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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 外伤后出现视物重影的病例不在少数。1、医生判断视物重影，有时候会让患者遮挡一只眼睛，如果双眼视物，重影存在，遮挡任何一只，重影消失，那就是真正的复视。2、如果遮挡一只眼睛，重影依旧存在，多数只是所谓的“视物模糊”，这在屈光不正和散光的患者中，因为看不清楚，物体边界模糊，会被误认为是视物重影。外伤后复视，在影像片齐全的前提下方可排除骨折因素最终考虑神经、肌肉损伤者，观察至少半年以上仍不恢复，复视可以通过手术矫正。而本例成人患者骨折范围很小，如果漏诊，一味观察只会耽误病情，因为嵌顿组织机化不利于功能恢复。在既往关于儿童眼眶骨折的科普当中特别解释了为什么青少年骨折的机制与成人的类型不大相同？主要原因是年轻人骨壁弹性好，在受伤时不容易折断，弹回时比软组织回弹速度快，造成肌肉或肌肉旁组织的夹持引起运动受限，产生运动障碍、视物重影一系列表现。理论上成人当中这种类型也可发生，至今只遇到两例。好在患者及时通过网上问诊，对于疾病发生的机制、治疗方法，手术时机有了全面的了解。不仅克服是否需要手术的纠结情绪，并且提前和医生对接好，在第一时间能够安排住院，这对于外地较远的患者尤其有利。术后恢复良好，经过功能锻炼，复视逐步恢复，这类型骨折总的原则手术越早越好！2023年11月25日
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 和成人眼眶骨折不同，儿童的眼眶骨折可以和成人的表现一致，但有时具有特殊性。儿童的眼眶骨壁本身富有弹性，在外力的作用下，眼眶压力骤然升高，多数是下方的骨壁折断释放压力，但再次弹回，弹回的速度比塌陷的软组织的回复要快，进而造成夹持产生一系列的症状：早期主要表现为恶心，呕吐，为肌肉或肌肉旁软组织夹持牵拉之后的迷走神经反应。多数情况下，这个症状会自行缓解但并非提示疾病恢复；眯眼，头歪，主要是为了克服眼球运动上转受限所造成的视物重影；眼部检查时可以发现眼球上转受限。在综合性医院就诊时，如果没有富有经验的眼科医生的参与会诊，因为呕吐、精神不振等因素往往会多次重复CT排除脑外伤，但因为CT是水平位拍摄，不能充分显示眼眶底的骨折，导致病变被延误诊断。所以避免漏诊的关键点是拍摄眼眶冠状位CT或者根据数据合成图像。通过这个检查可以清楚的看到眶下神经沟的内侧往往有骨折后软组织的嵌顿。近年来通过线下线上学术会议的知识普及，漏诊的比例越来越低。影像学上我们称为“水滴征”，上颌窦的顶部，也就是眼眶的底壁，疝出的软组织像挂在房顶的水滴。在医学上要避免漏诊，首先要想到有这种可能性，才会针对性的检查，才会有意识的去读影像片！通常这种类型的儿童眼眶骨折确诊以后需要尽早手术，松解夹持的软组织回复到眼眶内，使用材料封闭骨折缺失处。儿童患者在费用允许的情况下可优先使用可吸收材料。此类手术符合急诊手术指征，我们在符合疫情防控的前提下都会尽早安排急诊入院急诊手术。但有时候因为各种原因手术延后，家长也不必过于焦虑，以往每年至少15例儿童眼眶骨折患者的随访结果表明，即使在外伤后一个月就诊手术的，后期经过功能锻炼，绝大部分患儿可以逐步恢复眼球的上转功能。需要特别提醒的是：综合性医院的急诊科医生、神经外科以及眼科医生接诊头面部外伤的患儿时需要具备一定的临床经验。如果只是完成头颅水平位CT排除脑外伤，由于拍摄的层面有限以及缺乏冠状位图片，往往容易漏诊眼眶骨折。2021年09月05日2219
