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2023年12月11日
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许婷婷副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 相较于由烟酒等因素驱动的口咽癌，人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus, HPV)相关口咽癌具有更好的预后和总生存期，且发病率呈逐年增长的趋势，因此被认为是一类特殊的头颈部鳞癌，对其不但需要建立独立的分期系统，还需要制定“量体裁衣”式的策略，避免过度治疗。低强度治疗的基本原则是选择放化敏感的人群，尽可能在获得非劣疗效的前提下降低治疗强度、减少联合治疗、降低毒性及提高生活质量。过往十年，已有众多研究就HPV相关口咽癌低强度治疗进行了探索，包括减少放疗剂量或化疗的使用，用抗EGFR单抗靶向治疗或免疫检查点抑制剂(ICI)替代铂类化疗、经口机器人手术（TORS）替代传统开放式手术及降低术后辅助治疗强度等。从早期简单地不加选择地进行降低放化疗强度的治疗发展到根据肿瘤临床特征（如T或N分期、吸烟状态、体力状态、影像特征等）和治疗反应进行个性化降阶梯。 失败的尝试：顺铂同期化疗的地位不容挑战考虑到顺铂较强的耳肾毒性及放疗期间同步使用会显著增加口腔粘膜炎，最初对低强度尝试的焦点在采用抗EGFR单抗靶向药物西妥昔单抗替代顺铂联合标准剂量放射治疗。然而结果却一致性地令人失望，三项分别来自美、欧、大洋洲的随机临床研究（RTOG1016、De-ESCALaTE HPV和TROG12.01）对比了根治性放疗同步接受顺铂或西妥昔单抗的患者，无一例外地发现放疗同步联合西妥昔单抗不仅降低HPV相关口咽癌的无进展生存或总生存率，且并未改善治疗相关毒性，因此推荐顺铂同步放化疗仍作为HPV相关口咽癌非手术治疗的标准手段。另一种更大胆的策略是在低危（p16阳性、T1-T2N1-N2bM0或T3N0-N2bM0 AJCC7th且吸烟≤10包年）、接受放射治疗的患者中降低剂量并完全省略全身治疗。NRG-HN002是一项随机对照II期研究，比较的是60Gy/30Fx单纯放疗与同步顺铂（40mg/m2/w）与60Gy/30Fx根治性放疗联合。2年PFS顺铂+放疗组为90.5%，单纯放疗组为87.6%，只有顺铂+放疗组达到预设的2年PFS优于85%的阈值。MDAnderson吞咽困难量表(MDADI)综合评分≥60的在接受化疗的患者中更高（85.30% vs.81.76%）。因此该研究结果仍然支持顺铂同步放疗增敏的重要性。 术后辅助治疗的尝试：经口机器人手术（TORS）+术后减量放疗与传统的开放式手术相比，2009年后发展起来的TORS技术使口咽癌的手术治疗并发症更低、功能保留更好、适应症更广，因此已成为许多欧美国家早期口咽癌的标准术式，并有逐步替代放射治疗的趋势。而在术后存在高危因素的患者中，尽管术后辅助治疗仍然是有指证的，大部分学者认为，伴着手术技术的进步可随之跟进的是辅助治疗强度的调整。因此近些年对TORS术后辅助放疗和化疗的强度降低也已经开展了一部分探索，包括减少辅助放疗的剂量或体积，对切缘阳性和/或结外的患者减少化疗强度或省略化疗。其中AVOID是一项针对无神经、脉管侵犯或近切缘患者行低强度辅助放疗的单臂研究，避开原发灶部位，仅予以颈部照射60-66Gy，其中淋巴结包膜外侵的患者需接受同步化疗。 结果显示2年PFS和OS率分别为92.1%和100%，60人中只有1名患者出现了原发部位的复发。尽管原发灶部位仍接受到了36.9 Gy的平均剂量，但该策略可显著减少粘膜炎的发生。MC1273研究则是一项针对TORS术后切缘阴性、吸烟≤10包年的患者减少照射剂量的单臂研究，患者接受1.5 Gy bid照射，总剂量仅30Gy或36Gy（取决于是否存淋巴结包膜外侵），同时每周给予多西他赛化疗（15mg/m2）。2年局部区域控制率、PFS和OS率分别高达96.2%、91.1%和98.7%。由耶鲁大学癌症中心牵头的全美多中心ECOG-ACRIN3311 研究中的一个队列所探讨是在TORS术后具有中危因素（阴性或近切缘<3mm，淋巴结≤4枚、N1-2 ENE<1mm或神经脉管侵犯）的患者中降低术后放疗剂量可行性（60Gy/30Fx vs 50Gy/25Fx）的一项II期RCT研究，接受50Gy照射组患者2年PFS为94.9%，接受60 Gy的患者2年PFS为96.0%，因此与标准剂量的辅助治疗相比，降低术后放疗剂量至50Gy似乎是安全的。