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2023年12月27日
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蒋毅主任医师 攀钢总医院 男科 青年男性不明原因、原发性性欲唤起障碍最难治。这一类患者睾酮水平，游离睾酮水平正常，糖脂代谢正常，（外周）神经传导测试，正常NPTr，CDDU，一切正常，视听刺激缓慢，性伴侣刺激缓慢甚至无反应，一般诊断为精神心理性ED，但是实质上什么呢！？勃起实质上是①性欲受中枢神经系统的控制，特别是大脑的控制。性感受器接受性刺激，冲动传入脊髓的初级中枢，引起性器官兴奋的同时，将冲动上传到下丘脑、边缘系统等较高级中枢，最后达到大脑，直接产生性欲。②中枢神经是一个信号中（终）转站，外界刺激信号不能传递到支配阴茎血管神经末梢而不能产生大量神经性一氧化氮合。精神+性激素内分泌+神经+血管（即精神神经内分泌血管综合效应），而并不是单纯的精神性心理~nNOS+左旋精氨酸～NO～微血管钙离子流入减少～舒张～勃起（Erection）（性刺激～nNOS～NO）。这一过程肯定、必定涉及到雄激素效应，但是怎么参与这一过程，从没有实验证据真正证实！睾酮水平＆血管内皮功能正常的青年男子为何性刺激勃起不能，不能简单粗暴解释为精神心理性阳痿，甚至大量应用抗抑郁中西药（抗抑郁药，坦度螺酮，曲唑酮，乌灵胶囊，舍曲林，度洛西汀，等，临床上用这些药的医生大有人在，结果适得其反），这些患者补肾壮阳补肾益阴补充外源性睾酮是无效的。可以解释的原因①种种精神心理创伤与生活工作压力，性压力对大脑皮层下丘脑性性兴奋中枢的压抑，抑制了（？）雄激素效应？！抑制了因性刺激信号的释放而间接抑制、阻断了“nNOS+左旋精氨酸～NO～微血管钙离子流入减少～舒张～勃起（Erection）（性刺激～nNOS～NO”这一过程的发生。②没有精神心理创伤与工作压力，过去一段时间（如媳妇小产无法性交）AV（adultvideo）过度刺激加过度手淫排精，或AV加性器具排精（如飞机杯电动按摩等自我强迫性性行为），这种情况更多见，伴有性欲减退。特别是发现勃起缓慢或不能后，焦虑紧张情绪上升，又强迫勃起，强撸，甚至服用大量血管活性药物，也是勃起缓慢！原因可能与多巴胺与五羟色胺水平失衡，大脑皮层兴奋过度下丘脑性兴奋中枢（室旁核，海马回，内侧视前核、纹状体）过度兴奋甚至萎缩（？！），神经兴奋递质表达水平损耗，兴奋阈值被调高（与痛阈恰恰相反），大脑皮质下丘脑由过度性刺激兴奋转变为（甚至难以逆转）兴奋抑制（即诱导勃起缓慢，一般AV刺激无反应，需要较长时间前戏与重度性刺激如满意的口交，才能有较为满意勃起硬度，一旦能插入是能够造成抽动射精的整个过程！且随着插入后抽动力度加大勃起硬度增加）。临床上看到的这一类患者NPTr，CDDU全部正常。③上述两种情况造成的精神焦虑紧张抑郁也与不健康精神心理内环境情况下外周肾上腺素维持高水平，而导致外周微动脉微血管长期处于痉挛状态，久而久之不可逆结果发生。④劳累熬夜紧张倒班工作后往往尝试性交而出现勃起不能好勃起效果不好（长期下去形成难治性ED），这其中涉及到的问题包括，生物节律紊乱对性腺轴的影响，褪黑素表达水平异常对性腺轴压抑多巴胺递质释放的影响，性兴奋中枢的疲劳～性疲劳，色欲伤（不同于《伤寒》之所谓色欲伤），持续倒班也括外周肾上腺素高水平对外周微血管的影响。⑤患者可能存在既往性刺激过程中留下的创伤性记忆（惊吓，性伴侣语言刺激，某一次因为劳累情况下勃起尝试失败），即有一次强刺激勃起困难，后面受此影响而出现勃起功能障碍，谓之创伤性记忆。⑥遗传性取向问题，从小性角色培养的恶果，传统家庭性道德严格管制造成的性问题等，如受此影响造成接触性伴侣年龄极晚，一遇到异性性伴侣一片茫然，精神心理紧张无所适从不知所措，长期以手淫替代性生活（“叶公好龙“”），也包括所谓的手淫心理原罪感。