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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸膜腔内积存血液称为血胸。全部胸部创伤中70%有不同程度的血胸。胸壁伤与胸膜腔相通或胸内器官损伤,均能产生血胸或血气胸。外伤性血胸依胸腔积血量多少可分为:①小量血胸,积血量少于500ml; ②中量血胸,积血量在500~1500ml; ③大量血胸,积血量超过1500ml,肺严重受压萎陷。 血胸依胸腔内积血量多少以及出血速度快慢不同,引起不同的病理生理改变和临床表现。急性大量失血可引起血容量迅速减少,心排血量降低,产生失血性休克和循环功能衰竭,严重时可导致死亡。丢失的血液积聚在胸膜腔内,压迫肺脏致肺萎陷,气体交换减少,致呼吸功能障碍。此外,大量血胸将纵隔推移向健侧,影响静脉回流,加重循环功能不全。血液流入胸腔,由于心、肺和膈肌运动而脱去纤维蛋白,故血液多不凝固。但是,急性大量出血,即出血迅速且量大,胸内去纤维蛋白作用不完全,则可形成血凝块。纤维蛋白附着于肺表面形成纤维板,限制肺膨胀,产生“凝固性血胸”,以后凝固性血胸逐渐机化致纤维胸。胸腔内积血未能及时清除,易引起细菌感染,凝固性血胸在机化过程中继发感染,均可形成脓胸。 小量血胸对机体呼吸和循环系统影响较小,症状很少或无症状,少量积血大多可自行吸收纤维化,一般不需特殊处理。中等量以上血胸可因血容量减少和肺组织受压萎陷,表现内出血症状和呼吸窘迫,可有面色苍白、烦躁不安和呼吸困难。体查发现脉速而弱,血压降低,伤侧呼吸运动减弱,患侧叩诊实音,呼吸音减弱,气管可向健侧移位。大量血胸呼吸、循环功能障碍的症状更明显,程度更严重。当出现下列征象提示胸内有活跃性出血,需紧急手术开胸止血： ①保持胸管引流通畅情况下,引流血量每小时超过200ml,连续2~3小时; ②经积极抗休克治疗和补充全血后,患者脉搏、血压和呼吸无明显改善,或暂时好转又迅速恶化; ③引流出的血液很快凝固; ④血常规检查血红蛋白和红细胞呈进行性持续下降; ⑤胸腔引流出的积血色鲜红,其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。若血胸继发感染则形成脓胸。外伤性血胸未及时抽吸干净,或凝固性血胸机化过程中发生感染,可形成脓胸。 外伤性血胸治疗原则为：清除胸膜腔内积血使肺迅速膨胀;对进行性出血开胸手术止血;防治休克和继发感染;处理血胸合并症。出血已停止的血胸处理包括: ①小量血胸可多次胸腔穿刺抽出血液而愈,已形成血凝块可观察等待自行吸收; ②中量血胸多需胸腔闭式引流; ③大量血胸应及时行胸腔闭式引流,尽快排出积血,促使肺尽快复张。处理进行性血胸可施行积极输血、补液纠正循环功能不全,立即行剖胸探查手术止血。术后需严密观察,防止再次出血。应用大量抗生素预防感染。保持引流通畅,鼓励和协助病人咳嗽,排出肺内分泌物,促进肺充分膨胀,消灭残腔。 凝固性血胸伤后无感染征象,病情稳定,2周左右施行手术,清除血凝块及附着在肺表面的纤维蛋白膜或纤维板,彻底冲洗,术毕置胸管引流。术后进行呼吸物理治疗,使肺尽快膨胀复张。 感染性血胸的处理可反复胸腔穿刺抽液,抽毕胸内注入抗生素。穿刺效果不佳,需置放胸腔闭式引流,必要时行双管冲洗引流。全身抗感染治疗应根据胸液细菌培养结果选用大剂量有效抗生素。2020年06月22日
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述胸膜腔积聚血液称血胸(traumatic hemothorax)，在胸部创伤病员中很常见。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间，肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，出血量大，伤情重，病人常在短时间内因大量失血死于休克。1.病因：根据血胸发生原因和机制的不同，可将血胸分为创伤性血胸(traumatic haemothorax)和非创伤性血胸(nontraumatic haemothorax)。绝大多数血胸是由穿透性或钝性胸部创伤所引起。非创伤性血胸很少见，可继发于某些胸部或全身性疾病，极少数患者可以找不到明确的引起出血的原因。非创伤性血胸又称自发性血胸(spontaneous haemothorax)。此类患者均无外伤史，但有时可有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因，尽管自发性血胸临床少见，但病因多种多样，若对其缺乏了解和认识，常常造成临床漏诊和误诊，导致不正确处理，产生严重后果。非创伤性血胸除无外伤史外，临床表现与创伤性血胸相似，主要也表现为内出血和胸腔内器官受压的征象。故按其病因分为特发性血胸(idiopathic spontaneous haemothorax)、感染性血胸(infectious haemothorax)、子宫内膜异位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。