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彭澎副主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 近期热播的情感医疗剧《产科医生》中有一集展现了一个“羊水栓塞”的病例。产妇刚刚分娩完，突然出现血压下降、出血不止等现象，过程非常凶险！那么，什么是“羊水栓塞”？“羊水栓塞”非常危险吗？前两期中我向大家介绍过羊水多少的问题，大家已经知道所谓的羊水就是胎儿在子宫内漂浮的液体。羊水的一大特色就是里面含有大量胎儿的成分，比如胎儿身上脱落的细胞、胎脂、以及胎儿排出的各种物质。这些物质在子宫内和母体处于隔离的状态，很少有机会进入到母体的血管中去。但是，在一些情况下，比如破膜（不管是人工的还是自然的破膜）、分娩、胎盘剥离、剖宫产等情况下，羊水会进入到母亲的血液中。这些情况有一个共同特点，就是母体子宫有出血或者血管开放的情况，然后羊水在子宫收缩的挤压力、或者流体力学的作用下进入母体的血管之中。此时，羊水栓塞的第一步开始了。羊水在子宫里是一种奇妙的物质，能够保护胎儿免受外界应力的伤害。但是进入母体血管的羊水，就成了一个可怕的恶魔。前面提到的羊水中的胎儿物质对母体来说是一种异物，会造成母体严重的过敏反应，这时候“羊水栓塞”就发生了。因此，“羊水栓塞”实质上是母体对羊水产生的严重过敏反应。“羊水栓塞”来势汹汹，症状突然出现。前一秒钟还一切正常的产妇，会突然出现严重的胸闷、憋气、胸痛，然后在很短的时间内迅速出现血压降低、呼吸衰竭、出血不凝等致命的征象，往往来不及抢救产妇已经回天无术。“羊水栓塞”非常可怕，死亡率极高、抢救成功率很低，所幸该病的发生率非常低，是一种罕见的产科急症，大家不用对羊水栓塞过分恐慌。羊水栓塞常常发生在子宫血管开放、羊水过多、过快涌入血管的一瞬间。所以对“羊水栓塞”我们还是有一些预防的办法，比如人工破膜的时候不要让羊水过快的流出、在不必要的情况下不做剖宫产手术、对胎盘尽量少做人工剥离等等。2014年08月03日
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陆小溦副主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 （被编辑内容已发表在2010年《健康准妈妈》杂志上）羊水栓塞是因羊水物质进入母体血液循环，引发肺栓塞、休克、DIC等一系列严重并发症的产科危重症，发生率约1／800～1／80000，可在妊娠的早、中、晚各期发生。一旦发生羊水栓塞，即使积极抢救，国内外报道的产妇死亡率仍然高达70~85％。由于发病很急，并且可能发生在正常产妇身上，引起产妇突然死亡，常常使患者家属不能接受这一事实。为了准妈妈和宝宝们的生命健康，让我们一起来了解羊水栓塞的病因及防治。病因一般认为羊水栓塞是羊水中的有形物质（包括毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪，粘蛋白等）进入孕、产妇血液循环，通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化，一般有休克、弥漫性血管内凝血(DIC)致全身广泛性出血、急性肾功能衰竭三阶段症状，每一阶段都有死亡高风险。近年，学者们又重新提出了羊水致敏学说，认为羊水栓塞的表现与过敏及中毒性休克（内毒素性）相似。这些进入循环的物质，通过内源性介质，如组织胺、缓激肽、细胞活素、前列腺、白细胞三烯、血栓烷等导致临床症状的产生。而羊水量多少能引起羊水栓塞至今无人也无法计算。由于羊水栓塞病因十分复杂，目前尚难用一种学说来解释其所有变化。羊水如何进入母体的呢？其途径有：① 宫颈内膜静脉及子宫下段静脉。产程中宫颈扩张，或手术扩张宫颈、剥离胎膜时，或安置内监护器时，可能引起宫颈内静脉及子宫下段静脉损伤，而静脉壁的破裂、开放是羊水进入母体的一个重要途径。② 胎盘附着处。如胎盘附着处或其附近胎膜破裂，羊水有可能通过此裂隙进入母体子宫静脉。③ 胎膜周围血管。如胎膜已破裂，胎膜下蜕膜血窦开放，强烈的宫缩也有可能将羊水挤入血窦而进入母体循环。④ 羊膜腔穿刺处、子宫破裂处、剖宫产子宫切口也可成为羊水进入母体的途径。高危人群羊水栓塞的高发因素与宫腔高压、子宫血管损伤有密切关系，它的高危人群有：① 高龄产妇；② 经产妇；③ 多胞胎或羊水过多孕产妇；④ 有胎膜早破或人工破膜史孕产妇；⑤ 宫缩过强、急产孕产妇；⑥ 缩宫素（催产素）应用不当孕产妇；⑦ 剖宫产妇，随着剖宫产率的逐年增加，成为近年羊水栓塞的主要原因之一；⑧ 前置胎盘、胎盘早期剥离孕产妇；⑨ 子宫颈裂伤或子宫破裂孕产妇；⑩ 大月份钳产或真空吸引协助生产的孕产妇； 羊膜腔穿刺检查孕妇； 死胎不下或胎儿窘迫症孕产妇； 子痫症（妊娠毒血症）孕产妇。预防措施（1）妇产科医生们要做的：① 严格掌握指征，合理使用缩宫素，防止宫缩过强。使用缩宫素时应专人看护，严密观察。对死胎及胎膜早破者更应谨慎。必须要用时，如宫缩乏力，应小剂量起始，避免剂量过大，增加羊水栓塞的发生几率。② 不过多干扰产程的自然进程，不宜随便行扩张宫颈及人工剥膜。人工破膜要在宫缩间歇时进行。人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。③ 对孕妇作阴道及宫颈检查或操作时，一定要动作轻柔、准确，避免产道损伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术。④ 对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如胎膜早破、死胎、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、急产等，应严密监测至产后。⑤ 急产、宫缩过强或强直性宫缩时，适当应用镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。在第二产程中严禁强力按压产妇腹部以迫使胎儿娩出。⑥ 严格掌握剖宫产指征，切开子宫下段时切口宜先小，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，尽量吸出羊水以防止其进入子宫血窦，然后扩大切口，迅速协助胎儿娩出。