胸腺瘤

近一段时间越来越多的晚期胸腺瘤患者通过我们应用糖皮质激素治疗有效的患者了解到此治疗方案，向我咨询，希望得到治疗。我也非常希望为广大患者服务。但由于此治疗方案有其适应症和局限性，另外，对一些患者也有一定

胸腺癌可以表现出侵袭性的临床行为，在确定性治疗后易复发。大约三分之一的新诊断胸腺癌患者患有需要全身治疗的转移性疾病。TNMIII期或IV期胸腺癌患者的五年生存率从接受完全手术切除的患者的67%到不能手术的患者的24%不等。以铂为基础的联合化疗用于不能手术的胸腺癌(TNMIVB期)的一线治疗。常用的方案包括顺铂、阿霉素和环磷酰胺的组合，顺铂和依托泊苷的组合，或卡铂和紫杉醇的组合。对日本晚期胸腺癌患者一线联合化疗疗效的回顾性分析显示，缓解率为12%至67%，中位无进展生存期(mPFS)为6至31个月，中位总生存期为17至52个月，各种化疗组合之间无显著差异。尽管不断努力进行药物开发，但对复发性胸腺癌的治疗选择是有限的。吉西他滨、5-氟尿嘧啶/卡培他滨、紫杉烷类、依托泊苷和异环磷酰胺在单独使用时具有中等的临床活性。吉西他滨与卡培他滨联合用药在预处理患者中的缓解率为38%，mPFS为6个月。由于缺乏可操作的基因组改变，胸腺癌靶向治疗的开发一直具有挑战性。在不到10%的胸腺癌中观察到KIT基因突变(一种潜在可操作的致癌驱动因子改变)。然而，多激酶抑制剂舒尼替尼和乐伐替尼以及雷帕霉素抑制剂的机制靶点依维莫司在复发性胸腺癌患者中显示出17%至38%的缓解率和6至9个月的mPFS，即使没有已知的基因组靶点，并且在过去5年中已经进入常规临床实践。迄今为止，生物疗法成功刺激对治疗胸腺癌的新靶点的研究有限。间皮素是一种肿瘤分化抗原，经常在胸腺癌中表达。在临床前研究中，针对间皮素的抗体-药物结合物anetumabravtansine显示出抑制表达间皮素的胸腺癌的能力。这些研究支持对胸腺癌患者进行间皮素靶向治疗的评估。TETs免疫疗法的最新进展包括使用帕博丽珠单抗抑制PD-1导向的免疫检查点，这与复发胸腺癌患者中19%至23%的应答率有关。一部分患者获得了持久的益处，中位应答持续时间为10至36个月。然而，由于免疫自身耐受中的潜在缺陷，患者发生免疫相关不良事件(irAEs)的风险增加，15%的接受帕博丽珠单抗治疗的患者和13%的接受纳武利尤单抗治疗的患者出现严重的irAEs。目前正在研究其他形式的免疫疗法，包括联合免疫疗法，以治疗复发性胸腺癌。对于复发性胸腺癌的最佳治疗方案的选择缺乏指南。含有KIT突变的复发性肿瘤可以用KIT导向疗法治疗。对于没有可操作靶点的肿瘤，患者偏好和对各种药物潜在益处和风险的评估会影响治疗选择。由于免疫介导的毒性发展的高风险，免疫疗法不应提供给患有副肿瘤性自身免疫性疾病的患者。应尽可能鼓励参与临床试验。以铂为基础的联合化疗也被用作局部晚期胸腺癌多模式治疗的一部分。新辅助化疗被推荐用于不可切除的TNMIII期和IVA期的治疗。在仔细选择的疾病复发高风险患者中，可以考虑辅助化疗，包括R1切除术后或复发性孤立转移瘤或同侧胸膜转移瘤切除术后的晚期患者。术后化疗的益处在接受新辅助化疗的患者中可能是有限的，临床判断应该用于选择最有可能从额外的术后化疗中获益的患者。正在进行的开发用于治疗胸腺癌的更新的靶向和免疫疗法的努力将不可避免地导致关于组合和/或排序这些治疗选择以优化胸腺癌患者的反应、存活率和耐受性的问题。将化疗与免疫疗法和/或抗血管生成药物相结合的策略正在评估中。需要进一步的研究来确定免疫疗法和靶向疗法作为早期和局部晚期胸腺癌多模式治疗的一个组成部分的作用。这些药物在晚期或转移性胸腺癌患者维持治疗中的作用也需要在未来的临床试验中进行研究。 