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邓远副主任医师 上海第九人民医院 眼科 眼部拳击伤、钝挫伤常导致眼眶内侧壁或下壁凹陷性骨折，患者出现眼球凹陷；合并眼肌夹持嵌顿的患者，会出现视物重影复视，需要通过眼眶骨折修复术来解决。眼眶骨折术后1周内，部分患者会出现眼白发黄发红，常见的原因是结膜水肿（90%）、结膜出血（10%）。结膜水肿常见于各种眼部手术后，由于手术切断结膜及眶周的淋巴管，或术后局部组织水肿压迫淋巴管，导致淋巴回流受阻，淋巴液集聚在透明的结膜下，呈现浅黄色或浅红色的滤泡状。美国Emory大学整形外科教授McCord根据物理特征将结膜水肿分为三级：1、轻度水肿：结膜反光增加，轻度突出。2、中度水肿：明显的结膜突出，但眼睑可以完全闭合。3、重度水肿：结膜脱出至眼睑无法完全闭合。轻中度结膜水肿：常出现在术中至术后1-3天。加压包扎：术后即刻加压包扎可减少手术部位出血渗出，减少眶区组织肿胀，使淋巴管压迫减少，降低结膜水肿发生的风险，骨折术后常规加压术眼48小时。局部用药：术眼典必殊（妥布霉素地塞米松）眼液一天四次，睡前用典必殊眼膏一次，一般1-2周会完全消失。重度结膜水肿：常由轻中度结膜水肿发展而来，需要尽快行睑裂缝合术，将脱垂的结膜完全置于结膜囊内，解除结膜嵌顿，利于结膜淋巴回流，一般3-7天结膜水肿会消退。结膜出血：眼外伤导致的眼眶骨折常合并结膜出血（约5%），由于挫伤或者利器伤及结膜血管，血液从血管内溢出，聚集在透明的结膜组织下，外观呈现鲜红色，环绕角膜缘分布，术前出现的结膜出血，无需特殊处理。眼眶骨折术后出现的结膜出血，常见于采用结膜切口入路（外观考虑，避免眼睑疤痕）的骨折修复术，术中切断结膜血管，溢出的血液聚集在结膜下，眼白呈现鲜红色外观，区别于结膜水肿的浅红色外观，一般局部用药，典必殊眼液一天四次，2周内积血会自行吸收。——作者 邓远 李政康2017年12月10日7727
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李光宇主任医师 吉林大学第二医院 眼眶病与眼整形科 随着社会的发展，机动车辆的增多，眼眶外伤的患者有增多的趋势。同时，医学影像学的发展，医生对眶壁骨折确诊率的提高，以及新技术、新材料、新方法的发现，使眼眶骨折修复进入了新的阶段。但由于眼眶解剖结构复杂、涉及口腔颌面、神经外科、耳鼻喉等多个科室、且手术空间狭小、操作难度大、并发症多，术后仍存在诸多问题。本文从眼科视角分析总结临床常见眶壁骨折，从眶壁解剖、发病机制、临床表现、诊断、手术治疗及新进展、骨折固定材料，及术后注意事项等方面做一综述。 眼眶爆裂性骨折是由眼眶遭受突发暴力打击，导致眶内压力骤然升高，通过眶内容物的传导，导致眼眶骨壁薄弱部位发生由内向外的骨折，继发眶内容物嵌顿骨折处，引起眼球凹陷、运动受限、复视、皮肤感觉异常等一系列临床表现的综合征。眶壁骨折经常伴有周围面部骨折和软组织损伤，眶壁骨折的诊断和治疗涉及神经外科、口腔科、耳鼻喉科、整形科等多个科室，是眼科复杂的手术之一。 1、眼眶相关解剖 眼眶包括眶壁和眼内容物，眶腔呈梨形，底向前，尖朝后。底为眶缘构成，呈四边形。