部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液。如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N末端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断（2A）。 四、影像学诊断 1.超声：胸腔超声无法准确的鉴别渗出液和漏出液，且对鉴别良恶性胸腔积液的价值有限［53］。研究显示，超声组织弹性成像对MPE与良性胸膜病变的鉴别诊断能力优于传统超声检查，其诊断MPE的敏感度为83.64%，特异度为90.67%；而传统超声的敏感度仅60.0%［54］。 2.胸部CT：可以显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。胸部CT有助于评估胸腔积液的部位、积液量以及是否有胸膜增厚或结节［55］。增强CT对诊断恶性胸膜疾病有较高的临床价值［56］，CT表现为结节性胸膜增厚、不规则性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚>1cm、环状胸膜增厚等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病，其诊断特异度为78%~100%，敏感度为36%~68%［55，57］。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有恶性肿瘤的特征，因此不应该仅靠CT的影像学特征来判断良恶性疾病及是否进行胸膜活检［55］。 3.MRI：研究显示，胸部弥散加权MRI可以区分良恶性胸腔积液，其敏感度为71.4%，准确率为87.1%，而动态增强MRI能进一步提升诊断效能［58］。如果患者对增强CT造影剂过敏，MRI是一项可选的检查。一般来说，MRI并没有常规应用于良恶性胸腔积液的诊断。 4.正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）：是一种广泛应用于肿瘤领域的功能成像技术，基于正常和异常组织中糖代谢水平的差异，氟（18F）脱氧葡萄糖在肿瘤细胞中加速摄取，可用于辅助诊断恶性肿瘤及寻找转移灶，但是感染性疾病会导致假阳性结果。Meta分析显示，PET/CT诊断MPE的敏感度为81%，特异度为74%［59］。 推荐意见四1.建议采用增强CT协助判断胸腔积液的病因（2B）。2.胸部弥散加权MRI或动态增强MRI对鉴别良恶性胸腔积液有一定价值，如果患者对增强CT造影剂过敏，建议酌情安排胸部MRI辅助诊断，但不建议常规以胸部MRI替代胸部增强CT（2C）。3.PET/CT判断疑为恶性疾病的患者要考虑假阳性可能，建议进一步通过细胞或组织病理学确诊（2B）。 五、胸膜活检、胸腔镜及其他侵入性检查 以往在临床中，使用带有钩状缺口的传统活检针如Abrams针或Cope针进行胸膜活检，对恶性胸膜疾病的敏感度为40%~74%［56］。近年来，新型弹簧切割活检针（Tru-Cut、BioptyTM、Temno等）已在临床上广泛用于胸膜活检。相比于非引导下胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检能提升MPE诊断敏感度，尤其是在有胸膜增厚、结节、肿块病变时，其敏感度高达83%~88%［60,61］。当疑诊恶性胸膜疾病，但胸膜活检或胸腔积液细胞病理学未能确诊，可考虑胸腔镜检查。 内科胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的「金标准」。研究显示，内科胸腔镜活检诊断MPE的敏感度为92.6%~97%，特异度为99%~100%［62］。MPE镜下表现多为大小不等的结节，可呈葡萄状、菜花状，部分结节融合成肿块，亦可表现为充血、水肿、胸膜粘连或弥漫性小结节等改变。结核性胸膜炎是良性胸腔积液中最常见的原因，急性期镜下主要表现为壁层胸膜弥漫性充血水肿、粟粒样改变或散在的小结节。慢性期可见灰白色、淡黄色厚薄不均的纤维素沉积和广泛粘连形成的包裹性积液［63］。内科胸腔镜还可为一些诊断不明的胸腔积液找到内镜下证据，如类风湿关节炎胸腔积液、肝硬化或胰腺炎导致的胸腔积液以及一些罕见病因（如淀粉样变或结节病）［64］。即使是少量胸腔积液，内科胸腔镜也有较高的诊断价值［65］。 内科胸腔镜的相对禁忌证是胸腔粘连，这可能会导致无法获取合格的胸膜组织标本。研究显示在内科胸腔镜术前进行胸腔超声检查，可以减少手术时间，避免进入胸腔失败［66］。内科胸腔镜操作安全性良好，脓胸、出血、切口肿瘤种植、支气管胸膜瘘、气胸和肺炎等并发症的发生率为1.8%［67］，严重并发症导致死亡的比例为0.34%［68］。 半硬质胸腔镜临床应用广泛，微型胸腔镜等新型技术尚需进一步证实其临床价值［69］。与柔性钳活检相比，胸腔镜下胸膜冷冻活检可获取更大、更深、碎片更少的样本，但研究显示，胸膜冷冻活检并没有提升诊断率；两种活检技术安全性相当，尽管大部分接受冷冻活检的患者会有出血，但几乎都是自限性的微量或少量出血，中-大量出血（需要输血、入住ICU等）发生率极低［70,71,72,73］。胸腔镜下运用海博刀（hybridknife）、末端绝缘手术刀（insulated-tipdiathermicknife，IT刀）进行胸膜活检尚处于探索阶段，其安全性和有效性还需要大样本研究验证［74］。 电视辅助外科胸腔镜手术（video-assistedthoracicsurgery，VATS），可直观评估胸膜间隙和直接组织取样，也可用于不明原因胸腔积液的诊断和复杂胸腔积液的处理［75］。