血管炎

引言：每一个长期患病的病人都有一个故事，那是一个充满了痛苦的经历，今天的故事是关于一个血管炎患者的，一场劫难！患者自述  2022年的七月，夏天的炎热让人心生烦躁，到处的疫情防控更是让人人心惶惶。有一天忽然间发现左脚有点肿胀，开始时不以为意，因为不痛不痒，就到诊所买了跌打损伤的口服药和涂抹的药，连续口服两三周之后并没有好转，肿胀反而愈发严重。随后有去本市市医院就诊，抽血化验，骨科拍片子，左脚做核磁共振一系列检查都没有问题。查不出病因，医生无法用药。因为肿胀一天比一天明显，接着又去了银川的医科大学附属医院风湿免疫科做检查，但所有检查结果都很正常，主任医师还是无法确定左脚肿胀的原因。回家之后的半个月，看着一天比一天肿胀的左脚，四处打听，又去了当地很有名气的正骨的诊所，捏骨拔罐加外用药治疗了两个礼拜左右。依然没有疗效。如此反复，断断续续的治疗，一个多月的时间过去了。右脚又开始肿胀，还是不痛不痒。这时又到医科大学附属医院再做各种检查，任无结果。回家之后的几天，左腿膝盖以下也开始肿胀，并伴有间歇性轻微的刺痛。随着这种刺痛开始；短短几天，右腿开始肿痛，紧接着左手和右手也开始了肿痛。这种痛在站着的时候小腿会感觉很痛很痛，但在躺着的时候痛感会减轻甚至不痛。。有了痛感，就以为是风湿病。就抓了中药喝，喝了十几副中草药，肿痛并没有减轻，反而更加严重。这时的我，因双腿双手肿胀刺痛的致使我无法独立行走，需借助拐杖才能行走。即使如此，也没有引起我的重视。可随后的几天，一天比一天更强的疼痛，让我慌了神。那种疼到骨髓里的痛，疼的我满床打滚，疼的我嚎叫不已泪流满面，疼的我生无可恋。当觉得没有比这更疼时，有一晚上的疼，从头部到腰上再到脚踝，那种从上向下电流般的神经痛，。痛的我锥心刺骨。躺着疼，趴着疼，坐着疼，站着疼。疼到我痛不欲生时，老公背着我满地乱走。就这样我趴在老公的后背，疼了整整一晚上。这一晚的夜晚格外的漫长，来不及等天亮，我的姐夫开车将我和老公送到银川国龙骨科医院，此时的我，被那一晚上的疼痛已经折磨到双腿膝盖以下失去知觉，彻底无法行走。来到医院之后大夫依然束手无策。吃了止痛药后被迫回家，就这样反复求医但结果总是不尽人意，回来后的三天，每天被疼痛折磨着，无药可医更让人崩溃。被疼痛折磨的感觉快要死掉时，不报任何希望的又来到了银川医科大学附属医院。在病急乱投医的情况下挂了风湿免疫科的刘荣请主任医师的号。也许是上天听到了我祈祷的声音，又或许是刘荣请主任的医术技高一筹。刘主任看了我肿胀的双脚，询问了病发过程，就确定了病症，说“你这是血管炎，必需立即住院治疗”。就这样，刘主任开通了医疗绿色通道，我被安排紧急住院治疗。     我的病终于确诊了，来不及松一口气，又被新一轮的疼痛折磨，头很痛，腰很痛，双手双脚也很痛。这种痛，比生孩子时的疼痛还要痛百倍，千倍，万倍不止………住院的第一天大夫就下了病重通知，而脑部的疼痛越发不可控制，紧接着就是病危通知，刘主任立即发起全院会诊，那时，痛不欲生的我，只记得病床边围满了各个科室的主任大夫，不停的检查，不停的询问。最后，经过全院会诊，确诊为”血管炎“双腿肿胀引起的“周围神经病”，“低钾综合证”，等一系列的病变。刘主任征求了老公的意见，用了化疗药【【环磷酰胺】】和一种很昂贵的药，【【丙球蛋白】】。并做了“腰穿”送检。主任告诉老公，“血管炎”这种免疫性的疾病，严重时会导致双腿截肢，还很有可能危及生命。当即，老公很坚定的告诉刘主任，不管多贵的药，只要对病有万分之一的效果，不计代价，他会想尽一切办法给我治疗。就这样，住院期间，每天做不完检查，输不玩的药，受不尽的疼痛。在医院的每一个晚上，都被疼痛折磨着。这时的我已经被病魔折磨的双下肢瘫痪了。每天绝望但也期望着，，祈祷着，盼望望着病早些好起来，祈祷着疼痛可以减轻些。白天盼着晚上，夜晚又盼着黎明。每天怕大夫查房但又盼着大夫查房，怕大夫带来的不好的消息，又盼着大夫来想办法给我减轻痛苦。就这样，痛苦又绝望的在医院治疗了十四天。大夫通知出院的时候，我依然是瘫痪的状态。刘主任嘱咐老公，十四天为一化疗周期，一定要及时复查化疗。万万不敢二次复发，一旦再次复发将不可控制。我告诉大夫，我还没有站起来，我还瘫痪着，我怎么能出院呢？刘主任微笑着告诉了一个我不的不面对的残酷事实。说“在病这么严重的情况下，你能保住这条命，能保住这双腿已经是万幸，你可能不知道隔壁病房的小姑娘是和你一样的病，但不幸的是已经截肢了。至于你还能不能站起来，那就要看你后期的恢复情况了“。就这样带着痛苦与绝望万般无奈的出院了。回家之后。双下肢依然是肿胀疼痛瘫痪的状态。双脚的神经疼痛更为明显。双腿肌肉萎缩严重无法伸直。坐不住，躺不平，只能左右蜷缩侧卧，吃饭也只能是趴着吃，甚至上厕所也要老公抱着帮忙。自己没有一点生活自理的能力。时间就在我一天比一天绝望中流逝，十四天准时复查化疗，从不敢耽误，总抱着一丝微弱的希望，希望疼痛减轻，不求能恢复到生病前的样子，只愿生活能稍微自理，让我和老公都能解脱一些……转眼到了年底，没有几天就是2022年的春节了。