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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种慢性炎症性风湿性肌肉骨骼疾病，好发于中轴骨骼。长期以来，如果患者对非甾体抗炎药（NSAID）无效，唯一的替代选择是肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），近年来，axSpA的药理选择范围显著扩大。目前，TNFi以及白细胞介素17抑制剂（IL-17i）和Janus激酶抑制剂（JAKi）的可用性为患有这种疾病的人提供了更多的治疗选择和希望。不同治疗方案的数据主要来自安慰剂对照试验，迄今为止没有在axSpA中进行过相关的头对头研究，因此，在常规临床实践中，整个患者管理过程，需要在不同药物之间做出选择。基于个人需求并得到可用科学证据支持的个性化护理方法是至关重要。现有的建议倾向于对有效性数据和观察性研究安全性数据的偏好，因为这些数据更好地反映了现实生活中的人群和临床实践。2022年10月21日，ASAS-EULAR管理axSpA的建议是在2016版的基础上，基于现有的两项系统文献综述[2,3]对中轴型脊柱关节炎（axSpA）的非药物和药物治疗管理建议作了进一步更新，该管理内容就个性化医疗达成了5项总体原则和15项建议，并得到所有作者、ASAS执委会和EULAR理事会的批准。A.axSpA主要在于肌肉骨骼和肌肉骨骼外表现通常会对患者的生活产生重要影响，风湿病医生作为该疾病的专家，应重视协调多学科管理。B.治疗axSpA患者的主要目标是：通过控制症状和炎症、预防进行性结构损伤以及保持/正常化功能和社会参与，最大限度地提高与健康相关的长期生活质量。C.axSpA患者的最佳管理需要结合非药物和药物治疗方式。D.axSpA治疗应以最佳的护理为目标，且必须基于患者和医生的共同决策。E.axSpA的治疗对个人、医疗和社会成本都很高，医生在其管理中应考虑这些因素。新版axSpA管理指南的5项总体原则与2016版相同，是基于2016版指南给出的13条建议，保留其中8条（＃2、3、6、7、8、13、14、15），对其中3条（＃1、4、5）进行了编辑术语方面的修改，更新了其余2条（＃9、12），并新增2条建议（＃10、11），具体如下：1.axSpA患者治疗应根据疾病的当前体征和症状（轴向、外周型、关节外表现）以及包括合并症和社会心理因素在内的患者特征进行个体化治疗。2.axSpA患者的疾病监测应包括患者临床报告结局、临床发现、实验室和影像学检查，所有这些都使用适当的仪器并与临床表现相关，监测频率应根据症状、严重程度和治疗情况因人而异。3.治疗应根据预定的治疗目标为指导。4.应对患者进行有关axSpA的教育，并鼓励患者定期锻炼和戒烟，应考虑物理治疗。5.患有疼痛和僵硬的患者应使用非甾体抗炎药作为一线药物治疗，直至达到最大剂量，同时考虑风险和益处。对于对非甾体抗炎药反应良好的患者，如果需要控制症状，最好连续使用。6.在先前推荐的治疗失败、禁忌和/或耐受性差后，可能会考虑使用镇痛药（例如扑热息痛和阿片类药物）来治疗残余疼痛。7.可考虑在肌肉骨骼炎症部位局部注射糖皮质激素进行治疗。中轴型疾病患者不应长期接受系统性糖皮质激素治疗。8.纯中轴性疾病患者通常不应接受csDMARDs治疗；外周关节炎患者可考虑使用柳氮磺胺吡啶。9.尽管使用了常规治疗，仍持续性疾病活动度高的患者，应考虑使用TNFi、IL-17i或JAKi；目前的做法是从TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂开始（1a/A）。10.有复发性葡萄膜炎或活动性炎症性肠病（IBD）病史的患者，应优先考虑TNFi（2b/B）；对于患有严重银屑病的患者，IL-17i可能是首选（1a/B）。11.对治疗无反应应促使重新评估诊断并考虑合并症的存在。12.第一种bDMARDs或tsDMARDs治疗失败后，可换用另一种bDMARDs（TNFi或IL-17i）或JAKi：TNFi失败后换用另一种TNFi（2b/B）、TNFi失败后换用IL-17抑制剂（1b/A）。（见图1）13.如果患者处于持续缓解状态，则可以考虑逐渐减量bDMARD。14.