很多人体检的时候会发现胸部CT报告上，写着“前纵隔结节，考虑胸腺瘤可能”。那么对于这样的体检报告，怎么办呢？目前的观点普遍认为，胸腺瘤是恶性肿瘤，区别就是低度恶性和高度恶性，所以，体检发现的胸腺瘤，即

一、胸腺瘤概述胸腺瘤是一种发生在胸腺的肿瘤，它可以是良性或恶性。胸腺是位于胸骨后面和心脏上方的一个重要的免疫器官，主要负责产生和“教育”T细胞（一种白血细胞），这些细胞对于人体的免疫反应至关重要。胸腺在新生儿及幼儿时期较大，为10～15克，性成熟期最大为25～40克，以后则开始萎缩，逐渐变小，老人仅有10～15克，其实质多被脂肪组织所代替，变为浅黄色。即便如此，它仍可能发生肿瘤。二、胸腺瘤的病因胸腺瘤的确切原因尚未完全明了，但可能涉及多种因素，包括遗传倾向、某些遗传综合征（如多发性内分泌腺瘤综合征I型）以及可能的环境因素。有研究显示，胸腺瘤和某些自身免疫疾病（如重症肌无力）存在相关性。三、胸腺瘤的分类胸腺瘤的分类主要依据其病理特征，这些特征包括肿瘤的细胞类型、组织学结构、以及是否有侵袭性或转移性行为。最常用的分类方法是根据世界卫生组织（WHO）的标准，这一标准主要基于肿瘤细胞的形态学特征和生物学行为，可分为4类：1、A型胸腺瘤（髓样瘤）：这种类型的胸腺瘤细胞形态类似于正常的胸腺髓质细胞。主要是良性的，极少数表现出侵袭性。2、AB型胸腺瘤（混合型瘤）：这种瘤类型同时包含类似于A型瘤的髓样细胞和类似于B型瘤的皮质样细胞。这种类型通常也是良性的，但侵袭性略高于A型。3、B型胸腺瘤：根据细胞的不同和胸腺皮质的相似程度，B型胸腺瘤又分为三个亚型：B1、B2、B3。（1）B1型（淋巴富含型瘤）：与正常胸腺皮质相似，含有大量的淋巴细胞。（2）B2型（皮质瘤）：细胞形态介于B1型和B3型之间，淋巴细胞较少。（3）B3型（表皮样瘤）：细胞形态类似于皮肤表皮，淋巴细胞很少，具有更明显的侵袭性。4、C型胸腺瘤（胸腺癌）：这是一种恶性胸腺肿瘤，具有明显的侵袭性和/或远处转移的潜力。细胞形态异型性大，可能伴有坏死和出血。胸腺瘤的分类对于临床治疗和预后评估非常重要：A型和AB型胸腺瘤通常预后良好，手术切除后复发率低。B型胸腺瘤的治疗和预后取决于具体的亚型；B1型通常预后良好，而B3型可能需要更激进的治疗，复发率较高。C型胸腺瘤（胸腺癌）通常需要综合治疗，包括手术、放疗和化疗，预后相对较差。通过准确的分类，医生可以更好地确定治疗方案和预后评估，从而为患者提供最适宜的个性化治疗。四、胸腺瘤的症状1、主要症状（1）呼吸困难：肿瘤可能压迫气管或支气管，造成空气流动受阻。（2）胸痛：胸腺瘤可能引起胸骨后或胸部深处的疼痛。（3）持续性咳嗽：如果肿瘤对呼吸道产生压迫，可能导致持续性咳嗽，有时伴有血丝。（4）声音嘶哑：肿瘤可能压迫迷走神经，尤其是左迷走神经，导致声带功能受损。（5）吞咽困难：当肿瘤压迫食道时，可能导致吞咽时感觉堵塞或不适。（6）面部和上身肿胀（上腔静脉综合症）：肿瘤压迫上腔静脉，阻碍了从头部和上肢回心脏的血流，可能导致面部、颈部和上肢的肿胀，皮肤出现青紫色。2、其他可能症状（1）全身症状：包括疲劳、体重减轻和食欲不振，这些可能是由于肿瘤的恶性生物学行为或患者身体状况整体下降。（2）神经肌肉症状：胸腺瘤特别是与某些神经肌肉疾病相关，最常见的是重症肌无力，表现为肌肉无力，尤其是在日常活动后加重。（3）心脏症状：在罕见情况下，肿瘤可能影响心脏功能，导致心律不齐或其他心脏相关问题。五、胸腺瘤的诊断方法诊断胸腺瘤通常需要综合应用多种医学检查方法，以确保准确识别肿瘤的性质和范围。以下是用于诊断胸腺瘤的主要方法：1、影像学检查影像学检查在胸腺瘤的诊断中起着关键作用，可以帮助确定肿瘤的位置、大小及其与周围结构的关系。（1）X光检查：胸部X光是最初用来评估胸部异常的基本检查，可以显示胸腺区域的肿大。（2）计算机断层扫描（CT）：CT扫描提供更详细的图像，有助于评估肿瘤的确切位置、大小和是否有侵犯邻近结构（如大血管、肺部和心脏）的迹象。CT还可用于指导活检针的精确放置。