瘫痪3个月的我慢慢的能借助双拐站立起来了，这让我心里又燃起了希望，不甘心28岁的我后半生残废的与轮椅为伴。又决定等过完年去西安的“西京医院”去做治疗，因为心底总抱着一丝期望，也许“西京医院”会有更好的治疗手段。但计划永远赶不上变化，疫情彻底放开后，新冠肺炎大面积爆发，致使行程推后。一直到了2023年的4月份，在这期间，复查化疗一次都不敢落下。也许皇天不负有心人，从最开始的借着双拐站立起来，又扶着双拐与墙壁慢慢走动，到后期能自主独力行走，虽然走起路来一颠一跛，虽然每一步都走的很慢很慢，很疼很疼，虽然每走一步都要用尽全身的力气，但我内心是激动的，我看到了更大的希望，终于可以不用像废物一样痛苦的活着了。慢慢的恢复着。浅浅的期待着。一点一点减轻的疼痛，让我更加期待西安之行，待到4月份疫情逐渐平稳之后，终于踏上了去往西安的高铁上。也许怀着的希望太大，“西京医院”并没有给我我想要的希望。来医院五天时间做了各种检查，如石城大海般没有任何结果。我心有不甘，当即决定住院再做检查找寻那万分之一的希望。就这样，满怀希望的去，又满是失望的回。回去的高铁上，内心的痛苦如洪水般决堤，崩溃的情绪就这样达到顶峰。回到家的每一天，每天焦急的等待着医院的通知，希望早一天住进医院早一天的到治疗。终于等到了医院的住院通知电话，拿着早就收拾好的行囊来到了住院部。住院其间又抽血做了各种查过很多遍的检查，也重新做了“腰穿”送检。住院十四天期间一边等着检查结果，一边输着没多大作用的活血化瘀的药。拍各种片子做核磁共振。预料之中所有的检查结果及送检回来的结果一切正常，住院教授责任大夫束手无策，没有任何治疗方案。但有一个没有改变的残酷事实，教授也觉得我不可能恢复到正常人一样的状态。常带着说不出的绝望出院回家。本以为这辈子就这样残废的当个药罐子。痛苦着，迷茫着，绝望着……也许心里总是痛苦又不甘的，总抱着万分之一的希望，希望能把疼痛减轻，希望能恢复一点，哪怕是一点点都是可以给我带来很大的安慰的。即使绝望痛苦，但也积极的吃药，积极的化疗。功夫不负有心人，受尽折磨的我一点一点的恢复着，疼痛一点一点的减少着。终于，可以自己走路了，扔掉双拐自己一步一步的慢慢的挪动着脚步，慢慢的慢慢的，自己可以洗衣服了，自己可做饭了，自己可以做家务了，虽然走起路来一瘸一拐，但我心里依然很安慰……很多很多，自己可以做很多事情了。终于有一天，鼓起了勇气去上班了。就这样，慢慢的生活好像步入了正轨。像以前一样，上班，洗衣做饭干家务带孩子……也许是这段时间的恢复让我加深了心里的不干甘。不甘心一颠一跛的走路，但别无他法，只能让这种不甘充斥着内心……时间一点一点的流逝着，2023年已经过去了一半。我生病已经一年了，这一年里的痛苦，绝望，迷茫无人能感同身受。六月的一天，和一位堂姐在一次聊天中得知她近段时间都在甘肃靖远县找一位中医看病，是中药加针灸的治疗方法，每周五天汤药，两天针灸。对她的病效果显著。堂姐说这位魏淑海大夫是有点手段的，听说医术很不错，各处慕名而去的人很多。听闻后我的心又蠢蠢欲动起来，也想去试试看。也许是失望的次数太多太多了。这一次我不抱任何希望，只是心有不甘想去试试，无论结果如何。抱着这种心态又一次踏上了求医之路。意想不到的是病情从这里有了转机，生活从这里又有了希望。自此，我又花费大量的时间钱财开始了漫长的求医之路。每周六先是租车到高铁站，再坐高铁到甘肃靖远，然后打车到诊所，紧接着连续针灸三四个小时左右，才能到宾馆休息。第二天早上继续针灸三四个小时，又急急忙忙的带着治疗所需的中草药坐车赶高铁回家。辗转多时回到家已是月上梢头。就这样一周又一周，一次又一次，独自在痛苦煎熬中带着希望，每个周末循环往复在求医的道路上。皇天不负有心人。终于在第六周的时侯让我看到了更大的希望，肿胀疼痛的脚终于消肿了，这给了我继续坚持的动力。于是，我更加积极的从不间断的去针灸，一天都不落的喝着中药。时间悄然飞逝，在治疗了四个月左右的时候，毫无感觉的脚趾也有了触觉，电击般的抽痛感也在逐渐减少。就这样，治疗在不间断的继续着，我以肉眼可见的速度在恢复着……                                                                             自此，终于心里少了煎熬，生活多了希望。我好像从新活过一次一样，那时的痛苦与绝望虽然还是在脑海处，但也一天天在渐渐淡忘着……       治疗过程：七月八日，初见患者时，她颜面潮红，一脸的落寞，眉宇间浓重的愁苦，驼背，抬腿困难，拖着双脚进门，带着厚厚的以前的病历，能看出来她是抱着试一试的心态来的，详细询问了患者以往的生活经历，发病及治疗的过程，查其膝关节以下触之冰凉，述脚心有肿胀感，皮肤没有触觉及痛觉，大体上确定了治疗的思路，根据以往的经验，因为这类疾病起效比较慢，许以见效两个月，半年治愈。针灸一周两次，中药一周六付，三周后，有一点点效果，脚上的皮肤逐渐有了感觉，但是不是很明显，患者有些焦虑，又再次分析了当前的情况，鼓励她再坚持一段时间。