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高晓方副主任医师 北京美中爱瑞肿瘤医院 肺癌中心 肺癌患者有接近一半会在疾病后期出现胸水，这主要是由于癌细胞转移到胸膜所致。近日关于肺癌合并胸腔积液的最新版专家共识已发布，可以通过权威共识的具体内容来了解一下这种情况该如何治疗。1）在胸水中发现癌细胞，或者是胸膜活检标本中发现癌细胞，就可以确诊是肺癌导致的恶性胸水。超声等检查方法在胸水是否为恶性的判断中可发挥重要作用。2）肺癌出现胸水的时候要进行积极的全身治疗，也就是化疗、靶向治疗、免疫治疗等。同时也可以采用一些局部治疗来缓解症状，提高生活质量。3）局部治疗首选胸腔置管引流，也就是通过穿刺放入一根很细的导管，从而把胸水引流出来，减少对肺的压迫。胸水引流多少以及引流多快，要根据患者的症状缓解程度来决定。引流的这个导管放置时间较长时可能会发生感染，这时要尽快应用抗生素治疗。4）胸水较多的时候，可以通过引流导管往胸腔内注入化疗药物以及其它抗肿瘤药物，从而减少胸水产生。5）对于复杂以及难以治疗的肺癌所致胸水，可以考虑胸腔内注入药物使胸膜粘连起来，从而阻止胸水积聚。胸腔热灌注化疗是指将化疗药物加热后打到胸腔里面，从而直接杀死癌细胞，这也是恶性胸水的治疗方法之一。上述疗法要求较高，所以是否应用要与医生慎重商议后再决定。肺癌出现胸水时应以全身治疗作为基石，根据患者的具体情况采用局部治疗。但需要看到的是，肺癌合并胸水目前仍是临床难点之一，未来仍然需要继续寻找疗效更好并且不良反应更少的治疗方法。[详细内容请查阅《肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识（2024）》]02月19日
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龙伟光副主任医师 广东省第二人民医院 心胸外科 原创龙伟光乳糜胸治疗专家2018-05-1600:24由于中链甘油三酯具有分子较小、碳链较短、水溶性较大等特点，故可无需形成乳糜微粒经过淋巴系统转运，就可直接进入门静脉，降低胸导管乳糜流量，促进破口的愈合。很多人也因此美好的认为，中链甘油三酯饮食应该广泛长期应用于先天性乳糜胸治疗和康复全过程。然而，笔者并不认同，主要理由分析如下：先天性乳糜胸只是乳糜胸根据发病年龄分类中的一种类型，同样是原因复杂多变，大部分病因不明，胸导管破裂仅仅是许多可能原因的其中一个。况且乳糜胸也仅是乳糜回流障碍疾病的一个分支而已，在腹腔、泌尿系、四肢皮肤、阴道、阴囊、甚至足趾同样可因乳糜回流障碍出现乳糜/淋巴漏（瘘）。因此，并不能单纯地认为中链甘油三酯饮食降低了胸导管乳糜流量促进破口愈合，就可以在先天性乳糜胸治疗中广泛长期应用。笔者经验：先天性乳糜胸患儿，淋巴管再生、代偿能力较强，在乳糜胸得到有效控制（侧枝循环初步建立）的情况下应及早恢复正常喂养，以增加胸导管及相关淋巴导管乳糜流量进一步促进侧枝循环的建立，增强其代偿能力，最终可使患儿回归正常人的生活。如错过最佳治疗时机，治愈难度会相应增加，甚至有可能错失治愈的机会。2023年06月19日142
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刘超主治医师 郑大一附院 介入科 乳糜漏是由胸导管、淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞致使淋巴液外溢形成。乳糜漏产生的病因复杂多样，根据发生的病理生理机制可分为创伤性及非创伤性。创伤性乳糜漏主要见于外伤、手术等；非创伤性乳糜漏主要由恶性肿瘤侵犯淋巴管所致，也可见于上腔静脉及无名静脉梗阻、先天性淋巴管疾病等。临床表现形式多样，如：乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿、淋巴水肿及混合型等。外科食管切除术后乳糜胸的发生率为1.0%-3.4%，大量乳糜液迅速地进入胸腔，会导致营养缺乏、呼吸紊乱、脱水及免疫抑制等，如未经治疗，死亡率高达30%。妇科肿瘤淋巴清扫后乳糜腹的发生率为0.17%，尽管发生率低，但因此导致的死亡率高达11.5%。乳糜漏的治疗方法主要有保守治疗、外科手术以及介入治疗。通常先进行保守治疗，失败后再选择外科手术或者介入治疗。保守治疗适用于中等引流量以下的患者（＜800ml/d），主要措施包括限制饮食（主要限制中、长链甘油三酯的摄入）、完全肠外营养、生长抑素及其类似物治疗、置管引流等。如乳糜漏口位置表浅可局部加压减少外渗促进愈合。保守治疗所需时间长、疗效慢、费用高，且易复发。对于保守治疗效果不佳，或高引流量患者（≥800ml/d），以及对营养丢失耐受差的患者，应尽早采取手术干预。外科手术方式包括开胸或胸腔镜下胸导管结扎、胸膜固定术等。总体上外科胸导管结扎治疗术后乳糜漏的成功率在77%以上，但是也有其局限性，临床应用受限。主要原因为：（1）外科手术是侵入性治疗，患者多难以接受再次手术，尤其是医源性损伤患者；（2）外科术中漏口定位困难，加之胸导管的变异，胸导管结扎具有一定的盲目性，约10%的患者需要多次手术；（3）乳糜漏的患者体质较差，术后病死率较高。与外科手术相比，介入治疗创伤小，成功率高，有逐渐替代外科手术的趋势。典型病例患者女，75岁，食管外科术后乳糜胸1个月，完全禁食状态下引流量500ml/d，进食状态下＞1000ml/d。行结内淋巴造影并胸导管栓塞术治疗，术后第一天引流量200ml，第二天为35ml，第三天为2ml，拔管出院。2023年05月25日129