（3）磁共振成像（MRI）：MRI对于区分软组织结构特别有效，有助于更详细地评估肿瘤与周围组织的关系，尤其在评估肿瘤是否侵犯心脏或大血管时特别重要。2、实验室检测生物化学标志物：某些情况下，医生可能会检查血液中的特定生物标志物，如钙调神经磷酸酶和神经特异性烯醇化酶，这些可以在一定程度上反映神经内分泌活动。3、组织学检查活组织检查（活检）：活检是确定肿瘤性质（良性或恶性）的金标准。通过细针抽取（FNA）、开放性活检或视频辅助胸腔镜手术（VATS）获取肿瘤组织样本。组织样本将被送往病理科进行显微镜下检查，通过观察细胞的形态和分布特点来确定肿瘤的类型。4、分子生物学检测基因和分子检测：对于某些患者，可能需要进行分子生物学检测来确定肿瘤细胞中特定基因的变异或表达，这有助于指导治疗方案的选择，特别是在考虑靶向治疗和免疫疗法的情况下。5、其他诊断方法胸腔镜检查：如果需要直接观察胸腔内的情况，医生可能会建议进行胸腔镜检查。这是一种微创手术，允许医生直接观察胸腔内的结构，并可能在此过程中进行活组织检查。六、胸腺瘤的治疗1、手术手术是治疗胸腺瘤的主要方法，特别是对于未侵犯周围组织的局限性肿瘤。目标是尽可能彻底切除肿瘤，以达到根治效果。（1）全胸腺切除：对于大多数胸腺瘤，尤其是当患者患有重症肌无力等自身免疫疾病时，推荐进行全胸腺切除手术。（2）部分切除：如果肿瘤较小且易于分离，可能只需切除肿瘤部分。2、放射治疗放射治疗通常用于不能完全手术切除的胸腺瘤或手术后残留肿瘤的治疗，有助于消灭剩余的肿瘤细胞，降低复发率。（1）术前放疗：在某些情况下，为了缩小肿瘤大小，便于手术切除，可能会先进行放射治疗。（2）术后放疗：在手术后进行放疗，用以清除可能残留的肿瘤细胞，减少复发风险。3、化疗化疗主要用于治疗恶性或侵袭性胸腺瘤，特别是在肿瘤已发生远处转移的情况下。化疗可以单独使用，或与放疗结合使用。（1）辅助化疗：在手术后使用化疗，以消灭微小残留肿瘤，降低复发概率。（2）姑息化疗：对于晚期胸腺瘤患者，化疗可用于控制症状，改善生活质量。4、靶向治疗与免疫疗法对于某些特定类型的胸腺瘤，尤其是那些表达特定生物标志物的肿瘤，可能会考虑使用靶向治疗药物或免疫疗法。（1）靶向治疗：这类治疗针对肿瘤细胞特有的分子特征，可以更精准地攻击肿瘤细胞，减少对正常细胞的损伤。（2）免疫疗法：包括使用免疫检查点抑制剂等药物，这些药物帮助激活患者的免疫系统，以更有效地识别并杀死肿瘤细胞。5、综合治疗在某些复杂或晚期的胸腺瘤中，可能需要采用综合多种治疗方式的方法，如手术结合放疗、化疗结合靶向治疗等，以提高治疗效果和患者的生存率。治疗策略的选择需基于详细的诊断评估，包括肿瘤的具体特性和患者的整体健康状况。七、胸腺瘤的预后胸腺瘤的预后取决于多种因素，包括肿瘤的类型、分期、患者的整体健康状况以及接受的治疗类型。以下是影响胸腺瘤预后的关键因素：1、肿瘤类型和分级（1）良性胸腺瘤：如A型（髓样瘤）和AB型（混合型瘤）通常预后良好，如果通过手术完全切除，治愈率高，复发率低。（2）侵袭性胸腺瘤：B型胸腺瘤（尤其是B2和B3型）和C型（胸腺癌）表现出更高的侵袭性和复发潜力。这些肿瘤可能需要更激进的治疗，如放疗或化疗，预后相对较差。2、肿瘤大小和侵袭性肿瘤的大小和是否侵犯周围组织（如大血管、心脏等）是预后的重要因素。较大或已侵犯重要结构的肿瘤可能难以完全切除，这会影响治疗效果和最终预后。3、是否存在远处转移胸腺癌如果发生远处转移，如到肺、肝或骨等部位，通常预后较差，治疗难度增大，生存率降低。4、患者的年龄和整体健康状况年轻、健康的患者通常能够更好地承受激进治疗，可能有更好的预后。年龄较大或有其他严重健康问题的患者可能预后较差。5、治疗响应患者对治疗的响应，特别是手术和放疗的效果，是影响预后的关键。手术完全切除肿瘤通常关联着更好的结果。据统计，对于完全切除的非侵袭性胸腺瘤，5年生存率通常在85%以上。对于侵袭性胸腺瘤或胸腺癌，5年生存率可能降至30%至50%，具体取决于肿瘤的侵袭程度和是否及早接受有效治疗。