⑦审美疲劳。情感障碍（女方不入眼，不喜欢）。⑧飞机杯等被动性器具的滥用造成中枢兴奋抑制。相关病史生活史追溯与实验室检查：观看AV（影片类型）与性行为史、应用性器具史、精神心理评估测试、性腺轴全套、用药史（尤其是精神科药物安眠药、吸毒与服用违禁管制药品、补肾壮阳中药中成药、性激素）、糖脂代谢全套（包括HCY）、慢性疾病史、家族心血管疾病、精神科疾病史、情感经历精神心理创伤史、性伴侣关系、家庭性教育与宗教信仰、体脂量、体质指数、烟酒甜食甜饮料史嗜好品史、NPTr,CDDU,常规动态心电图，等。可能有效的对策与性伴侣性技巧性前戏的沟通；禁欲与充足睡眠有氧运动，（积极工作以）转移注意力是治疗焦虑紧张困惑的重要原因，尤其是没有基础疾病与原发性勃起功能障碍，犹应该如此；远离AV与过度性刺激；中药：高丽贡参，东革阿里、藏红花、麝香、士的宁碱等；川芎嗪，国内王丹巧等人发现川芎嗪能够降低多巴胺的代谢率，有利于脑内多巴胺浓度的稳定[《川芎嗪对左旋多巴处理的PD大鼠纹状体细胞外液DA及其代谢产物、羟自由基水平的影响》王丹巧王巍等《中国药学杂志》2007，42（1）：28-32:]；舌下临时含化阿扑吗啡；持续服用盐酸育亨宾片一次1片，一日3次，四周为一疗程；临时服用血管活性药物；临时注射用化学假体（PGE1,罂粟碱、酚妥拉明）（不可久用，以免造成海绵体炎）禁用抗抑郁药（性腺轴抑制，其副作用包括泌乳素升高，肥胖，戒断综合征，全身精神心理打击与体能的损害，失眠）；马斯特斯约翰逊夫妇的性感集中训练、插入尝试训练；作者相关参考文献[勃起功能障碍诊疗大全专题专辑]过度性刺激、作息无规律对两种与性兴奋调节密切相关、至关重要的神经通路路径的损害；[性与前列腺]持续熬夜加AV过度视听刺激加狠狠撸等强迫性行为产生的性问题之相关病理反应机制；[过度手淫纵欲的问题专题专辑]单身男性的强烈过度自慰加成人小电影视频刺激对性欲与勃起功能的影响与相关性问题；[精淤症与精道疾病专辑]典型病例分析：过度AV视频刺激加持续频繁自慰、所谓ED并慢性前列腺炎病例分析；[神经性阴萎专辑]典型病例分析，中枢/外周性神经性阳痿的病史症状特点;2023年12月11日842
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 对于男人来说，阳而不举、举而不坚、坚而不久是人生的三大“难言之隐”，如果出现了这些“男”题，可真是难为这些男同胞了。 可是，“阳痿”对于男人的危害可不止于此，一些男性阳痿患者去求治性功能障碍时，医生会问及患者是否有“三高”——高血压、高血糖和高血脂，难道说勃起功能障碍与心脏疾病有密切的联系吗？ 一．勃起功能障碍能够增加心脏疾病的风险 发表在国际著名医学期刊《性医学杂志》一篇研究显示，与没有勃起功能障碍的男性相比，有勃起功能障碍的男性心血管疾病的风险增加了43%，其中，冠心病的风险增加了59%，中风的风险增加了34%，全因死亡的风险也提高了33%。 数据显示，当患者的勃起功能性障碍症状出现以后，患者可能在2~3年间患上冠状动脉疾病，3~5年后更可能发生心血管事件，比如中风、心绞痛等。 因此，在阳痿患者就诊时，一些临床经验丰富的医生可能会建议患者同时去做心血管方面的检查，以防止动脉粥样硬化的发生。 二．找原因阴茎之所以能够勃起，是因为兴奋时有充足的动脉血流入海绵体，海绵体平滑肌正常舒张且白膜功能正常，膨胀的海绵体顺势压迫了静脉，血液被保持在窦隙内并维持一定压力。中间任何一个环节出现问题，都会导致勃起障碍。不难看出，影响勃起最直接的因素就是血管。如果把整个过程比作向一个蓄水池灌水，那么问题就显而易见了： 1、入口问题。入水管（动脉）变窄，功能变差，导致血供不足。