由于内科胸腔镜也可以达到类似的效果，VATS在疑难胸腔积液的诊断和良性胸膜疾病治疗中的地位已逐渐被取代［76］。 支气管镜在未明确病因的胸腔积液的诊断价值有限。对于影像学提示有肺不张伴/不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入可能等情况，可行支气管镜检查。如果认为有必要进行支气管镜检查，应在胸腔引流后进行，以便在没有胸腔积液压迫外部气道的情况下进行充分的检查［2］。 在胸腔积液的病因诊断过程中，部分患者可能同时存在其他症状体征（腹腔积液、浅表淋巴结肿大等），要注意排查呼吸系统以外的疾病导致胸腔积液的可能。淋巴结活检尽管不作为常规诊断方法，但当通过常规检测不能明确胸腔积液病因时，可针对肿大的浅表淋巴结进行活检，寻找某些罕见病因［77,78］。 胸腔积液的病因诊断流程见图1。 推荐意见五1.针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高（1B）。2.经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查（2B）。3.胸腔镜下胸膜冷冻活检取材的样本更大、更深，但目前缺乏充分依据证明该技术能提高诊断率，建议在有条件的单位，酌情采用该技术辅助取材（2C）。4.对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入等情况的胸腔积液，建议酌情行支气管镜检查（2C）。 第二章 常见病因胸腔积液的诊断 一、恶性胸腔积液的诊断 在胸腔积液和（或）胸膜组织中查见恶性细胞是确诊MPE的「金标准」。研究报道，胸腔积液细胞学检查诊断MPE的敏感度为60.0%（40.0%~87.0%）［2，6］。其诊断性能取决于肿瘤位置，位于胸膜间皮细胞表面则恶性细胞易脱落进入胸腔积液；位于浆液层及以下时，只有少数恶性细胞会脱落到胸腔间隙。细胞病理学检查所需的最少积液量仍存在争议，一般认为20~50ml即可，但有文献报道送检积液量>75ml可提高MPE的诊断率［79］。如果在第1次胸腔积液抽吸中发现可疑恶性细胞或非典型细胞，在第2次采样中送检更多的积液，将提高诊断性能，但多次送检胸腔积液样本对诊断阳性率提高不到5.0%［80］；细胞学诊断性能还取决于病理学诊断水平和患者肿瘤负荷。胸腔积液细胞病理学诊断间皮瘤敏感度非常低（6.0%），对腺癌敏感度高（79.0%）［5］。表6提供了在临床实践中常见的胸腔积液细胞病理学结果的解释。 胸腔积液细胞病理学在形态学上判断为异型细胞、可疑恶性细胞或恶性细胞，应使用免疫细胞化学来协助判断。免疫细胞化学有助于区分恶性和良性胸腔积液、区分上皮样间皮瘤和腺癌，还有助于判断隐匿性原发或多原发肿瘤患者的原发肿瘤部位。 上皮膜抗原（epithelialmembranousantigen，EMA）用于区分恶性细胞和反应性间皮细胞；AUA1或Ber-EP4用于鉴别腺癌细胞；细胞角蛋白5/6（cytokeratin5/6，CK5/6）、D2-40、肾母细胞瘤-1（Wilmstumor-1，WT-1）和Calretinin用于鉴别间皮细胞［81］。对于腺癌，行进一步的免疫细胞化学染色可以评估最可能的原发部位，这些标志物包括细胞角蛋白7（cytokeratin7，CK7）、细胞角蛋白20（cytokeratin20，CK20）、甲状腺转录因子-1（thyroidtranscriptionfactor1，TTF-1）、TG、雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progesteronereceptor，PR）、PAX-8和糖类抗原-125（carbohydrateantigen125，CA-125）等。转移性腺癌对CEA、E-钙黏蛋白MOC3.1、B72.3、Ber-EP4、BG-8呈阳性反应，TTF-1对肺癌高度特异，如合并TG阳性则提示甲状腺来源；表达PAX-8及CA-125则支持卵巢癌转移；CDX-2和Villin阳性则倾向消化道来源；表达GATA-3和GCDFP-15则考虑乳腺癌转移；PSMA和NKX3.1阳性则支持前列腺来源。转移性鳞癌会表达P40、P63和CK5/6；神经内分泌肿瘤则会表达NSE、CD56、CgA和Syn。 MPE中富含肿瘤细胞，非小细胞肺癌合并MPE的患者，胸腔积液沉渣细胞块可用于肿瘤基因检测。此外，MPE上清液中的总细胞游离DNA（cell-freeDNA，cfDNA）浓度显著高于血浆［82］，胸腔积液也可作为液体活检样本进行肿瘤的基因分型。 推荐意见六1.两次或多次胸腔积液细胞病理学检查可提高恶性疾病诊断阳性率，对怀疑MPE患者，如果一次送检未能确诊，建议两次或多次送检细胞病理学，且送检积液量>75ml（2C）。2.胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型（2C）。3.对非小细胞肺癌合并MPE，在肿瘤组织样本或胸腔积液沉渣细胞块样本不可获得或样本不满意时，建议采用MPE细胞块或MPE上清液行肿瘤基因检测（2C）。 二、结核性胸腔积液的诊断 在胸腔积液或胸膜活检组织标本中通过显微镜和（或）培养发现结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）可确诊结核性胸腔积液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）［83,84］。在结合临床特征的情况下，壁层胸膜组织发现肉芽肿或胸腔积液中腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、干扰素-γ（interferon-gamma，IFN-γ）或白细胞介素-27浓度升高，也可以作为临床诊断的重要依据［84,85］。 