对于有难治性疼痛或有致残性和结构性损伤影像学证据的患者，无论年龄大小，应考虑全髋关节置换术；对于有严重致残畸形的患者，可以考虑在专业中心进行脊柱矫正截骨术。15.如果疾病过程中发生重大变化，如脊柱骨折，应考虑炎症以外的其他原因，并进行适当的评估，包括影像学检查。综上所述，前5项建议侧重于治疗目标和监测、非药物管理和非甾体抗炎药(NSAIDs)作为首选药物治疗；建议6-8涉及镇痛药，不鼓励长期使用糖皮质激素和常规合成疾病缓解抗风湿药(DMARD)治疗单纯的中轴受累；建议9描述了生物DMARDs（bDMARDs，即TNFi）的适应症，IL-17i和靶向合成DMARD（tsDMARD，即Janus激酶抑制剂）用于强直性脊柱炎疾病活动评分≥2.1且≥2种NSAID失败且C反应蛋白升高、MRI炎症的患者骶髂关节或放射学骶髂关节炎，目前的做法是启动TNFi或IL-17i；建议10针对肌肉骨骼外表现，首选TNF单克隆抗体治疗复发性葡萄膜炎或炎症性肠病，IL-17i治疗明显的银屑病；建议11提出治疗失败应促使重新评估诊断并考虑合并症的存在；建议12强调如果确认活动性的axSpA治疗失败，建议切换到另一个b/tsDMARD；建议13提示对于持续缓解患者逐渐减量，而不是立即停用bDMARD。最后的建议（＃14、15）涉及手术和脊柱骨折患者方案。2022年11月18日
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种常见的风湿病，目前更多人认为他跟强直性脊柱炎（AS）是同一个疾病中的不同过程。既然谈到AS，很可能给我们的一个印象是男性发病率更高，而且男性患者的病情比女性更严重，更容易出现功能障碍乃至残疾。相对而言，男性患者对治疗的反应相对较好，而女性患者的身体不适常常延绵不断。对于axSpA也有类似的现象吗？最近有几位学者对axSpA在男女之间的异同进行了讨论，笔者在此简要地进行分享。 01 发病机制 男性axSpA患者的中轴关节病变可能与人类白细胞抗原-B27关系较女性更为密切。此外，男性患者血清白介素18浓度较女性患者高，而女性患者血清白介素6浓度较男性患者高，提示不同的炎症机制参与了axSpA的发生与发展。男性患者的白介素17水平及Th17细胞数量也较女性患者高。 在炎症与免疫之外，有研究表明男性患者雄激素水平高有利于提高疼痛阈值，而女性的高雌激素作用恰好与之相反。此外，女性患者神经痛觉感受器较男性多，故更容易出现疼痛。另一方面，体脂指数较高的女性患者axSpA病情活动性更高，而男性患者体脂指数较低则与axSpA高度病情活动性有关。 02 诊断 以往多数文献报道AS的患病率在男女之间的比例为10:1左右，即男性是女性的10倍，但在新近的axSpA研究中，男女患病率的比例仅为2:1左右。然而，女性患者axSpA的诊断较男性患者要多延误3~4年。这个现象可能跟女性患者症状不典型有关。 03 合并症与预后 男性axSpA发生骨质疏松及脆性骨折的风险高于女性，但女性患者出现炎症性肠病及急性葡萄膜炎的风险则高于男性。男性axSpA患者在病程晚期脊柱病变的严重程度确实高于女性，但男女之间发生脊柱融合的风险接近。男性更多地出现腰椎病变，而女性则以颈椎病变多见。对于外周关节受累，女性的发生率略高于男性。尽管男女之间存在上述差异，但axSpA给他们带来的痛苦是接近的。 04 病情评估 客观指标如血沉及C反应蛋白，男性axSpA患者明显高于女性患者。但在主观评分方面，女性患者由于对疼痛更为敏感，所以明显高于男性。在结合主观及客观评分的病情指标，如强直性脊柱炎病情活动性评分，女性患者整体还是高于男性患者。 05 治疗 目前备受关注的是生物制剂对男性及女性axSpA治疗的差异。多数研究提示，男性及女性axSpA患者治疗反应相近，仅有少数研究提示男性患者优于女性患者。近年新宠司库奇尤单抗对男性及女性axSpA作用相近。然而，在长期使用肿瘤坏死因子抑制剂后，女性患者更容易出现失效而需要转用其他生物制剂。 综上所述，性别差异参与了axSpA的发病，导致其在临床表现和预后不同。所以在临床工作中，应充分考虑性别不同而选择不同的策略。2021年02月24日1459