老司机们的问题来了，要装满这么小的一个“水池”，需要多少血液？随便进去一点不就够用了？殊不知，在疲软状态，阴茎耗氧量很低，只需要很少的血供就足够了，这时动脉是收缩状态。当兴奋时，需要动脉舒张，让血液大量流入。但如果动脉血管出现异常，这种舒张就变得不足，就是“这么一点”血，都凑不齐……那么最常见的就是动脉粥样硬化。啥？明明在聊JJ的事，怎么又扯到冠心病了？那是因为全身的血管都是相通的，而“动脉粥样硬化”这个疾病是全身性疾病。当它发生在心脏的血管，就叫“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，简称“冠心病”；当它发生在脑血管，就会导致脑供血不足；当它发生在JJ，不好意思，就会出现“不举”。这里再上一个动脉粥样硬化的图： “动脉尺寸“假说有助于诠释ED往往早于冠心病发病。动脉粥样硬化是一种累及全身动脉的病理生理过程，同等程度的病理改变可使直径较小的受累血管更易出现相应的临床表现。海绵体动脉平均直径为1～2mm，明显小于冠状动脉(如前降支近段平均为3～4mm)和颈动脉(平均为5～7mm)，因此相仿的斑块负荷或狭窄程度导致的海绵体动脉缺血表现要早于心肌缺血和脑缺血。 老司机们请注意“硬化”一词，血管不但会如上图一样变得狭窄，而且血管弹性丧失，当需要舒张的时候无动于衷。一旦入水量（动脉血供）不足，蓄水池（海绵体）不能快速充满，就不能靠膨大的海绵体压迫静脉（把漏水口堵上），那这个蓄水池即便再小，也永远充不满，甚至还会缺血缺氧。看到这里，感觉隐隐有一种担忧：JJ不行，不行也就不行了，但怎么感觉心血管有问题啊？这可是大问题。事实上的确如此。在一项长达16.2年的纵向队列研究中，研究者随机选取了40-70岁的男性，发现中度-重度ED（勃起功能障碍）的男性发生心血管病的概率是17.9每1000患者年，而无ED或轻度ED的人群中发生心血管病的概率是12.5每1000患者年，两者有统计学意义。简单理解就是：如果有中度-重度的ED，就更容易同时伴有心血管病。再通俗一点的理解是：性活动的频率跟患心血管病的概率呈负相关；翻译成白话文：XXOO越多的人越不容易患心血管病——能做到这一点，前提是没有ED是不是？。另有研究认为，ED是心血管病的“风险标志”（riskmarker），而不是危险因素（riskfactor）。 2、蓄水池（海绵体）的问题。需要调整一下观念的是，咱们说的这个蓄水池不是刚性的，而是有弹性的。当血液流入充盈时，会“长大”，这样才能完成功能。所以，如果这个蓄水池因为某种原因，弹性不好了，那也就长不大了。海绵体内的窦隙，本质上也是脉管系统，由血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、血管间质细胞组成。其中任何一种成分出现异常，都会导致ED。比如内皮功能障碍会影响平滑肌的舒张功能，而很多疾病都可能引起内皮功能障碍（糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、抽烟等等）。 3、出口问题（静脉性ED）静脉闭合是阴茎勃起的基本过程，其功能正常发挥需要充足的动脉流入海绵体，海绵体平滑肌正常舒张，白膜功能正常。上述任何一个环节发生功能异常，静脉闭合机制就会失效，相当于漏水口无限大，蓄水池永远都是空的。除了先天性静脉异常通道（多长出一根粗大的漏水管），多数情况下静脉性ED是因为平滑肌或白膜异常。比如下图：白膜增厚、弹性降低，海绵体受损，相当于穿了一件超小号皮夹克，怎么“长大、增粗”？总结一下：没有健康的血管，就可能发生ED；一旦发生ED，要警惕是否存在心脑血管病。 三．改善生活方式和药物干预 生活方式的改善和药物治疗可使ED和心血管疾病双重获益。