经过两个月的针灸，中药，双脚的触觉已恢复大半，痛觉亦逐渐明显，肿胀感减轻，双脚先后出现水泡，为水湿外泄之象。至十一月，各种症状已经明显改善，虽然双下肢尚存阵发性的掣痛，但活动已经自如，因路途遥远，天寒地冻，遂嘱两周来面诊一次，其余时间口服中药。经治半年余，除双下肢尚存已经轻微的阵发性的掣痛外，余无不适，口服中药丸善后。病情分析：患者初中毕业即外出打工，长期从事餐馆后堂凉菜制作，久立、环境潮湿是病初起原因，（中医认为久立伤肾，湿从下受；）因年轻外感风寒多不在意，故肺气郁闭是为常态（故有驼背，打呼噜症状），夏季遇寒遂致下肢经脉不通，故小腿肚部位肿胀，因多人误诊误治病情加重，痰湿流窜，所经之处经脉不通，症状见于全身，甚至因痛而厥，危侯四起，虽经西医治疗，控制了症状，但因不明所以，最终只能勉强维持现状。因病属肺气郁闭，下焦虚寒，复为湿痰阻络，故治疗以宣肺，温补下焦，祛湿化痰通络为主，针对具体症状加减，治法切合病机，故而取效。思考与收获：  西医学认为，血管炎属免疫紊乱造成的疾病，血管内皮因自身免疫造成损伤，痛疼是主要的症状，严重时可能出现局部血管闭塞，肢端坏死，很难彻底治愈。虽然，血管炎已非初次治疗，但是此例患者，在治疗上与以往相比，病机分析相对明确，这得益于近几年新冠治疗的的经验，与免疫系统有关的疾病，从肺论治，往往效若拊鼓。以此类推，可以适用于静脉曲张，动脉硬化，帕金森综合症，等等与自身免疫有关的疾病。以此法治疗结肠炎，肠道肿瘤亦有明显疗效。百病从肺论治，是免疫性疾病治疗的必然的方法！写在最后的文字：可以想象一个拖着双脚走路的人是如何通过打车、赶高铁、打车、赶高铁每周往返的，也可以想象每天一碗的中药她是如何下咽的，也可以想象每周两次五个多小时的针灸的感觉，而这，她坚持了半年时间！应该说这些痛苦比她在最艰难的时候的痛苦要小很多，她的痛苦经历使她咬牙坚持了下来。很庆幸她治愈了！我希望更多的人都是幸运的！

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：以支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多为最突出的临床特征，临床表现多种多样，可出现多器官多系统受累，神经系统受累在EGPA中很常见。本例病例分享，旨在增加对本类疾病的认识，分享对嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊疗经验。病案介绍患者为47岁女性，因“咳嗽咳痰伴四肢乏力8月”入院。患者入院8月前开始反复咳嗽、咳痰及发热，伴四肢乏力，下肢为著。既往有反复鼻出血史2年、高血压史。外院查血白细胞13.7310^9/L,嗜酸性粒细胞49.11%，嗜酸性粒细胞绝对值6.7410^9/L,CRP44mg/L,ESR44mm/h,抗PR3-ANCA抗体(+-)，抗MPO-ANCA抗体(+)；IgE1749mg/dL胸部CT提示两肺少量慢性炎症及纤维化灶，两肺微小结节；头颅CT提示副鼻窦炎；骨髓活检提示嗜酸性粒细胞偏多；气管粘膜活检病理表现为粘膜皮除局部粘膜鳞状上皮化生,其下间质见有多量嗜酸性粒细胞、较多的组织细胞、淋巴细胞、少量浆细胞浸润及较多的坏死物。诊断为“嗜酸性粒细胞肺炎，肺部感染”，先予抗生素抗感染治疗，疗效欠佳后加用糖皮质激素治疗，患者咳嗽、咳痰及乏力均有所好转。糖皮质激素逐渐减量至强的松40-50mg/天，随访发现嗜酸性粒细胞水平下降，维持在0.88-1.1710^9/L之间，ESR复查波动在44~59mm/H之间。 疾病进展3月后患者四肢乏力加重，行走不稳伴麻木感，起初为右手掌及左下肢膝关节以下，逐渐进展为双手手掌及双下肢膝关节以下，且麻木感逐渐加重，伴反复发热。前往上级医院查CT、MRI提示颈、腰椎间盘突出；肌电图、神经传导检查发现右侧正中神经感觉神经受损，左尺神经、双侧胫神经腓总神经及右腓肠肌神经受损，考虑为周围神经病。给予甲钴胺、贝前列腺素钠口服治疗后无明显好转。神经内科考虑免疫相关周围神经病再次收入院诊治，检查提示外周血嗜酸性粒细胞数量及比例仍有增高，抗MPO-ANCA抗体（+），因同时合并有低蛋白血症，低钾、低钠血症，高血压，贫血，肝肾功能不全，蛋白尿（24h尿蛋白1.29g），肾脏肿大，经多学科会诊后考虑诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎可能性大，并且IgG4相关性疾病、淀粉样病变不能排除。治疗方案调整为丙种球蛋白20g每天冲击治疗5天，同时将糖皮质激素短期内减量并停用。因患者症状无明显缓解，收入我院进一步诊治。患者入院时无发热，右腕及双下肢无力，无法行走，右手垂腕(见上图)。查体：左侧上肢肌力5级，右侧上肢近端肌力5级，右侧垂腕，腕关节远端肌力0级，双侧下肢肌力3+级，双踝关节远端感觉减退，病理征阴性，四肢肌肉萎缩。