眶腔内容纳眼球、眼外肌、神经血管及脂肪等重要结构，眶内神经和血管通过眶尖的孔和裂和颅内沟通。眶壁由7块颅骨构成，包括额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨。其中，眶内壁内侧为筛窦，眶内壁的筛骨纸板甚薄，仅0.2~0.4mm，是成人爆裂性骨折的好发部位，发生骨折后，内直肌及周围组织疝入筛窦导致眼球凹陷及眼球运动障碍等。筛骨纸板有筛前孔和筛后孔，筛后孔距视神经孔5~8mm,常作为视神经管减压手术的标志。眶前部内上角有一软骨环，为滑车，上斜肌腱通过此环。眶下壁内有眶下沟，眶下神经和血管经过此沟，此处骨壁很薄，眶内压突然增高，也易发生爆裂性骨折。眶下壁前内侧为泪囊窝，下与鼻泪管相连，骨折累及此处时可引起溢泪、泪囊炎。 2、眶壁骨折的发生机制 眶壁骨折一般由暴力因素所致，交通事故及格斗外伤是最主要的致病原因。由于社会因素，青年男性为高发人群。眼眶爆裂性骨折的典型特征为眶缘不发生骨折，深部骨壁骨折。目前，得到广泛任何眼眶爆裂性骨折的发生机制主要有以下两种，一是认为当眼睛遭受外力打击，导致眶内软组织压力增高，犹如液体传导压力一样，骨折发生在眶壁最薄弱的地方，即眶下壁及内壁，即为液压理论。另一理论即骨传导理论，又称屈曲理论，指眶下缘的力量传导导致下壁挤压，屈曲变形，并在薄弱处发生骨折。整体来讲，眼眶爆裂性骨折是由多种机制综合作用引起的。具体病例，具体分析，个性化治疗，有助于取得更好的临床治疗效果。 3、眶壁骨折的分型及临床表现 眶壁骨折一般依据CT扫描结果分型，分为眼眶爆裂性骨折和复合性骨折。眼眶爆裂性骨折包括：眶下壁骨折、眶内壁骨折及眶内下壁联合骨折。复合性眼眶骨折可分为：眶颧颌骨折、鼻眶筛骨折、额眶骨折和多发性骨折。不同的骨折类型有各自特殊的临床表现。 眶壁骨折早期病理改变反应在伤后数小时致3天内达到高峰，表现为软组织的出血、渗出和水肿等。两周以后，为晚期病理病变，表现为瘢痕粘连和脂肪萎缩，至3个月时稳定。而临床外在表现，可分为3周内的早期阶段和3周后的晚期阶段。但个体差异性较大。 一般外伤后患者早期体征可表现为以下方面：、眼痛，眼睑水肿、皮下瘀血等软组织挫伤表现；、伴眼球挫伤时，可出现视力下降；、若眶内组织水肿或出血，可出现眼球突出或移位；、随着水肿逐渐减轻，或者眶壁骨折范围较大，眶内容物疝入鼻窦，可表现为眼球内陷和睑裂缩小；、眶壁骨折常引起眼外肌损伤麻痹或崁顿于骨折处可导致眼球运动受限，出现眼斜视、复试现象；、合并提上睑肌功能麻痹或机械性损伤，可导致上睑下垂；、部分眶下壁骨折患者，眶下神经受损伤，引起相关支配区域的感觉异常；、眶内壁骨折患者如合并筛骨水平板骨折，可继发脑脊液鼻漏。 外伤约2周后，眼眶组织急性出血水肿消退，眶腔扩大，软组织疝出及脂肪萎缩导致眼球凹陷，是晚期最重要的临床表现；面积广泛的眶下壁及眶内下壁骨折，眼球可因重力作用向下移位；眼外肌崁顿坏死、瘢痕、黏连是造成晚期复视的主要原因。复合性眼眶骨折临床表现较复杂，不但具体爆裂性骨折的所有特征，还伴有典型临床表现；其中眶颧颌骨折是最常见的复合性骨折，常合并面部畸形、张口受限等症状。鼻眶筛骨折可表现为内眦移位、眶内缘塌陷和泪道系统的损伤；额眶骨折常表现为额部凹陷、眶上缘畸形、可有上睑下垂、和颅脑损伤。 另外，儿童和青少年由于骨质较成年人质韧，易发生trapdoor型骨折与成人发生爆裂性眶壁骨折不同，青少年骨折眶壁仅有微小的骨折裂隙，骨折的一个边缘与正常骨壁连续，另一个边缘像活瓣状回弹封闭骨折裂隙，眼外肌或周围组织受到夹持，如不及时救治，崁顿的眼外肌或软组织可发生缺血坏死和瘢痕化。