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庄万传主任医师 连云港市第二人民医院 血液科 血管性血友病（von Willebrand disease， vWD）是一种由于血浆vWF缺陷所致的遗传性出血性疾病，该病最先由von Willebrand 在1926年报道。其基本的临床和实验室特点是：自发性或创伤后皮肤、粘膜出血；出血时间延长；APTT延长；vWF相关抗原（vWFAg）浓度降低，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集不良；血浆vWF多聚体质或量异常。【病因和发病机制】vWD是一种常染色体不完全显性遗传（典型形式）性疾病；少数呈常染色体隐性遗传方式。男、女均可患病，遗传表现度高度可变，故理论上的vWD遗传频率与实际发生率并不相符（理论预测值＞实际发生值）。vWD的基本缺陷是vWF的异常或缺乏。vWF由位于12号染色体上的基因编码，vWF基因点突变，插入突变或缺失均可导致vWF蛋白结构异常或表达障碍。生理状态下vWF的作用有二个：①vWF为血小板粘附所必需；②在血浆中作为因子Ⅷ：C的载体，有稳定Ⅷ：C的作用。因此，vWD具有杂合性的止血缺陷，即FⅧ：C缺陷和血小板粘附功能缺陷导致的原发性止血障碍。【临床表现】 主要临床表现为皮肤、粘膜出血。出血程度依Ⅷ：C和vWF缺乏的杂合程度及性质而定。轻型vWD由于vWF缺陷引起止血障碍较为明显，以皮肤粘膜出血为主。在重型vWD，FⅧ：C降低明显，可表现为关节及深部肌肉组织出血或血肿。一般而言，vWD出血症状较轻，许多病人实际上可无症状。随年龄增长，疾病严重度可随之减轻，妊娠可使vWD的出血症状减轻。【分型】 vWD分型较为复杂，1994年Sadler提出了一个修改的vWD分型。根据这一分型标准，可将vWD分为三型，见表18-2。在Ⅲ型vWD，除vWF严重缺乏外，Ⅷ：C也显著降低，易与血友病A混淆。在ⅡB型vWD，常常有血小板计数减低，值得注意。表18-2 修改的vWD分型类型特 点I型vWF部分缺乏ⅡA型vWF变异型，缺乏高分子量vWF多聚体，血小板依赖性功能降低ⅡB型vWF变异型，对血小板GP1b亲和力增加，导致高分子量vWF多聚体缺乏ⅡM型vWF变异型，血小板依赖性功能降低，与高分子量vWF多聚体的缺乏无关ⅡN型vWF变异型，vWF与Ⅷ：C的亲和力减低Ⅲ型vWF严重缺乏【实验室检查】 vWD的实验室异常随vWD的分型及严重程度而变化。一般而言，可有出血时间延长（模式法出血时间）。部分病人APTT延长或Ⅷ：C浓度降低，vWFAg浓度降低。瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应不良。进一步检查包括电泳分析以显示中、高分子量的vWF多聚体缺乏或所有vWF多聚体的降低或缺乏。由于大部分vWD为轻型，在多数情况下，这组试验中可能仅有1~2项异常，故实验室检查应强调反复多次。【诊断和鉴别诊断】 根据以皮肤、粘膜出血为主的症状，实验室检查有出血时间延长，血浆Ⅷ：C活性降低，vWFAg浓度降低，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应不良或缺如，结合家族史，vWD诊断不难确定。分型需依据vWF多聚体分析结果。鉴别诊断主要包括：①血友病A：该病遗传方式为性联隐笥，局限于男性患者；深部组织出血为其特点；实验室检查出血时间正常；Ⅷ：C明显减低；vWFAg浓度及瑞斯托霉素诱导的血小板聚集正常，可资区别。②血小板无力症：该病系常染色体隐性遗传，由于缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，血小板对ADP、胶原、肾上腺素和凝血酶诱导的聚集反应减低或缺如；而瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应正常为其特点。【治疗】 治疗的目标是纠正出血时间和血液凝固的异常。轻型无症状患者不需要治疗。对于Ⅰ型vWD有明显皮肤、粘膜出血或进行拔牙等小手术者，可用DDAVP治疗，能提高vWF活性及Ⅷ：C活性2~3倍，缩短出血时间。DDAVP不适合于ⅡB型vWD。出血严重者或vWD欲进行较大外科手术者，可输入血浆制品如中纯度因子Ⅷ浓缩剂（含大分子量vWF多聚体），冷沉淀物等。此外，女性vWD伴月经过多者，可口服孕激素类药。该病禁用阿司匹林，保泰松，双嘧达莫，噻氯匹定等血小板功能抑制药物。2011年12月01日
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