对心血管危险因素进行干预可改善ED，有效提高性功能；综合防治ED可改善临床ASCVD患者的预后。 1．生活方式的改善： 包括规律的运动锻炼、控制体重和戒烟，国外大量研究和荟萃分析报道了以富含水果蔬菜、全谷食品、适量葡萄酒、鱼类及ω-3脂肪酸等不饱和脂肪酸为特点的地中海饮食对心血管的保护作用。 2．5-PDEI的心血管效应： 5-PDEI是器质性ED患者的一线治疗，由于其有效性和安全性得到证实而被广泛应用。除了和硝酸酯类或其他一氧化氮供体(如尼可地尔)合用可导致严重的血管扩张效应外，5-PDEI和其他常用的心血管药物之间的相互作用少见，应避免硝酸酯类药物和5-PDEI合用。3．心血管药物和ED的关系： 在常用的心血管药物中，仅明确噻嗪类利尿剂和一些早期的β受体阻滞剂有潜在导致ED的副作用。事实上，具有血管舒张作用的β受体阻滞剂奈必洛尔甚至可以改善ED。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂对勃起功能没有影响甚或有益。多数研究显示他汀类可改善ED，可能缘于改善内皮功能。 4．补充睾酮和心血管疾病： 睾酮治疗适用于有症状的睾酮不足(ED和性欲下降)、睾酮<8nmol/L(2.3ng/ml)。但睾酮水平在8～12nmol/L(2.3～3.5ng/ml)，可尝试补充睾酮3～6个月，若有效，维持治疗。若补充睾酮无效，可加用5-PDEI。临床上补充睾酮常应用于对5-PDEI无效的ED患者。2023年04月22日585
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李建辉主任医师 上海计生所医院 男科 人家无心插柳柳成荫，你播了种不见苗？专家问，你辛勤耕耘了吗？门诊中，许多男性会有这样的疑问：“为什么我平时性生活没啥问题，一到备孕的时候就不听使唤了？”备孕，是夫妻之间的头等大事，准妈妈紧张，准爸爸更紧张;我们知道自然妊娠有三个重要条件，男方优质的精子、女方的良好受孕能力、和谐规律的性生活。和谐规律的性生活，在育龄夫妇备孕的道路上往往会受到事半功倍的效果。可是总有些事情，成为了道路上的拦路虎：准爸爸患上“排卵期ED”。排卵期ED一般属于心因性ED，是由于紧张、压力、焦虑等精神心理因素所导致的勃起功能障碍。其实不少备孕的夫妇也有同样的烦恼，可采取一些措施来改善，必要时可药物辅助。如果自行改善后效果不太理想，应该及时到正规医院就诊。一.排卵期ED原因勃起功能障碍（ED），是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，俗称阳痿。“排卵期ED”是其中一种比较特殊情况。排卵期ED往往发生在性伴侣排卵期前后，因无法完成夫妻生活，错过最佳受孕机会，影响生育。本病发生率3.1%-9.2%，且随着年龄的增长，发病率也会逐渐增高。一项研究调查发现大概65.3%(2808位)的男性知道他配偶的排卵期,这其中有26.2%的男性在配偶排卵期尝试性交时发生不同程度的勃起功能障碍，研究人员称之为“排卵期勃起功能障碍”。而且他们还发现平素无ED症状者，当他们知道配偶的排卵期并尝试性交时，也有高达近10%的不育患者发生性交失败。其病因大致有以下3种：1.心理压力男性在求子道路上都可能会存在一定程度的情绪和社会压力，再加上配偶一个月难得一次的排卵期，在这双重压力和紧迫感之下，这就极有可能导致排卵期ED的发生，曾有人用“月考”来形容他每个月的性生活。要知道只有成功的完成性交才是怀孕的前提。这就需要引起广大女性的重视，不要一味对丈夫强调排卵期何时到来、错过今天再等一个月之类的不良语言刺激。这会增加男性的精神和心理负担，带着“思想包袱”去备孕，这也就很有可能导致性交失败，甚至进一步加重并导致真正ED的发生。不过一般排卵期后，即可恢复正常。2.