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石星亮主治医师 南医三院 风湿免疫科 脊柱关节病，Axial spondyloarthritis (axSpA) ，是一种影响脊柱关节的炎症性疾病，主要表现为慢性腰部、背部疼痛、僵硬、活动障碍。脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎、未分化脊柱关节炎等。目前临床上常用的治疗包括运动疗法、消炎止痛药物、生物制剂、免疫抑制剂等。近年关于脊柱关节病的治疗有了不少的进步，一些治疗观点有所改变，对于药物的机制更加清楚，还有一些新药已经进入了临床研究。下面就介绍一下相关的进展。首先，对于诊断为脊柱关节病的病人，我们一般都会建议患者要开始脊柱功能锻炼或运动疗法。有研究显示物理治疗或者按时训练是可以改善脊柱关节病的疾病活动度，减轻疼痛，改善关节功能和脊柱的活动度，但改善的作用很小。也没有证据显示单纯的运动疗法可以减少骨头破坏和骨赘形成。因此对于脊柱关节病患者，运动疗法有一定的辅助治疗作用，但一定要配合药物治疗。非甾体类消炎止痛药（NSAIDs）在脊柱关节病治疗中十分常用，临床上常用的NSAIDs有塞来昔布、布洛芬、洛索洛芬、依托考昔等。该类药能够有效的控制关节炎症，大部分的指南都推荐用于脊柱关节病，特别在疾病早期使用NSAIDs，可以一定程度上阻止骨头破坏。但使用这类药物之前，要全面评估患者的胃肠道风险、肾功能、心血管风险，根据患者的实际情况来选用具体药物。激素类的消炎止痛药物，例如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等，不推荐用于脊柱关节病的治疗。尽管该药能够短时间的控制炎症、减轻疼痛，但长期使用会有明显的不良反应。因为脊柱关节病是一种自身免疫相关的疾病，临床也常常使用到免疫抑制剂，如柳氮磺吡啶、羟氯喹、甲氨蝶呤。研究显示免疫抑制剂对中轴型的脊柱关节病效果不大，但对外周性的脊柱关节病有效。对于脊柱关节病的病人，是否需要加用免疫抑制剂治疗，目前仍有所争议。有观点认为加用免疫抑制剂不能明显的增加疗效，长期服用反而会增加副作用。而有的观点则认为脊柱关节病是一种免疫病，必然存在风湿抗体的异常，只不过目前仍没有找到一种很有代表性的抗体指标。因此加用免疫抑制剂应该可以降低风湿抗体，从源头上控制病情，对疾病的远期进展有改善。我们认为目前免疫抑制剂在脊柱关节病上是可以使用的，但单纯使用免疫抑制剂抗炎效果较弱，不能快速的控制炎症，阻止疾病发展，但如果能够配合使用生物制剂、消炎止痛药物使用，则能够起到协同作用，起到最佳的效果。在脊柱关节病治疗中，生物制剂的地位很高，在生物制剂没有面世之前，很多脊柱关节病是不能得到完全的缓解的。目前在脊柱关节病中使用较多的是抗TNF-α，代表药物有依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、赛托珠单抗、戈利木单抗等。这类药物阻断了脊柱关节病中的关节炎症因子，TNF-α，从而达到控制炎症的目的。这类药物能够明显的减轻患者的临床症状，可以短期内达到病情缓解，炎症指标如C反应蛋白、血沉等也会明显降低，磁共振上面的骨头异常信号也会明显减轻。因此这类药被大部分的指南推荐用于影像学上发现有骨头发炎、破坏的脊柱关节病患者中。但很多研究都显示单用TNF-α抑制剂，也是不能完全阻止骨头破坏的。因此我们实际临床用药中，建议要联合使用消炎止痛药物或免疫抑制剂。另外一类生物制剂在脊柱关节病中应用也是越来越广泛，就是IL-17抑制剂。常用的IL-17抑制剂有苏金单抗、依克珠单抗、布罗达单抗、比美珠单抗等。该药对于银屑病关节炎有不错的效果，能够明显的减轻关节炎症，减轻银屑病皮损。和TNF-α抑制剂一样，IL-17抑制剂对脊柱关节病的骨质破坏也有很好的抑制作用，也能够明显的减轻临床症状。对于那些使用TNF-α抑制剂无效的患者，可以选择换用IL-17抑制剂也是有效的。以上就是脊柱关节病临床上常用的治疗方法，以上的结论大部分都基于对单药或2种药物联用得出的结论。在我们的临床实践中发现，如果只是使用其中一到两种药物治疗脊柱关节病，很难完全阻止骨头破坏的发展。对于骨破坏发生风险较高的病人，需要联合使用免疫抑制剂、消炎止痛药物以及生物制剂，再配合康复锻炼，这样总体效果较好，不良反应发生率也不高。参考文献：Ritchlin C et al. Axial spondyloarthritis: new advances in diagnosis and management. BMJ2021.2021年02月23日1349