PATHOS研究选择经口激光显微手术（TransoralLaserMicrosurgery, TLM）或TORS+颈清扫术后中高危因素的患者，中危组（T1-3，N2a或2b，切缘1-5mm，神经脉管侵犯）被随机分配到50Gy或60 Gy照射，高危组（切缘<1mm和/或ECS）随机分配到单纯60 Gy照射60Gy放疗+顺铂组，主要研究终点是患者报告的吞咽功能，即治疗后12个月的MDADI评分。若II期研究达到终点，则将进入以总生存期为主要终点的III期非劣效性研究，目前该研究结果尚未公布。ADEPT研究（NCT01687413）拟探讨的是术后淋巴结包膜外侵、p16阳性口咽癌患者60Gy辅助放疗期间去化疗的可行性，然而遗憾的是由于入组过慢以及经费问题，该研究入组仅42例患者后终止。ORATOR 是目前唯一一项将TORS与根治性放化疗进行头对头比较的II期临床研究（入组T1-T2,N0-2≤4cm），主要终点是吞咽相关的生活质量，旨在证明使用TORS后1年时MDADI评分的改善（10分），令人意外的是，结论却是相反的，接受放射治疗的患者反而具有更好的生活质量，共68名患者入组，结果显示1年MDADI在放化疗组为86.9，TORS组为80.1(p=0.042)，可能与TORS组有一半以上患者仍然接受了术后辅助放疗有关。后续ORATOR2研究将患者随机分配到60 Gy放疗加或不加化疗与手术的比较并根据50 Gy或60 Gy进行分层，主要终点是总生存期，更多的研究臂或许将能更细化地回答这一问题。 其他不经筛选的尝试：放疗同步免疫治疗替代顺铂及减少放疗剂量或范围基于KEYNOTE-048研究结果，免疫检查点抑制剂ICI作为复发/转移性头颈鳞癌患者的一线治疗方案已经得到各大指南的推荐，而在HPV相关口咽癌中作为降低治疗强度的手段的研究目前正在开展，这些临床试验再次挑战放射治疗期间用ICI替代同步顺铂的策略。NRG-HN005、CCTGHN.9和KEYCHAIN(NCT03383094) 分别采用nivolumab、durvalumab±辅助tremelimumab和pembrolizumab对比顺铂化疗，结果尚待时日。更为激进的尝试包括非手术患者同时减少放疗剂量或体积以及化疗剂量，Chera等的研究（NCT02281955）是一项针对低危患者采用60Gy照射+30mg/m2/w顺铂化疗单臂II期试验，获得了良好的临床结果，2年局部区域控制、无远处转移生存率、PFS和OS率分别为95%、91%、86%和95%，初步显示将放化疗强度同时降低的安全性。EVADER研究探讨了选择性地省略某些淋巴引流区。此外，MSKCC的研究将在保证原发病灶和阳性淋巴结获得70Gy/35Fx根治量的前提下，将CTV剂量减少至30Gy/15Fx（所有患者均接受高剂量顺铂同步化疗100mg/m2/3w），初步报告显示预防剂量降至30Gy有利于降低毒性，因此后续他们再次就该方案进行了一项包括276例患者的回顾性分析，结果发表于2022年1月的JAMAOncology，2年局部区域控制率为97.0%；PFS 88.0%；无远处转移生存率95.2%；OS 95.1%，与历史数据对比显示出非劣效的结果。 经诱导化疗筛选的尝试：曙光初现诱导化疗(IC)是放射敏感性的理想预测指标，尽管其在包括口咽癌在内的头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)中的生存价值仍存在争议，但已有大量研究证明它在器官保留方面的作用。有意思的是，一些学者在前期的探索中还发现了诱导化疗在HPV相关口咽癌中指导降低强度放化疗的价值。多项临床试验（ECOG1308、RAVD、Quarterback和OPTIMA等）评估了基于对诱导化疗的反应来进行低强度治疗。这些研究得到了不同的结果，可能与所采用的不同患者群体及全身治疗方案有关。ECOG1308研究通过筛选3周期IC（紫杉醇+顺铂/卡铂+西妥昔单抗）后原发灶部位评估达cCR的HPV16和/或p16阳性III-IV期口咽癌患者（70%）接受IMRT54 Gy+西妥昔单抗（未达cCR的淋巴结照射69.3Gy/33Fx）治疗。全减量组2年PFS和OS分别为80%和94%；2022年07月14日574
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2022年07月01日280