房劳常存在这样的错误观念，只要在排卵期内频繁性生活，就能增加受孕机会。其实，这很容易让男性因“房劳”出现ED。因为人体会存在自我保护的机制，又叫“抑制性保护”。一般规律休息后就可以自我恢复。、3.同房时间受限。一些夫妻干脆只在每个月的排卵期集中同房，平时基本禁欲，这使得男性平时有欲望也必须忍住，到了排卵期不管有没有想法也得冲上去，于是导致了排卵期ED的发生。4.环境因素因居住环境不佳、夫妻随性同房而影响性生活的心情，导致ED。5.不良生活习惯。性生活不规律、熬夜、久坐、身体状况不佳等，都是勃起功能下降的高危因素。二.排卵期ED影响男性出现排卵期ED对性生活、生育等多个方面都有较大影响。由于害怕再次失败，很多男性就有不敢同房、不想同房的心理，平时的夫妻生活也常会借故逃避。勃起功能有“用进废退”的特点，时间一长，就会变得更差，夫妻的感情交流也减少，容易带来其他家庭问题。这在备孕一年以上的夫妻中较为常见，他们需要面对生育问题和性功能不理想的双重压力，严重时可能还会出现焦虑、紧张、压抑等不良情绪。勃起功能的维持需要规律的性生活作为基础，在这个过程中，体内的生殖性腺轴会随之分泌相关激素来促进或维持勃起，因此勃起功能越用越灵，久置不用就会越来越差。排卵期ED会使精子在体内留存的时间过长，虽数量相对较多，但老化的也明显增多，精液成分也会发生改变。这些均不利于精子功能的发挥。三.排卵期ED的改善方法如果出现排卵期ED，夫妻双方可以先采用一些调整的方式，若无效应找专科医生诊断，规范治疗。1.保持心情舒畅我们知道心理压力是导致排卵期ED出现的重要因素，备孕时过于紧张，会导致自身的不自信，高龄备孕夫妇担心众多的妊娠风险，心理压力也相对会更大。所以调节情绪，保持心情舒畅、合理的安排性生活很重要。备孕期生活尽量常态化，包括生活习惯、轻松心态，可听轻音乐、和朋友外出小聚、郊游、适当阅读等，以科学备孕；夫妻生活前，夫妻双方都要全身心的投入，以激起充分的性兴奋；夫妻生活时要尽量放松自己，减少思想顾虑，享受性爱过程。2.保持正确的同房频率适当同房的频率建议1周2次左右，排卵日可加码，但要量力而行。从受孕的角度分析，同房的时间点选择比同房次数更为重要。3.体能调节平日可坚持俯卧撑，一天4组、一组20个，还可多安排户外运动，放松心身，推荐每天慢跑或快走1小时。4.环境调整保持良好的、不受干扰的性生活环境。每次排卵期同房会出现ED的患者，可尝试安排排卵期周边游，在酒店陌生环境下可能获得满意的表现。5.行为干预坚持提肛运动有助于缓解排卵期ED。每天不定时锻炼一小时，可以锻炼PC肌（爱情肌），改善勃起。同房时，可通过妻子协助（体位的选择、女方主动）或可借助视觉刺激来改善。6.药物干预有些排卵期ED患者在医生开药时，往往会有孕前不能服药的想法而对治疗心存疑虑，还有有多人在爱人怀孕后还专门跑来问医生，以前服用过的药物会不会影响胎儿。实际上，很多治疗勃起功能障碍的的中药和中成药，主要是调和气血、平衡阴阳，根据不同的证型，采用疏肝、补肾、健脾等治法，同时也有改善精子质量的作用。西药也不用担心，临床常用改善勃起的PDE5抑制剂，如他达拉非(希爱力)、西地那非（万艾可）等，已经经过了大量的基础和临床研究，长期应用以来没有发现生殖毒性作用。美国曾有学者研究发现，患者服用伟哥之后，其在精液中的浓度很低，很难对生育造成影响。自从伟哥在国内上市15年来，销量极大，但目前为止，尚没有任何新闻及学术文章报道因为服用伟哥而造成生育问题，包括畸形、流产、胎儿停止发育等，这从侧面也说明服用伟哥是不影响生孩子的。同时有部分研究结果表明，伟哥能够通过提高每次射精精液的容积和活力来提高精液的质量，并改善生育能力，提高受孕几率。2023年03月09日70
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