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廖泽涛副主任医师 中山三院 风湿免疫科 慢作用抗风湿药（DMARDs）是治疗银屑病性关节炎常用的口服类药物，可以延缓关节破坏和病情的进展，常用药有甲氨蝶呤等。也许有人看到这些药品的说明书会被吓到：（甲氨蝶呤）主治各类急性白血病、乳腺癌、肺癌、银屑病……；不良反应包括骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道不适等。这种药同时还用于治疗癌症，会不会副作用特别大？带着这部分患者的疑虑，好大夫在线请教了中山三院风湿免疫科的廖泽涛大夫。“甲氨蝶呤用于银屑病性关节炎治疗时，通常用量为每周10-15mg（即4-6片），与肿瘤治疗的剂量相差很大。对于药物可能产生的副作用，大多数患者只要合理监控，就不用过于担心；而自身有肝功能异常或者对药物反应比较敏感的患者，也有调药、换药等方式可以解决。”廖泽涛大夫表示。转氨酶轻度升高不影响治疗如果银屑病性关节炎患者本身没有肝脏问题，可以在使用免疫抑制剂两周后复查谷丙转氨酶和谷草转氨酶；之后一个月再次复查，以评估是否适合使用这种药物。“一般来说不要超过正常范围（即0-40U/L）的1.5倍，比如50-60左右，不影响治疗方案，但同时应合用一些护肝的药物；之后每隔三个月到医院复查就可以了。但是如果肝功能指标到了正常值的2-3倍，就需要减量或者换药：如果患者经济条件允许，可以换用生物制剂；如果经济条件有限，需要暂停治疗，并服用保肝药物。待肝功能好转之后，再选择肝损害小的抗风湿药物。”廖泽涛大夫建议。如果银屑病性关节炎患者患有基础肝病（如病毒性肝炎），部分抗风湿药对肝脏的副作用就会比较明显，如甲氨蝶呤。合并有乙肝的患者，抗风湿病药物会导致体内的乙肝病毒复制，这时候需要适当使用一些抗乙肝病毒的药物。定期查白细胞监测骨髓抑制银屑病性关节炎患者使用抗风湿药后，部分患者对药物比较敏感，可能会出现骨髓抑制的不良反应：血细胞减少、血小板减少贫血等。为了避免这种情况，患者在治疗初期需要较密切复查血细胞，病情得到缓解、治疗方案稳定后，可以三个月复查一次。以最常见的白细胞减少为例子，如白细胞只是略低于正常值，可以继续用药并持续观察，同时可以服用鲨肝醇、维生素B4等常用的升白药辅助治疗。但是如果白细胞明显减低，一般是3.0*109/L以下，廖泽涛大夫认为，这类患者应该立即停药并做相应处理。胃肠道不适等副作用通常不影响治疗很多患者担心治疗银屑病性关节炎的口服抗风湿药“伤胃”，实际上大部分患者的胃肠道反应不是很明显，多为轻度恶心、腹痛、腹胀、消化不良、厌食等，而且经过护胃对症治疗后多能好转少数比较敏感的患者，可能会出现呕吐、腹泻、口腔溃疡的症状，需要比较积极的对应治疗，确实不能耐受的患者则需要调整药物此外，常用的DMARD还算不上严格意义上的免疫抑制剂，对全身的免疫力影响并不大，不会明显增加结核、肺炎等感染类疾病的发病风险。2015年01月15日9962
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廖泽涛副主任医师 中山三院 风湿免疫科 生物制剂是近年来治疗银屑病性关节炎的一个重大突破，取得了很好的疗效，常用的是抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的一类制剂。一般来说，使用一个疗程（三个月），病情会有明显的改善。但是，生物制剂价格昂贵，而且需要定期注射治疗，为了尽可能地发挥药物效价比、更安全地治疗疾病，选择生物制剂，还是有很多事情需要注意。病情严重的患者适用生物制剂治疗研究表明，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在银屑病及银屑病性关节炎的发病中起着关键作用,生物制剂可以阻断肿瘤坏死因子-α在体内的炎症作用，改善疾病造成的关节肿痛，治疗银屑病性关节炎。其特点是针对性强，起效相对传统口服抗风湿病药更快，并且对疾病造成的骨关节破坏有较好的抑制作用。那么，是不是所有银屑病性关节炎患者都适用于生物制剂治疗呢？通常来说，如果银屑病性关节炎患者病情较重，或者疾病发展较快，口服药不能控制，可以考虑使用生物制剂治疗；同时，对于口服药副作用严重的患者，也需要考虑使用生物制剂治疗。