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 口咽癌（carcinomaoftheoropharynx）-放疗科视角https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388600627一，位置与毗邻整个咽部由上至下被软腭、舌骨分为鼻咽、口咽和喉咽（图1）。其中口咽介于软腭和舌骨之间,是口腔向后的延续，包括软腭、舌根部、扁桃体窝,咽柱，以及鼻咽与喉咽之间的咽侧壁及后壁。口咽上借软腭与鼻咽为界，下借舌会厌谷与喉咽相毗邻,前方借舌腭弓与舌轮廓乳头及口腔为界。口咽的前壁包括舌的后1/3和舌会厌谷,舌根后份正中有黏膜皱襞连至会厌,称为舌会厌正中壁,其两侧凹陷称为舌会厌谷。后壁为一层软组织覆盖于颈椎椎体前缘，侧壁从前向后依次为舌腭弓、扁桃体和咽腭弓;舌腭弓与咽腭弓之间是扁桃体窝,容纳扁桃体。二，淋巴引流口咽淋巴组织丰富,淋巴引流常交互到对侧。口咽部第一站淋巴引流常至颈部II、III和IV区淋巴结：①口咽侧壁与后壁由咽缩肌包裹,与茎突后间隙和咽后间隙相毗邻,该处发生的肿瘤易发生茎突后间隙和咽后间隙淋巴结转移。②前壁淋巴引流主要由侧壁向下,颈静脉二腹肌淋巴结为最常受累的II区淋巴结,继而引流至III和IV区淋巴结;③扁桃体淋巴引流多通过咽侧壁至II区淋巴结，而咽腭弓淋巴引流多至V区;④顶壁软腭淋巴多引流至II区和咽后淋巴结。据美国资料统计显示,口咽瘤发病率约1.6/10万,占全身恶性肿瘤的0.5%。国内资料统计口咽恶性肿瘤约占全身悉性肿瘤的0.17%~1.2%，占头颈肿瘤的7.4%。口咽肿瘤以上皮来源的癌和恶性淋巴瘤最多见。病理类型以鳞癌最常见，占90%以上,因此是本章讨论的重点。其他常见病理类型为淋巴瘤、小涎腺癌、肉瘤及恶性黑色素瘤。从部位上讲,扁桃体区恶性肿瘤最常见,约占口咽部恶性肿瘤的60%：舌根和软腭次之，约占25%和15%。吸烟、饮酒和人类乳头状瘤病毒(HPV)感染是口咽癌最主要的危险因素。据报道,有30%~70%的口咽和口腔癌死亡患者有吸烟史,而饮酒患者为14%~33%。吸烟和饮酒对口咽癌致病具有协同作用。近年来，HPV阳性口咽癌发病率呈升高趋势,因此受到学者的关注。据统计，1988~2004年间，美国HPV阳性口咽癌患者发病率增长了225%,而同期HPV阴性患者降低了50%。因此,有学者预计到2020年,HPV阳性口咽癌患者数量将超过宫颈癌患者数量。HPV阳性口咽癌患者具有与阴性患者截然不同的临床特征,其生存率较HPV阴性患者好，好发于年轻（患者年龄＜60岁）男性。HPV-16是主要致病亚型，其次是HPV-18,32和33。局部蔓延及区域淋巴结侵犯是口咽癌的主要扩散方式。一、局部蔓延口咽不同部位肿瘤蔓延范围不同。咽柱肿瘤一般分化较好，易侵犯齿龈和颊黏膜、舌及舌腭沟，也常累及扁桃体或软腭;晚期可侵犯翼肉肌、咬肌和下颌骨。扁桃体鳞癌多分化差。软腭恶性肿瘤沿咽弓扩散,可蔓延至扁桃体、舌、臼后三角区或颊黏膜,深部可浸润翼内肌或咬肌。舌根癌向深部侵犯舌肌,向后下侵犯会厌谷及咽会厌襞，向两侧侵犯舌咽沟和扁桃体。啊后壁肿瘤向上蔓延至鼻咽，向下侵犯喉咽，向两侧侵人咽旁间隙,易损伤脑神经(IX、X、XI、XII组脑神经及颈交感干）。二、淋巴结转移口咽癌的淋巴结转移具有按顺序和可预测性（表1），最常累及的淋巴结为咽后和II~IV区。口咽癌淋巴结转移率约为55%。舌根、扁桃体窝的肿瘤因富含淋巴组织而淋巴结转移率较高,舌根、扁桃体、软膠、前腭弓和咽后壁淋巴结转移比例分别为78%、76%、44%、45%和37%。以下情况易发生双颈淋巴结转移：舌根与软腭肿瘤、高的T或M分期，肿瘤接近或侵犯中线，曾接受过手术治疗或放疗的口咽癌。三．远处转移约20%的口咽癌患者可发生血行远处转移，部位以肺最为多见，其次是骨和肝转移。当口咽痛发现有肺部病灶时，应积极排除肺第二原发肿瘤的可能。一，症状早期口咽癌无明显症状,因此极少被发现。扁桃体癌首发症状常为咽喉疼痛、咽下困难、同侧颈部肿块,严重者疼痛可放射至耳部，进食和饮水时加重;当肿瘤侵犯翼内外肌时还可导致张口困难。舌根部缺少痛觉神经纤维，因此舌根癌发病隐匿不易被发现,诊断时己是晚期。本症的临床表现为，无症状的颈部肿物、咽部异物感、神经牵涉性耳痛、咽下困难，以及由于舌固定引起的发音变化。口咽后壁肿瘤主要表现为咽下困难、咽喉疼痛。软腭癌常以咽喉疼痛及不适为主要症状。二，体征局部详细检查口咽部,注意舌及软腭活动，以手自下颌角向口咽部推动，观察口咽部软组织活动,以鉴别有无咽旁浸润。舌根部肿瘤需做间接喉镜检查,必要时在表面麻醉下用手指触摸肿瘤范围及质地。对于颈部淋巴结,应根据分区做全面触诊。常见的阳性体征有：外突型或浸润性生长的肿物,侵犯翼内外肌或下领骨可出现张口困难。另外,应仔细检查双侧颈部各组淋巴结有无肿大,注意肿大的淋巴结的数目，大小，质地，硬度，边界及其活动度。对口咽癌的诊断和治疗应遵循正确的临床思维原则，治疗前对患者进行全面评估，收集患者一般状况，疾病诊断，临床分期，治疗史等资料，进行详细的体检检查及其辅助检查，明确诊断和临床分期。一，诊断1.病史采集和体检详细询问病史，了解患者的首发症状。首发症状的持缕时间和进展速度对原发灶具有提示作用。询问有无肿瘤相关家族中及肿瘤相关的不良生活习惯，如抽烟、喝酒等，了解既往的诊治经过，对患者预后有决定性的影响,以及有无并发症也是影响治疗决策制订的因素。