辅助检查检验指标血常规示WBC10.4710^9/L,HB77.0g/L,嗜酸性粒细胞计数2.2110^9/L，ESR112mm/H,CRP121.47mg/L,白蛋白28g/L，肝肾功能正常，pro-BNP835.3ng/L，24小时尿蛋白0.56g/L，感染及肿瘤相关检查未见异常。自身抗体：ANA1:100（+），ENA阴性，p-ANCA(+)，抗MPO-ANCA抗体＞400.00RU/mL。C3、C4：正常，IgG20.47g/L，IgG44.01g/L。 检查提示1、胸部CT示双肺结节，双肺慢性炎症改变，双侧胸膜增厚2、副鼻窦MRT示左侧筛窦、上颌窦炎，左侧下鼻甲肥大3、腕关节超声示双腕关节退行性改变4、心超示左室各节段整体运动减低室间隔稍增厚三尖瓣少量反流肺动脉瓣少量反流5、肌电图复查示周围神经损害电生理表现，运动与感觉均受累，轴索性损害伴脱髓鞘改变6、心脏超声检查：左室各节段整体运动减低三尖瓣少量反流左室收缩功能明显减低微量心包积液7、左心声学造影检查声诺维心腔内声学造影:左室各节段收缩活动整体减低（LVEF=35%）左室各壁心肌灌注未见明显异常左室收缩功能明显减低 鼻黏膜活检病理见真皮内见皮肤附属器结构及少量炎细胞浸润。 诊断 该患者有肺部受累、上呼吸道受累、多发性单神经炎，心超及心脏超声造影提示左心功能不全，伴pro-BNP升高，考虑射血分数减低性心力衰竭；外周血及骨髓嗜酸粒细胞计数增高，抗MPO-ANCA抗体阳性，诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎，伴多系统累及。 治疗 治疗方案：糖皮质激素联合环磷酰胺（甲强龙最大剂量80mg/天），及其他营养神经、改善心功能等对症支持治疗。患者出院时，肢体乏力及右手垂腕症状好转，无发热，无咳嗽咳痰等不适。查体腕关节远端肌力3级，双下肢肌力4级；血常规WBC10.8710^9/L,HB100g/L,嗜酸性粒细胞计数从2.2110^9/L→0.0210^9/L；ESR从112→29mm/H，抗MPO-ANCA抗体滴度从＞400→21.81RU/mL，pro-BNP从835.3→179.9ng/L，LVEF值从35→40%。 出院后继续每月定期环磷酰胺冲击治疗，泼尼松逐渐减量。治疗3月随访，甲泼尼龙减量至12mg，患者四肢肌力恢复至V级，右手垂腕明显改善（见下图），无咳嗽咳痰，心功能恢复正常，治疗期间无感染等不良反应发生。感悟 1、嗜酸性肉芽肿性多血管炎的治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂诱导缓解为主，病情稳定后激素联合免疫抑剂维持缓解。本例患者外院治疗期间，糖皮质激素单药诱导缓解后，患者疾病一度有所好转。在激素减量过程中病情加重，未联合免疫抑制剂是患者病情未得到有效控制的主要原因。 2、嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者周围神经受累主要表现为多发性单神经炎，中枢神经系统受累少见，多累及下肢，早期常呈不对称性、斑片状分布，随疾病进展，后期可以表现为对称性感觉运动障碍，常见的临床表现有“足下垂”、“腕下垂”、肌肉萎缩等。嗜酸性粒细胞分泌的颗粒蛋白具有直接的神经毒作用，直接损伤神经。另一方面，嗜酸性粒细胞可通过与神经细胞接触诱导神经轴突回缩。嗜酸性粒细胞浸润血管壁导致神经缺血。ANCA阳性的嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者临床特点更接近其他ANCA相关性血管炎，以肾脏受累为主，还可出现癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变发生率较高。嗜酸性肉芽肿性多血管炎其临床表现多样且缺乏特异性，常被延误诊断。随着病情进展，可累及全身多个器官和系统并造成不可逆的器官损害，因此嗜酸性肉芽肿性多血管炎的早诊早治尤其关键。 3、外院诊断中提到IgG4综合征不能排除，IgG4综合征是一种罕见的免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病。其诊断除血清中IgG4升高以外，还需要有病理的支持。另外多种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、感染等也可见到IgG4升高。