进口和国产制剂有什么区别？治疗银屑病性关节炎，一般来说，进口生物制剂的费用大约是国产的1.5到2倍，国产制剂比如益赛普和强克，一般用药三个月治疗费用是两万元左右；而进口制剂有类克、恩利、修美乐等，三个月花费在三到四万之间。在病情的缓解率上，虽然没有正式对比进口制剂和国产制剂的研究，但个人临床经验国产制剂还是略逊于进口制剂；因此，对于经济上可以接受的患者，进口制剂可能是更好的选择。静脉用生物制剂必须在大医院注射部分银屑病性关节炎的患者因为家离医院较远、关节疼痛行动不便，所以很难规律注射，那么可否购买之后自己注射或是在社区医院注射呢？对于皮下注射的制剂，如果前两次在大医院用药后没有注射反应或是反应较轻，那么接下来就可以考虑购买回家注射；但是对于静脉注射的制剂，一旦发生输液反应，社区医院缺少防治经验，会对患者造成很大的危险。因此，对于静脉注射的生物制剂，为了安全，还是建议患者到大医院注射。注射生物制剂前要做结核预筛由于生物制剂会靶向抑制体内肿瘤坏死因子的作用，导致人体对感染的抵抗力降低，因此感染是常见的副作用之一。在注射之前需要对患者是否容易感染结核进行预筛，通常患者需要进行胸片检查和PPD皮试，如果PPD皮试结果为阳性，说明存在感染结核的风险，需要接受预防性的抗结核治疗；如果是强阳性或者胸片发现活动性结核病灶，就暂时不适用生物制剂来治疗，而应该先进行规范的抗结核治疗。另外对于合并有乙肝的患者，还需要结合抗乙肝病毒的核苷类药物治疗。至于很多患者担心的生物制剂会不会增加得癌症的风险，目前认为关系不大。虽然国外有研究发现，长期使用生物制剂会增加患淋巴癌的风险，但是国内大多数患者的生物制剂一般仅使用几个月，这个问题不必担心。生物制剂治疗多久可以停药？由于生物制剂价格昂贵，因此何时可以停药也是很多患者和医生关注的问题。多数银屑病关节炎患者接受3个月的生物制剂治疗会有明显的疗效，皮损和关节肿痛明显得到改善，血液检查指标好转，这时医生会依据患者经济情况，考虑继续巩固治疗、逐渐减量或停用生物制剂。但一般来说口服抗风湿药如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，即使生物制剂治疗期间也不要自行停药，而应该咨询风湿专科医生的意见调整。停用生物制剂后更需要坚持口服药治疗，如果病情持续稳定，口服药也是可以逐渐减量的，并非需要一直保持同一方案治疗。特别需要指出的是，即使通过生物制剂治疗达到了病情的很好缓解，如果贸然自行停止所有治疗，病情也将极易复发，导致前功尽弃，所以患者千万不能掉以轻心。2015年01月15日14521
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吕良敬主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 1.常用于银屑病性关节炎的生物制剂有哪些，哪些患者适合用生物制剂？目前常用于银屑病关节炎的生物制剂主要包括两类：一、依那西普（重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白）二、抗肿瘤坏死因子α的单克隆抗体：英夫利昔单抗和阿达木单抗。生物制剂主要用于中、重度患者或者其他药物（如甲氨蝶呤）治疗疗效不佳的患者，使用前应检查患者血常规、尿常规、肝肾功能，并排除活动性结核及肝炎等疾病，使用过程中也应定期随访检查。2.用国产和进口的生物制剂，大约分别需要多少费用？二者有什么区别？目前银屑病关节炎常用的进口生物制剂共三种：恩利、类克、修美乐，足量用药时每月费用大概为19000、13000、16000元国产生物制剂常用的有两种：益赛普和强克，二者价格类似，足量用药时每月费用大概为6500。上述费用可能因各地促销活动不同而有所改变。进口和国产生物制剂在生产厂家不同，国产药多为进口药的仿制品。3.生物制剂需要到大医院注射，还是可以买回来去社区医院注射？或自己注射？生物制剂可通过门诊医生开具的处方购买，然后根据药物的不同类型选择社区医院注射或者自己注射：进口依那西普（恩利）、阿达木单抗（修美乐）均可自己完成注射；国产依那西普（益赛普或强克）、英夫利昔单抗（类克）可就近于社区医院注射。4.现在生物制剂最主要的不良反应是什么？发生率有多高？