1.胸腔积液抗酸染色和培养：胸腔积液抗酸染色阳性率非常低，传统的显微镜下胸腔积液齐尔-尼尔森（Ziehl-Nielsen）或金胺（Auramine）染色涂片分枝杆菌检出率不到10.0%［83］。胸腔积液样本进行细胞离心，可提高镜检的检出率，但仍不足25%［86］。胸腔积液结核分枝杆菌培养的阳性率与所使用的培养基有关，自动化液体系统培养的敏感度为40%~60%［87］。研究显示，胸腔积液样本使用液体培养基MGIT的阳性率为40.4%，而固体培养Ogawa培养基的阳性率仅18.3%，且前者平均培养时间为18d，耗时更短［88］。56%~78%的TPE患者胸膜活检组织中可见肉芽肿［89］，使用胸膜活检组织培养其阳性率可增加到90%。因此，胸膜活检的组织样本培养诊断效能更高。 2.分子诊断：核酸扩增试验（nucleicacidamplificationtest，NAAT）可检出102CFU/ml的结核分枝杆菌［90］，且可在数小时内完成，检测性能不受患者免疫功能的影响。使用不同靶基因进行NAAT，如IS6110、GCRS、MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特异度也存在差异［91］。NAAT对TPE的总体敏感度为28%~81%，对胸膜组织的总体敏感度为90%，特异度为90%~100%［92］。NAAT特异度高，但敏感度低，阴性结果不足以排除TPE诊断。 Meta分析显示，胸腔积液XpertMTB/RIF诊断TPE具有高特异度（约99%），但敏感度仅37%~51.4%［93,94,95］。Cochrane系统评价显示［96］，以结核分枝杆菌培养为金标准，胸腔积液XpertMTB/RIF诊断TPE的敏感度和特异度分别为49.5%和98.9%。此外，由于可快速准确识别利福平耐药结核，该检测对制定抗结核方案也有一定价值。 3.胸膜活检：非引导胸膜活检诊断TPE的敏感度为60%~80%，与活检组织碎片的数量和操作医生的经验有关［31］。当组织病理诊断为肉芽肿性炎伴或不伴干酪样坏死，还应结合抗酸染色、结核分枝杆菌PCR或培养，以提升诊断TPE的准确性。因为肉芽肿性胸膜炎还可见于结节病、类风湿性关节炎、组织胞浆菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超声引导下胸膜活检能提高取材成功率。一项研究显示，非引导胸膜活检诊断TPE敏感度为65.2%，而超声引导胸膜活检的敏感度为81.8%［97］。 对胸膜活检标本，单独的组织病理学和抗酸染色的敏感度为67.0%，单独的培养敏感度为48.0%，三者相结合时敏感度可提高到79.0%［98］。对于CT引导下的胸膜活检，单独行PCR和抗酸染色的敏感度分别为56.0%和57.3%，联合时可提高到76.8%［99］；而胸腔镜下胸膜活检（组织病理学+培养）诊断结核性胸膜炎的敏感度接近100.0%，能显著提高培养和Xpert的敏感度［100,101］。 推荐意见七1.胸腔积液抗酸染色和固体培养基培养结核分枝杆菌的阳性率低，建议用液体培养基进行培养以提高阳性率（2A）。2.胸腔积液分子诊断（核酸扩增或XpertMTB/RIF）诊断TPE特异度高，推荐在疑诊TPE时检测（1A）。3.疑诊TPE而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行胸部CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养（1B）。 三、肺炎旁胸腔积液和脓胸的诊断 肺炎旁胸腔积液（PPE）常继发于细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张症合并感染。在提示感染的情况下，必须进行胸腔穿刺并送检病原培养以协助明确诊断。当胸腔积液量大、感染症状典型时，PPE容易诊断。如果感染症状不典型，早期发现和诊断则具有挑战性。PPE可分为非复杂性PPE、复杂性PPE和脓胸［5］。非复杂性PPE是疾病早期由于毛细血管通透性增加，液体渗出进入胸腔，此时仅使用抗生素治疗就能显著缓解。复杂性PPE是指胸腔内病原体入侵和吞噬细胞，引起纤维蛋白性炎症；复杂性PPE可能会导致一系列并发症，需要胸腔引流或手术治疗［19］。胸腔积液呈脓性则诊断脓胸［102］。 PPE的诊断需结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的生化检查来综合判断。胸部增强CT显示壁层胸膜增厚、胸膜外脂肪层肥厚或胸腔积液中出现气泡或气腔，则提示复杂性PPE［103］。胸腔超声对协助诊断PPE也有一定价值。超声检查发现分隔的胸腔积液是区分复杂性PPE和非复杂性PPE的特征之一。胸腔积液中出现异常的强回声或漂浮的积液中出现粗回声「气泡征」，均提示脓胸［104］。胸腔超声的定量回声指数可用来评价PPE的炎症程度和指导治疗［105］。 胸腔积液的生化检测有助于PPE的诊断。积液pH值<7.2，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，提示为复杂性PPE，见表7。但积液葡萄糖<2.2mmol/L和LDH>1000U/L也见于非感染性疾病，如恶性肿瘤和结缔组织疾病［106］。胸腔积液C反应蛋白含量可用于鉴别非复杂性PPE和复杂性PPE，当积液C反应蛋白>100mg/L提示复杂性PPE，需要进行胸腔引流［107］。高C反应蛋白结合其他指标（pH值<7.20或葡萄糖<3.3mmol/L）提高了诊断复杂性PPE的特异度［108,109］。