重要的阳性和阴性体征往往提示肿瘤侵犯的程度和对功能的影响程度，对临床分期和治疗具有重要意义。在全身检查的基础上应重点检查头颈部,包括应用手指触诊、间接喉镜、鼻咽镜、纤维光导显微、鼻咽喉镜等手段明确原发肿瘤的部位及侵犯范围。此外，详细的颈部淋巴结引流检查也十分重要。值得注意的是，约15%的口腔癌和口咽癌同时合并有上消化道或肺的第二原发癌，在诊断时应注意这些部位的检查。2.影像学诊断X线片对原发灶范围、骨质破坏具有一定的价值,但不能分辨早期骨质破坏。CT检查不仅能清楚显示解剖结构,还可显示临床上未触及的淋巴结，有利于发现隐性淋巴结转移。MRI检查具有较高的软组织分辨率,显示肿瘤的侵犯范围较CT扫描清楚，可辅助放疗靶区的勾画。PET-CT检查有助于确定肿瘤的侵犯范围、远处转移及监测放疗后的复发情况。乏氧显像可以显示肿瘤乏氧区，有利于生物靶区的确定，对肿瘤乏氧区域进行加量放疗。3.病理学诊断是口咽癌开始放疗的前提条件。资料显示，相当多的患者是以颈部肿物为首发症状,细胞学或淋巴结活检证实为淋巴结转移癌。在这种情况下，应进行详细的体检结合影像学检查，寻找原发病灶，获得原发灶的病理学诊断。二，鉴别诊断1.扁桃体炎典型的扁桃体炎呈双侧性，腺窝常有脓栓，伴有体温升高，咽痛，初诊检查发现扁桃体质软或韧，表明光滑，腺窝明显，必要时做扁桃体切除，明确病理学诊断。2.舌根淋巴组织增生通常为双侧性，呈结节状，有异物感，触诊质地柔软。3.咽喉脓肿成年人大多为结核性脓肿，在咽后壁黏膜下。X线颈椎片可见骨质破坏，穿刺检查可明确诊断。4.乳头状瘤生长于咽弓或软脬处，常为1~2mm大小，有蒂。5.咽旁间隙肿瘤最常见的为腮腺深层中叶,其次为发生于交感或迷走神经的神经鞘瘤。黏膜常正常，触诊表面光滑。临床分期2017年UICC/ACC的TNM分期标准（第8版）。口咽癌（P16-）原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位瘤T1肿瘤最大径≤2cmT2肿瘤最大径＞2cm,≤4cmT3肿癇最大径＞4cm，或侵犯会厌的舌面T4中等晚期或非常晚期局部疾病T4a中等晚期局部疾病肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、婆内肌、硬膠或下颌骨＃T4b非常晚期局部疾病肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、或颅底或包绕颈动脉＃注释：舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味耆侵犯喉区域淋巴结(N)临床N(CN)Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移NI同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm,并且ENE(-)N2同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm，≤6m.并且ENE(-);或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm,并且ENE(-);或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE(一)N2a同侧单个淋巴结转移，最大径≥3cm，≤6cm，并且ENE(-)N2b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm,并且ENE(-)N2c双侧或对侧淋巴结较移，最大径≤6cm,并且ENE(-)N3单个淋巴结转移，最大径＞6cm,并且ENE(-)或任何淋巴结转移，并且临床明显ENE(+)N3a单个淋巴结转移，最大径＞6cm，并且ENE(-)N3b任何淋巴结转移，注释：可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移(U)或以下的转移(L)。同样,临床和病理ENE需要记录ENE(-)或ENE(+)区域淋巴结(N)病理N(pN)Nx区城淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE(-)N2同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（+);或最大径＞3cm,≤6om，并且ENE(-);或同侧多个淋巴结转移,最大径≤6cm，并且ENE(-)：或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE(-)N2a同侧或对侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE(+)：或最大径＞3cm，≤6cm，并且ENE(-)N2b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE(-)N2C双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE(-)N3单个淋巴结转移，最大径≥6cm，并且ENE(-);或同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm，并且ENE(+);或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任意一个ENE(+);或对侧单个淋巴结转移，无论大小,并且ENE(+)N3a单个淋巴结转移，最大径＞6cm，并且ENE(-)N3b同侧单个淋巴结转移，最大径≥3cm，并且ENE(+)：或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个ENE(+);或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE(+)远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移总体分期口咽癌（P16+）原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤最大径≤2cmT2肿瘤最大径＞2cm,≤4cmT3肿瘤最大径＞4cm.或侵犯会厌的舌面T4中等晚期局部疾病肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、爱内肌、硬颚或下颌骨或更远＃＃注释:舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉区城淋巴结(N)临床N(cN)Nx区城淋巴结无法评价N0无区城淋巴结转移N1同侧单个或多个淋巴结转移，最大径≤6cmN2对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6cmN3转移淋巴结最大径＞6cm区域淋巴结(N)病理N(pN)Nx区城淋巴结无法评价pN0无区城淋巴结转移pN1淋巴结转移数目≤4个pN2淋巴结转移数目≥4个远处转移(M)M0无远处转移M1有远处转移总体分期（临床）总体分期（病理）口咽癌淋巴结引流区转移率（%）一区二区口咽连接鼻腔、口咽和下咽，是上呼吸道和消化道的共同通道，具有呼吸、进食、语言等重要功能。因此,在决定治疗手段时，不仅要考虑到生存期的长短，还要尽量保存口咽部的功能,提高患者生活质量。一，原发灶处理1.早期病例(T1-2）无论是单纯手术或是放疗,局部控制率与总生存率均相仿,因此治疗手段的选择应侧重功能的保留。手术与放疗疗效相同的情况下,多倾向于放疗。早期惠者采用放疗,不仅可取得治愈性的效果,而且能有效地保留器官解剖结构的完整性。2。晚期口咽癌（III-IV期）单纯手术或放疗的效果均不理想，采用放疗和手术的綜合治疗可提高手术切除率,降低手术局部复发率,改进生存率。因此,晚期口咽癌患者的治疗以手术和放疗的综合治疔为主。关于手术与放疗的顺序，目前国外主要推荐术后放疗。RTOG73-03的研究结果显示,届部控制率术前与术后组差异具有统计学意义Wennerbery等人，回顾性分析1358例患者亦得出术后放疗优于术前的结论。这两项研究奠定了推荐术后放疗的基础。RTOG9501与EORTC22931的研究结果使得术后同步放、化疗成为局部晚期头颈部肿瘤的标淮治疗方案。标准治疗方案为顺铂100mg/m2.第1、22、43天给药，放疗方案为60~66Gy/30~33次/6~6.6周完成。Bomner等3期临床试验结果表明、局部晚期头颈部鳞癌包括口咽瘤，EGFR单克隆抗体西安昔单抗联合放疗可显著改普患者总生存。RTOG0234进一部探讨了西安昔单抗联合同期放化疗的疗效。结果表明，西妥昔单抗联合多西他赛疗效要优于其与顺铂的联合。2016年«NCCN指南»中,西妥昔单抗联合同期放疗作为一类证据用于头颈部鳞癌包括口明癌的综合治疗。二，颈部淋巴结的处理1颈部淋巴结清扫Mendenball等报道在N2/3期患者中,颈部淋巴结清扫术能使局部控制率由60%显著提高到76%。2.同步放、化疗中颈都淋巴结清扫术的作用Lavertu等，研究了川～N期口咽癌对于可手术头颈部鳞癌惠者实施同步放化疗后颈部淋巴结清扫的作用，N1期惠者如治疗后CR,不行颈部淋巴结清扫未提高复发率;3例未行颈部淋巴结清扫的PR患者均出现复发;N2-3期患者行颈部淋巴结清扫后的复发率明显低于末行颈部淋巴结清扫者。Sanguineti等，发现N2a/b、N3期患者2年局部控制率明显降低。