常见的不良反应主要有注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛或肿胀等，一般持续3-5天；另外感染也是常见的不良反应之一。其他有头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、过敏反应等，发生率较低。5. 使用生物制剂治疗会增加患者感染的风险吗？临床试验数据显示30%左右的患者在使用生物制剂时发生感染，但多为普通感染，其感染率稍高于使用安慰剂者，多数患者给予对症治疗后可以继续治疗。6.生物制剂真的会增加得癌症的风险吗？美国医学会杂志（JAMA）发表的大型Meta分析显示，生物制剂用于类风湿关节炎患者中，与安慰剂或其他缓解疾病抗风湿药相比，并不会增加患者发生恶性肿瘤的风险。目前进一步的相关研究仍在进行中。7.控制到什么程度，可以停用生物制剂？是不是之后只用口服药就可以控制了？患者临床症状缓解，相关炎性指标恢复正常并稳定可逐渐减量至停止使用生物制剂，同时应加用口服药物长期维持。2014年11月03日9281
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杨铁生主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 银屑病性关节炎使用口服抗风湿药的烦恼1.常用于银屑病性关节炎的口服抗风湿药有哪些?答：(1)非甾类抗炎药(NSAIDs)适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。(2)慢作用抗风湿药(DMARDs)防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。①甲氨蝶呤②柳氮磺吡啶③青霉胺④硫唑嘌呤⑤环孢素⑥来氟米特(3)糖皮质激素 用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。(4)植物药制剂(雷公藤)2.服药后病情老有反复，关节仍肿痛，是否要换药或者加量?答：病情反复，关节肿痛说明没有完全控制病情。要根据病情和实验室检查结果调整药物剂量和品种。3.担心免疫抑制剂有肝损伤，如何监测和保护?肝功能不好的患者是否可以使用?答：定期检查肝肾功能，发现肝肾功能指标升高，就要就诊。是否继续服用药物，要看指标高多少。轻度升高可以在服用保肝药的同时继续服药。不要自己决定，要到门诊找大夫就诊。4.使用免疫抑制剂是否容易引起感染?如何防护?答：如果能够在医生指导下应用，一般不易出现感染，如出现发热等要及时到门诊就诊。5.用药后白细胞低于4.0应如何治疗?是使用升白药，还是停用免疫抑制剂?答：具体是否停用药物也要根据病情和实验室检查来决定。可以服用升白细胞药物。6.吃免疫抑制剂后胃肠道反应严重，能换药吗?还是使用改善胃肠功能的药品?答：如果胃肠道反应特别严重，要停服免疫抑制剂，换用其他药物。7.免疫抑制剂需要终生使用吗，还是病情好转后可以停药?答：免疫抑制剂服用时间以及是否停药需要根据病情和实验室检查结果来决定。定期复查，到风湿免疫科就诊。8.当血沉，CRP，肝肾功能等指标达到什么水平时可以停药?答：血沉，CRP，肝肾功能等指标正常后还是要维持一段时间，何时停药要根据病情来决定。不要自己随便停药。9.停药前是否需要先减量，贸然停药可能出现什么问题?答：有些药物是要逐渐加量的。突然停药可能会病情引起复发。2014年10月26日9385
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杨铁生主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 银屑病性关节炎，生物制剂该怎么用1.常用于银屑病性关节炎的生物制剂有哪些，哪些患者适合用生物制剂?目前研究较多的用于治疗银屑病关节炎的肿瘤坏死因子-α抑制剂有依那西普( etanercept)、英夫利西单抗( infliximab)和阿达木单抗( adalimumab)。研究结果显示,用肿瘤坏死因子-α抑制剂可很好地改善银屑病关节炎患者关节症状、关节功能和生存质量,并显著延缓关节放射学进展，同时可缓解银屑病的其他临床症状,如皮肤损害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性较好。