晚期胸腺癌，通常分为两种情况，一是在最初确诊的时候，病变的范围就比较广泛，严重侵犯到周围的临近器官，或者伴有多发远处转移；另外一种就是初诊时相对早期，并且经过了手术切除等治疗，但经过若干时间后，肿瘤又出现了广泛的复发或转移。不论上述的哪一种情况，都是非常棘手的临床难题。在现有的临床证据中，常规静脉化疗还是作为标准的一线方案被各类指南推荐，例如TC（紫杉醇+卡铂）方案等等。如果一线化疗失败后，则可以选择免疫治疗、靶向治疗或者口服替吉奥等二线及三线疗法。根据已有的文献报道，无论一线或二线方案，有效缓解率基本徘徊在20%-40%之间。在免疫治疗时代，化疗联合免疫治疗作为一种新型方案，在肺癌或食管癌上已经得到广泛应用，并且相比于常规化疗，显示了更高的有效率和缓解率。上海胸科医院自2023年8月开始，开展了化疗联合免疫（白蛋白紫杉醇+卡铂+阿德贝利）一线治疗晚期胸腺癌的前瞻性临床研究。关于该方案的简介如下图。截至2024年3月，累计有11例患者接受了该方案的治疗，经随访评估，约75%的患者达到了明显缓解（PR+CR）的标准，远远高于既往常规化疗40%左右到缓解率，并且也未发现4度或以上的严重并发症。下图为其中一例患者治疗前后的CT图像对比目前，该研究仍然在进行中，预计还将入组20例左右的患者。经筛选后符合入组条件的患者，其主要治疗药物（白蛋白紫杉醇和阿德贝利单抗）都是免费提供的。下图为该研究的入组标准若符合条件并愿意参加该临床试验的患友，可以通过扫描下面二维码的方法与我联系，进一步了解试验的相关信息。最后预祝各位患友早日康复。

胸腺瘤是前纵膈最常见的肿瘤，起源于胸腺上皮细胞，据报道每年发病率为1.3%-3.2%。这些肿瘤通常生长缓慢，症状不易出现，但随着其增大，它们会压迫附近的器官和组织，出现胸痛、咳嗽和呼吸困难等症状。治疗胸腺瘤通常包括手术切除肿瘤，然后进行放射治疗和/或化疗。然而，对于巨大胸腺瘤、肿瘤侵犯大血管和胸膜、心包内转移等情况，外科手术治疗技术上仍存在挑战性。北京同仁医院胸外科在20余年胸腺瘤临床治疗中积攒了大量的经验，我们发现糖皮质激素治疗可以改善恶性胸腺瘤的临床症状，使肿瘤体积减少，尤其是B2型胸腺瘤。目前，我们的最新研究发表在国内权威期刊《中华胸心血管外科杂志》，以下是文章内容，供大家参考。

纵隔是一片神秘的地带，一个晦涩的概念，就连非胸外科专业的医生也很慢搞的明白，更不用说把CT和肉眼所见的景象对应起来。否则就不会有这样一个差点被化疗的胸腺瘤患者了。该患者因为看别的病恰好需要做胸部CT，