青斑样血管炎又叫白色萎缩，节段性透明性血管炎。临床主要以小腿和足踝部出现紫癜、坏死，愈后留有象牙白色萎缩斑，并伴有不同程度的疼痛为特点。因为它的临床表现比较典型，诊断相对容易，主要有四方面诊断要点：一、好发的年龄，大多数是中青年女性。二、有夏季加重，冬季减轻的特点。三、皮损主要好发于下肢，尤其是足踝部比较明显。初发的时候皮疹出现疼痛性、紫癜性、斑疹或丘疹，随着病情进展可发展为浅表性坏死和溃疡。四、预后留有白色萎缩性的瘢痕，组织病理提示浅表的血管内有纤维蛋白样物质沉积，无炎性细胞浸润或核碎裂。青斑血管炎没有特效的治疗方法，一般治疗主要是使用药物刺激内源性纤溶活性，抑制血栓形成，使血管扩张，增加细胞弹性，降低血液粘滞性，可以减轻症状，但很难治愈，来找我看的患者大部分都在外院做过病理确诊，并使用西医的治疗方案治疗过一段时间。今天与大家分享一则我使用中医药治疗青斑血管炎的案例。医案分享姜XX，女，18岁，学生；初诊日期：2022年11月26日主诉：双足皮肤起红斑丘疹，伴溃烂瘙痒3年。现病史：患者诉双下肢无明显诱因起红斑、溃疡，伴瘙痒，曾于外院治疗，现使用外用药“多磺酸粘乳膏”“卤米松乳膏”外擦，内服“迈之灵片”“复方甘草酸苷胶囊”等药物，病情反复发作。现症见：双足背、左足内踝处瘀斑，伴溃疡、结痂，偶有瘙痒，运动后疼痛。患者起病以来无其他特殊不适，舌暗，苔黄厚腻。处方：赤芍1袋 川牛膝1袋 当归1袋 丹参1袋  附子3袋 甘草5袋桂枝2袋 红花2袋 鸡血藤2袋麻黄1袋三七1袋地龙1袋六神曲2袋（中药配方颗粒）14剂开水冲服，日一剂青斑血管炎熏脚方10剂加尔舒2瓶外喷日2~3次烫疮油1盒外用日2次二诊2022年12月10日病史同前，患者诉服药期间溃疡局部有小面积丘疹，痒甚，后以“卤米松”外擦后消退；现皮疹明显好转，原有溃疡基本愈合，有一新发溃疡面。舌淡，苔黄厚腻。患者病情进展中，湿邪反复，予以当归芍药散合桂枝茯苓丸化瘀生新，调和气血，养血调肝，健脾利湿。处方：赤芍10g 川牛膝10g 当归10g 丹参6g 烫水蛭3g 附子30g 甘草6g桂枝12g 薏苡仁30g 鸡血藤30g败酱草10g三七5g 土茯苓30g 骨碎补20g（中药配方颗粒）14剂开水冲服，日1剂加尔舒2瓶 外喷日2~3次三诊：2022年12月26日病情好转，溃疡基本愈合，局部留有色素沉着，未见新发溃疡。舌暗，苔白厚腻。处方：白芍1袋大枣1袋当归2袋茯苓1袋甘草2袋桂枝1袋牡丹皮1袋桃仁1袋通草1袋细辛1袋生姜2包丹参2袋川牛膝1袋四味脾胃舒1袋（中药配方颗粒）30剂开水冲服，日一剂青斑血管炎熏脚方10剂加尔舒2瓶外喷日2~3次喜辽妥2支外用日2次四诊：2023年1月31日皮损进一步好转，溃疡全部愈合，色素沉着较前减轻，但诉原皮损部位瘙痒，按之疼痛，未见丘疹瘀点等皮疹，局部稍硬。舌淡暗，苔白腻。处方：白术1袋赤芍1袋丹参2袋干姜1袋附子2袋桂枝2袋牛膝1袋茯苓1袋桃仁1袋甘草1袋牡丹皮1袋四味脾胃舒1袋（中药配方颗粒）15剂开水冲服，日1剂 五诊：2023年3月10日患者诉病情稳定，过年期间停药近20天未见复发，色素沉着及瘢痕较前有所淡化，瘙痒减轻，继续巩固治疗。舌红苔白微腻。处方：白术1袋薏苡仁1袋丹参2袋桂枝1袋牛膝1袋茯苓1袋牡丹皮1袋桃仁1袋四味脾胃舒1袋川牛膝1袋赤芍1袋甘草1袋路路通2袋大血藤2袋（中药配方颗粒）15剂开水冲服，日1剂加尔舒1瓶外喷日2~3次青鹏软膏1支外用日2次 六诊：2023年5月5日服上方后瘙痒基本已无，现已停中药40天，病情稳定，色素沉着进一步淡化，诉近期临近高考，精神压力大，睡眠较差，多梦易醒，偶有头痛，胸前背后起红疹，需中药综合调理并预防青斑血管炎复发。处方：龙骨1袋茯苓1袋茯神1袋石菖蒲1袋远志1袋柴胡1袋黄芩1袋法半夏1袋党参1袋当归1袋牡蛎1袋桑白皮1袋丹参2袋白花蛇舌草1袋贞芪扶正1袋葛根1袋    （中药配方颗粒）14剂，开水冲服，日1剂转移因子胶囊1盒口服每次2粒日2次冰黄肤乐软膏2支外用日3次 七诊：2023年6月1日前胸背后红疹较前消退，睡眠较前好转，青斑血管炎情况稳定，继续巩固治疗。处方：龙骨1袋茯苓1袋茯神1袋石菖蒲1袋远志1袋柴胡1袋黄芩1袋法半夏1袋党参1袋当归1袋牡蛎1袋桑白皮1袋丹参2袋肿节风1袋贞芪扶正1袋葛根1袋14剂，开水冲服，日1剂 八诊：2023年7月31日病情总体稳定，高考结束后运动量增加，偶有双下肢疼痛，但未见皮疹复发迹象，舌暗苔白腻。予中成药淡化色沉、继续巩固治疗1个月。处方：桂枝茯苓丸10盒口服每次1袋日2次转移因子胶囊2盒口服每次2粒日2次青斑血管炎熏脚方10包煎水熏脚日1次二白药膏1盒外用色沉处病例总结 回顾本例患者的治疗过程，其病因病机湿热夹瘀，治疗主要是调血养肝、健脾利湿、活血化瘀，方用当归芍药散合活络效灵丹，当归辛甘而温，有养血活血之效，助芍药补血以治疗肝血不足，加六神曲健脾和胃，当归、丹参活血化瘀，通络止痛，兼以养血；配伍鸡血藤、三七以增强活血行气，消肿定痛之效。患者治疗初期服药后原有皮损好转，但仍有新发红斑瘀斑，伴瘙痒，血虚血瘀，夹杂湿邪，改方为当归芍药散合桂枝茯苓丸，引用经典《金匮玉函经二注》：“桂枝、桃仁、丹皮、芍药能去恶血；茯苓亦利腰脐间血，即是破血。然有散有缓、有收有渗、结者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，缓以桃仁、丹皮之甘；阴气之发动者，收以芍药之酸；恶血既破，佐以茯苓之淡渗，利而行之。