部分PPE患者中积液降钙素原（PCT）浓度升高，但积液PCT浓度对诊断复杂性PPE的敏感度和特异度较低［110］，因此在常规临床实践中并不推荐。 胸腔积液微生物学培养结果阳性是诊断复杂性PPE或脓胸的金标准，但培养通常需要数天时间，且传统培养法只有37.7%~53.5%的阳性率［112,113］，阴性培养结果并不能排除PPE。将胸腔积液接种到血液培养瓶中，可使培养阳性率增加20.8%［113］。AUDIO研究显示，与胸腔积液培养相比，超声引导下胸膜活检标本的培养增加了25%阳性率［114］。针对细菌16SrRNA的核酸扩增测序的诊断率达到74%［116］。数字液滴PCR和多重PCR用于鉴定PPE的病原体，其灵敏度高于传统培养［115,116］。值得注意的是，核酸检测并不能提供病原体的抗菌药物敏感度信息。此外，对阳性结果，临床医生还需要判断是致病病原体还是样本污染。16SrRNA基因的半定量PCR与二代测序（next-generationsequencing，NGS）相结合，比传统的培养方法更能准确地识别致病微生物，有助于及时指导PPE和脓胸的治疗［117］。 推荐意见八1.建议结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的实验室检查来诊断PPE（2C）。2.推荐检测胸腔积液C反应蛋白来鉴别非复杂性PPE和复杂性PPE，当积液C反应蛋白>100mg/L提示复杂性PPE，建议行胸腔引流（1B）。3.建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养，可提高培养阳性率（2B）。 第三章 其他类型胸腔积液的诊断 一、其他病因所致胸腔积液 在我国，肺炎旁胸腔积液/脓胸、肿瘤以及结核是渗出性胸腔积液最常见的病因，占比约60%［118］。除此之外，还有一些其他病因所致的胸腔积液，表8［119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130］总结了部分疾病所致的胸腔积液的临床特点、积液特征及检查建议。 推荐意见九如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积液特征和活检病理结果等以排查少见或罕见病因（2C）。 二、乳糜胸与假性乳糜胸 如果胸腔积液呈乳白色，则应考虑乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸是由于胸导管或其分支破坏而产生，其原因包括创伤（胸科手术、胸部外伤）、肿瘤（淋巴瘤或转移癌）、淋巴管疾病（淋巴管平滑肌瘤病）、肺结核、肝硬化、中心静脉阻塞等，约10%的乳糜胸为特发性［131］。假性乳糜胸通常为多年的慢性胸腔积液，同时伴有胸膜明显增厚；其常见病因为类风湿关节炎所致胸腔积液和结核性胸膜炎。 乳糜胸和假性乳糜胸可以通过检测胸腔积液里乳糜微粒、胆固醇晶体、甘油三酯和胆固醇水平来鉴别。乳糜胸的积液里存在乳糜微粒，甘油三酯水平>1.24mmol/L；若甘油三酯水平<0.56mmol/L，则可以排除乳糜胸。假性乳糜胸是指积液里存在胆固醇晶体但没有乳糜微粒，胆固醇水平>5.18mmol/L，与甘油三酯水平无关［132］。 推荐意见十临床疑诊乳糜胸或假性乳糜胸，推荐检测胸腔积液中是否存在乳糜微粒或胆固醇晶体，并检测胸腔积液甘油三酯和胆固醇水平（1C）。 三、多病因胸腔积液 一般来说，胸腔积液被归因于单一的病因，但部分患者胸腔积液的产生可能是多种病因共同作用的结果，尤其是在重症患者中。一项针对单侧胸腔积液患者的前瞻性研究发现，多病因患者约占30.0%，这类患者的合并病因中，心力衰竭是最常见的合并病因（51.0%），其次是胸腔感染（20.0%）和恶性肿瘤（17.0%）［133］。胸腔积液的主要病因也会随着时间的推移而改变，积液的最初原因（如感染）可能会加剧另一原因（如心房颤动导致代偿性心力衰竭）；某些致病因素经常同时发生，作为协同因素，相互加重（如恶性肿瘤和低蛋白血症）［134］。 推荐意见十一胸腔积液可能是多种病因共同作用的结果，对重症患者伴胸腔积液，建议排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素（2C）。 四、非特异性胸膜炎 并非所有胸腔积液患者通过胸腔积液的检测及内科胸腔镜的侵入性检查，最终都能得到明确的病因诊断，国内多中心研究显示不明原因胸腔积液的比例为16.3%［118］。一项对75例非特异性胸膜炎（即胸膜组织中没有肿瘤细胞、肉芽肿或没有提示为明确诊断的疾病）患者的回顾性研究发现，在2年的随访中，只有8.3%的患者最终诊断为恶性，91.7%的患者诊断为良性疾病，其中81.8%的患者胸腔积液自行吸收消退［135］。我国学者对154例非特异性胸膜炎患者长期随访发现，43.5%的患者病因不明，44.2%诊断为良性疾病，12.3%的患者确诊为胸膜恶性疾病［136］。 对于不愿意或不适合接受胸腔镜检查的患者，应重新分析是否为可治疗的疾病，如肺结核、肺栓塞和慢性心力衰竭，并采用针对性的治疗方法。对于成年女性患者，如果胸腔积液病因不能用常见病因解释，应注意进行子宫和附件的检查，以免漏诊Meigs综合征。由于有一部分未明确病因的胸腔积液患者最终可能发展为恶性疾病，因此，需要密切随访至少1~2年［2，137］。 推荐意见十二对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因的胸腔积液患者，建议密切随访至少2年以排除恶性疾病（2B）。2022年11月10日1339
0
2
-