胸壁、肺、胸内大血管或心脏的穿透伤或钝性伤均可引起胸膜腔内积血称创伤性血胸，同时存在气胸时称创伤性血气胸。2.发病机制：血胸可以有以下来源：①肺组织裂伤出血。因肺动脉压力较低(为主动脉的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止；②胸壁血管破裂出血(肋间血管或胸廓内血管)。出血来自体循环，压力较高，出血量多，且不易自止，常需手术止血；③心脏或大血管出血(主动脉、肺动、静脉、腔静脉等)。多为急性大出血，出现失血性休克，若不能及时抢救常可致死。胸腔内出血，具有两种特性，一方面胸腔内压力低，吸气时是负压，胸壁和肺随着呼吸的不断的运动，造成胸腔出血不易停止和凝固，特别是在损伤较大血管时，常表现为持续性、进行性的出血，另一方面，肺循环的压力低，平均肺动脉压约2.0kPa(15mmHg)。胸腔是一个固定的封闭体腔，当胸腔内压由于种种原因，如气胸或胸腔内积血升高时，不严重的出血又常可自行停止。一侧胸腔可蓄积40%的循环血量。二、临床表现1.症状和体征：小量血胸(500ml以下)，如果患者体质较好、出血速度不快，可无明显症状。大量血胸(1000ml以上)，且出血速度较快者，可出现面色苍白、出冷汗、脉细速且弱、呼吸急促、血压下降等内出血征象和心肺受压征象。查体可发现肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈浊音、心界移向健侧、听诊呼吸音减弱或消失。血气胸患者上胸叩诊呈鼓音，下胸叩诊呈浊音。由于肺裂伤而引起的血胸患者常伴有咯血。开放性血气胸患者可直接观察到血液随呼吸自创口涌出的情况，并可据此估计胸内出血的严重程度。2.并发症：气胸和血气胸。血胸若不及时处理，随着它的发展会导致出现呼吸困难、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并发症。休克时常常表现为脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等。当并发感染时，则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。三、医技检查1.大量出血患者外周血红细胞明显下降，血红蛋白也明显下降。2.X线胸片：积血量＜200ml时，X线胸片也难作出诊断。积血量＜500ml时，肋膈角变钝，合并气胸时可见肋膈角区有液平面，卧位摄片常被遗漏，应行直立位摄片，并定时(损伤后6小时，24小时)做X线胸片随访。积血量在1000ml左右时，积液阴影达到肩胛下角平面。积血量超过1500ml时积液阴影超过肺门水平，甚至显示为全胸大片致密阴影和纵隔移位。3.超声检查：可看到液平段。胸腔穿刺抽得不凝固血液时则可确定诊断，在凝固性血胸时不易抽得血液或抽出的量很少，但内出血症状加重，X线胸片示积液量增多。另外，在临床症状严重时，可以根据物理诊断检查，直接先作胸腔穿刺来确立诊断，而不必等待或根本不能先作X线胸片检查。四、诊断依据1.有胸部外伤史。2.中等量以上血胸，可出现血压下降、脉搏细速和呼吸困难等低血容量休克，以及胸腔积液的表现。3.X线检查伤侧肺野为液体阴影所掩盖，纵隔向健侧移位，有血、气胸者可见液平面。4.胸腔穿刺抽出血液。5.诊断：有胸部创伤史(包括医源性所致)自发性血胸有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因。有相应临床表现和胸片检查结果一般可作出诊断。胸腔穿刺来确立诊断。五、容易误诊的疾病1.气胸⑴闭合性(单纯性)气胸：在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。⑵张力性(高压性)气胸：胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失常，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。⑶交通性(开放性)气胸：因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。2.血气胸：血气胸是自发性气胸中的重症，本病较为凶险，大多数病人起病有较明显的诱因，如剧烈活动，过度负重等。血胸原因大多数系由胸壁两层胸膜间粘连带突然撕裂，少数因肿瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致。由于本病既有肺压缩又伴出血，故症状较重。病人既有气急、胸闷等呼吸道症状，又有心悸、休克等循环系统症状。病人症状的轻重与肺压缩及出血程度有关。3.横膈破裂：胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难、休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为伤性血气胸，仔细阅片可见到胃轮廓影，下胸部有时可听到胃肠蠕动音，放置胃管注入造影剂可协助鉴别。4.陈旧性胸腔积液：病史不详的陈旧性胸腔积液患者，发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影，可误诊为外伤性血胸，胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。