经过一个疗程的治疗，溃疡结痂，较前明显好转，患者第三次复诊，溃疡处愈合较前明显好转，皮肤色素沉着，结合舌脉象，辨证为血虚寒厥证，改方为当归四逆汤加减，温经散寒，养血通脉，当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，细辛温经散寒，白芍养血和营，通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，患者治疗后，溃疡处愈合，未见新发溃疡，但仍有皮肤色沉，溃疡疤痕处皮肤瘙痒，结合患者舌脉象，还是予以桂枝茯苓丸加白术薏苡仁，治以健脾化湿，益肾活血化瘀。五次复诊，患者足背部、左足内踝处皮肤色沉减退，未见新发溃疡。治疗以调理为主，和解少阳，补心脾，调肾气，除湿润肤、软坚散结。予以中成药桂枝茯苓丸活血化瘀，转移因子调节免疫，配合中医外洗泡脚巩固疗效。青斑血管炎虽然在中医古籍当中并没有明确的系统描述，但是根据它的临床表现和症状，我们把它归属于“脉痹”、“热毒流注”、“内外踝疽”的范畴，另外一些古籍中关于“脱骨疽”的早期症状描述也与青斑样血管炎的表现非常类似，在治疗用药上也有共通之处。目前，中医青斑血管炎主要是由于素体阳热偏盛，外感风寒湿邪或热毒之邪，导致湿热蕴结，熏蒸经络，导致血络损伤，脉络瘀阻而发病，病初以邪实为主，表现为湿热下注为多见，也有寒湿瘀阻的。病久以后热像不那么明显，以血瘀脉络为主。  中医上对于青斑样血管炎的治疗首先还是辨证论治，根据患者的表现分清楚阴阳，寒热、虚实。寒者热之，热者寒之，虚则补之，滞则通之，虚者补益气血，活血通脉；实证清热利湿，凉血散瘀。阳证主要表现为双下肢的红肿热痛，湿热阻滞，或者是外感寒湿、湿邪内生、寒湿凝滞。阴证主要表现为病情的迁延难愈，漫肿不痛或者是微痛，然后伴有精神困顿乏力这些表现。本病临床上往往都是虚实夹杂，寒热错杂，所以还是根据具体情况具体来用药。除了准确的辨证用药治疗外，青斑血管炎总体上是一个比较顽固的慢性病，治疗过程多长达大半年甚至一年的时间，并且其有反复发作的特点，在治疗过程中出现新发皮疹、症状复发的情况也属正常；患者坚持治疗的耐心与毅力和对于战胜疾病的乐观态度在治疗中也是十分重要的。

血管炎是指组织病理学上血管壁及其周围组织的炎性改变，严重者可有血栓形成、甚至整个血管的破坏，导致出血性和/或缺血性病变，最终发生组织坏死或梗死。血管炎可发生于人体任何一种组织器官，动脉和静脉均可受累。根据血管炎累及的范围可分为单器官血管炎(局限于某一器官)和系统性血管炎(伴多系统损害)。皮肤是人体最大的组织器官和重要的免疫器官，一方面，皮肤是免疫反应的效应器官，同时也是免疫反应攻击的靶组织，因此，皮肤是发生血管炎最常见的靶器官。皮肤血管炎多见于以下情况：(1)原发性皮肤血管炎(仅累及皮肤而无系统损害)，如变应性皮肤血管炎；(2)皮肤血管炎伴系统损害，如过敏性紫癜(也称IgA血管炎)；(3)系统性血管炎的皮肤表现，如抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎。皮肤血管炎的病因及发病机制皮肤血管炎在临床上并不少见，研究结果显示年发病率39.6/百万~59.8/百万，另有研究发现年发病率为15.4/百万~29.7/百万，女性稍多，成人多于儿童(过敏性紫癜和婴幼儿急性出血性水肿除外)，平均发病年龄约47岁。皮肤血管炎可能的病因包括感染(乙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、细小病毒B19、链球菌、葡萄球菌、分枝杆菌等)、药物(抗生素、抗癫痫药、非甾体类消炎药、利尿剂等)、系统性炎性疾病(结缔组织病、炎症性肠病、冷球蛋白血症等)和肿瘤(主要是血液系统肿瘤和实体瘤)。大部分皮肤血管炎由免疫机制介导，涉及到4种类型的超敏反应。不同的超敏反应所引起的血管炎类型和临床表现不一，如Ⅰ型超敏反应通过嗜酸性粒细胞及IgE引起嗜酸性血管炎；Ⅱ型超敏反应由自身抗体(如抗内皮细胞抗体、ANCA)介导，引起血栓性血管病变及淋巴细胞性血管炎；免疫复合物介导的Ⅲ型超敏反应(Arthus反应)引起白细胞碎裂性血管炎；Ⅳ型超敏反应主要诱导肉芽肿性浸润，引起肉芽肿性血管炎。此外，个体差异、血流改变、慢性炎症反应、高凝状态等均可影响血管炎的病情发展和临床表现。皮肤血管炎的临床和病理表现皮肤血管炎的病程可表现为3种模式：(1)急性自限性：皮损常在6个月内消退，多与药物或感染相关，常见于变应性皮肤血管炎；(2)反复发作性：常见于过敏性紫癜和冷球蛋白血症性血管炎；(3)慢性持续性：常见于原发性系统性血管炎、结缔组织病相关性血管炎及副肿瘤性血管炎。皮肤血管炎按受累血管部位可分为小血管炎、肌性血管炎和混合性血管炎。小血管炎累及非肌性血管如毛细血管、毛细血管后微静脉和微静脉，主要表现为可触及性紫癜、红斑、风团、丘疹、水疱/大疱、血疱、结节、坏死等，见于过敏性紫癜、变应性皮肤血管炎、荨麻疹性血管炎等。