付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 ??胎儿胸腔积液是指胸膜腔（为脏层与壁层间的潜在腔隙）内的液体积聚过多。胎儿胸腔积液分为原发性和继发性，继发性多为其他原因所致胎儿水肿后的其中一个表现。原发性胸腔积液最常见的原因为：先天性乳糜胸，发生率为1/5000-1/10000；多为单侧性，是由于淋巴管形成障碍或其完整性受损而引起，但其确切原因尚不完全清楚。解剖上的原因仅在少数胎儿中得到证实：主要有胸导管发育异常如闭锁、瘘管、缺如等；其他如先天性淋巴管扩张或发育不良，先天性淋巴管瘘等。 ???继发性胸腔积液多为免疫性或一些非免疫性疾病所致的胎儿水肿的症状之一。免疫性的疾病主要为RH、ABO母儿血型不合、地中海贫血等。母亲血清中的抗议与胎儿红细胞发生抗原抗体免疫反应，导致胎儿溶血、贫血，心功能衰竭，进而出现胎儿水肿综合征，变现为胎儿胸腔积液。非免疫性疾病发生的病因较多，包括： 1、先天性肺囊性腺样畸形、肺隔离症等可引起胎儿期胸腔积液； 2、合并其他畸形的胎儿染色体异常：包括21三体综合征、Turner综合征、Noonan综合征、10三体、18三体及13三体等。 3、甲状腺因素：胎儿先天性甲状腺功能低下时，由于甲状腺素缺乏，对淋巴系统肾上腺素能受体的刺激减少，淋巴液回流缓慢并淤积，渗漏在胸腔及组织间质间隙，形成胸腔积液； 4、心脏畸形：胎儿有先天性心脏病或心率失常致心力衰竭、体循环淤血甚至胎儿全身性水肿时，可表现为胸腔积液； 5、胎儿宫内感染：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人细小病毒B19、弓形虫、衣原体宫内感染可造成胎儿胸腔积液。其中人细小病毒B19可特意地与红系造血细胞结合，抑制胎儿红细胞生成，造成胎儿严重贫血、出现胸腔积液、腹水等症状； 6、其他如血液疾病、胃肠道疾病、代谢疾病、双胎输血综合征、胎盘及脐带的异常等也可成为非免疫性胎儿胸腔积液的原因。 ??胎儿胸腔积液主要鉴别原发性和继发性，可通过胸腔穿刺进行鉴别，若穿刺抽取的液体淋巴细胞超过80%就可诊断为乳糜胸；而继发性的胸腔积液需要考虑的真的有各种胎儿胸腔占位，如肺囊腺瘤、隔离肺、胎儿膈疝、先天性心脏病等。对于胎儿胸腔积液还可合并有羊水增多，其原理也是胸腔积液导致羊水循环障碍所致。2021年11月27日503
0
0
-
张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸腔积液在胸外科的临床实践中非常多见，及时规范地行胸腔穿刺术来进行病因诊断是治疗和预后关键。穿刺之前对胸水的定位和定量是一次成功穿刺的基础。胸片、CT、B超这三种临床常用的影像学技术是定位胸腔积液的主要方法。 在了解各种影像学技术之前，我们先来简单的了解一下胸部的解剖结构。 胸腔骨骼正面 胸腔骨骼背面 1、胸片(X线胸部平片) 胸片以其低廉的价格、成像速度快，在临床上应用较广泛。 少量积液： 胸液最高处在第4肋间水平以下（前后位）。由于胸水有表面张力，因此靠近边缘（与胸壁接触）的胸水的水平会略高于中心处的胸水。所以位于前后位第4前肋间的胸水，其实际高度为约第5前肋间以及所对应的第9胸椎。 中量积液： 胸液最高处在第4肋间与第2肋间水平之间（前后位）。前后位的第2肋间对应的是第5胸椎。 大量积液： 胸液最高处超过第2肋间水平（前后位）。 2、胸部CT 很多疾病如胸膜粘连在胸片上容易与胸腔积液混淆，况且胸片对游离性胸腔积液只是粗略地判断为少量、中等量、大量积液，而CT能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性胸腔积液的程度和范围，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。 （1）少量积液：后胸壁内侧与胸膜平行的弧形窄带状液体密度影。 （2）中等量积液：后胸壁内侧新月形液体样密度影，弧线向后内侧凹陷，局部肺组织轻度受压。 （3）大量积液：肺组织明显受压，整个胸腔为液体密度影填充，肺被压缩至肺门，纵膈向对侧移位。 3、胸腔B超 为明确胸水产生的原因及选择治疗方法，往往需要在超声胸水定位后进行胸腔穿刺，超声胸水定位成为胸腔穿刺成败的关键。超声对胸腔积液的定位及定量具有很高的诊断价值。 （1）确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围，用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。 （2）测量胸壁厚度：对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要，决定了进针的深度。 （3）探测胸水浓稠度：超声检查中可以观察积液的透声性，有无分隔，如分隔较多则需进行溶隔治疗。 （4）确定穿刺点的位置：在确定穿刺点时，应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。 （5）确定进针方向：穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。 需要注意是：做B超时患者的体位与临床操作胸穿时的体位有所不同，在B超室内标记好的穿刺点，回到病房并不绝对是肋间隙所在点，所以在穿刺点上下叩诊找准肋间极其关键。没有任何操作是绝对安全的，虽说已B超定位，但保持一个原则：垂直进针、下一肋骨上缘进针、见到积液就停止进针才能将风险降到最低。2021年07月17日1776
0
2
-