目前,依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗已被FDA批准用于银屑病关节炎的治疗,同时也是欧洲医药制品评估理事会批准的用于银屑病关节炎治疗的肿瘤坏死因子拮抗剂,也是被大部分学者认可的能够真正阻止关节结构破坏的药物。先要明确诊断，判断病情，才能决定是否需要使用生物制剂。常用于关节肿痛较重，血沉及C反应蛋白增高，并且常规治疗无效时，才考虑使用。但是使用之前需要排查结核、肝炎病毒感染、细菌感染、肿瘤等，无以上情况才能考虑。但一定要在医生指导下应用。2.用国产和进口的生物制剂，大约分别需要多少费用?二者有什么区别?益塞普的价格虽然比国外同类产品低很多，但还属于贵药，不属于医保范畴药，一个疗程3个月，需2到3万元左右。进口的要贵很多。区别不是很大。3.生物制剂需要到大医院注射，还是可以买回来去社区医院注射?或自己注射?不需要到大医院注射，一般社区医院即可注射。一般不主张自己注射。4.现在生物制剂最主要的不良反应是什么?发生率有多高?副作用主要是抵抗力下降，容易感染，如结核、肿瘤、肝炎等，所以用生物制剂之前需要排除这些疾病。目前观察到的益赛普的常见不良反应有注射部位反应、皮疹和上感等。其中注射部位反应(局部疼痛和发红)是最常见的，发生率大于16%，多于甲氨蝶呤，而对肝功能损害的影响明显小于甲氨蝶呤。5.使用生物制剂治疗会增加患者感染的风险吗?答：文献报道确实会增加感染风险，因此要定期复查就诊。6.生物制剂真的会增加得癌症的风险吗?答：文献报道有增加患癌症的风险，还是要定期复查就诊，以减少风险。7.控制到什么程度，可以停用生物制剂?是不是之后只用口服药就可以控制了?答：病情稳定后维持一段时间，可以停用生物制剂，但还是要使用口服药控制病情。定期复查，监测病情进展。2014年10月26日11569
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戴生明主任医师 上海市第六人民医院 风湿免疫科 第二军医大学长海医院风湿免疫科主任医师、教授、博士生导师 戴生明一、什么是银屑病关节炎？银屑病俗称牛皮癣，该病好发于青壮年，临床表现以红斑、鳞屑为主，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。部分患者除了皮肤损害外，还出现关节和周围软组织的疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。该部分患者，被皮肤科医生称为“关节病型银屑病”、被风湿科医生称为“银屑病关节炎”。约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，二者同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎之后的患者约10%。银屑病关节炎的临床表现复杂，可累及全身大小关节，部分可累及脊柱，但以末端指(趾)节间关节病变最具特征性。依据临床特点，关节炎分为五种类型：①非对称性单关节炎，此种类型占5%～10%，主要表现为手指和脚趾远端指(趾)节间关节的炎症，呈弥漫性指(趾)肿胀，呈腊肠状，同时伴有指甲的损害。②非对称性少关节炎，此种类型占50%～70%，可同时影响2～3个关节。③对称性多关节炎，此种类型占15%～25%，临床表现类似类风湿关节炎，但血清类风湿因子阴性。④脊柱关节炎，此类型占20%～30%，多见于男性患者，典型的表现为骶髂关节炎，可伴有或不伴有脊柱炎，与HLA-B27抗原密切相关。因为这些特点，银屑病关节炎又常被归类为脊柱关节病的一种。⑤残毁性关节炎，此类型约占5%，关节炎表现为持续进展并导致骨溶解、严重的畸形和关节强直。二、在银屑病关节炎的治疗过程中，患者常常关心哪些问题？1使用免疫抑制剂是为了改善皮损还是关节症状？对于银屑病关节炎，除了消炎止痛药外，一般需用慢作用抗风湿药(DMARD)防止病情恶化及延缓关节结构的破坏。如单用一种DMARD无效时也可联合用药，如甲氨蝶呤作为基本药物，加柳氮磺吡啶。以下简述几种常用的DMARD：①甲氨蝶呤 对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服、肌注或静注，开始每周一次7.5～10mg，如无不良反应，症状较重者可逐渐增加剂量至每周15-25mg，待病情控制后逐渐减为维持量。