肌性血管炎累及肌性血管，表现为皮下结节、斑块、溃疡、指/趾端坏疽、网状青斑等，见于结节性多动脉炎、浅表血栓性静脉炎、硬红斑等。混合性血管炎既可累及非肌性血管，也可累及肌性血管，临床表现更具多样性，兼有小血管炎和肌性血管炎的临床表现，见于系统性血管炎如Wegener肉芽肿(又称肉芽肿性多血管炎)、Churg⁃Strauss综合征(又称嗜酸性肉芽肿性多血管炎)或显微镜下多血管炎等。 皮肤血管炎易发于静脉血流淤滞部位如双下肢，一般无明显自觉症状，可有烧灼感或轻微疼痛、瘙痒。对于发生于双下肢的出血性皮损，应考虑皮肤血管炎的可能。如果皮损累及躯干及上肢，合并发热、关节痛、肌痛、食欲减退等系统症状，并伴其他皮外组织器官的症状，应考虑系统性血管炎或继发性血管炎(如结缔组织病相关性血管炎或类风湿性血管炎)。 组织病理是皮肤血管炎诊断的金标准。皮肤血管炎的组织病理特点：血管周围和/或血管壁炎性细胞浸润、炎性细胞破坏血管壁；血管壁和/或血管腔纤维蛋白沉积(纤维蛋白样变性)；红细胞外溢；血管周围核尘(白细胞碎裂)；内皮细胞肿胀、坏死、脱落。根据浸润炎性细胞的不同，皮肤血管炎又可分为白细胞碎裂性血管炎、淋巴细胞性血管炎、嗜酸性血管炎和肉芽肿性血管炎。 需要注意的是，如果组织中出现大量嗜酸性粒细胞，是诊断药物诱导血管炎的线索。如果血管炎累及真皮全层和皮下脂肪、不同大小血管及动静脉同时受累，出现栅栏状嗜中性肉芽肿性皮炎时，应考虑系统性血管炎。皮肤血管炎的诊断和鉴别诊断皮肤血管炎一般根据病史、临床表现、组织病理学特征多可确诊。辅助检查包括血常规、尿常规、血凝全套、免疫学(抗核抗体/抗可溶性抗原抗体、ANCA、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、抗磷脂抗体、冷球蛋白)、血液生化(肝肾功能、C-反应蛋白)、微生物学、肿瘤标志物(60岁以上老人)、胸部X线等检查，以了解内脏损害情况及排除系统性血管炎。中等大血管炎和大血管炎需做血管造影。因皮肤血管炎表现的多样性，容易和一些非血管炎性疾病混淆，包括皮肤出血(血小板减少性紫癜、日光性/老年性紫癜、色素性紫癜样皮病等)、栓塞(胆固醇栓子)及血栓形成(青斑样血管病、暴发性紫癜、蛋白C/蛋白S缺乏、系统性淀粉样变病等)，应注意鉴别诊断。常伴胃肠道疾病的皮肤血管炎皮肤病常与胃肠道疾病密切相关，部分皮肤血管炎可伴有胃肠道病变，甚至可为某些胃肠道疾病 的诊断提供警示。 炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)可伴发皮肤血管炎，包括白细胞碎裂性血管炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性小血管炎、IgA血管炎、结节性血管炎、荨麻疹性血管炎、淋巴细胞性血管炎、ANCA相关性血管炎(肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎)，经治疗后皮损可消退。抗肿瘤坏死因子(tumornecrosis factor，TNF)-α生物制剂也可诱发皮肤血管炎。克罗恩病可伴发持久性隆起性红斑和坏疽性脓皮病。 过敏性紫癜的皮肤损害为可触性紫癜，常伴关节痛、肾脏损害及胃肠道病变。胃肠道症状多为非 特异性，与其他胃肠道疾病的症状类似，可表现为腹痛、恶心、呕吐、黑便和便血，严重者可出现消化道大出血、肠套叠、肠梗阻、肠梗死和穿孔，少数患者可发展为蛋白丢失性肠病。内镜显示黏膜充血、红斑、糜烂、溃疡、血管扩张等。组织病理提示白细胞碎裂性血管炎。 结节性多动脉炎是一种既可累及皮肤，也可累及内脏的肌性血管炎，14%~65%的患者可有胃肠道受累，特别是小肠。餐后腹痛是最常见的表现， 呈间歇性，其他症状包括恶心、呕吐、黑便、便血、腹泻或便秘。如缺血仅限于黏膜或黏膜下层，可发生溃疡和出血；如出现贯壁性缺血，则可出现肠壁坏死和穿孔，预后不良。 IBD或经历肠外科手术的患者可出现肠病相关性皮肤病-关节炎综合征。这是一种伴皮肤损害的嗜中性皮病，表现为皮肤红斑、丘疹、水疱、脓疱；组织病理表现为脓疱性血管炎(表皮内脓疱伴白细胞碎裂性血管炎)。 恶性萎缩性丘疹(Degos病)是一种罕见的闭塞性血管病(曾归类在淋巴细胞性小血管炎中)，可累及皮肤、胃肠道、中枢神经系统等多个组织器官。皮损常为首要表现，表现为淡红色丘疹、坏死，形成特征性中央凹陷的瓷白色萎缩斑。胃肠道病变多见于小肠，表现为腹痛、腹胀、腹泻或便秘，重者小肠梗死、穿孔，导致腹膜炎。皮肤血管炎的治疗原发性皮肤血管炎：轻症患者使用非甾体类消炎药、秋水仙碱、氨苯砜、沙利度胺即可获得满意疗效；中、重度患者推荐糖皮质激素单一治疗；对于顽固性、糖皮质激素抵抗者可联合免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素A。