临床表现为眼球转动受限和斜视，并可诱发眼心反射，导致心率减慢甚至晕厥。 4、辅助检查 眶壁骨折患者以外伤就诊，应首先检查是否合并全身多系统创伤，检测患者生命体征及重要器官功能极其重要。如眶顶骨折合并颅内血肿和脑脊液鼻漏，可继发颅内感染，危及生命，应先抢救患者生命，待全身病情稳定后，再行眼部全面检查。若合并多种眼外伤，如眼球破裂、外伤性视神经病变等，应优先救治视力，待眼部病情稳定后再行眼眶骨折修复手术。 眶壁骨折的诊断依据临床表现及辅助检查，其中最重要的是眼眶CT，薄层扫描和重建技术能够清晰全面的反映骨壁结构的变化及眶内软组织的损伤情况。CT骨窗可以清晰显示骨折情况，软组织窗可以兼顾眶壁及软组织损伤情况。通过CT的冠状位、轴位、失状位可以准确显示骨折各壁及骨折的形态和范围及周围软组织的嵌顿情况。骨窗三维重建CT是复合型骨折的必要诊断方法。 5、眶壁骨折的手术治疗 眶壁一旦发生骨折，保守治疗一般无效，手术是治疗骨折的重要方法，多少眼球内陷及持续性复视需要手术治疗。由于眶腔容积小、眶内容物复杂，眶壁骨折的修复充满风险及挑战。 眼眶骨折的手术适应证：、儿童白眼骨折、复视持续存在、被动牵拉阳性，CT显示眼肌崁顿于骨折处，或眼外肌与周围脂肪向骨折区疝出明显，或眼外肌走形扭曲，形态异常。、>2mm的眼球内陷5.即使尚未发生明显的眼球内线，但CT显示眶壁骨折范围较大，超过眶壁面积的50%,或骨折面积大于2cm?，或骨壁移位3mm，均提示将发生晚期眼球凹陷。、外伤后不可缓解的眶下神经支配区麻木或感觉异常，且CT显示下壁累及眶下神经沟。、眼球下移位明显，影响外观，甚至下睑遮挡瞳孔区，产生下方视野缺损。 手术入路：眶下壁骨折常用经下睑皮肤及结膜两种手术入路，对于年轻患者及女性患者，常采用结膜入路，避免下睑瘢痕。眶内壁骨折通常采用内眦部结膜及皮肤入路。眶内下壁联合骨折的手术较单纯内壁或下壁手术方式复杂，术者应运用丰富的手术经验结合不同患者的骨折类型，采取最佳手术方式进行修复。另外，内镜入路经鼻窦手术复合型骨折临床表现复杂，骨折类型丰富，风险程度高，手术难度大，可在计算机辅助重建技术及个性化钛网制作技术的帮助下，必要时联合口腔颌面外科、颅脑外科完成手术。 眶壁骨折修复术的新进展：有文献报道，应 用 MIMICS 软件重建患者眼眶的三维模型,然后骨片模型，,根据该模板塑型和修剪钛网,使个体化成型的钛网与眼眶缺损形态完全吻合,然后植入眶内。 所有患者均于术后3天内复查眼眶三维CT,观察植入钛网的位置和形态,以此来评估该方法的临床可行性。结果复查CT表明,全部患者的预成型钛网均达到精确重建眶下壁骨折缺损的目的。应用 Mimics 软件快速制作个体化预成型钛网可以 精确修复眶壁骨折，术中无需塑形，缩短了手术时间，具有较高的临床应用价值。 手术导航系统是利用电磁信号(射频)或光学信 号(红外线)来定位手术野中所用器械的一种辅助手 术设备m。它利用特殊设计的计算机软件，将患者 术前CT或MRI图像进行三维重建，并通过红外线 或电磁感应定位系统，对术野中手术器械进行精确 定位，术者观察显示器中的三维影像及手术情况了解器械所到位置。导航鼻内镜就是将术前患者影像与术中手术实时录像结合起来，使术者更好地了解术中解剖情况，了解自己手术达 到的位置，克服了鼻内镜下二维视野的缺点。 