因此,对于淋巴结未完全消退的N1期患者或N2~3期患者,（NCCN指南）推荐行计划性颈部淋巴结清扫术。一，适应症与禁忌证1．根治性放疗适应证①I~II期病灶：②不能手术或拒绝手术的III～IVB期患者。2．术前放疗适应证①肿瘤体积大,手术难以完全切除;②肿瘤侵及周围骨质，预计手术损伤过大者。3．术后放疗适应证①胂瘤肉眼残留或病理切緣阳性;②手术切缘阳性或安全边界不够(阳性边缘＜1cm);③肿瘤侵犯骨质及神经：④肿瘤体积较大（T3-4)或肿瘤分化差。4.颈部淋巴结阳性者术后放疗①单纯淋巴结切除术后;②淋巴结包膜外受侵犯：③淋巴结体部淋巴结清扫术。较大(＞N2期)，④淋巴结清扫范围不够(包括阳性淋巴结1~2站)：⑤转移淋巴结数目较多。5放疗相对禁忌证①肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿者：②肿瘤或肿瘤周围有广泛的坏死或严重感染者;③肿瘤严重阻寒气道,造成严重呼吸用困难者。二，体位周定与CT扫描放疗前淮备包括向患者交代放疗的必要性和放疗的急性、晚期并发症,并签署知情同意书。常规就诊口腔科，了解患者有无龋齿。如有龋齿,应予拔除。口咽癌放疗一般采用仰卧位，头、肩部垫合适角度的头枕、肩枕，并给子热塑面罩固定。一般要求患者后脑枕部与枕头四陷部位相吻合，不留空隙，头颈肩罩固定时可在CT扫描显像的介质上发好标记，并作为定位参考点。行CT影像学检查,一般层厚为3mm，常规行增强扫描。担描图像传输至治疗计划系统（TPS）。扫描范围：从头顶到胸廓入口以下至少3cm,层厚为3mm,静脉注射对比增强剂。靶区定义：如果患者接受了诱导化疗，靶区应该按照化疗前的侵犯范围，参考化疗后的肿瘤退缩情况，以肿瘤和周围组织的对比关系来确定，并充分利用皮肤，骨骼，肌筋膜和气腔等天然屏障。三、三维适形放疗（ThreeDimensionalConformalRadiationTherapy，3DCRT）和调强放疗(IntensityModulationRadiatedTherapy，IMRT)照射靶区TOMO放疗为：IGRT-IMRT（Image-guidedradiotherapy-IntensityModulationRadiatedTherapy）靶区的设计是根据国际辐射单位和计量委员会(InternationalCommissionRadiationUnitsandMeasurement,ICRU)相关文件规定，分为以下几个区城进行勾画。1.大体肿瘤靶区/肿瘤总体积(grosstumorvolume,GTV)通过临床检查和影像学检查可见的肿瘤包括原发肿瘤和转移淋巴结。对于术后放疗者，将原发肿瘤及转移淋巴结定义为肿瘤瘤床(tumorbed),命名为GTVtb。术前放疗者,应参考多种影像技术合理勾画，MRI检查对明确肿瘤侵犯范围比CT检查有优势。因此-口咽癌患者放疗前应行头颈部MRI检查，有条件的中心可采用CT-MRI融合来勾面GTV。术后放疗者,应根据术前影像学检在显示的肿瘤侵犯范围术中所见、术后病理结果综合考虑来勾画肿瘤瘤床。2.临床靶区(clinicaltargetvolume,CTV)即GTV加上潜在的肿瘤浸润组织或亚临床病灶。可跟据危险程度的不同而设计多个临床靶区，有关具体设计国内、外不同肿瘤治疗中心尚无统一标准。一般而言，高危临床靶(CTV1)包括潜在的原发肿瘤及转移淋巴结可能侵犯的区域;低危临床靶区(CTV2)是需要预防照射的区域。3.计划靶区(planningtargetvolume,PTV)由CTV＋摆位误差和患者位置的变动所增加的外放边界。在CTV基础上外放3~5mm形成PTV;对于活动度较大的方向，如向上向前,PTV可相应扩大为5~10mm;颈部近皮肤处的PTV不应超过相应皮肤。4.口咽癌靶区设计与勾画的基本原则（1）GTV勾画需要依据体格检查和影像学资料。对于视诊可见，但由于肿瘤太小或受金属伪影影响而不能准确显示的病变范围，MRI检查能清楚地显示软组织侵犯及咽后淋巴结受累情况，建议MRI融合后再勾画靶区。（2）口咽部的淋巴引流区虽然较广，但有规律性。最常累及的淋巴结为咽后和II~IV区。虽然1B区较少累及,但若肿瘤向前侵犯，IB区也应包括在亚临床靶区内。淋巴结阳性患者勾画V区淋巴结,除了早期未达中线、软腭和舌根的扁桃体癌外,都应勾画两侧淋巴引流区。（3）在治疗时应考虑HPV对患者预后的影响,对于低危HPV阳性忠者考虑采用低强度的治疗方案。5.靶区勾画建议(1)GTV701）原发灶：体格检查(包括内镜)和影像学检查可见肿瘤病灶。2）淋巴结：所有可疑（＞1cm或多个小淋巴结)但不能确诊阳性的淋巴结应至少接受中等剂量（66Gy/33F）的照射。(2)CTV59.4①扁桃体癌和软腭癌：包括同侧软腭/硬腭直至中线位置、舌膠弓或磨牙后三角前缘、舌腭弓后界、同侧舌根;同侧咽旁间隙包括可能的局部浸润病灶和咽后/咽旁淋巴结;局部进展的肿瘤靶区,原发灶应包括翼突间隙和双侧咽后淋巴结。