古卫权主任医师 佛山市第一人民医院 胸外科 专家简介：古卫权，佛山市第一人民医院胸外科主任，主任医师，擅长胸腔、食管、肺、纵隔等普胸外科疾病的诊治以及胸外伤的救治，特别对肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的诊治以及自发性气胸、重症肌无力、胸廓畸形、胸腔积液、多汗症等的诊治具有丰富的临床经验；熟练掌握各种肺、食管、纵隔、胸壁等普胸外科手术，尤其是电视胸腔镜手术、电视纵隔镜手术和乳腔镜手术等微创手术，具有丰富的临床经验。很多人做完胸部CT之后会看到一个诊断结果：少量胸腔积液。于是害怕的不得了，开始在网上胡乱的查，越查越害怕，胸腔积液实际上只是一种症状，但是这种症状有可能会引起呼吸困难等很多题，引起胸积液的原因很多，今天把胸腔积液相关的问题都做了个总结分享给大家。1. 什么是胸腔积液？胸膜包括两层膜，分别覆盖在肺组织和胸廓上，两层胸膜之间构成了胸膜腔。正常情况下胸膜腔内存在少量的液体，起到润滑作用。为了方便大家理解给大家举个形象的例子，比喻说两个气球，第一个气球放10ml水，把第二个气球塞到第一个气球里面，然后同时吹起来，两个气球之间的缝隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情况下胸膜腔内生成的和重新吸收的液体是一种动态平衡的，但是如果有一些疾病的产生可能会打破这种平衡，就会导致胸膜腔内的液体增加，最后就会形成以胸闷、呼吸困难为代表的胸膜腔积液。2. 胸腔积液主要有什么症状？很多疾病都引起胸腔积液，不同的病因，典型的症状也会有所不同，还有一点就是症状的轻重也和胸腔积液的量有直接的关系，当积液量少于0.3-0.5L时，症状不明显，当胸膜腔内有大量积液时，患者主要会表现呼吸急促、呼吸困难、心慌等症状。如果是结核引起的胸膜炎，患者还可伴有低热、盗汗、咳嗽等结核病的表现，如果是恶性肿瘤引起的可伴有消瘦以及肿瘤的一些症状，感染性疾病可伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。3. 胸腔积液是什么原因引起的？胸腔积液最常见的原因就是感染所导致的，尤其是老年人，如果肺内感染很容易出现继发的胸腔积液，长时间卧床的患者也容易并发坠积性肺炎或者是吸入性肺炎。随着癌症的高发，很多癌症也会引起胸腔积液，青年人可以是肺结核所导致的，出现的结核性胸膜炎、渗出性胸腔积液，病人也会出现胸部疼痛、低热、盗汗，甚至还会有明显的体重下降。4. 漏出性和渗出性胸腔积液有什么区别？明确胸腔积液的性质对于原发疾病的寻找以及后续的治疗至关重要，而胸腔积液的液体主要分为两种，漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液，两种积液分别代表着不同的原发疾病。其中漏出性胸腔积液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化肾病综合征等都是漏出液，而渗出性的胸腔积液在临床上比较常见的就是肺炎导致的胸腔积液，恶性肿瘤导致的胸腔积液，包括结缔组织病、血胸、放射性损伤等引起的都是称之为渗出性的胸腔积液。5. 胸水为什么会反反复复出现？反复出现胸腔积液可能有以下原因：（1）没有明确胸积液性质，首先应该明确胸腔积液是渗出性还是漏出液，胸腔积液的颜色，是血性还是草绿色，血性液见于恶性肿瘤，草绿色见于结核。（2）治疗措施不到位，没有针对病因治疗，针对病因进行抗结核、抗炎、纠正心力衰竭、手术放化疗恶性肿瘤，大多数患者胸腔积液可以明显吸收，所以说明确积液的性质对于预后至关重要。6. 胸腔积液最佳的治疗方法是什么？因为胸腔积液主要是由其他疾病引起的，重点在于治疗原发疾病，针对原发疾病比如肺结核，肺部感染，恶性肿瘤等疾病我们可以通过抗结核的药物、抗生素、激素、化疗等方法来控制原发疾病，可以改善胸腔积液的情况。针对急性期出现的胸闷呼吸困难等症状，首先清除胸腔积液是治疗的关键，还有一点，必须要明确胸腔积液的性质，到底是渗出液还是漏出液，对于明确引起胸腔积液的病因至关重要。临床上常采用胸腔穿刺、肋间置管引流、胸膜固定术、开胸手术、胸腔镜微创术，目前很多大医院多以胸腔镜微创手术为主。7. 胸腔镜手术是否安全有效？胸腔镜手术是一种安全、高效、微创、无痛苦的一项微创诊疗技术，在麻醉的条件下，只需要将胸壁做一个1cm的切口，将胸腔镜放入胸膜腔，从而在直视下观察胸膜腔的变化，并可对壁层或脏层胸膜进行精准活检、治疗，对胸腔积液和气胸等胸膜病变的诊断和治疗具有十分重要的临床应用价值。8. 胸腔积液日常生活中应该注意什么？适当体育锻炼，加强营养，提高免疫力，有助于原发疾病的康复。平时要保证充足的睡眠、避免劳累、避免情绪激动，随着气温的改变注意增减衣服，防止感冒。戒烟、戒酒，保证营养补充。注意个人卫生，严禁随地吐痰。在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，是为了避免传染给其他人结核。如果是结核性胸水，应该全程、足量、规律抗结核药物，切勿自行停用。2021年05月28日1174
0
4
-
楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下含有一层很薄的液体，起着润滑作用。当胸腔内液体含量增多时，形成胸腔积液。 当胸腔内液体渗出超过吸收时，胸腔内积液增多。在正常情况下，液体从壁层胸膜毛细血管渗出进入胸膜腔，通过壁层胸膜淋巴管回收。液体也可以从脏层胸膜或是通过横膈膜孔从腹腔进入胸膜腔。淋巴引流能吸收超过20倍正常情况下生成的液体。因此，当胸腔内液体生成增多（来自于肺间质、壁层胸膜或腹腔）或是淋巴引流减少时，则产生胸腔积液。 诊断方法 当患者发生胸腔积液时，首先要寻找病因（图1）。首先要确定是漏出液还是渗出液。当影响胸腔积液生成和回收的全身性因素发生了变化时，产生漏出性胸腔积液。在美国，引起漏出性胸腔积液的原因主要是左侧心力衰竭和肝硬化。