术前CT或MRI扫描是术前准备的关键，一定 按水平位进行层厚2 mm，间隔1 nⅡn的扫描，层厚 大于此标准的影像资料达不到导航的要求。导航鼻内 镜手术最主要的优点有以下几点：①眼眶及鼻腔鼻 窦主要为颅骨结构，最适合导航系统的应用，不会因 为患者体位及术中病变切除而影响导航的准确性。 ②导航鼻内镜手术在原鼻内镜手术基础上更加准确 寻找定位病变及重要结构，解剖标志点，有利于准确 判定骨折部位，保留正常结构，减少并发症。③便于教学，便于术中解剖关系的学习及掌握。 6、修复材料 理想的骨折修复材料应具有足够的强度、良好的组织相容性、化学性质稳定、无致敏原、致热原、无致癌性、不降解、且易塑性、易获取。目前眼眶修复材料主要有线性高密度多孔聚乙烯、人工骨板、可生物降解植入材料、钛网、自体骨、硅胶、羟基磷灰石等。随着材料科学、外科技术的飞速发展，快速成型机、手术导航系统定位技术的发明，实现塑造个体化植入物，眶壁骨折的修复进入精准治疗的新里程。 7、术后注意事项 眶壁骨折修复术后可能出现疼痛、视物模糊、眼睑、结膜的充血、水肿、眼球转动受限、复视等症状，临床医生需客观评价术后不良反应，及时作出相应处理，缓解患者焦虑情绪。眼眶骨折术后一周内应复查眼眶CT，观察软组织嵌顿解除及骨片植入、眼眶修复情况，并指导进行眼外肌功能训练。 本文系李光宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月17日13707
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柴广睿副主任医师 盛京医院 眼科 眼眶骨折是一种常见的眼外伤，随着社会的进步和医学的发展，这类疾病逐渐引起人们的重视。 眼眶骨折的原因眼部受外力打击，力量传导至眶骨，会导致骨折。眼眶由上下内外四个壁组成，由于内壁和外壁骨质薄，通常骨折发生在内壁和下壁。 眼眶骨折的表现急性期会出现眼睑肿胀，皮下瘀血，鼻出血。随着肿胀消退，会出现复视、眼球内陷、鼻尖上唇牙齿麻木等症状。如出现上述症状，则为手术指征。 眼眶骨折的治疗对于出现复视、眼球内陷、眶下神经麻痹的年轻患者，建议手术。年龄大的根据情况而定。手术最佳时间为伤后两周左右，儿童活门样骨折建议立即急诊手术。手术材料有钛网、MEDPOOR、羟基磷灰石骨板等。个人建议成年人使用钛网，儿童使用可吸收骨板。 眼眶骨折的注意事项伤后避免擤鼻、打喷嚏等，易引起肿胀加重。术后避免再次受伤。眼球运动受限的患者在术后一周进行功能训练。 本文系柴广睿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月04日4370
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于金国副主任医师 天津医科大学总医院 眼科 眼眶位于颅面中央垂直正中线两侧，在颅面骨骼中占有极其重要的位置，对形成颅面外貌起着重要的作用。颜面部外伤，如车祸、拳击伤、投掷物、高空坠落等都可能造成眼眶骨折。眼眶骨折后由于眶腔扩大、软组织水肿、眼外肌水肿、移位或嵌顿，造成一系列临床表现，如早期眼球突出、皮下血肿、结膜下出血等，晚期可出现眼球内陷、复视、眶下神经麻痹等外观畸形和功能障碍。眼眶骨折按照致伤原因以及累及的部位不同分为：眼眶爆裂性骨折和眼眶复合性骨折。按照骨折后时间长短分为：新鲜骨折和陈旧骨折。