2）舌根癌：对手局限一侧的原发肿瘤,应包括舌膠弓、舌根黏膜外至少1cm。对于局部进展期原发灶，应再向前外扩1~1.5cm,GTV向下外扩1~1.5cm至会庆前间隙,咽后壁各个方向外扩至少1.5cm。3)颈部：高危淋巴结引流区，包括咽后淋巴结、IB~V区淋巴结;病灶向前侵犯舌或口腔应包扩所有IA/B区淋巴结;单侧淋巴结转移可不照射对侧1B区，以降低口腔剂量。T1期和局限于一侧较小的T2物扁桃体癌(不包括软腭原发)、No(淋巴结较小的N1）且轻度侵犯或未侵犯软颚或舌根，只包括同侧颈部淋巴结。四，危及器官勾面及剂量限制1.勾画危及器官包括脑千、脊髓、下颌骨：颞颌关节、中耳、内耳、口腔、腮腺、颌下腺、咽缩肌、喉、气管、食管、口腔、甲状臊等。目前正常组织已有《勾画指南》，可参考《指南»进行勾画。2.正常组织限量①脊髓最大剂量≤45Gy:②脑干最大剂量≤54Gy.外扩的计划危及器官体积(planningorganatrisk,PRV)的D1≤60Gy:③腮腺平均剂量＜26Gy,30Gy照射的腮腺体积应＜50%;①视神经、视交叉最大剂量≤54Gy.外扩PRV的DI≤6OGy:⑤下颌下腺平均剂最＜35Gy:⑥甲状腺平均剂量＜45Gy:⑦下领骨、顽颌关节最大剂量＜70Gy,外扩PRV的D1＜75Gy:⑧咽缩肌平均剂量＜50Gy:⑨口腔平均剂量＜40Gy:①气管、食管平均剂量＜40Gy:①耳蜗平均剂量＜45Gy.五，处方剂量给与预防性放疗剂量50Gy;术前放疗剂量40~50Gy；术后放疗剂量50Gy(若术后有残留，应根据肿瘤情況加量至65~70Gy)；单纯根治放疗剂量为65~70Gy。六，放疗的实施勾画好靶区并设计治疗计划,计划评估通过,治疗前需拍摄验证片，与模拟定位片进行比较，如果误差较大，需重新摆位。现在多数肿瘤治疗中心都配有电子射野影像系统(EPID)，可以实时地观察射野情況，验证比较快捷方便。一般在放疗前、放疗中和放疗结束都需要验证射野,计量验证由物理师完成。完成以上步骤后，技师根据治疗单的医喝，在治疗室内完成惠者的摆位及体位固定并进行放疗。七，传统二维照射定位技木曾辉医生按：随着全国放射治疗设备的更新和技术的进步，常规放疗技术逐渐退出放疗领域。1．常规放疗定位采用等中心照射技术，以4~6MeV高能X线或的60Co为首选,后颈部及颈部淋巴结的补量可选择9~12MeV的电子线或深部X线。2．设野原则常规设野主要采用双侧对穿照射野＋下颈部锁骨上垂直照射野。双侧对穿照射野包括原发病灶及上颈部淋巴引流区，通常包括1b.2区及舌骨水平以上V区淋巴结，上界包括颈内静脉出颅处的淋巴结，后界包括脊副神经链淋巴结,前界应充分包括原发灶及其亚临床病灶区.另设前野照射下颈部及锁骨上淋巴结区,中间给子2.5~3cm宽铅块以保护脊髓。当照射至36~40Gy应注意缩野保护脊髓。当剂量至50Gy时。下颈部及锁骨上预防性照射区可以结束，原发灶及上颈部淋巴引流区继续照射至60Gy。此后再次缩野,仅包括病变区加量至65~70Gy，达根治剂量。对于非浸润生长的舌根癌,高剂量率近距高后装组织间插植是一种较有效的手段。常在外照射达45~50Gy时,休息2周再行插植，T1-2期病变为20~25Gy,T3-4期病变为30~40Gy。1.急性反应(1）口咽部急性黏膜炎：表现为程度不一的充血、水肿、糜烂或溃疡，是口咽癌放疗中最常见的急性反应,常伴中至重度吞咽疼痛和吞咽因难。出現时间多为放疗开始后2周,随着剂量增加逐渐加重，第5~6周后恢复。急性黏膜炎会导致患者进食困难而引起营养不良,绝大多数患者在治疗过程中体重会减轻10%以上。针对急性反应,放疗前应给予口腔护理，拔出残根和修补龋齿。放疗中保持口腔卫生清洁，进食后用漱口水漱口。必要时根据咽拭子培养结果子以含有抗生素、碳酸氢钠或表面麻醉剂的漱口液漱口。严重时可予以抗生索及短期激素治疗,减轻疼痛和急性反应。对于急性黏膜反应导致的营养不良，通常需要给患者放置鼻饲管或行胃造瘘输注营养液。（2）唾液腺：首次放疗后4~6小时即可出现照射后腮腺肿帐、疼痛,可给于冷敷,加强含漱,无需其他特殊处理。如症状持续不退,应考虑有感染,予以抗感染治疗。随之出现口干,原因是唾液腺受损，导致口腔感染,龋齿发生率明显增高,应嘱患者注意口腔卫生。（3）味觉改变：放疗后3天即可发生,放疗后6个月逐渐恢复。（4）皮肤反应：表现为包素沉着、毛囊扩张、皮肤瘙痒、干性和湿性脱皮。对症处理包括保持皮肤干燥清洁，口含维生素B的喷剂(局部使用，如宁之助等）。2.晚期放射性损伤喉软骨坏死为放射的远期并发症，只有在剂量很大(大于85Gy)时才可能出现。在软骨本身受侵的患者中，放疗后发生软骨坏死的机会相对增多。颈部皮肤纤维化发生率约11%。扁桃体癌是一种单纯放疗即可取得较好疗效的恶性肿瘤之一，放疗后5年生存率为32.4%~83%。临床I、II期患者放疗后5年生存率可达100%和80％，而病变发展至晚期，仅为20%~60%。文献报道,软腭癌单纯放疗的5年生存率为30%~60%，舌根癌放疗后5年生存率为40%~60%。四区五区2022年02月22日2195