当影响胸腔积液生成和回收的局部因素发生变化时，产生渗出性胸腔积液。引起渗出性胸腔积液产生的主要原因有细菌性肺炎、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞。做这种区分的主要原因是诊断渗出性胸腔积液的局部疾病因素需要更多诊断步骤。 图1 胸腔积液的诊断流程 通过检测积液的乳酸脱氢酶（LDH）和蛋白水平来区分胸腔积液是漏出液还是渗出液，诊断渗出性胸腔积液需要满足以下标准中至少一条，而漏出性胸腔积液则不满足以下任意一条标准。 （1）腔积液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔积液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔积液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 这些标准会把约25%的漏出液错误诊断为渗出液。如果一名患者符合一个及以上的渗出液诊断标准，而又被临床考虑患有产生漏出液的疾病，则应检测血清和胸腔积液蛋白水平，如果两者差异大于31g/L（3.1g/dl），则可以忽略渗出液的诊断标准，因为几乎所有的这类患者都是漏出性胸腔积液。 如果患者出现渗出性胸腔积液，需要进行以下实验室检测：液体外观、葡萄糖含量、细胞计数及分类、微生物研究和细胞学检测。 引起胸腔积液的病因 胸腔积液是临床常见的胸膜病变，也是多种疾病的伴随表现，引起胸腔积液最常见的病因以肺脏、胸膜、心脏、肝脏、肾脏、结缔组织疾病为主。 1. 心力衰竭引起的积液 胸腔积液最常见的病因是左心室衰竭。积液的发生是因为肺间质中增多的液体部分从脏层胸膜渗出；超出壁层胸膜淋巴管回收的容量。对心力衰竭患者来说，如果积液不是双侧，并且胸腔积液含量较多，应该行诊断性胸腔穿刺术，如果患者发热或者有胸膜疼痛，也应行诊断性胸腔穿刺术来鉴别是否有漏出性积液。另一方面，患者的心力衰竭也需要进行治疗。如果在积极治疗心力衰竭后胸腔积液持续存在，则需要进行诊断性胸腔穿刺。胸腔积液N端促脑钠肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是继发于充血性心力衰竭胸腔积液的一个诊断标准。 2. 肝性胸腔积液 约5%的肝硬化腹水患者有胸腔积液。主要机制是腹水由横膈膜上的小孔进入胸腔中。此类型积液常发生在右侧，且较多而引起呼吸困难。 3. 类肺炎性胸腔积液 在美国，类肺炎性胸腔积液与细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张一起被认为是引起渗出性胸腔积液最常见的原因，脓胸是一种很严重的化脓性胸腔积液。 ?需氧细菌感染性肺炎和胸腔积液的患者表现为急性发热性疾病：胸痛、咳痰及白细胞增多。 ?厌氧菌感染患者表现为亚急性病症：体重下降、白细胞轻度升高、轻度贫血和误吸史。 当患者初步诊断为细菌性肺炎时，需要考虑到类肺炎性胸腔积液的可能性。游离性胸腔积液可以通过侧卧位X 线胸片、胸部CT 或是超声来诊断。如果游离性积液使肺与胸壁分离超过10mm，则需要进行胸腔穿刺术治疗。决定比胸腔穿刺术更侵入性检查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔积液。 （2）胸腔积液pH2021年03月31日3017
0
3
-
闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 北京东方医院胸外科采用胸腔镜微创手术根治顽固性恶性胸腔积液（附一例）闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科恶性胸水,特别是血性胸水，在晚期肺癌中较为常见，发生率高达60%，且常呈进行性发展。发病原因主要是胸膜转移的癌结节侵犯和阻塞毛细血管和淋巴管所致，故血性胸水中含有大量蛋白质和血液有形成分，血性胸水约占癌性胸水的75%。北京中医药大学东方医院中西医结合肺部疾病暨肺结节诊疗中心闫天生血性胸水：是指胸水外观呈明显血性，大于15%的漏出液和超过40%的渗出液可为血性，红细胞计数在5000~10万/μl之间，仅需5000~10000/μl的红细胞即可使胸水呈红色，而且仅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性，肉眼血性胸水的红细胞>10万/μl。血性胸水大多为恶性，涂片细胞学检查常可找到恶性肿瘤细胞。当细胞检查学无法诊断时，必要时可通过胸腔镜做胸膜活检，90%以上患者可得到明确诊断。对恶性胸水患者做胸部X线摄片是最基础的检查，肋膈角变钝提示有少量积液;大量胸水常伴有肺不张和纵隔向健侧移位，如纵隔因肿瘤固定，则纵隔移位会不明显。超声检查对确定胸水的含量、胸水是否包裹、知道穿刺进针方向和进针深度等均有重要意义。 顽固性恶性胸水是中晚期肺癌患者较常见的并发症，发生率高达60%。且常呈顽固持续、进行性发展。最初可能对生活质量影响还不大，但随着病程进展，会引起程度不同的呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状，对病人的危害甚至超过了肺癌本身，大量反复的恶性胸水常常难以控制，会加速病情的发展，恶化病人的体质状态而出现恶液质。肺癌胸水症状为：病势严重，兼见气粗喘满，痰唌臃盛，大量粉红色泡沫样痰，坐位，不能躺卧，呼吸困难，可见三凹症，患者极为痛苦，有濒死感，病情危急，胸水在胸中压迫肺脏。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的营养和免疫物质，每天胸水的抽放，会使患者暂时缓解呼吸困难症状，但是很快胸水又会涨了上来。胸水的丢失是患者的免疫状态和身体情况急剧下降，体重丢失特别明显。也给很多后续治疗（如化疗、靶向治疗）带来了困难。控制住胸水，就等于踩住了“刹车”，修复了患者的免疫力、改善了患者的生活质量，延长了患者的生命，也为后续的治疗打下了好的基础。癌性胸水患者多有长期生存者，有一位晚期肺癌恶性胸水患者，控制住胸水后，配合其它治疗，已经9年了，仍然带瘤生存，每年还外出去旅游，生活状态非常好。（附近期治疗的病例资料）详细情况见另文：顽固性恶性胸腔积液：北京东方医院胸外科有妙招--花钱少、见效快（附一例）（下）2020年12月04日1715