并非所有眼眶骨折均需手术治疗，是否手术应视患者具体情况而定。对于眼眶骨折范围较小，临床观察无明显眼球内陷和复视者不必手术治疗，或对于双侧眼眶骨折，无复视且双侧眼球突出度对称、不影响外观者也不必手术治疗。对于眼眶骨折范围大，明显眼球内陷者（＞2mm），不易恢复的复视，且眼外肌或软组织嵌顿者，以及眼球移位明显者均需手术治疗。眼眶骨折的手术既属于治疗性质，又属于美容、整形性质，所以对于手术的要求较高。术者术前应详细检查患者，了解患者术前视力、眼球运动情况，有无复视、眶下神经损伤、张口有无受限、眼球内陷程度，亲自仔细阅读眼眶CT片（包括眼眶CT平扫、冠扫、矢状重建、三维重建），了解眼眶骨折部位、范围大小，眼眶骨折后缘距视神经管距离，肌肉有无嵌顿、断裂，有无合并其他部位骨折，如属于复合性眼眶骨折，需与相关科室联合手术，如口腔颌面外科、耳鼻喉科等。并对患者外观以及眼眶CT等进行拍照留取详细资料，便于术后进行对比观察手术效果，以及术后随时翻阅、揣摩，提高手术技巧。既然眼眶骨折手术是一种整形、美容性质的手术，术前应进行详细的手术设计，如手术切口设计、眼眶内植入物材料以及植入物大小、形状的选择及设计等。手术切口的设计应以最小、最隐蔽的切口达到最大术野暴露为原则，最常用的切口为采用自然皮肤皱襞切口，这样可使瘢痕隐藏于自然皱襞中。此外，如原有皮肤伤口瘢痕形成，如能采用切开原伤口进行手术，应尽量采用此类切口，减少瘢痕形成。目前修复眶壁骨折常用的眶内填置物有Medpor、羟基磷灰石复合材料等，形状有骨板型和已成型的眼球塌陷楔形种植体等，此种眼球塌陷楔形种植体有大小2种规格：(1) 一种长31mm×宽22mm×厚7mm；(2)另一种长40mm×宽28mm×厚7.5mm。骨板型较薄，如欲增加体积改善眼球内陷，只能增加骨片层数，这样则有可能增加术后眶内感染机会。而眼球塌陷楔形复合体在矫正眼球内陷方面较骨板型材料具有明显优势，其外形与眼眶底壁的轮廓相似，术中不用修剪或略加修剪，适用于眶底及眶内下壁骨折的修复。一、眼眶下壁骨折可采用睫毛下切口、下穹窿结膜切口、经上颌窦水囊法修复眶底骨折，常用的手术切口为前2种。1. 经睫毛下入路修复眶底骨折沿下睑睫毛下2mm切开皮肤，至外眦处斜向外下方约呈120°角延长约10mm，自轮匝肌下分离至眶下缘，切开眶缘骨膜，自骨膜下向眶底分离。术中应仔细辨认，切勿把眶下神经血管束当做陷入上颌窦内的眶内容，否则有可能造成术后患侧面部麻木。2. 经下穹窿结膜切口修复眶下壁骨折对于眶下壁骨折范围不大或伴有下直肌嵌顿患者，或对外观要求较高患者可采用此手术切口。此切口隐匿，术后不留明显瘢痕。但此切口需切开外眦韧带下支，游离下睑外侧以扩大术野，便于暴露眶底。术后应仔细缝合外眦韧带下支，恢复外眦外形，以免导致外眦畸形。二、眼眶内壁骨折X线不能显示单独眶内壁骨折，故术前需做眼眶CT轴扫+冠扫检查，轴扫了解眼眶内壁骨折的长度，骨折后缘距视神经管前端距离，冠扫了解有无合并眼眶下壁及上壁的骨折，以及筛骨水平板的高低，做到术中心中有数，不至于术中损伤视神经以及颅脑等。手术修复可经皮肤入路和结膜入路。经皮肤入路时手术切口距内眦约6mm，纵行切开皮肤及皮下软组织至骨膜，切开骨膜后应将泪囊翻向外侧，沿骨膜下分离，将脱入筛窦内的眶内容还纳入眼眶，如筛前动脉正常应电凝切断，术中应时刻注意分离进入眼眶的深度，且不可过深而损伤视神经。经结膜入路时，需切开外眦，游离下睑以扩大眶内侧术野范围。