伴系统损害的皮肤血管炎：推荐糖皮质激素联合环磷酰胺作为诱导缓解期的治疗，维持期可选择甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯(如难治性低补体血症荨麻疹性血管炎、紫癜性肾炎)、硫唑嘌呤或环孢素A(如严重紫癜性肾炎)。治疗抵抗的难治性内脏血管炎可考虑生物制剂如英夫利西单克隆抗体或利妥昔单克隆抗体。 系统性血管炎（ANCA相关性血管炎）：ANCA相关性血管炎在皮肤科比较少见，预后相对较差。欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的推荐方案：无内脏损害者，采用甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯联合糖皮质激素治疗；有内脏受累或危及生命者，采用环磷酰胺或利妥昔单克隆抗体联合糖皮质激素(6个月)治疗；急进性肾衰竭或肺出血者，进行血浆置换；缓解期患者，采用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤或利妥昔单克隆抗体维持治疗，糖皮质激素逐渐减量，2年后硫唑嘌呤或甲氨蝶呤逐渐减量，停用利妥昔单克隆抗体。 总之，皮肤血管炎既可能是单纯性皮肤损害，也可能是系统性血管炎的皮肤表现。结合特征性肤损害及组织病理表现，诊断不难。辅助检查对于评估内脏受累、潜在疾病以及制定治疗方案和预后判断十分重要。参考文献：[1]CarlsonJA.Thehistologicalassessmentofcutaneousvasculitis[J].Histopathology，2010，56（1）：3⁃23.DOI：10.1111/j.1365⁃2559.2009.03443.x.[2]CarlsonJA，CavaliereLF，Grant⁃KelsJM.Cutaneousvasculitis：diagnosisandmanagement[J].ClinDermatol，2006，24(5)：414⁃429.DOI：10.1016/j.clindermatol.2006.07.007.[3]ShavitE，AlaviA，SibbaldRG.Vasculitis⁃whatdowehavetoknow?Areviewofliterature[J].IntJLowExtremWounds，2018，17(4)：218⁃226.DOI:10.1177/1534734618804982.[4]CarlsonJA，NgBT，ChenKR.Cutaneousvasculitisupdate：diagnosticcriteria，classification，epidemiology，etiology，pathogenesis，evaluationandprognosis[J].AmJDermatopathol，2005，27(6)：504-528.DOI：10.1097/01.dad.0000181109.54532.c5.[5]XuLY，EsparzaEM，AnadkatMJ，etal.Cutaneousmanifestations ofvasculitis[J].SeminArthritisRheum，2009，38(5)：348⁃360.DOI：10.1016/j.semarthrit.2008.01.007.[6]MarzanoAV，VezzoliP，BertiE.Skininvolvementincutaneous andsystemicvasculitis[J].AutoimmunRev，2013，12(4)：467⁃476.DOI:10.1016/j.autrev.2012.08.005.[7]Gonzalez⁃GayMA，Garcia⁃PorruaC，PujolRM.Clinicalapproach tocutaneousvasculitis[J].CurrOpinRheumatol，2005，17(1)：56⁃61.DOI：10.1097/01.bor.0000145519.68725.5a.[8]廖文俊，樊平申，胡雪慧.原发性皮肤小血管炎[J].中国麻风皮肤病杂志，2007，23（3）：235⁃237.DOI：10.3969/j.issn.1009⁃1157.2007.03.021.LiaoWJ，FanPS，HuXH.Primarycutaneoussmallvessel vasculitis［J］.ChinJLeprDis，2007，23（3）：235⁃237.DOI：10.3969/j.issn.1009⁃1157.2007.03.021.[9]GentaMS，GentaRM，GabayC.Systemicrheumatoidvasculitis：areview[J].SeminArthritisRheum，2006，36(2)：88⁃98.DOI：10.1016/j.semarthrit.2006.04.006.更多参考文献略。