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 呃，原位癌我不知道你做的做的手术是什么手术，因为我们常见的这个肺结节的这个手术是包括楔性切除，呃肺段切除跟肺叶切除，那么当然原位癌从治疗上来讲是血性切除就完全够了，但是不同的医生或者不同的医院他这个会不同，有些台医生做肺段切除，有些做肺叶切除的也不少，那么还有些人做机器人的这个辅助下的手术，那么呃复查的这个胸腔积液啊跟炎症啊，实际上呃有的时候影像科就打报告，打报告的时候就是说他就少量的这个积液，他也会把这个呃诊断或者这个影像的描述上去就是有积液，那么它这个炎症呢，它也是比方里面是这种炎性的改变，或者条索状的改变，它就抱有局部的炎症，但实际上如果说平常没有这个胸闷气促，没有发烧，没有呼吸道的症状，那么这种的积液。 呃，少量的这个结液或者炎性的一些影像上的改变，并不是说真的就有炎症或者需要处理的这个结液的程度，所以呢，这个这个术有的时候相当于是一个术后的正常的改变，特别是如果是做的肺叶切除或者肺段切除，那可能这种呃积液或者说这个呃有有这种呃，其他的这个影响影像上的表现异常的这种可能性呢，会更高一些。2023年01月30日36
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 什么是胸腔积液？了解胸腔积液前，先简单介绍一下胸膜腔，胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的完全封闭的潜在性腔隙，内含5ml—15ml浆液，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。 02胸腔积液形成的原因1.肺结核、结核性胸膜炎肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、乏力、盗汗、体重减轻、失眠、心悸等，可伴有咯血症状,或为首发症状。查血结核抗体阳性，X线检查示病灶多在双肺上叶，密度不均，多态性、多灶性、多钙化、少有结节聚集,可有空洞或肺内播散,痰中可找到结核菌。结核性胸膜炎胸水细胞学分类以单核细胞为主，胸水ADA增高。 2.心衰引起的胸腔积液多见于左室功能衰竭病人,一般有心衰的其他症状和体征,如进行性的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、双侧肺罗音或奔马律,心衰症状改善后,胸腔积液大多能自行消退。双下肺多可闻及湿罗音,胸部X线片除胸腔积液外,可有心脏增大。胸腔积液常为双侧性、漏出性。 3.低蛋白血症引起的胸腔积液血清白蛋白较低,胸腔积液性质多为漏出液。 胸腔积液在影像学上有何表现？ 胸腔积液的X线表现主要和积液量的多少有关。如果是少量的胸腔积液，表现为患侧的肋膈角变钝，如果是中等量的胸腔积液，表现为均匀一致的密度增高影，上缘呈反抛物线状位于2、4前肋之间。 胸腔积液在超声下显示为透声良好的液性暗区，胸腔超声可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔积液量少或存在积液包裹而难以行胸腔穿刺术时，可在超声引导下行胸腔穿刺术，以提高穿刺的成功率和诊断性能，降低胸腔穿刺术后医源性气胸的发生率03胸腔积液有哪些早期症状呢？胸腔积液早期一般有以下几种症状：1.咳嗽、胸痛。咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。胸痛常为干咳,伴胸部刺痛。2.呼吸困难少量积液时，症状不明显,或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。3.全身症状取决于胸腔积液的病因。4.少量积液时，可有胸膜摩擦音,典型的积液体征患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,语颤及呼吸音减弱或消失,中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音,大量积液气管向健侧移位。 04如何治疗胸腔积液我院一般采取无痛、创伤小的胸腔穿刺抽液:中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液,可减轻或解除肺、心血管的受压症状,减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚,降低或避免影响肺功能的可能。