与皮肤入路比较，经结膜入路术野较窄，不适合眶内壁骨折范围较大者，但经结膜入路术后外观无可见瘢痕。三、复合性眼眶骨折伴眼球内陷、下移位眼球下移位多见于眼眶复合性骨折。眶前部骨折伴眶缘向外下方移位，大量眶内容疝入到上颌窦内，使眼球向下移位。手术应与口腔颌面外科联合进行，手术切口采用下睑睫毛下延长切口以修复颧弓骨折，联合口内切口，修复上颌骨、颧弓骨折以及鼻骨骨折等，待眶缘骨折固定恢复解剖位置后，骨膜下分离眶下壁骨膜，复位疝入到上颌窦内的眶内容，眼眶内植入修复材料，改善眼球内陷，并将眼球上抬提升至正常位置。四. 陈旧性眼眶内壁及下壁骨折对眼眶爆裂性骨折的程度未能正确的认识，保守治疗的适应症选择不当，延误了早期手术时间，造成眼球内陷、眼球运动受限、复视等，应针对以上情况进行积极治疗，治疗顺序为首先矫正眼球内陷，再进行眼外肌手术改善眼球运动障碍及复视。此类患者一般眼球内陷较重，单纯植入骨板型修复材料很难完全矫正明显的眼球内陷，如增加放置骨片层数，则有可能增加术后眶内感染风险。眼球塌陷楔形种植体的应用能矫正4-5mm以内的眼球内陷，术中应将种植体最厚处尽可能放置靠后，或眼球赤道部后，矫正效果较好，否则有可能引起眼球向上移位。五、眼眶骨折合并眼球损伤1．当眼眶骨折造成外观受限，同时眼部受伤造成视功能完全丧失时，视力已不能恢复时，我们认为有必要行眼眶骨折手术，改善患者外观。当受伤眼眼压正常，无色素膜反应，无眼球萎缩迹象时，可单纯行眼眶骨折修复，改善眼球内陷。2．当眼球受伤较为严重，眼压低，有眼球萎缩迹象时，或伴有色素膜反应时，应在摘除眼球，植入义眼胎的同时修复眶壁骨折。如不同时修复眶壁骨折，术后义眼胎有可能出现向下或向内侧移位以及出现眼窝凹陷。为避免术后仍出现眼窝凹陷，术中应眼眶内填充植入材料至义眼胎高度与健眼角膜顶点等高，待术后消肿后可再凹陷2mm左右，此时佩戴义眼片外观较为满意（图26,27,28,29）。3. 当眼眶骨折合并眼部外伤，眼球损伤较重需行玻璃体切除手术者，手术时机的选择尤为重要。我们一般选择伤后10-14天行眼眶骨折修复手术，此时由外伤引起的皮下淤血、眼眶软组织水肿已基本消退，眼球内陷的程度已能确定，且此时眼眶骨折区没有形成瘢痕，手术损伤小，术中出血少，效果好。骨折修复术后1周左右再次行玻璃体切除术，切除玻璃体积血、复位视网膜等，提高患者视功能。如眼眶骨折修复手术在玻璃体切除术后实施，则有可能在骨折修复术中对眼球的挤压引起视网膜脱离、玻璃体积血、晶状体脱位加重等。2012年02月05日4969
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 随着生活水平的提高，人们越来越注重运动和休闲。与此同时，在运动中不慎受伤的人也日益增多。一不留神，眼眶被球击中，或被他人的肘部顶着……都会导致眼睛眶壁骨折。目前发病率大幅提高。一旦发生这样的事，千万不能掉以轻心。或许正是一次不经意的碰撞就让眼眶骨折了。眶壁骨折包括因为拳击、投掷物撞击等致伤因素造成的单纯性眶壁骨折，主要表现为复视、眼球内陷、鼻子出血、面部感觉异常等;也包括因为严重车祸等致伤因素造成的复合性眶壁骨折，这多表现为不仅有眼眶骨折，还合并了额骨骨折、鼻骨骨折、颧骨骨折等。相对来说，由于症状轻，往往单纯性眶壁骨折更易被忽视。而为什么会发生眶壁骨折呢？由于人的眼眶近似一个由较薄骨壁围成的半密闭空间，正常眼眶有四个壁，眶缘很厚，一般情况下不会发生骨折。但眼眶下壁和内壁，骨壁薄得像层纸。