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张旭戈主治医师 达州市中西医结合医院 耳鼻咽喉-头颈外科 最近，一些患者向我咨询，说咽痒，检查发现咽部有乳头状瘤，在网上搜一搜，说什么“妖魔鬼怪”的都有，有的感到紧张和不安，有的感觉像天塌下来一样。 其实HPV感染与咽喉恶性肿瘤的发生有一定的相关性，但导致咽喉部恶性肿瘤的主要为高危型HPV(16和18型)，而咽喉部乳头状瘤是良性的，主要为低危型HPV（6和11型），因此癌变率是非常低的(1-2%)。 咽乳头状瘤的感染方式仍然不明。 有少许未被清除的HPV以及新感染的HPV可以在口腔及咽喉部潜伏，在我们免疫力低下以及外来刺激( 如吸烟、咽喉反流等)的作用下，可能被激活，导致乳头状瘤的发生。目前口腔和咽喉部的HPV检测还没有在临床上常规开展，不如妇科HPV检测的普遍。 治疗以手术切除为主，单发者一般不会复发。2020年04月09日12579
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唐瑶云副主任医师 湘雅医院 耳鼻咽喉头颈外科 近来我科收了一个40岁患扁桃体癌的患者，我们联合口腔颌面外科行“下颌骨劈开扁桃体癌切除+左前臂游离皮瓣修复+双颈淋巴结清扫”，手术很成功，患者愈合良好出院。从病史上看仅半年时间，但此病人有大量饮酒的爱好。扁桃体癌是腭扁桃体常见的恶性肿瘤。多见于４０岁以上的男性。癌瘤多发生于扁桃体上极，常有浅表溃疡，也可有浸润，经扁桃体上窝及舌腭弓向软腭侵犯，进而向下侵及舌根，并常有颈淋巴结转移。病理类型可用鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鳞癌多见。1.早期症状不明显，只用咽部不适，异物感或轻微疼痛。晚期可用明显咽痛，吞咽时加剧，并可放射到同侧耳或面部。常有口臭、出血及张口困难等症状。2.一侧扁桃体明显肿大，呈结节状或菜花状，或表面有溃疡、坏死、假膜。肿瘤发展快，常侵犯周围组织，出现吞咽、呼吸障碍。3.早期常有颈淋巴结转移，出现同侧或双侧颈淋巴肿大、质硬、固定。扁桃体癌早期症状轻微，易被忽略。凡４０岁以上，长期咽部不适，异物感，持续性轻微咽痛，经抗炎治疗无效而症状加重的病人，应怀疑有扁桃体癌存在的可能。必须作详细检查，以早期作出诊断，早期治疗。下列症状是扁桃体癌早期的临床信号：（1）咽喉部异物感。可以由感冒等诱因引起，感冒治愈后仍有此感觉存在。（2）咽喉部疼痛。初诊时有65%的患者有此症状，开始是隐痛不适，有烧灼样，逐渐影响进食，严重时可放射至耳部。（3）咽部肿物。早期患者就发现扁桃体区有肿大的外生物，局部变硬、增大，或发生表面小的溃疡。到了晚期可以出现吞咽困难，呼吸困难、咽喉出血等症状。（4）上颈淋巴结肿大。占54%~85%。有时扁桃体窝内小的病灶没有被发现，就可能出现上颈淋巴结转移。2011年10月22日18066
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宋凤竹主任医师 扁桃体癌是扁桃体恶性肿瘤之一。占大多数。约占92～98%左右，多数为肉瘤。扁桃体癌以鳞状细胞癌最多见、原发在扁桃体上极上，呈灰白色小突起，有的原发于扁桃体隐窝上皮，可有溃疡、浸润，可侵犯舌腭弓及软腭、咽鼻组织；可向远近组织转移。肉瘤以淋巴肉瘤多见，起初淋巴滤泡增大，继之突破包膜，侵润周围组织，但表面光滑无溃疡，单侧扁桃体明显肿大，发展较快，淋巴结转移早。 中医辨证：1、气血痰瘀：平素情志不遂，郁怒忧思，使气机不利、运化失常；致气血瘀滞，痰湿结聚；气血痰瘀互结、上遏咽窍，阻滞经络，蓄积日久，结为癌瘤。2、火毒困结;腐肉损脉，势不可遏，则致癌瘤走窜。3、邪困正衰：癌痛日久，伤阴耗气，损精耗血，使脾肾亏虚，致气大衰，则致癌瘤破溃难敛，最终致元气耗尽而卒。 早期诊断早期治疗很重要。早期肿瘤小，可无症状。随瘤长大可出现咽部不适，疼痛、反射性耳痛，吞咽困难，血性痰口臭，全身恶液质，检查：见一侧扁桃体肥大变硬、充血，可有溃疡，表面有假模或有血性分泌物，有的呈菜花样。颈中和颌下有淋巴结肿大。细胞学涂片检查和组织活检可确诊。影像学检查有助于了解肿瘤的范围。 治疗：手术治疗结合放射治疗。可取得较好的疗效。 预防：1、保持愉快的心情，达到心理平衡。2、注意口腔卫生，戒烟节制酒，少进辛辣油煎及热烫食物；忌食发霉和有毒食品。3、早诊断，早治疗。2011年10月18日14729
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