0
1
-
2020年09月06日16
5
19
-
张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸腔积液是肺炎患者的常见表现。超过40%的细菌性肺炎和60%的肺炎球菌肺炎发生肺炎旁积液。虽然抗生素治疗可使大多数患者缓解，但一些患者可出现纤维蛋白反应，产生脓胸。 根据积液特征，将肺炎旁胸腔积液分为3大类。可反映胸腔积液的严重程度和自然病史。 单纯性肺炎旁胸腔积液：以中性粒细胞为主，液体可能轻微浑浊，甚至澄清，革兰氏染色或培养未检测到任何微生物。适当的抗生素治疗肺炎可缓解。 复杂性肺炎旁胸腔积液：中性粒细胞数量增加、葡萄糖水平降低、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高。积液通常是浑浊，通常引流才能缓解。 脓胸：胸膜腔内脓液明显积聚。脓液见于胸腔穿刺或任何胸膜腔引流操作后，一般表现为浓稠、粘稠、不透明。 几乎任何类型的肺炎（例如细菌、病毒、非典型）均可伴有肺炎旁胸腔积液。但肺炎旁胸腔积液的相对发生率因病原体而异。约20%的病毒性肺炎和支原体肺炎患者可见少量胸腔积液。70%的脓胸患者病因是细菌性肺炎。既往手术并发症也可引起脓胸，约占30%。 在胸水培养物中，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌约占需氧革兰阳性培养菌的70%。目前，需氧菌分离频率略高于厌氧菌。克雷伯氏菌、假单胞菌、嗜血杆菌属是3种最常见的需氧革兰氏阴性菌。拟杆菌属和消化链球菌属是2种最常见的厌氧微生物。目前，脓胸最常与吸入性肺炎（含需氧菌和厌氧菌的混合菌）有关。既往手术并发症引起的脓胸常见微生物是金黄色葡萄球菌。 肺炎旁胸腔积液的演变包括渗出期、纤维脓性期和机化期。脓胸的危险因素包括年龄（儿童和老年人），乏力，肺炎需要住院和有合并症，例如支气管扩张、类风湿性关节炎，酒精中毒，糖尿病和胃食管反流病。 影像学检查 1.胸片检查：胸部X线片常显示有大量的胸水。对疑似肺炎旁胸腔积液的患者。 图1 抗生素治疗肺炎球菌性肺炎4天，出现左侧胸腔积液。患者发热、左侧胸痛和呼吸困难加重。胸腔穿刺培养显示为肺炎链球菌。 图2 侧位胸片显示，左侧有较多积液。 2. 胸部CT扫描 胸部CT增强扫描可增强胸膜表面，有助于描绘积液位置。 图3 胸部CT扫描显示左侧包裹性胸腔积液和脏层胸膜对比增强，表明病因可能是脓胸。 图4 吸入性肺炎导致米勒链球菌和厌氧菌的脓胸患者。对比增强CT显示胸膜增厚、胸腔积液密度高、分房和分隔。胸腔穿刺出现恶臭脓液。 胸膜增强可见于活动性炎症和严重胸膜肺感染的患者，可能是复杂性胸腔积液或脓胸的一个征象。胸部增强CT示胸膜分裂征，常见于脓胸，被积液分隔的双侧胸膜增强，如下图所示。 图5 胸部对比增强CT 显示，酗酒男性患者厌氧脓胸，出现胸膜分裂征。 胸部CT也可有助于发现气道和实质异常，如支气管内阻塞或存在肺脓肿。 2.超声检查 超声检查可用于胸腔穿刺定位。复杂性积液（脓性或粘稠）可能有更高的密度，有时可见胸水中漂浮纤维蛋白条索。如果怀疑包裹性胸腔积液，建议行超声检查诊断，并标记胸腔穿刺区。 3.其他检查 虽然对于肺炎旁胸腔积液没有可用于诊断的实验室血清学检查，但应检测血清总蛋白和乳酸脱氢酶 （LDH）水平，确定胸水是渗出液还是漏出液。 胸腔积液pH值＜7.20提示为复杂性胸腔积液。提示复杂性胸腔积液或脓胸的其他实验室检查：包括（1）LDH＞1000 U/L，（2）葡萄糖水平＜40 mg/dL。 肺炎旁胸腔积液的初始治疗主要涉及到两方面：①使用合适的抗生素，以覆盖可能的病原体。②是否需要引流。 初期治疗选择抗生素时，通常需要考虑患者是社区获得性肺炎还是医院获得性肺炎，以及患者疾病严重程度。对于社区获得性肺炎患者，除大环内酯类药物外，推荐第二代或第三代头孢菌素。对于因重症社区获得性肺炎住院的患者，初始治疗应使用大环内酯类药物和具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素。如果明显或怀疑有误吸，还应覆盖厌氧菌。 卧位胸片胸水厚度＜10 mm的积液大多可通过适当的全身性抗生素缓解。侧卧位X线片＞10 mm的胸腔积液应进行诊断性胸腔穿刺术，除非存在手术禁忌症。 如果诊断性胸腔穿刺检测发现脓液，说明患者患有脓胸，明确需要引流。如果胸水不是脓液，则应结合胸水革兰氏染色或培养结果、pH值和葡萄糖水平以及是否存在包裹性胸腔积液，根据指南推荐治疗指导。 对所有急性细菌性肺炎患者，应考虑是否存在肺炎旁胸腔积液。 肺炎旁胸腔积液患者不良结局风险，可分为以下4个类别： 1 类（风险极低）：积液较少（卧位时厚度2020年08月16日5281
0
3
胸腔积液相关科普号
何杰医生的科普号
何杰 主治医师
成都医学院第一附属医院
呼吸内科
64粉丝24万阅读
李得民医生的科普号
李得民 副主任医师
中日友好医院
中医肺病一部
1642粉丝4.2万阅读
闾夏轶医生的科普号
闾夏轶 主任医师
浙江大学医学院附属第一医院
普胸外科
1668粉丝18.8万阅读