外界撞击很容易造成这两个薄的骨壁发生骨折。当受到来自于眼球正面的、大于眶部口面积的强大冲击力时，骨壁的薄弱部分就特别容易发生骨折。但这也是人体的一种自我保护，用眶壁骨折间接保护了眼球本身不受损伤，视力得以保全。眼眶后边还有很多脂肪，脂肪就像沙发垫一样，当外力打到眼球时，眼球往后面退，起到缓冲作用，但是骨壁在突然压力下会突然发生爆裂。眼眶骨折后，一般来说，在受伤早期，由于肌肉、神经等组织充血、水肿、受压、移位，会出现眼睑肿胀、复视、眼球运动受限、流鼻血、眼眶及面部部分神经感觉异常等不适表现。尤其是复视，也就是看东西重影，会给患者造成阅读和下楼困难。有的患者还会有颊部、鼻翼、上唇和牙龈感觉麻木、迟钝的症状，这些都可能影响患者的生活和工作。如果不及时治疗，眼眶骨折时间久了，到受伤后期，由于眶腔容积增大、组织粘连、瘢痕形成，患者就可能出现眼眶塌陷、眼球内陷等情形，严重影响外观。如果致伤程度高、骨折范围大，受伤早期眼球内陷并不明显，然而在受伤2-3周后，当组织充血、水肿消退后就会出现眶腔容积增大，眼球内陷就愈发明显了。一般认为可在外伤后2～3周眼眶水肿消退后行骨折修复术; 通过手术矫正眼球内陷可以达到满意的效果。通过手术主要是复位嵌顿和疝出的软组织，眶内植入材料修复眶壁缺损和复位内陷眼球。我们采用的植入材料为一种进口的高密度聚乙烯，可用剪刀和刀片修剪和塑形，使其适合眶壁和眶缘缺损的大小和形状，将其植入眶壁缺损处，完全覆盖眶壁缺损。植片需用钛钉和钛板固定。术后静脉滴注抗生素和糖皮质激素3～5d，结合眼球运动锻炼，可促进功能恢复。2011年06月29日6665
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赵亮副主任医师 天津医科大学眼科医院 眼整形眼眶病科 眶壁骨折临床表现复杂多样，轻者可无任何临床表现，重者严重影响患者外观及功能。下面简单介绍如下：1、 鼻出血：眼眶邻近鼻窦，如筛窦和上颌窦，所以当眶壁骨折发生时，往往发生鼻窦粘膜的损伤，从而引起出血，从鼻腔流出。2、 眶内气肿或眼睑皮下气肿：上面说到，眶壁骨折发生鼻窦粘膜破裂引起鼻出血，此时，大部分患者会擤鼻，由此，鼻腔内的气体逆流入眼眶或眼睑皮下，造成气肿，触之有捻发感。所以，眶壁骨折患者禁忌擤鼻，防止气肿发生而导致的视功能损伤及感染。3、 眼球突出：眶壁骨折往往伴随眶内出血、气肿及眶内软组织挫伤性水肿，此时压迫眼球向外突出。4、 眼球内陷：眶壁骨折发生后，往往眶腔扩大，眶内脂肪及眼外肌等组织疝入到筛窦或上颌窦内，从而导致眼球内陷，严重影响患者外观。5、 眼球运动障碍及视物重影：眶壁骨折可伴随眼外肌的损伤、粘连、坎夹等，从而造成眼外肌运动受限或麻痹，眼球运动障碍，从而发生视物重影。严重影响生活质量及日常工作。6、 感觉障碍：眶下壁骨折可损伤眶下神经，从而造成该神经支配区域的感觉障碍，发生鼻翼、面颊及上唇感觉麻木。7、 其他神经损伤：动眼神经损伤可造成眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔扩大、眼球扩大等，视神经损伤则视功能严重下降，发生视神经挫伤。8、 其他邻近组织损伤：眼眶紧邻鼻腔、口腔、颅脑等组织，所以常伴有这些组织的损伤，产生相应临床表现。2011年03月17日4083
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