⑦ 过敏体质妇女，尽量等待自然分娩。宫缩乏力，过期妊娠时应采用物理方法促进宫缩，如刺激乳头、适当活动、按摩腹壁等，在胎儿娩出前应用地塞米松药物。⑧ 严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技术应熟练准确，避免反复穿刺。（2）准妈妈们要做的：① 选择专业正规、设备齐全、可信度高的医院生产。羊水栓塞的发生往往出其不意，若在设备及专业人员较充足的医院里发生的话，则比较能得到及时抢救。医护人员除了快速给予妈妈氧气及点滴以外，也会尽可能在最短的时间内予以插管及心肺复苏。除了抢救妈妈的生命外，必要时可以剖宫产的方式，尽快将宝宝救出。② 定时产前检查，积极治疗合并症。通过超声波检查可诊断出90％的前置胎盘，也可早期发现胎盘早剥，并及早发现妊娠高血压症。一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，应积极治疗，避免重度妊高症的发生。重视防治妊娠合并糖尿病，减少巨大胎儿发生率。如果孕期超过40周以上，应及时检查胎儿状况，决定是否终止妊娠。对死胎要及时引产，以降低羊水栓塞危险。③ 30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，更要积极配合医生所做的正确处理。临床资料表明，生殖道感染、急产和羊水过多、头盆不相称等都是构成胎膜早破的主要原因。因此，防止胎膜早破的重点在于防止生殖道感染；妊娠后期要禁止性交，避免负重和防止腹部被撞击；若为头盆不相称最好选择剖宫产，这些措施可减少胎膜早破发生，降低羊水栓塞的风险。④ 在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，一定要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。⑤ 在产程中，如果子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。⑥ 如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。⑦ 为预防迟发型羊水栓塞并发DIC，产妇及家属需密切观察顺产或剖宫产术后的宫缩及阴道流血情况，以及引流出尿液的颜色。若出现阴道流血增多，流出血液不凝固，肉眼血尿等，应及时告知医生并处理。总之，在临床上由于羊水栓塞发生凶猛，我们应该针对诱因和病因严加防范，医患配合，高度重视，降低死亡率，提高抢救成功率，从而达到提高医疗质量的目的。治疗要点羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。原则为抗过敏、抗休克；解除肺动脉高压，改善心肺功能；纠正凝血障碍；防治肾衰及感染；正确处理产科问题。（一）抗过敏抗休克。1、气管插管给氧，可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。2、补充血容量，监测心脏负荷下使用，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水为宜。。同时作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查，指导治疗。3、及早使用大量抗过敏药。最好在肝素治疗基础上使用。4、升压及扩血管药物的应用，保证重要脏器血供。若与快速利尿剂合用，有利于肺水肿消退。5、纠正酸中毒，按失衡情况给药。（二）解除肺动脉高压，改善心肺功能。1、帮助恢复肺血流灌注，解除肺动脉高压常用药物有：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱，可扩张肺动脉，解除肺血管痉挛。2、预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂。毒毛旋花子甙或西地兰静脉注射。（三）纠正凝血功能障碍。羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗。1、尽早使用肝素，可防止微血栓的形成，保护肾脏功能。需严密监护，确定是否需要重复给药。2、使用肝素后，若纤溶活性过强而出血不止时可加用对羧基苄胺、6-氨基已酸等。3、在使用肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原，血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。分娩后应慎用。（四）防治肾衰、多器官损伤及感染。羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量。血容量未补充前不用或慎用缩血管药物。当休克纠正，循环血量补足时出现少尿，用利尿剂后尿量仍不增加者为肾功能衰竭，必须限水、限盐，进食高糖、高脂肪、高维生素及低蛋白饮食，应尽早采用血液透析等急救措施。多尿期应注意电解质紊乱。及时正确使用抗生素，以预防感染。选用对肾脏无损害的大剂量广谱抗生素防治感染。（五）正确处理产科问题，及早除去病因1、第一产程发病，胎儿不能立即娩出者，应行剖宫产结束分娩。发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输。2、第二产程发病者，应及时助产娩出胎儿。3、对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状态下，亦应行全子宫切除术，以减少胎盘剥离面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续进入母血循环，进一步导致病情恶化。术后留置引流条。心理支持如果不幸发生羊水栓塞，医护人员和孕产妇及家属需及时沟通，针对情况及时处理。家属与产妇应相互鼓励，保持信心，相信病情会得到控制。家属避免以焦虑的状态与产妇接触，以免影响产妇的情况。上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学中心陆小溦2010年08月05日18097
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