5.创伤性乳糜胸：创伤性血胸大多发生于创伤后早期，少数迟发性创伤性血胸可发生于伤后5～18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。6.脓胸：胸腔内积血可以引起中等度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。血胸继发感染后的表现有：①高热、寒战、疲乏、出汗，白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒；②胸穿抽得积血涂片红白细胞正常比例为500:1，如白细胞增多，红白细胞比例达到100:1时，即可定为已有感染；③将胸腔抽出液1ml放于试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置3分钟，如上部溶液为淡红色而透明，表示无感染，如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染；④将胸液作涂片检查和细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别对治疗作出指导。六、治疗原则特发性血胸一旦确诊即应安置粗口径的胸腔闭式引流，同时补充血容量。复张的肺组织可以贴补胸膜壁层血管达到止血目的。但治愈后有复发之可能。自发性血气胸一经确诊即应卧床，补充血容量，尽快放置胸腔闭式引流，以达排气止血之目的。经内科保守治疗后仍出血不止，继续漏气或休克不能纠正，应紧急手术。闭式引流观察3～4小时，若每小时引流出血液100ml以上，伴血压和血红蛋白有下降趋势者，也应紧急手术。特发性血胸的手术指征：即有进行性血胸证据者，应立即开胸探查寻找出血的血管，予以结扎，必要时作肺楔形切除，对胸膜顶部出血点予以缝扎。电灼止血可以获得一定效果，但有复发出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔内积血时也应及早开胸手术，清除血凝块，并制止出血。可以预防胸膜腔内的纤维化。近来，一些作者采用电视胸腔镜，吸净积血电灼或置钛夹止血取得良好结果。创伤性血胸的治疗主要是防止休克，对活动性出血进行止血，清除胸腔积血，防治感染。1.进行性血胸：在进行输血、输液及抗休克治疗的同时及时进行开胸探查，根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。对暂时不能确定是否有活动性出血时，应尽快安置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断，且可防止血液在胸腔内积聚。2.非进行性血胸：估计胸腔内积血少于200ml时，均可自行吸收。不需穿刺抽吸。积血量超过200ml时，应早期进行胸腔穿刺，尽量抽尽积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。对于500ml以上的血胸，我们主张早期安置胸腔闭式引流。可以尽快排出积血和积气，使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用。3.凝固性血胸：最好在出血停止后数天内剖胸，作较小开胸切口，清除血块及附着于肺表面之纤维蛋白膜。术后放置闭式引流，并作低压负压吸引，行呼吸功能锻炼，促使肺早日膨胀。小量凝固性血胸，可在数月内吸收，无需特殊处理。若血块已机化形成纤维胸时，应争取早期手术作纤维板剥脱。4.感染性血胸：若已继发感染应及时放置闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅。同时大剂量全身应用对致病菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。5.注意事项：应注意的是，无论任何类型的血胸均不适合用止血药物进行止血治疗，换句话讲，止血药物对防止血胸的出血是无效的，否则会导致严重的不良后果。6.治愈标准⑴症状消失。⑵体温血象正常。⑶胸腔积血已抽净或经引流排出。⑷X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。七、预后和预防1.预后：严重性血胸可出现休克，危及生命。2.预防：①防治胸部外伤，及时正确的处理肋骨骨折。②针对病因积极治疗。③在治疗时，应对胸膜腔积进行估计，当估计胸腔内积血少于200ml时，应早期进行胸腔，穿刺尽量抽净积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。对于500ml的血胸，应早期安置胸腔闭式引流，可以尽快排出积血和积气。使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用，使病人重点处于安全境地。尚可考虑自体血回输。④抗生素治疗，预防感染。2019年04月29日2395
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