另外，抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml,不宜过快、过多,以免造成胸腔压力骤降,出现复张后肺水肿。 05怎样预防胸腔积液1.积极防治原发病,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。2.增强体质,提高抗病能力,积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳,太极剑,气功等,以增强体质,提高抗病能力。3.注意生活调节,居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不宜恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常,发病后及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以利早日康复。06胸腔积液患者饮食调节1.食物疗法。食用蛋、奶、鱼等高蛋白食物。胸腔积液时，采取的胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流会引起体内蛋白质的流失,所以多摄入吃蛋、奶、鱼等高蛋白的食物有助于补充身体缺失的营养。2.多食利尿食物，可以促进人体排水,从而达到减少积水的目的。如：黄瓜、丝瓜、冬瓜、苦瓜红豆、薏仁、番茄、韭菜、白萝卜等利尿食物。3.少喝水患者少喝水，可以减少体内积水的数量,减轻内脏的压力,从而缓解痛楚。2022年12月11日695
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杨桂学主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 由于11月份疫情隔离在家，闲暇之余在“好大夫在线上”回复患者的问题，发现近1年术后引流管刀口渗液的患者较多，今天就下面这个一个病例来总结一下，解决患者的顾虑。一位女性患者，67岁，肺结节术后持续间断的咳嗽，一直服用甘草口服液对症治疗，同时服用头孢呋辛酯片，但是咳嗽一直持续存在，10天左右，患者去当地医院拆了线，当天晚上因为咳嗽剧烈，胸腔积液就从引流管口猛地涌出，打湿了衣服、裤子，当时全家人都很害怕，连夜给我打电话说很担心，我了解清楚后，认为是术后正常的现象，我安慰了病人及家属，让他们去药店买些纱布，把刀口垫一垫，同时用胸带包扎，明早再去医院换药。第二天患者换了药，但是到下午纱布、衣服又被打湿了，但颜色都是淡黄色，给我打电话，我说正常的，建议患者继续去医院换药，或者来医院找我。最后患者过了几天来医院找我，我给他复查了胸片，未见明显的胸腔积液，然后把引流管口在局麻下缝了3针，定期换药，10天后拆线，拆线后未见异常。我们的胸腔有一个潜在的间隙，胸腔表面的胸膜不断的有液体分泌到胸腔内，同时也不断从胸腔内吸收液体，达到一种动态平衡。正常人胸腔也会有少量胸腔积液，在胸腔里起到润滑的作用，即使胸部CT检查也是看不到的。但在创伤、炎症、肿瘤、全身营养状态时会出现胸腔积液增多，通过胸部CT、胸片检查时可以看到。所以每位患者做完手术后或多或少都会有胸腔积液，有的一天几十毫升，有的一天几百毫升，那么这个胸腔积液一方面由于肺表面是有一定创伤或者炎症引起的，就像我们切菜时手受伤后会有少量的渗出，开始是血性的，慢慢变成淡黄色的，等到切口完全长好需要一定的时间，在没有完全愈合之前总是会有渗出，肺也是一样，有创面就会有渗出；另一方面就是由于淋巴结采样或者清扫引起的淋巴液，因为做肺结节手术有时候需要清扫淋巴结，就会对患者的淋巴系统有一定的损伤，术后除了创面的渗液，还有一部分是淋巴液，如果淋巴液渗出多的，有的患者胸腔积液会呈现乳白色，我们又叫乳糜胸，少量的乳糜胸没关系，如果每天乳糜液比较多，我们就会要求患者清淡饮食，甚至禁食来达到减少渗液的目的，如果禁食等措施仍然解决不了，部分患者甚至需要手术治疗，当然这种情况非常少见。术后患者一定要加强营养，多吃一些高蛋白食物，比如牛奶、鸡蛋、鱼虾之类的食物，促进术后肺创面愈合，加速康复；其次就是术后适当活动，特别是老年患者，术后适当的活动有助于胃肠道蠕动，增强食欲。最近我们改良了术后刀口缝线技术，采用引流管口美容缝合技术，所以现在我们的病人术后基本上不需要拆线，引流管拔出后，术后3-5天换一次药就可以，不需要拆线，这样也会避免拆线后刀口裂开出现刀口持续渗液。如果出现了刀口持续渗液，以淡黄色为主，不要紧张，这正常的术后胸腔积液，建议去当地医院再次缝合引流管口，或者来我们医院进行缝合。同时继续口服抗生素预防刀口感染。2022年11月29日682
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