服药期间应定期查血常规和肝功能。②柳氮磺吡啶 对外周关节炎有效，但对皮疹无效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法为每日小剂量(0.75～1.0g)开始，之后每周增加适宜剂量，如疗效不明显可增至最大量(每日2.0-3.0g)，服药期间应定期查血常规和肝功能。③雷公藤多苷 具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对皮损和关节炎均有效。常用剂量为每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性，青壮年患者尤其绝经期前妇女不宜应用。④环孢素 美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对银屑病皮损和关节炎均有效。服药期间应监测血常规、血肌酐和血压等。⑤来氟米特 对皮损和关节炎均有效，适用于中、重度病人。常用剂量为每日20mg。不良反应有脱发、腹泻、皮肤瘙痒等。2 服药后病情老有反复，关节仍肿痛，是否要换药或者加量？对于顽固的银屑病皮疹或银屑病关节炎，可用甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤、环孢素A等免疫抑制剂治疗。该类药物的起效时间约为1-2个月，在6个月以内疗效将逐渐呈现出来，此时不用着急。如持续用药6月以上仍有关节肿痛，应调整治疗方案，如果原剂量偏小可适当加大；如果剂量已用到最大量则可考虑换另一种；如原来只用一种也可改为两种联用，但需注意不良反应的风险可能会增加。3担心免疫抑制剂有肝损伤，如何监测和保护？肝功能不好的患者是否可以使用？大多数药物(包括酒类饮品)进入人体后，会被肝脏代谢，可能会造成肝损害。免疫抑制剂也不例外，对于少数患者可能会诱发肝功能损害。因此在刚开始服用免疫抑制剂的前3个月内，需要每月化验肝功能，之后可以每3个月化验或自觉不适时化验。对于乙肝病毒携带者，应慎用免疫抑制剂。对于活动性肝炎或转氨酶异常升高3倍以上的患者，应禁用免疫抑制剂。4 使用免疫抑制剂是否容易引起感染？如何防护？顾名思义，免疫抑制剂具有抑制免疫作用，即降低人的抵抗力，因此会增高感染的风险。但在常用剂量下，甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤继发感染的风险很小，而环孢素继发感染的风险则有所增加。最好的防护措施是减少药物剂量(但会降低疗效)，和避免接触感染源。5 用药后白细胞低于4.0应如何治疗？是使用升白药，还是停用免疫抑制剂？如果是血白细胞略低于4.0，且相对稳定，可不予处理。如果出现血白细胞进行下降，则应停用该种药物或减少其剂量，具体措施应由有经验的医生决定。6 吃免疫抑制剂后胃肠道反应严重，能换药吗？还是使用改善胃肠功能的药品？服用任何药物都可能会出现腹部不适、恶心等不良反应，如果很轻微，用药一段时间后即会消失。如果胃肠反应严重，可改用小剂量，逐渐适应后再逐渐增加剂量。不推荐用其他药物来改善胃肠道症状，以免再出现其他不良反应(每种药物都可能会出现不良反应)。7 吃免疫抑制剂后浑身乏力正常么，脱发正常么？服用免疫抑制剂后，脱发现象较常见，一般能重新长出新头发。但浑身乏力的现象不常见。8 免疫抑制剂需要终生使用吗，还是病情好转后可以停药？对于银屑病关节炎，一般需要终生治疗，但不是终生服用同一种药物。在病情好转后，一般可减少剂量。在病情缓解后，可改用不良反应更少的DMARD维持。9 当血沉、CRP、肝肾功能等指标达到什么水平时可以停药？血沉或CRP升高，一般表明病情仍处活动状态，但血沉或CRP正常并不完全代表病情已缓解。主要应观察关节有无肿胀、有无疼痛，有无皮疹等，综合判断病情活动状态。化验肝功能或肾功能，主要用于监测药物不良反应，与病情评估无关。10停药前是否需要先减量，贸然停药可能出现什么问题？免疫抑制剂与糖皮质激素不同，突然停药不会出病情恶化，但停用较长时间后可能会出现病情复发。当病情得到很好控制后，可以适当减少免疫抑制剂的剂量或者换用无免疫抑制作用的DMARD维持治疗。2014年10月13日23084
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